Гален
Сочинения. Том 2
11. После всего изложенного нужно сказать тебе о гангренозных воспалениях. Как ты знаешь, гангренами называются воспаления, которые еще не стали омертвевшими, но уже делаются таковыми. Совершенно омертвевшая часть тела, если ее колоть, резать или жечь, остается нечувствительной к этому воздействию, и ее надо как можно скорее отрезать от соприкасающихся с нею здоровых частей. Но то, что находится в таком состоянии, становится черным, а находящееся в промежуточном состоянии и движущееся в направлении омертвения называется гангреной. Лечением же ее будет удаление в возможно большем объеме из страдающей части гноящейся крови, из-за которой и происходит омертвение, так как сосуды из-за своей узости не могут ее вывести. Оставшейся же крови надо предоставить возможность дышать. Так что необходимо либо всю кожу покрыть частыми и глубокими надрезами, разрезая вместе с ней и плоть, под ней находящуюся, либо нанести многочисленные и глубокие рубцы. Дав крови вытечь, надо наложить лекарства, которые помогают при нагноениях. Это смесь уксуса и меда с мукой из горькой вики или плевела, или, если этого нет, из бобовой муки. Можно использовать и просто смесь меда с уксусом. Если же хочешь сделать эту смесь более сильнодействующей, надо добавить в нее соль или какую-нибудь пилюлю-шарик, тщательно растерев ее, – например следство Полиида или средство Пасиона. Но полезнее всего в таких случаях лекарство Музы, которое описано в книге Гера[174]. Пользуйся этими лекарствами и теми, о которых было сказано ранее, обращая внимание на то, каково тело больного. Если это тело дико и жестко по природе, то оно нуждается в более сильных лекарствах; если же это мягкое женское тело – то в более слабых. То же относится и к телам мужчин: тела белые, нежные, привычные к омовениям и непривычные к упражнениям нужно лечить мягкими средствами. Ясно, что то же относится и к детям. Если же ты и отрежешь загноившуюся и омертвевшую часть ради безопасности, то все равно пользуйся перечисленными лекарствами, имея в виду природу болезни, а также природу страдающей части тела. Ведь некоторые части тела быстро нагнаиваются, и ради безопасности лучше, отрезав или вырезав загноившуюся часть, выжечь как бы корень ее, соприкасающийся со здоровым телом. Это я часто делал в отношении гениталий, поднося либо инструмент для прижигания к самим страдающим частям, либо предварительно окружив их повязкой. После же прижигания я, как ты знаешь, обычно прикладывал кашицу из порея, а если ее не было, средства, которые перечислил ранее. Если же после всего этого тебе станет ясно, что нагноение прекратилось, для того чтобы очаг как можно быстрее отпал, воспользуйся так называемым головным лекарством с медом, а еще лучше – приложить с внешней стороны либо хлеб, вываренный в смеси оливкового масла с водой, либо ячменную муку, приготовленную таким же образом, либо смесь ячменной муки с пшеничной. Также лекарство, которое называют тетрафармакон, или «македонское лекарство», полезно для выведения гноя и заживления очага, а также все прочие средства, которые выводят гной. Также хлеб, растертый с сельдереем или базиликом, разрушает очаг и отделяет его от здорового тела. Из простых же лекарств полезны ирис, смешанный с медом, или корень женьшеня, кирказона или аира. Для нежных же тел достаточно муки из горькой вики, смешанной с медом или ладаном. Также удаляет очаг и лекарство Махайриона или Изида, смешанная с медом. Когда же очаги отпадут, надо заживлять раны теми лекарствами, которые окажутся под рукой.
