Саида Багавдиновна Ханмурзаева
Воспаление при артериальной гипертензии. Монография
Значения IP-10 в группах были распределены нормально (соответствие нормальному закону распределения проверялось с использованием критерия Шапиро-Уилка, уровень значимости для групп p >0,05), данные в тексте и таблицах представлены как среднее ± стандартное отклонение, и дальнейший анализ производился с помощью параметрических критериев. Межгрупповое сравнение содержания IP-10 в трех независимых группах производилось с использованием метода ANOVA, учитывая наличие различий (p<0,05), дополнительно производилось попарное сравнение групп с помощью t-критерия Стьюдента для независимых выборок. Концентрация IР-10 была значимо ниже в группах 1 и 2 по сравнению с группой 3 (240,4±20,6 пг/мл и 220,9± 8,9 пг/мл против 293,7±22,5 пг/мл соответственно, р1/3 = 0,022, р2/3 = 0,009). Статистически значимых различий в содержании IP-10 между группами 1 и 2 получено не было.
Сравнение частоты детекции ИЛ-10 в группах производилось с использованием критерия χ2, значимых межгрупповых различий получено не было (все р >0,05).
Клинический пример 4.
У пациента А. суточный индекс, по данным СМАД, составил 13%, на основании чего пациент был определён в группу с нормальной СНС АД. Концентрации изучаемых маркёров воспаления составили: вчСРБ – 0,95 пг/мл, МСР-1 – 64,1 пг/мл, IP-10 – 191 пг/мл, ИЛ-10 – 6,3 пг/мл.
У пациента И. с СИ 7% (группа недостаточного СНС) содержание изучаемых маркёров системного воспаления составило: вчСРБ – 1,21 пг/мл, МСР-1 – 83,6 пг/мл, IP-10 – 204 пг/мл, ИЛ-10 ниже уровня детекции.
У пациента С. с СИ 5% (группа стойкого повышения АД ночью) содержание изучаемых маркёров системного воспаления составило: вчСРБ – 1,71 пг/мл, МСР-1 – 81,3 пг/мл, IP-10 – 308,5 пг/мл, ИЛ-10 ниже уровня детекции.
Данные примеры иллюстрируют различия в содержании вчСРБ и IP-10 у пациентов c различным суточным ритмом АД: у пациента со стойким повышением АД ночью отмечены самые высокие уровни указанных показателей, что нашло подтверждение в результатах статистической обработки данных всей выборки.
Таким образом, среди анализируемых маркеров только содержание МСР-1 отражает нагрузку давлением у больных ЭАГ – концентрация МСР-1 выше у больных ЭАГ с зарегистрированным при СМАД ИВ АГ за сутки более 50%. Повышенная концентрация вчСРБ и IP-10 ассоциирована с нарушением суточного ритма АД (стойко повышенным АД ночью).
ГЛАВА 4. ДИНАМИКА ХЕМОКИНОВ, ЦИТОКИНОВ И МОЛЕКУЛ АДГЕЗИИ В КРОВИ БОЛЬНЫХ
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ ЧЕРЕЗ
3 МЕСЯЦА ЛЕЧЕНИЯ
Основная цель лечения больных АГ состоит в максимальном снижении риска развития ССО и смерти от них. Для достижения этой цели требуется не только снижение АД до целевого уровня, но и коррекция всех модифицируемых ФР (курение, дислипидемия, гипергликемия, ожирение), предупреждение, замедление темпа прогрессирования и/или уменьшение ПОМ, а также лечение ассоциированных и сопутствующих заболеваний – ИБС, СД и т. д. При лечении больных ЭАГ величина АД должна быть менее 140/90 мм рт. ст., что является ее целевым уровнем. При хорошей переносимости назначенной терапии целесообразно снижение АД до более низких значений. Мероприятия по изменению образа жизни рекомендуются всем больным, в т.ч. получающим медикаментозную терапию, особенно при наличии ФР.
Неоднократно предпринимались попытки изучения влияния немедикаментозной терапии АГ на уровни маркёров воспаления. В частности, доказана роль физической нагрузки при АГ в активации различных нейроэндокринных путей [90]. Физические упражнения являются достаточно эффективным методом лечения АГ [151]. Также показано влияние диеты на АД и уровни провоспалительных маркёров. Так, в исследовании King с соавторами (2007) у пациентов, соблюдавших диету, богатую клетчаткой, выявлено снижение уровня СРБ по сравнению с исходным уровнем [126]. Замена животных белков в рационе на соевый протеин способствовала снижению уровня АД с параллельным уменьшением содержания в крови растворимой формы сосудистой молекулы клеточной адгезии у женщин в постменопаузе, страдающих АГ [168].
В настоящее время для лечения АГ рекомендованы различные классы антигипертензивных препаратов (ИАПФ, БРА, антагонисты кальция, β-адреноблокаторы, диуретики, α-адреноблокаторы и агонисты имидазолиновых рецепторов), эффективность которых в снижении АД сравнима. Однако в связи с дополнительными благоприятными эффектами в отношении органов-мишеней ряд препаратов выходит на передний план [39]. Предметом современных исследований стали так называемые плейотропные эффекты различных классов антигипертензивных препаратов, т.е. эффекты, которые помимо снижения АД, также могут влиять на клинические исходы заболевания [206].
