Саида Багавдиновна Ханмурзаева
Воспаление при артериальной гипертензии. Монография
ГЛАВА 1. ХЕМОКИНЫ, ЦИТОКИНЫ И
МОЛЕКУЛЫ АДГЕЗИИ ПРИ РАЗЛИЧНОЙ
СТЕПЕНИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
В настоящее время применяется классификация ЭАГ, которая приведена в методических рекомендациях 2007 года ESH/ESC и основывается на степени повышения САД или ДАД. Если САД и ДАД пациента попадают в различные категории, для количественного определения общего сердечно-сосудистого риска, принятия решения о медикаментозном лечении и оценки эффективности лечения используют более высокую категорию. Изолированная систолическая АГ должна рассматриваться (степень I, II и III) согласно тем же значениям САД, которые указаны для систолодиастолической АГ. Однако сочетание изолированной систолической АГ с низким ДАД (например, 60–70 мм рт. ст.) расценивается как дополнительный ФР вследствие высоких значений пульсового АД [148].
Рекомендации Объединенного национального комитета США (JNC-VII) относительно АГ, опубликованные в 2003 году [72], объединили категории нормального и высокого нормального АД в отдельный пункт, который назван «предгипертензией». Такое деление было основано на данных, полученных во Фремингемском исследовании [225]. Было показано, что у пациентов всех возрастов с нормальным и высоким нормальным АД риск развития АГ выше, чем у пациентов с оптимальным давлением (<120/80 мм рт. ст.).
Величина АД является важнейшим, но далеко не единственным фактором, определяющим тяжесть АГ, ее прогноз и тактику лечения. Большое значение имеет оценка общего сердечно-сосудистого риска, степень которого зависит не только от величины АД, но также от наличия или отсутствия сопутствующих ФР, ПОМ и ассоциированных клинических состояний (АКС). Лишь малая часть пациентов имеет изолированное повышение АД, у большинства больных выявляются дополнительные ФР развития ССЗ. С этой точки зрения, необходимым является комплексное обследование и оценка суммарного риска ЭАГ [24, 25]. К ПОМ принято относить: гипертрофию миокарда ЛЖ; протеинурию и/или креатининемию; признаки атеросклероза артерий, а также генерализованное или очаговое сужение артерий сетчатки. К АКС относят сосудистые заболевания мозга (ишемический и геморрагический МИ и транзиторные ишемические атаки); заболевания сердца (ИМ, стенокардия, застойная сердечная недостаточность, а также состояние после операции коронарной реваскуляризации); заболевания почек (диабетическая нефропатия, почечная недостаточность с креатининемией более 176 мкмоль/л); заболевания сосудов (расслаивающая аневризма аорты, клинически выраженное поражение периферических артерий); гипертоническая ретинопатия (геморрагии или экссудаты, отек соска зрительного нерва).
Субклиническое ПОМ определяет стадию развития сосудистых заболеваний в контексте сердечно-сосудистого континуума, а также является определяющим фактором для оценки суммарного сердечно-сосудистого риска. Поэтому при клиническом обследовании пациентов особое внимание следует уделять определению ПОМ, так как связанные с АГ субклинические изменения в органах-мишенях АГ указывают на прогрессирование заболевания [50, 73, 89, 176], что значительно повышает риск по сравнению с просто наличием ФР без ПОМ [2]. Так, диагноз АГ, вызванной повреждением почек, должен основываться на выявлении снижения фильтрационной (по выявлению повышения уровня креатинина крови и снижению скорости клубочковой фильтрации) и/или барьерной (повышения выделения альбумина с мочой) функции почек [211]. Нарушения функции почек часто встречаются у пациентов с АГ и являются негативным прогностическим фактором в плане развития ССО и смерти, в том числе у пациентов, получающих антигипертензивную терапию [75, 80, 83, 172, 182, 191, 202].
Имеются убедительные доказательства неблагоприятной прогностической значимости выявления гипертрофии ЛЖ [63, 113, 128, 135, 136, 139, 202, 241]. Для определения наличия гипертрофии ЛЖ применяются электрокардиографические (ЭКГ) критерии, а также расчёт ИММ ЛЖ по данным эхокардиографии (ЭхоКГ). Выявление при ультразвуковом исследовании сонных артерий увеличения ТИМ или атеросклеротических бляшек (АСБ) связано с риском развития как МИ, так и ИМ [65, 116]. Ещё одним параметром, позволяющим оценить состояние артериальных сосудов при АГ, является оценка жёсткости крупных сосудов – измерение скорости распространения пульсовой волны бедренной артерии [66, 132, 133].
В исследование V. Gupta с соавторами (2011) были включены 60 пациентов с ЭАГ (36 мужчин и 24 женщины), разделённых на две группы, соответствующих степени повышения АД согласно критериям JNC-VII. Из исследования исключались пациенты с вторичной АГ любого генеза. Группу 1 (24 человека) составили пациенты с первой степенью повышения АД (в пределах 140-159/90-99 мм рт. ст.), группу 2 (36 человек) – пациенты со второй степенью повышения АД (выше 160/100 мм рт. ст.). Всем проводились исследования лабораторных показателей (мочевина, креатинин, глюкоза, липидный спектр, наличие в моче белка, глюкозы и солей), рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ, осмотр глазного дна. В качестве маркёров эндотелиальной дисфункции и воспаления были приняты вчСРБ, микроальбуминурия и реакция плечевой артерии в тесте с реактивной гиперемией.