12. Так как об этом сказано достаточно, далее следует сказать о раковых опухолях, которые бывают на всех частях тела, но особенно на женской груди, если она не очищается природным очищением; если же это происходит, то женщина совершенно не болеет. Все такого рода неестественные опухоли происходят из-за избытка черной желчи, о чем сказано и в моей книге «О естественных способностях», где мы показали, что они зарождаются в печени из остатков крови, подобно осадку вина, а вычищаются посредством селезенки. Ведь таким соком эти опухоли и питаются. Так вот, когда природное смешение соков в живом существе порождает этот сок в небольшом количестве, и диета и образ жизни способствуют тому же, и селезенка достаточно хорошо привлекает в себя порожденный сок, его избыток не скапливается в сосудах. Когда же все происходит наоборот, он скапливается в сосудах в большом количестве и порождает упомянутые болезни. Когда я говорю «наоборот», я имею в виду, что печень настроена на то, чтобы вырабатывать этот сок в избытке, а в рационе содержатся продукты, которые по природе своей порождают жирную и вязкую кровь, при этом селезенка по природе слишком слаба и не может стягивать в себя все порожденное. В таком теле кровь в жилах скапливается и загустевает. Иногда она выводится по жилам, которые имеют способность выводить излишки, так же как и все прочее выводится по кровеносным сосудам. Но часто кровь выносит эти излишки в венозные узлы, а иногда распространяет по всей коже, что является причиной болезни, которая называется «слоновьей». Иногда же такой сок переносится в другие части тела, которые оказываются слабее всех, и в этих частях тела можно ясно видеть сосуды, полные плотной черной крови. И чем плотнее и чернее кровь, тем злокачественней болезнь. На груди же мы часто ясно видели опухоль, подобную животному раку: как у этого животного ноги торчат во все стороны от тела, так и при этой болезни вены, выступающие во все стороны от неестественной опухоли, образуют фигуру, похожую на рака. Эту болезнь я часто вылечивал в самом ее начале, но если опухоль значительно увеличилась, то никто не вылечит ее без хирургической операции. При любой операции по удалению неестественной опухоли надо сделать круговой разрез как можно ближе к границе неестественной опухоли. Но из-за величины сосудов, особенно если в районе опухоли находятся артерии, имеется риск возникновения сильного кровотечения, а если ты будешь останавливать его с помощью петель, то заденешь другие части. Если же ты предпочтешь выжечь корень этой болезни, то и тогда есть большая опасность, если прижигание происходит близко к жизненно важным частям. Но я, как было сказано, часто вылечивал такую болезнь, если она только начинала зарождаться, особенно если скопление черной желчи оказалось не слишком плотным. Ведь такая жидкость с готовностью поддается воздействию очистительных лекарств, посредством которых и происходит лечение. Ясно, что лекарства, которые получает больной, должны способствовать выведению черных соков, и давать их надо постоянно, пока больная часть не вернется в естественное состояние, притом что больному предписывается диета, благоприятная для соков. В районе Александрии слоновья болезнь возникает часто из-за рациона местных жителей и жары, которая бывает в этих местах. В Германии же и Мизии эта болезнь наблюдается наиболее редко. А у пьющих молоко скифов ее не бывает почти никогда. В Александрии она часто возникает из-за рациона, ведь там много едят каши из хлебных зерен, чечевицы, улиток и солонины, а некоторые едят также ослиное мясо и другую жирную пищу, порождающую черную желчь. Когда же, кроме того, климат жарок, все это выносится на поверхность кожи. При этой болезни полезны упомянутые очистительные средства. Если же позволяют возраст и силы больного, то сначала надо сделать кровопускание. И при раке, если этому ничто не препятствует, полезно сделать кровопускание, а после этого применить очистительные средства. Если же раком страдает женщина, то надо вызвать месячные, – разумеется, если больная не достигла пятидесяти лет. К страдающей же части надо приложить сок паслена – это лучшее средство от таких болезней. Если же больной не хочет накладывать такое влажное лекарство и особенно если ему надо выходить из дома и постоянно заниматься какой-либо деятельностью, следует наложить водяной пузырь, которым, как ты знаешь, я пользовался для выведения образующих рак соков. Если же его нет под рукой, можно использовать изобретенное нами лекарство из квасцов. Что же касается диеты, надо питаться кашей из ячменя, молоком и овощами, мальвой, лебедой и беленой, а в тот сезон, когда есть тыква, можно есть и ее. Из рыб же можно есть те, что живут в скалах, а птиц можно есть всех, кроме болотных. При слоновьей болезни удивительно полезно есть ехидну. Есть же этих животных надо приготовленными так, как ты видел, как их готовят звероядные и змееядные марсы[175], сначала отрезая хвост и голову на четыре пальца, затем удаляя все, что находится внутри кожи, а потом омывая их тела водой. Итак, сначала надо действовать так, как когда мы готовим так называемое звериное противоядие. Затем же мы варим это иначе, ведь при приготовлении звериного противоядия мы сначала кладем в воду анис и небольшое количество соли, а когда мы готовим средство от слоновьей болезни, мы варим его в миске, как угря, с белым соусом. Делается же это так. Надо влить в миску большое количество воды, добавив немного оливкового масла с укропом и анисом. И ясно, что мясо ехидны следует варить до тех пор, пока оно не станет совершенно мягким. И само лекарство, которое из него готовится, называемое звериным противоядием, полезно есть тем, кто страдает от этого недуга, а если кто-то захочет, можно им и кожу смазывать, как и так называемой змеиной кожей.
