Гален
Сочинения. Том 5
17. Я помню, как однажды меня вызвал один богатый человек, проживавший в пригороде Рима, чтобы осмотреть одного из его домашних, которому, по его словам, угрожала слепота, и который к тому времени страдал сильными болями уже около двадцати дней. Домашним врачом этого богатого человека был последователь Эрасистрата. Этот врач всегда воздерживался от кровопускания. Я осмотрел больного. Это был полнокровный юноша, в глазах его пока не было изъязвления, однако воспаление было чрезвычайно сильным, и сопровождалось оно скоплением жидкости и утолщением на обоих веках и участками жесткой ткани на одном из них, из-за которого он не мог видеть и испытывал сильные боли, что обостряло воспаление и скопление жидкости. Увидев все это и узнав обо всем, что сделал в ходе лечения его врач, я сказал, что я сам не могу часто бывать в этом пригороде, но что я должен часто видеть этого человека в течение ближайших трех дней. «Итак, – сказал я его врачу, – предоставь его мне на эти три дня». «Я позволяю тебе это с благодарностью, – сказал он. – Возьми этого человека к себе домой». Он прибыл ко мне около пятого часа, и сразу у него было изъято в ходе первого кровопускания три литра крови и еще один литр в седьмом часу. Это принесло ему весьма большую пользу. На другой день ему было сделано натирание мягкой глазной мазью, смешанной с вином, как мы обычно делаем в таких состояниях, поместив закругленный конец смазанной мазью палочки под веко. Это было сделано сначала утром, затем в пятом часу, а затем в девятом. После этих смазываний он совершил омовение на закате солнца, на другой же день, вывернув ему веки, я дважды сделал ему смазывание мягкой глазной мазью, смешанной с большим количеством вина, после чего вечером он совершил омовение. На следующий же день, утром, он встретился с тем богатым человеком в том месте, где они имели обыкновение сходить с повозок, и поприветствовал его, причем глаза его были открыты, и в них не было ни воспаления, ни притока крови, притом что за два дня до того он не мог и глаз открыть из-за притока крови и боли. Это исцеление казалось подобным какому-то волшебству, так что сам этот богатый человек вскричал от удивления, восхищаясь скоростью лечения, и все, кто был с ним, стали кричать – не оттого, что я сделал что-то удивительное, а потому, что сравнили мое лечение с поведением его домашнего врача, который лишь наблюдал за тем, как происходит величайшее зло, и все из-за страха перед кровопусканием. Ведь пациенту нужно было удалить утолщение и жесткость века, а этого нельзя было сделать без использования разъедающего лекарства. Применения же разъедающего лекарства он не смог бы перенести без предварительного кровопускания. Ведь мной уже много раз было сказано и доказано, что применение едких лекарств к той или иной части тела, если все тело перед этим не освободить от лишней жидкости и не сделать полностью лишенным излишков, привлекает течение жидкости и вызывает воспаление. Тогда же этот богатый человек спросил, как произошло это волшебное исцеление, услышав же обо всем, что произошло, стал с тех пор звать этого врача, последователя Эрасистрата, Гемофобом[143]. Этот рассказ является доказательством двух положений: того, что людям, находящимся в таком состоянии, надо делать кровопускание, что я не взял в качестве своей темы в настоящем сочинении, и того, что надо делать вскрытие вены с той же стороны, что и страдающая часть, а если страдающая часть расположена выше груди, то вскрывать надо плечевую вену.