Ряд препаратов для лечения АГ, в первую очередь ИАПФ и БРА, обладают также плейотропными эффектами, проявляющимися, в частности, в коррекции сердечно-сосудистого ремоделирования независимо от степени снижения АД [5, 19]. В связи с тем, что ангиотензин-превращающий фермент является модулятором сосудистого воспаления, не вызывает сомнения, что препараты, влияющие на РААС (такие как ИАПФ и БРА), могут оказывать противовоспалительные эффекты и улучшать эндотелиальную функцию [10, 64, 156]. Так, у пациентов с ЭАГ терапия телмисартаном в течение 6 недель способствовала улучшению эндотелиальной функции, что было подтверждёно при проведении пробы с реактивной гиперемией плечевой артерии [61]. Другой БРА, олмесартан, также способствовал улучшению эндотелиальной функции, что было подтверждёно пробой с вазодилатацией коронарных артерий [170].
Благоприятные эффекты на органы-мишени АГ оказывают и другие препараты, применяемые в комплексном лечении АГ. Так, комбинированная терапия амлодипином и статинами показала эффективность в улучшении диастолической функции миокарда ЛЖ [4].
Комплексная многокомпонентная терапия АГ и МС (олмесартан, индапамид, амлодипин, аторвастатин) способствовала не только стабилизации АД и улучшению показателей обмена веществ (липидного спектра и глюкозы), но и регрессу изменений со стороны органов-мишеней (уменьшению ИММ ЛЖ, ТИМ) [48].
Однако исследования влияния большинства вышеуказанных препаратов на выраженность воспалительной реакции в сосудистой стенке не проводились. Среди всех препаратов наиболее изученными в этом отношении являются статины, назначаемые для снижения уровня общего холестерина (ОХС) и ЛПНП. Роль статинов как противовоспалительных агентов при ИБС подтверждена в некоторых работах [131]. В ряде работ выявлено статистически значимое снижение АД на фоне приёма статинов по сравнению с плацебо [104, 212].
Нами в стационаре проводился подбор антигипертензивной терапии (ИАПФ/БРА, диуретики, антагонисты кальция, β-блокаторы). Выбор моно– или многокомпонентной тактики лечения, доз препаратов решался при рассмотрении выявленных ПОМ, АКС и сопутствующих заболеваний и основывался на Национальных рекомендациях («Диагностика и лечение артериальной гипертензии», четвертый пересмотр, 2010 г.) [25]. При недостаточном антигипертензивном эффекте, выявляемом при самоконтроле АД и объективных осмотрах, схема терапия модернизировалась.
Больные находились под амбулаторным наблюдением врача-кардиолога, имели возможность обращения за консультацией по необходимости.
В начале исследования и по завершении 3 месяцев наблюдения и лечения проводился анализ МСР-1, ИЛ-10, вчСРБ, IP-10.
В течение 3 месяцев больные находились под амбулаторным наблюдением врача-кардиолога, имели возможность обращения за консультацией.
В таблице 9 представлены данные о частоте назначения различных групп лекарственных препаратов в группах пациентов, сравнение частоты назначения групп препаратов производилось с использованием критерия χ2.
Как видно из представленной таблицы, по частоте приема ИАПФ/БРА, диуретиков, антагонистов кальция группы больных значимо не различались. Частота назначений β-блокаторов, нитратов пролонгированного действия была значимо выше в группе 3, что было продиктовано наличием ассоциированных клинических состояний, связанных с ИБС или сердечной недостаточностью. Назначение антагонистов альдостерона и антикоагулянтов 2 пациентам из группы 3 было продиктовано клиническими показаниями (наличием застойной сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса менее 25%).
В группе 1 больным не назначались статины, частота их назначения в группах 2 и 3 была сопоставима (81,8% больным в группе 2 и 96,7% в группе 3, различия незначимы) (табл. 9).
Согласно Национальным рекомендациям «Диагностика и лечение артериальной гипертензии» (2010) [25], назначение монотерапии рекомендовано пациентам с АГ 1 степени (до 160/100 мм рт. ст.) с низким или средним риском ССО (без ПОМ), т.е. лишь части пациентов 1 группы. В то же время выявление у пациента атеросклеротических изменений артериальной стенки (АСБ периферических артерий) или высокий риск ССО, определяемый данными анамнеза (курение, уровень ХС, глюкозы, отягощённый семейный анамнез), требовали присоединения антиагрегантной и гиполипидемической терапии. В нашем исследовании монотерапию получало 27 пациентов из группы 1 (50%), из них ИАПФ/БРА получали 13 пациентов, антагонисты кальция – 4 пациента, диуретики – 4 пациента, β-адреноблокаторы – 6 пациентов.
Таблица 9
Медикаментозная терапия больных
Пациенты (n = 158)
р
группа 1
(n = 54)
группа 2
(n = 44)
группа 3
(n = 60)
Число пациентов (n), получавших терапию:
β-блокаторами
15 (27,8%)
16 (36,4%)
48 (88,3)
р1/2 = ns
р1/3 < 0,01
р2/3 < 0,01
Ингибиторами АПФ или БРА
35 (64,8%)
34 (77,2%)
50 (83,3%)
ns
Тиазидными диуретиками
20 (37%)
19 (43,2%)
21 (35%)
ns
Антагонистами кальция дигидроперидинового ряда
22 (40,7%)
25 (56,8%)
27 (45%)
ns
Количество пациентов (n), получавших иную терапию в связи с сопутствующими заболеваниями/состояниями:
Антагонистами альдостерона
0 (0%)
0 (0%)
2 (3,3%)
р1/2 = ns
р1/3 < 0,05
р2/3 < 0,05
Нитратами пролонгированного действия
0 (0%)
0 (0%)