13. Я решил не писать тебе ни о какой другой неестественной опухоли, ведь ты знаешь самые известные из моих лекарств. При увеличениях желез надо использовать лекарства, которые могут выталкивать жидкость, высушивать и выводить гной. При жировиках на мошонку и в область эпигастрия следует прикладывать лекарства, которые могут разгонять жир, гной и воду. Так же надо действовать и при водянке. Ведь цель такого лечения бывает двоякой: вылечить опухоль внутреннего органа и разогнать скопившуюся в нем жидкость. Лечение же внутренних органов, пораженных скирром, было описано ранее. Так что и лечение водянки сводится к трем целям: вылечить внутренний орган, пораженный скирром; разогнать жидкость посредством пластырей, имеющих такое действие, и пить диуретики. Я думаю, этого тебе достаточно: ведь тебе предстоит дальняя дорога. Если же, как было сказано, я напишу сочинение о видах лекарств и применении их к различным страдающим частям тела, то ты получишь и его, как только вернешься. Есть и другое сочинение, написанное мной из-за уговоров друзей, в котором речь идет о методе врачевания[176] в целом. И если ты слишком долго задержишься вдали от дома, то я не замедлю послать тебе все мои сочинения.
Комментарий
Трактат «К Главкону, о методе лечения»[177], так же как «Искусство медицины» и «К Патрофилу, о составе медицинского искусства», представляет методологию Галена как врача. Стилистически текст построен в форме письма-обращения к ученику. За незначительным исключением, мы не находим в нем рассуждений о натурфилософских основах воззрений Галена или идей, касающихся понимания им принципов общей патологии. Данная работа помогает нам представить образ мышления великого пергамца как врача-клинициста, разделяющего с читателем свои размышления у постели больного. Именно поэтому отдельные фрагменты текста могут показаться несколько противоречивыми: ведь реальная медицинская практика не всегда вписывается в теоретические схемы.
Первая книга к Главкону о методе лечения посвящена наблюдениям Галена за недугами, которые он называет «заболеваниями всего тела». Мы видим, как Гален развивает принципы гиппократовской медицины – индивидуальный подход к конкретному больному и лечение противоположного противоположным (I, 1)[178]. Он делает акцент на своевременность оказания медицинской помощи и необходимость соблюдения надлежащего количества вспомогательных средств, используемых врачом. Подбор терапии, по Галену, – процесс сугубо индивидуальный, одно и то же лекарство может быть не показано разным пациентам со схожими заболеваниями, в равной степени опасно недостаточное или чрезмерное использование терапевтических средств.