18. Как все перечисленные части тела лечатся, как было сказано, кровопусканием из-под локтя, так все части, расположенные ниже, лечатся кровопусканием из бедер и лодыжек. Части же, находящиеся ниже упомянутых, – все, что находится в районе таза, мочевого пузыря и матки. Обе почки же находятся ниже частей тела, перечисленных вначале, и выше тех, что перечислены во вторую очередь, и поэтому при заболеваниях почек иногда помогает вскрытие вены в районе локтя, если незадолго до того имело место воспаление или избыток крови. При состоянии же, которое называется собственно нефритом, следует вскрывать либо вену в районе бедра, либо любую из вен вдоль лодыжки. Заболевания матки лечатся кровопусканием из вен на ногах еще лучше, чем заболевания почек. На кровопускания же из области локтя или из другого места они реагируют плохо. Ведь такие кровопускания мешают месячным, отвлекая кровь в верхние части тела. В то же время кровопускания из голеней могут как отвлечь кровь от месячных, так и способствовать им. Если ты хочешь достичь последнего эффекта в период, когда у женщины должны начаться месячные, то начни заранее, дня за три-четыре, и либо рассеки вену, либо сделай надрезы на лодыжке одной из ног и выпусти немного крови, на следующий же день сделай то же с другой ногой, одновременно позаботившись о строгой диете в тот день, когда будешь делать кровопускания, и на четвертый или пятый день от этого дня. Об этой диете у меня написано специальное сочинение – «О диете для похудения». Но, даже если женщина не соблюдает эту диету, достаточно способствуют обильным месячным мята и блоховник. Готовить же их следует так: выварить в медовом напитке, высушить, нарезать и пропустить через мелкое сито, затем снова растереть в пыль и снова засыпать в медовый напиток. Лучше всего принимать этот напиток после посещения бани, когда женщина оборачивается в льняную ткань. Это лекарства умеренного действия, а более сильные – можжевельник и ясенец. Применять их надо тем же описанным только что способом. В этот же период дается лекарство, носящее название «горькое», состоящее из ста драхм алоэ, к которым примешано по шесть драхм каждого из прочих лекарств. Лучше же всего принимать корицу. Однако все это сказано между делом, хотя дело это не лишнее, поскольку способствует движению крови из матки после опорожнения, сделанного из ног, посредством ли нанесения царапин на лодыжки или вскрытия вены в области пятки или бедра. Я знаю случаи, когда заболевания бедра вылечивались за один день благодаря опорожнению, производимому из ног, – в тех случаях, когда причиной заболевания было не переохлаждение, а избыток крови в сосудах в области бедра. Поэтому вскрытие вены на бедре для таких пациентов полезнее вскрытия вены на лодыжке. Нанесение же порезов в этих случаях явной пользы не приносит.
19. Итак, начинающиеся воспаления надо лечить посредством опорожнений по принципу отвлечения, те же из них, что перешли в хроническую форму, если это возможно, нужно лечить посредством опорожнения из самой страдающей части тела, если же это невозможно – из части тела, ближайшей к ней. Ведь при начинающемся воспалении надо отвлечь стремящуюся к месту воспаления кровь, а при хроническом воспалении следует удалить только то, что задержалось[144] в страдающей части. Делать это лучше всего посредством вскрытия вен, соединенных с теми, которые находятся в страдающей части. Это положение подтверждается и на опыте. Так, при сильном воспалении в районе гортани и трахеи в начале воспаления помогает кровопускание из локтя, а в продолжении – из самого языка, причем в нем надо вскрыть обе вены. Так и в глазу, если после воспаления остался струп, для удаления его полезно вскрыть вену у большого кантуса. Также и при тяжести в голове и при хронических головных болях, вызванных состоянием переполнения, приносит облегчение вскрытие вены на лбу, если же такое состояние только началось или находится в высшей точке, помогает отвлечение посредством постановки банки на шею, причем иногда достаточно только банки, а иногда необходимо еще и нанести порезы. Перед этим надо предварительно удалить лишнюю жидкость из всего тела. Согласно той же логике, при боли в задней части головы, если она только началась или находится в высшей точке, помогает рассечение вены на лбу. Отвлечение же одновременно с опорожнением следует делать, когда начинается приток крови к месту воспаления. А кровопускание из самой страдающей части или частей, к ней ближайших, следует делать при воспалении, образовавшем как бы затвердение. Если же ни одна часть тела человека не страдает никакой болезнью, мы предупреждаем болезни, производя опорожнение в начале весны. Таким образом мы стремимся избежать того, что человек с наступлением лета заболеет обычными для него недугами, сопряженными с жаром. При этом все части тела равно предпочтительны для того, чтобы удалять кровь именно через них, как в том случае, когда пациент болен артритом, и у него страдают все суставы. Если же у человека какая-либо часть тела страдает больше других, если не сделано предварительного опорожнения, то не все равно, из какой части тела его делать, но необходимо делать опорожнения из той части тела, которая уже начала страдать. Поэтому у страдающих подагрой следует делать опорожнение из области локтя, а у страдающих эпилепсией и обмороками – из ног. Если же ты прибегаешь к вскрытию вен из-за геморроя, то, если хочешь остановить кровотечение, следует вскрывать вены на руках, а если стимулировать – то на ногах. Однако при задержке месячных надо всегда вскрывать вены на ногах. Ведь при проблемах с месячными ситуация не такова, как при геморрое, когда одни люди хотят избавиться от такого способа удаления лишней жидкости, а другие рады его сохранить. Ведь кровотечение при геморрое несет в себе ту опасность, что оно станет чрезмерным, и человек либо погибнет, либо станет малокровным или истощенным. При кровотечениях же из матки, так как они естественны, ничего такого не происходит. Однако иногда случается, что матка кровоточит из-за эрозии, и при этом цель лечения будет иной. Ведь в этом случае мы хотим, чтобы кровотечение не продолжалось, как при месячных, но полностью прекратилось. При всех этих заболеваниях общий принцип, которым мы руководствуемся, делая кровопускание в начале весны, таков: если та часть тела, в которой образовался избыток жидкости, исключительно слаба – делать кровопускание с целью отвлечения крови, если же нет, то можно делать кровопускание откуда угодно, кроме кровопусканий, которые призваны сдержать кровотечение из геморроя или месячные, о чем сказано ранее.