Головные боли как симптом АГ встречались у 46% пациентов группы 1 и 59% группы 2. Другими клиническими проявлениями АГ в группах 1 и 2, соответственно, были: одышка при физической нагрузке (30% и 35%), нечёткость зрения (33% и 50%), головокружение (23% и 29%), учащённое сердцебиение (19% и 29%).
У 14 пациентов выявлен избыточный вес, у 8 – ожирение [105]. В данном исследовании подтверждена взаимосвязь дислипидемии и ПОМ с повышенным ИМТ, на что имелись указания в более ранних работах [121, 122]. Также у пациентов с нормальным и избыточным весом значимо различались показатели САД, ДАД и среднего АД (р <0,05). Дислипидемия встречалась у 79,6% пациентов группы 1 и 83,3% пациентов группы 2.
По данным ЭКГ, наиболее частыми изменениями у пациентов с АГ оказались признаки увеличения левого предсердия (17%), гипертрофии ЛЖ (10%), нарушения реполяризации миокарда ЛЖ (8%). Исследование глазного дна выявило признаки гипертонической ретинопатии у 18 пациентов (у 6 пациентов группы 1 и у 12 больных группы 2). В указанном исследовании соотношение уровней альбумина и креатинина различалось в группах, однако эти различия не были статистически значимыми (17,2±21,6 мг/г в группе 1 против 20,8±28,8 мг/г, p >0,05) [105]. В более ранних работах было показано, что появление микроальбуминурии (экскреции альбумина с мочой) у нормотензивных пациентов связано с повышенным риском развития и прогрессирования АГ [179].
Материалы и методы исследования
Данная работа представляет собой проспективный анализ.
С 2009 по 2012 год из больных АГ, находящихся на лечении в отделении кардиологии №3 Республиканской клинической больницы (г. Махачкала), в соответствии с нижеизложенными критериями включения и исключения из исследования были отобраны 158 больных ЭАГ различных возрастных групп (от 20 до 80 лет).
Критерии включения больных в исследование:
– наличие достоверного диагноза ЭАГ;
– добровольное информированное согласие пациента на проведение исследования и высокая готовность следовать предписаниям врача.
Критериями исключения больных из исследования служили:
– крупноочаговый ИМ, операция аорто-коронарного шунтирования (или чрескожное коронарное вмешательство) менее чем за 6 месяцев до включения в исследование;
– развитие острого коронарного синдрома, острого нарушения мозгового кровообращения, острых воспалительных или инфекционных заболеваний в течение последних 3 месяцев;
– наличие пороков сердца, жизнеугрожающих нарушений ритма сердца, хронической почечной или печеночной недостаточности, злокачественных новообразований, системных заболеваний и других тяжелых сопутствующих заболеваний, самостоятельно влияющих на прогноз;
– сахарный диабет (СД) в фазе декомпенсации или требующий терапии инсулином;
– анемия (гемоглобин <100 г/л);
– острое нарушение мозгового кровообращения или черепно-мозговая травма в предшествующие 12 месяцев;
– острые воспалительные или инфекционные заболевания в предшествующие 2 месяца.
Критерием выхода больных из исследования служил:
– отказ от сотрудничества – решение пациента прекратить своё участие в исследовании.
Протокол исследования и форма информированного согласия одобрены этическим комитетом ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет» МЗ РФ. На каждого больного оформлялась подготовленная нами карта добровольного информированного согласия.
КАРТА
добровольного информированного согласия участника исследования на проведение научного медицинского исследования содержания маркеров воспаления у больных эссенциальной артериальной гипертензией в зависимости от тяжести течения заболевания и эффективности лечения
(Один экземпляр будет вклеен в историю болезни № . . . .)
Глубокоуважаемый(ая)__________________!
В результате комплексного обследования у Вас выявлена эссенциальная артериальная гипертензия. В связи с этим Вам будет проведено комплексное лечение в соответствии с существующими стандартами, включая исследование содержания растворимых маркеров воспаления. Несмотря на высокую распространённость ЭАГ, её причина в большинстве случаев остаётся неизвестной. В настоящее время активно изучается роль системного и локального воспаления, что способствует более глубокому пониманию особенностей патогенеза ЭАГ и роли воспалительной реакции в поражении органов-мишеней при ЭАГ. Маркеры воспаления (хемокины, цитокины и молекулы адгезии), чьи уровни также повышаются при воспалительных процессах, являются менее изученными показателями. В связи с этим и проводится настоящее исследование. Изучение изменения содержания указанных молекул при АГ позволит определить вклад различных компонентов иммунитета в воспалительную реакцию.
Мы просим Вас принять участие в данном научном исследовании. Суть Вашего участия в исследовании заключается в том, что помимо стандартного обследования Вам предстоит ЭхоКГ с определением ИММ ЛЖ; СМАД до начала терапии, при наличии показаний – суточное мониторирование ЭКГ; проба с дозированной физической нагрузкой, ультразвуковое дуплексное сканирование экстракраниального отдела брахиоцефальных артерий (определение ТИМ, наличие атеросклеротических бляшек); взятие крови для исследования МСР-1, ИЛ-10, IP-10, вчСРБ при включении Вас в исследование и через 3 месяца от начала лечения.