Гален обращает внимание на важность знакомства врача с пациентом еще до наступления болезни. Многие жалобы пациента и симптомы, наблюдаемые врачом, носят субъективный характер. Утомляемость, потеря веса, сухость или влажность кожных покровов, резистентность к физическим нагрузкам и т. д. оцениваются совершенно иначе, если врач представляет себе пациента в его привычном функциональном состоянии, относительно которого и может быть прояснена реальная тяжесть заболевания. Как мы видим, Гален придает важное значение фактору патогенеза, который в наши дни называется «стрессом» (I, 2). В начале текста Гален обращает внимание читателя на группу болезней, именуемых в гиппократовской традиции «лихорадками». Еще в «Корпусе Гиппократа» лихорадки были классифицированы по продолжительности – однодневные, трехдневные, четырехдневные и т. д. Острую однодневную лихорадку Гален связывает почти исключительно со «стрессорными» факторами – состояниями гнева, горя, ярости и часто сопутствующим им пьянством (I, 2). Особняком стоят однодневные лихорадки, сопровождающиеся возникновением опухолей в паху, хотя и они могут быть вызваны теми же факторами психоэмоционального возбуждения. Мы неоднократно отмечали, что идея психосоматического единства организма является одной из фундаментальных для теоретико-практической системы Галена. В трактате «К Главкону, о методе лечения» Гален воздерживается от напоминания о трехчастном устройстве человеческой души и наличии ее высшей разумной части в головном мозге. Однако практические рассуждения автора о развитии заболеваний прекрасно иллюстрируют фундаментальные идеи о единстве духовного и телесного, а также о нервах, исходящих из головного мозга и передающих функцию управления частями тела. Мы видим, что соображения, изложенные им в трактатах «Способ распознавания и лечения страстей любой, в том числе и своей собственной, души», «О распознавании и лечении заблуждений всякой души» и «О зависимости свойств души от темпераментов тела»[179], не носят характер отвлеченного теоретизирования, а ложатся в основу практических действий Галена как врача. С присущим ему вниманием к методологии уже в начале трактата Гален предостерегает коллег от использования неверной классификации заболеваний, усматривая в этом источник потенциальных врачебных ошибок. Он весьма комплиментарно отзывается о работах Мнесифея Афинянина, к сожалению, не дошедших до наших дней. Здесь текст Галена в очередной раз становится для нас важным источником, на основании которого мы узнаем о работах других специалистов – предшественников или современников Галена. Мнесифей Афинянин, по мнению Галена, был ярким представителем гиппократовской традиции, хорошим врачом и разработал заслуживающую доверия систематику заболеваний. По-видимому, именно классификацию Мнесифея Афинянина Гален заимствовал в качестве основы своей системы, существенно развив и дополнив ее. Подобная комплиментарная оценка одного из своих коллег не характерна для Галена: столь же добрых слов у него заслужил, пожалуй, только Герофил, на работы которого Гален ссылается как на важный источник анатомических и клинических знаний.
При описании подходов к лечению лихорадок Гален развивает традицию, заложенную в «Корпусе Гиппократа». Он предостерегает врачей от гипердиагностики: например, когда однодневная лихорадка ошибочно принимается за трехдневную. Дело в том, что однодневная лихорадка, происходящая, по преимуществу, вследствие психоэмоциональной травмы, требует, по мнению Галена, активной реабилитирующей тактики. Главные назначения – водные процедуры (ванны и баня) и скорейший возврат пациента к привычному образу жизни под контролем врача. Если характер пульса прямо не указывает ни на воспаление, ни на какое-либо заболевание сосудистой системы, а моча соответствует норме или незначительно отклоняется от нее, не следует поддаваться соблазну поиска сложных причин. Конечно, нужно изучить и другие симптомы, ранее описанные Гиппократом (Гален их перечисляет). Однако, «если они, подобно хору, все будут петь тебе единогласно, то нужно быть твердым, и, если хочешь, дополнительно спроси пациента, не было ли какой-либо явной причины, предшествовавшей заболеванию» (I, 2).
Потливость пациента, с учетом стрессорного характера возникновения болезни, является скорее аргументом в пользу однодневной лихорадки. Гален подчеркивает, что баня с ее гипертермическим эффектом полезна тем, кто, во-первых, получил лихорадку вследствие стресса, во-вторых – со стяжением кожи (здесь также уместен массаж с оливковым маслом), в-третьих – у кого лихорадка сопровождается опухолями в паху. Первым двум группам пациентов можно принимать пищу чаще, последним полезно воздержание от нее. Вино полезно всем, кроме тех, кто болеет от горя, гнева и забот. Последним вино можно пить, лишь избавившись от гнетущей страсти (I, 3).