20. По существу, обо всем этом было сказано в предыдущей части сочинения, однако следует собрать в одно общее изложение все, что было сказано ранее, и дополнительно пройти то, что не было определено. В целом нужно знать, что, когда речь идет о кровопускании, не следует в первую очередь обращать внимание на число дней, как делают, советуя, что совершенно нелепо, производить кровопускание после обострения, которое происходит на третий день, когда, по словам некоторых, мы уже имеем определенное знание относительно того, каковы вид болезни, характер и ее природа в целом. Иные же полагают крайним сроком для кровопускания четвертый день и внутри этого промежутка позволяют делать кровопускание в любой момент в промежутках между обострениями болезни. Другие же спешат сделать кровопускание, как только определяют, что нужно удалить лишнюю кровь, когда ее избыток еще перетекает и еще не задержался надежно в той части, которая принимает избыток, заботясь только о том, чтобы не было какой-либо порчи перевариваемой в желудке пищи, или несварения, или чтобы в желудке не было пищи. В том, что, если есть необходимость в опорожнении, надо спешить, и перед этим не должна перевариваться пища, и в первой вене не должно быть полусваренных соков, они правы, и в этом им можно верить. Но, так как нас призывают прибегать к кровопусканию зачастую на пятый или шестой день после начала болезни, лучше всего пользоваться первой же возможностью для кровопускания, если момент для него подходящий. В тот же день, когда ты увидишь у больного показания к кровопусканию, и применяй это средство, даже если это произойдет на двадцатый день после начала болезни. Каковы эти показания? Тяжелая болезнь, достаточная сила организма (кроме детского возраста) и достаточно теплая погода. А так как при большинстве болезней силы оставляют больного с течением времени, подходящий момент для кровопускания через несколько дней бывает упущен, однако не само время – причина этого, но другие причины, из-за которых со временем уходят силы. Поэтому, если на десятый день болезни силы больного окажутся на исходе, мы должны будем воздержаться от кровопускания.
21. Я считаю очевидным, что следует ожидать облегчения лихорадки в тот же день, когда ты собираешься делать кровопускание. Однако это неочевидно для некоторых людей, которые велят делать кровопускание только утром или не позже пятого или шестого часа. Однако, если кто-то помнит то, что было сказано ранее в этой книге, он не допустит ни одной из этих ошибок, но будет делать кровопускание в любое время дня и ночи, считая показанием к этому у страдающих лихорадкой облегчение обострения, у страдающих же заболеванием глаз или другим подобным недугом, требующим этого лечебного средства, но не связанным с лихорадкой, – не спад лихорадки, потому что лихорадки при этих болезнях нет вообще, но силу боли, или воспаления, или в целом того болезненного состояния, в котором возникает потребность в кровопускании. Если же ничто из этого не побуждает немедленно начать процедуру или не препятствует ей, лучше всего делать кровопускание утром, но не сразу по пробуждении от сна, а примерно через час бодрствования, и говорится, что в некоторых случаях лучше перед этим произвести омовения, а перед этим некоторым бывает полезно прогуляться – речь идет о тех, кому назначено кровопускание в начале весны. Я наблюдал, как некоторым пациентам делали кровопускание, назначенное из-за опасения, что может начаться лихорадка, после того, как они занимались своими обычными делами, в школах, в мастерских, на агоре или дома. Если же настало удачное время для дополнительного удаления крови, для тех пациентов, которым мы хотим сделать простое опорожнение, дополнительное кровопускание можно сделать в тот же день, что и основное, если же мы делаем кровопускание ради отвлечения, то его можно сделать и в следующие два дня[145]. Во всех этих случаях следует иметь в виду силы больного, щупая ему пульс в районе трахеи. Ведь некоторые склонны к упадку сил, так что не переносят единовременного обильного кровопускания. В этих случаях в первый день больному надо дать отдохнуть, а дополнительно удалить кровь на второй день.
22. То, что древние называли артерии венами, и нами было в другом месте показано, и до нас другими признано. Из-за этого, а также ради уместности учения и краткости рассуждения, я решил не писать еще одну книгу о вскрытии артерий, но прибавить рассуждение об этом к книге о вскрытии вен, а именно к той ее части, в которой мы рассматриваем вопрос, какие вены необходимо вскрывать при заболевании каких частей тела. Мы показали, что при различных заболеваниях необходимо вскрывать разные вены, также у врачей есть обыкновение вскрывать артерии на висках и за ушами при различных заболеваниях: на висках – при стечении горячей и подобной пневме жидкости в область глаз, а за ушами – людям, склонным к обморокам, и тем, которые страдают хроническими головными болями, горячими и связанными с пневмой. Некоторые применяют вскрытие артерий за ушами и при других хронических заболеваниях головы. Однако они не пользуются этим средством при заболеваниях других частей тела, хотя многие больные нуждаются в этом средстве более, нежели во вскрытии вен. Ведь когда горячая и наполненная пневмой кровь скапливается в артериях и отягощает их, следует вскрыть артерию, которая является общей со страдающей частью. Но из-за того, что артериальную кровь труднее остановить, врачи не дерзают вскрывать артерии, поскольку и при вскрытии вен, если они случайно задевают артерии, они с трудом останавливают кровь, и даже если они делают лучшее, что могут, из шрама, оставшегося после вскрытия, развивается аневризма.
23. Нам известны даже случаи, когда больные умирали от того, что им вскрывали артерию, которая находится под веной внутренней стороны локтя. Некоторые умирали быстро, из-за накидываемой веревки, с помощью которой врач пытался остановить кровотечение и которая приводила к гангрене, а некоторые позднее, при хирургической операции по поводу аневризмы. Ведь в таких случаях необходимо наложить веревку на сосуд. Поэтому врачи стараются избегать артерий, значительных по своему размеру, а маленьким не придают значения, так как их вскрытие будто бы не может привести к значительному результату. Однако мы многократно наблюдали, что вскрытие этих артерий приносит видимую пользу, и, кроме того, они срастаются без аневризмы. Но даже если артерия больше, она срастется без аневризмы, если разрезать ее полностью. Именно этот метод часто помогал избежать опасности кровотечения. Это очевидно, если перерезать артерию полностью наискосок и развести разные части в разные стороны, одну вверх, а другую вниз. То же бывает и с венами, однако с ними – умеренно, с артериями же – в большей степени, чем с венами. Я же расскажу тебе, какова была моя отправная точка в том, что я занялся рассечением артерий. Я был побуждаем некими сновидениями: ясных сновидений об этом у меня было два. Я приступил к артерии, которая находится на правой руке между указательным и большим пальцем, и предоставил крови течь, пока она не остановится сама, как повелел мне сон. Вытекло же около литра. И у больного немедленно прекратилась боль, которая была в течение долгого времени в том месте, где печень смыкается с диафрагмой. Это случилось со мной, когда я был еще молодым человеком. И некий служитель бога в Пергаме также был избавлен от долго длившейся боли в боку благодаря вскрытию артерии кисти, причем путь к исцелению был также указан ему во сне. У другого человека была рана бедра, и кровь из поврежденной артерии не переставала течь, пока я не был приглашен и не разрезал артерию полностью. Затем я намазал заячью шерсть лекарством из алоэ, ладана и яичного белка, и благодаря этому лекарству рана зажила без аневризмы, и человек, уже четыре года страдавший от сильной боли в бедре из-за этого разрыва, с этого момента стал окончательно здоров. Все это убедило меня часто прибегать к вскрытию артерий на конечностях, иногда же – и на голове, при любых болях, которые, как представляется, происходят от горячего или насыщенного пневмой вещества, особенно если это боль мембран. В этом случае боль бывает колющей и медленно распространяющейся. Колющая боль бывает в одном месте, как будто бы в одну точку воткнули иглу, и чувство напряжения распространяется вокруг места укола по всей мышце.