Длительные, т. е. более чем однодневные, лихорадки, по мнению Галена, возникают в силу двух причин: из-за наличия в организме воспалительного очага или нарушения «благого», соразмерного смешения жидкостей (κράσις). В таком случае первые следует считать только симптомами другого заболевания и заняться поиском воспалительного очага, вторые – самостоятельной болезнью. Врачу следует путем наблюдения установить тип лихорадки – острый или продолжительный, непрерывный или перемежающийся. Для этого прежде всего необходимо обратить внимание на наличие озноба в первые дни болезни: сильный озноб в это время более характерен для трехдневной лихорадки. Конечно, следует учитывать и общее состояние пациента, так как перемежающаяся лихорадка, как правило, сопровождает заболевания «устья желудка», трехдневная – поражение печени, четырехдневная – селезенки (I, 4). Имеют значение «количество и качество жара», характер ощущаемого озноба, поведение сосудистой системы, оценивающиеся по пульсу. Однако не меньшее значение (и в этом Гален – вновь последователь Гиппократа) имеют «время года, территория, природа и возраст больного, а также то, что предшествовало болезни, и то, что следует за ней. Жар должен быть сильным и острым, удары пульса – сильными, горячими, быстрыми, частыми, без всякого отклонения от нормы, помимо лихорадочных изменений» (I, 4). Четырехдневная лихорадка, по мнению Галена, начинается с острого озноба, которому вначале соответствует редкий и медленный пульс. Далее, на высоте приступа, пульс становится быстрым и частым. Однако «сохраняются присущие ему медленность и редкость, если принять в расчет естественное при обострении увеличение частоты и скорости пульса» (I, 5). Последнее замечание может показаться современному читателю весьма странным: как же пульс может увеличиваться, сохраняя «медленность и редкость»? Понять эту и подобные ей трактовки, содержащиеся в тексте разбираемого нами трактата, можно только с учетом знаний о развитии теории пульса в античной традиции, предшествующей Галену. Первые упоминания о прогностической важности диагностики состояния пациента по пульсу мы встречаем уже в «Корпусе Гиппократа». Однако следует помнить, что для авторов «Корпуса Гиппократа» не существовало разницы между артериями и венами: для обозначения тех и других использовалось слово φλέβες – сосуды, и лишь в позднейшей традиции φλέβες стало обозначать непосредственно «вены». Считается, что Праксагор первым вводит важное в практическом плане различие между артериями и венами, однако по-настоящему определяющими в клиническом плане следует считать работы Герофила. Герофил считал, что динамика сокращения и расширения артерий определяется сердечной деятельностью. Это предположение прекрасно сочетается с его тезисом о том, что в артериях содержится не только «жизненный дух», но и кровь. При таком взгляде функция артерий как переносчиков питания для органов и тканей понимается совершенно верно; ведь функции поддержания нормальной жизнедеятельности частей тела как раз и должны быть обеспечены как кровью, так и соответствующим видом пневмы. Гален впоследствии поддержал и развил эту точку зрения, основываясь на традиции Гиппократа—Герофила в осознании артериального кровотока как способа обеспечения жизненных функций организма. В этом контексте оценка пульса пациента приобретала первостепенное значение.
Согласно Герофилу, пульс состоит из двух частей – систолической и диастолической, – отражающих сокращение и расширение артерий. Расширение (или диастолическая фаза пульса) трактовалось Герофилом как возврат к правильному и естественному состоянию стенок сосудов. Гален полагал, что подобное суждение Герофила обусловлено наблюдением видимого просвета артерий при вскрытии мертвых тел. Современному читателю это покажется неразумным, ведь смерть, очевидно, нельзя трактовать как естественное состояние живого организма. Это яркий пример того, что необходимо учитывать общефилософские представления врачей (т. е. «картину мира» ученого) при анализе их, казалось бы, сугубо медицинских воззрений. С точки зрения Герофила и Галена, в мертвом теле наблюдается состояние артерий как таковых, не испытывающих внешних воздействий со стороны других систем человеческого тела, а в живом организме на стенку артерии осуществляется внешнее воздействие, придающее дополнительную силу (ενέργεια). Соответственно, сужение артерий является следствием наличия этой дополнительной силы, а не их естественным состоянием. Именно поэтому Герофил связывает ощущаемый врачом при объективном исследовании артериальный пульс с его систолической фазой. Современному врачу это может показаться само собой разумеющимся. Однако это было важным открытием, ведь во времена Герофила (и вплоть до Галена) единства суждений по этому поводу не было. Ни методисты, последователи Эрасистрата, ни пневматики не верили в то, что в артериях содержится кровь, – по их мнению, в артериях циркулировала только пневма. Кроме того, многие из них, вслед за Праксагором, не видели связи между сердечной деятельностью и пульсацией артерий. Для Герофила эта связь была очевидной, что и привело к так называемому генерическому описанию пульса, разработанному им. Именно эту трактовку происхождения и значения пульса разделял Гален.
По мнению Герофила, пульс, наблюдаемый у разных пациентов, может отличаться по объему (массе), размеру, скорости, интенсивности (силе) и ритму. Различия наблюдений пульса могут легко распознаваться как отличные друг от друга по ритму, размеру, скорости и интенсивности. Однако пульс с одинаковым ритмом может отличаться скоростью, размером и интенсивностью. Эти соображения дают ключ к клинической классификации пульса по отношению к симптомам разных болезней.