Комментарий
Цель написания Галеном трактата «О лечении кровопусканием» – еще раз напомнить о принципах применения венотомии. При скудности арсенала терапевтических вмешательств, которым располагали врачи эпохи Античности, вопрос о вскрытии вен имел важное значение.
Большинство оппонентов Галена, принадлежавших к школе врачей-методистов, венотомию решительно отвергали, ссылаясь на авторитет их знаменитого предшественника – Эрасистрата. Некоторые представители этой школы, напротив, утверждали, что Эрасистрат не возражал против использования венотомии, но был не очень высокого мнения о возможностях этого метода.
Гален спорит и с теми, и с другими. Стратегия его полемики заключается в том, чтобы, подробно разобрав тексты Эрасистрата, доказать, что он отвергал венотомию. В этом контексте Гален оспаривает аргументы, используемые Эрасистратом для апологии других, альтернативных венотомии методов лечения. Одновременно он доказывает лживость высказываний тех методистов, которые полагали, что Эрасистрат допускал применение кровопускания.
Гален утверждает, что Эрасистрат не просто исключал вено-томию из клинической практики – его позиция была обусловлена еще и традицией, берущей начало в работах Хрисиппа Книдского. Современные методисты, по мнению Галена, либо фантазеры, напрасно пытающиеся реабилитировать Эрасистрата, либо безграмотные люди, повторяющие заблуждения своего именитого предшественника. В любом случае для великого римского врача было важно доказать невежественный характер рассуждений врачей-методистов о венотомии.
Одновременно Гален старается поддержать своих сторонников и учеников. Для этого он напоминает о принципах правильного использования этого эффективного, но весьма небезопасного вмешательства.
В начале трактата Гален постулирует основные задачи, стоящие перед врачом, применяющим этот метод. Первая – «определить состояния тела, при которых необходимо опустошение» (1, 250 К). Речь идет не только о том, что мы в наши дни называем «клиническим диагнозом». Гален имеет в виду не только необходимость определить болезнь, от которой страдает пациент, но и оценить тяжесть общего его состояния. Отсюда – вторая задача: попытаться решить вопрос «опустошения организма» менее инвазивными средствами. Переходить к применению кровопускания следует только тогда, когда врач убеждается в том, что другие методы не будут эффективны. После этого следует тщательно разработать тактику использования венотомии «без вреда для здоровья» – это третья задача, которую должен решить врач (гл. 1).
Ясно, что пациент с «общим дурным состоянием тела» может физически не перенести тяжелого хирургического вмешательства. Классификация кровопусканий, по мнению Галена, определяется топографией вскрываемых сосудов – это постулировал еще Гиппократ. Придерживаясь гиппократовского принципа индивидуального подхода к лечению пациента, Гален напоминает: «Кроме того, в некоторых случаях предпочтительно проводить однократное кровопускание, а в некоторых полезно произвести так называемое “дополнительное изъятие”, у некоторых пациентов необходимо удалять кровь до тех пор, пока они не потеряют сознание, в иных же случаях этого следует остерегаться, как величайшего зла» (1, 251–252 К).
В апологии Гиппократа Гален видит удобный повод напомнить о низком качестве аргументации своих оппонентов: «либо как коварные и жалкие софисты, которым доставляет удовольствие изобретать все новые и новые аргументы в пользу своей теории, хотя они и знают, что она ложна, либо как неучи-самозванцы, которые не знают о величайшей пользе этого средства, но придумывают аргументы против него» (2, 252 К). Подобный подход не случаен: эта традиция освящена в глазах современных Галену врачей-методистов авторитетом не только Эрасистрата, но и его легендарного предшественника – Хрисиппа Книдского.
Гален напоминает читателю о других своих сочинениях, посвященных этому же вопросу: «Об этом мне пришлось отдельно писать в другом сочинении, доказывая молодым людям, что Эрасистрат не пользовался вскрытием вен, ведь это лучше, чем считать, что следует прибегать к вскрытию вен во всех случаях, для которых он рекомендовал голодание» (2, 254 К).
Великий римский врач указывает на необходимость использовать любые фармацевтические средства или любое терапевтическое вмешательство, исходя из индивидуальных показаний: «Ведь наибольшая польза для больного от того или иного лечебного средства происходит в том случае, если использование этого средства бывает уместным» (2, 254 К).
Прежде всего, Гален советует оценивать возможности использования других (помимо венотомии) методов для «опорожнения» организма. Для «исследования любого вопроса любой науки» у ученого, по мнению великого врача, имеются два инструмента – разум и опыт. Соответственно, и разрешить вопросы, возникающие в процессе лечения, можно двумя путями – основываясь на «общепринятых доводах здравого смысла» и с помощью научного метода, опираясь на предшествующие традиции. Здесь Гален приводит в качестве примера работу геометра и астронома, вычисляющего размеры Солнца и Луны. Читателю может показаться странным значительный объем рассуждений (гл. 3), посвященных, казалось бы, совершенно постороннему вопросу, особенно в сочетании с последующим пространным перечислением различных медицинских сочинений, в том числе и самого автора трактата. Гален настаивает на необходимости решать вопрос о венотомии с учетом «многочисленных предварительных познаний». Пространное перечисление книг и примеры математических вычислений служат для напоминания о базовых принципах его методологии. Этот отрывок можно сравнить с разделом «материалы и методы» из современной научной статьи, посвященной вопросам естествознания.
Не случайно далее Гален переходит к констатации основного, по его мнению, принципа медицины: «Задача врачебного искусства – восстанавливать естественную функцию любой из частей тела, если она повреждена, и стремиться сохранить ее, если она в порядке. А так как сохранная функция является следствием естественного состояния, то врачебное искусство должно сохранять его, когда оно присутствует, и восстанавливать, когда оно нарушено» (4, 259 К). Для верного понимания дальнейшего текста важно помнить о таких сочинениях Галена, как «О естественных функциях», «О разновидностях болезней», «О причинах болезней» и «О разновидностях симптомов». Гален дает сжатое и вместе с тем очень информационно насыщенное описание патофизиологических причин «переполнения» организма жидкостью. Он напоминает о разнице между устройством и функцией гомеомерных и сложных частей тела (органов). Состояние переполнения вызывает сначала функциональные и лишь через какое-то время органические нарушения. Органные симптомы развиваются по мере усугубления этих нарушений: «Например, иногда тяжесть и напряжение ощущаются лишь в голове, а иногда происходит спазм височных мускулов, либо без дополнительных симптомов, либо сопровождающийся жаром. Также мы часто чувствуем тяжесть в области печени, селезенки, желудка, боков и диафрагмы» (4, 261 К). Иногда эти боли «вызываются дурным смешением жидкостей», и одни из этих болей «сопровождаются притоком жидкости, а другие – нет». Безусловно, во всех этих случаях необходимо устранять состояние переполнения, «однако вскрытие вен в этих случаях не требуется: достаточно бывает очищений, растираний, омовений или применений потогонных средств» (4, 261–262 К).
Оценка состояния переполнения подразумевает, в числе прочего, еще и понимание того, какая именно жидкость доминирует в развитии конкретного патологического состояния. Для того чтобы объяснить логику применения венотомии, Гален напоминает о функции крови и возможных ее нарушениях: «Кровь нужна живому существу не только для питания частей тела: она также отвечает за поддержание в организме естественного тепла, подобно тому, как дрова поддерживают огонь в очаге, который обогревает весь дом. Так вот, как этот огонь иногда претерпевает вред из-за того, что в него подбросили слишком много дров, иногда – из-за того, что дров немного, но они сырые, а иногда – из-за того, что дрова не подбросили вовсе или подбросили их слишком мало, так и тепло сердца иногда уменьшается из-за того, что крови слишком много, иногда – из-за того, что ее слишком мало или она имеет дурное качество, а иногда увеличивается из-за того, что кровь горяча по качеству или ее слишком много» (5, 262 К).