Интенсивность пульса может меняться в зависимости от силы жизненного духа, циркулирующего в артериях. В случае избыточной силы этого вида пневмы пульс будет сильным, при недостаточной – слабым. Ритм пульса, таким образом, является движением, которое регулируется во времени[180]. Таким образом, становятся понятными рассуждения Галена о диагностике по пульсу. Особенности пульса, характерные, по мнению Галена, именно для четырехдневной лихорадки, при которой «начало и конец движения в сосудах оказываются гораздо более быстрыми, чем средняя фаза, при трехдневной же лихорадке бывает не так, ведь при ней такое ускорение бывает небольшим и только в самом начале и в самом конце» (I, 5).
Переходя к описанию перемежающихся лихорадок, Гален подчеркивает их «влажный» характер, уподобляет «дымному жару», смешанному с большим количеством пара (I, 6). Очевидно, что состояние гипертермии ассоциируется с патологическим преобладанием первоэлемента огня, который «тушится» «сильной влажностью». Из этого, как может показаться, умозрительного соображения следует важный с клинической точки зрения вывод: пик остроты расстройств функций организма может следовать за острым приступом лихорадки, непосредственно не совпадая с ним. Соответственно, врач должен это учитывать, дозируя количество и интенсивность применяемых терапевтических средств. Более того, логика «тушения огня» подтверждается практическими наблюдениями: при перемежающейся лихорадке рвота «содержит больше слизи, а выделения из желудка бывают более холодными, влажными, жесткими, водянистыми и также содержат больше слизи» (I, 6).
Соответственно, пациент с перемежающейся лихорадкой меньше страдает от жажды, ведь его тело переполнено дурно переваренными соками. Одной из причин, приводящих к этому состоянию, является малоподвижный образ жизни пациента, склонного к разным излишествам. Отделение пота не приводит к облегчению состояния пациента, как при однодневной лихорадке. Важное диагностическое значение имеет анализ мочи: «Моча же, которая выделится по прошествии приступа, укажет тебе на время всей болезни, та же, что будет в начале, укажет и на вид лихорадки. Ведь при перемежающейся лихорадке моча бывает белой, или водянистой, или плотной, или мутной, или красной, а при трехдневной – рыжей или рыжеватой» (I, 6).
Диагноз непрерывной лихорадки ставится при наблюдении непрерывного нарастания симптомов болезни в течение нескольких дней (вероятно, более трех) и подтверждается наличием в моче и кале признаков несварения пищи (I, 7). С практической точки зрения важным представляется замечание Галена о возможности бессимптомного течения заболевания, когда лихорадка в острой форме как бы исчезает, но патологические процессы в организме усиливаются. Основным доступным способом лечения, конечно, является диета: «Ведь не следует при приближении высшей точки болезни начинать питаться плотнее, чем раньше, но, напротив, наименее плотное питание за весь период болезни должно приходиться на высшую точку болезни» (I, 8). Гален также отмечает, что этот принцип является общим для всех лихорадок. Иллюстрируя важность этого тезиса, он предостерегает от опасности ложного диагностирования трехдневной лихорадки, когда вследствие преобладания флегмы у пациента имеется другое, длительно текущее заболевание. В таком случае вместо диеты и мероприятий, направленных на разгрузку и детоксикацию организма, пациент получает неверное и избыточное питание, ухудшающее его самочувствие. По ходу изложения Гален, следуя гиппократовской традиции, подчеркивает необходимость комплексной оценки состояния больного, учета внешних факторов, влияющих на течение болезни (I, 8). Это крайне важно, ведь подобный подход определяет качество прогноза течения болезни: «Невозможно понять, смертельна болезнь или нет, и что более вероятно – смерть человека или окончание болезни, если, точно оценив количество каждого из перечисленных факторов, не сведешь их к двум основным – силе болезни и силе больного» (I, 8).