Врач может столкнуться с состоянием жара или озноба у пациента. Происхождение «неестественного жара или холода» может, по мнению Галена, быть двояким: «либо от холодных или теплых соков, либо лишь из-за неправильного смешения соков» (5, 263 К). При этом причины развития подобного состояния могут локализоваться не только в той части тела, которая страдает от болезни – например, болезни сосудов могут стать следствием дурного пищеварения в желудке. Плохо переработанная пища подвергается гниению, может содержать слишком много флегмы или желчи и, всасываясь в кровь, сообщает ей патологические свойства: гниющая кровь становится «еще более горячей», чем ей присуще по природе. Соответственно, «поскольку от ощутимого тепла близлежащее нагревается, вместе со страдающими таким образом частями будет нагреваться все, что вокруг них, – острым и едким теплом, поскольку именно такое тепло происходит от гниения, и если таким образом нагреется важная часть тела, которая способна передать свое тепло сердцу – или благодаря своей близости к сердцу, или из-за своего значения, или из-за сильного жара, – то это болезненное тепло достигнет и сердца, которое и так по природе своей является весьма горячим» (5, 264 К). Именно состояние «воспламенения» тела от влияния патологически разогретой крови и называется в традиции эллинской медицины «лихорадкой».
В чем же Гален видит причины развития местных симптомов, которые по своей тяжести могут превалировать над общим состоянием пациента? Великий врач четко отвечает на этот вопрос: «Иногда же избыток крови, еще не начав гнить, притекает к той или иной части тела и либо полностью убивает ее, лишая возможности нормально функционировать, либо наносит ей существенный вред. Ведь именно таким образом, то есть вследствие притока большого количества крови к управляющему началу живого существа, развиваются апоплексии» (5, 265 К). Гален считает прилив патологически измененной крови возможной причиной и других, не менее тяжелых заболеваний, например развития опухолей. Дело только в том, какая именно кровь воздействует на конкретный орган: «Если кровь более плотная или содержит большее количество черной желчи, опухоль получается жесткой, если кровь содержит много флегмы, опухоль получается мягкой, а если она содержит много желчи, образуется рожистое воспаление» (5, 265 К).
Таким образом, Гален обосновывает показания для выполнения кровопускания: увеличенный объем (патологическое количество) измененной (патологическое качество) крови воздействует на ту или иную часть тела, вызывая тяжелую болезнь. Необходимым условием излечения является устранение этого патогенного воздействия, а значит, проведение операции венотомии имеет патогенетический смысл.
Гален выступает последовательным апологетом индивидуального подхода к лечению пациента. Констатируя необходимость добиваться опорожнения организма больного, он тут же перечисляет факторы, которые следует учитывать при определении клинической тактики: физическое и психологическое состояние пациента, режим питания, физическую активность и т. д. (6, 267 К). Особое внимание врачу, по мнению Галена, следует уделять внешним факторам – времени года, теплу, холоду и влажности окружающей среды, другим подобным обстоятельствам, способным влиять на баланс тетрад жидкостей, сущностей и первоэлементов.
Первостепенное внимание Гален уделяет анализу функций частей тела, так как считает, что именно степень поврежденности функции и определяет тяжесть заболевания: «…Сила и слабость управляющих нами функций определяется по силе их действия: для разумной функции – по состоянию нервов и мозга, который является их началом, для функции, связанной с пульсом, – по состоянию артерий и сердца, а для функции, связанной с питанием, начало которой, как мы уже показали, находится в печени, – по степени упитанности или истощенности, а также по хорошему или плохому цвету кожи. Итак, если выявляются признаки усиления этих функций из-за переполнений, то, не производя никаких дополнительных различений, следует вскрывать вены при состоянии напряженности, и тем более – при состоянии избытка флегмы. При отягчающем же переполнении надо вскрывать вены не всегда. Ведь бывает, что в теле скапливается жесткий, непереваренный сок, и в этих случаях надо определить, в какой степени речь идет о нарушении функции, а в какой – об избытке самого сока. Ведь функция, уже пострадавшая из-за такого состояния, может при вскрытии вен окончательно упасть, так что уже не сможет восстановиться» (6, 268–269 К).