Трехдневная лихорадка, по мнению Галена, определяется преобладающим движением желтой желчи, которая считалась самой «горячей и сухой» из всех жидкостей тела (I, 9). Исходя из базового принципа терапии в системе Гиппократа и Галена – лечение противоположного противоположным, – борьба с этим заболеванием должна была состоять в том, чтобы усиливать «влажность и холод, насколько возможно». По мнению Галена, оптимальным способом борьбы с патологическим преобладанием желтой желчи в животе с ее чрезмерным количеством в нижних частях тела является очищение рвотой и стимуляция выделительных органов. Пациенту с трехдневной лихорадкой показаны водные процедуры, но только в той степени, которая необходима, «чтобы оросить и увлажнить тело». Диета должна быть щадящей и состоять из легко перевариваемых продуктов.
Формулируя цель терапевтических воздействий при трехдневной лихорадке, Гален афористичен: силы больного должны превзойти силу болезни. Отсюда – общая рекомендация поддерживать должное равновесие между воздержанием от пищи, благотворным в краткосрочной перспективе (с точки зрения очищения организма), и диетой, необходимой для сбалансированного питания в целях поддержания сил организма (I, 10). Разумным подходом Галену кажется прием пищи через день, употребление напитков, стимулирующих пищеварение, применение очистительных клизм и теплые компрессы на область подреберья. При необходимости можно применять мочегонные средства, в исключительных случаях – кровопускание.
Четырехдневную лихорадку, по мнению Галена, следует вести «умеренно и кротко», не прибегая к сильным лекарствам и слишком интенсивным очистительным процедурам (I, 11). Серьезной потенциальной опасностью для пациента является неожиданное развитие апоплексического удара, обусловленного чрезмерным избытком крови. В этом случае следует прибегнуть к венотомии, также обязательны очистительные клизмы и диета с исключением труднопереваремых продуктов. От физических нагрузок, массажа и т. п. следует воздержаться, пациенту показан покой. Естественно, что если приступ переносится легко, то можно вернуться к прежнему режиму физических упражнений.
Перемежающаяся лихорадка требует применения лечебных трав, которые Гален называет «режущими» (I, 12). Речь идет о желчевыводящих и рвотных средствах, сильных диуретиках, с первых дней рекомендуется прибегать к смеси уксуса и меда. Добившись нормализации пищеварения, следует сосредоточить усилия на снижении температуры и переходить к реабилитирующей диете.
Далее Гален подробно разбирает лихорадки, сопряженные с развитием дополнительных симптомов, явно не имеющих непосредственного отношения к наблюдаемому основному заболеванию. Сочетание заболеваний различных частей тел или лихорадку, сочетающуюся с каким-либо местным заболеванием, Гален часто называет «сложными болезнями» и призывает к осторожности в назначениях (I, 13).
Рассуждая о сочетании лихорадок разных видов с другими болезнями, Гален вновь возвращается к принципу лечения противоположного противоположным, оговаривая важность щадящей индивидуальной тактики ведения больного. Так, например, по его мнению, не следует прибегать к интенсивному выведению жидкостей, если пациента мучают бессонница и головные боли. Крайне опасно применять кровопускание без строгого учета показаний. Особенную избирательность в выборе тактики врачу следует проявлять при лечении сложных болезней (I, 13).
Рекомендации, которые автор дает в указанном фрагменте, часто туманны, изобилуют оговорками, иногда носят взаимоисключающий характер: «Обморок, вызванный обильным выделением жидкости, особенно в тех случаях, когда речь идет о выделениях в брюшную полость, хорошо лечится также вином, смешанным с холодной водой. Однако следует смотреть, нет ли к этому средству каких-либо противопоказаний, например, нет ли воспаления какого-либо органа, или сильной головной боли, или затуманивания рассудка, или лихорадки с сильным жаром при несварении» (I, 13). Однако это лишь кажущиеся противоречия. Гален проявляет здравый смысл опытного врача, прекрасно понимающего комплексный характер воздействия на организм любого лечебного средства. При сочетании нескольких недугов положительное воздействие на одно заболевание может привести к осложнению другого. Именно поэтому в этом фрагменте Гален приводит множество клинических примеров, пытаясь с их помощью передать свое интуитивное видение индивидуального выбора лечебного средства: «При заболеваниях разной локализации надо назначать соответствующие лекарства: при болезнях желудка, матки, органов брюшной полости и груди – увеличивающие тонус, при болезнях головы и лба – охлаждающие. При разрыве же поверхностных сосудов или сосудов, находящихся в ноздрях, следует назначать кровоостанавливающие средства» (I, 13).
