Саида Багавдиновна Ханмурзаева
Воспаление при артериальной гипертензии. Монография
Исследования также показали, что АД, измеряемое в амбулаторных условиях, коррелирует с наличием ПОМ, вызванным АГ, и подбор эффективной терапии на основании данных СМАД можно осуществить более точно, чем исходя из данных «офисного» измерения давления [152, 154, 183, 227]. Ряд показателей СМАД отражают риск развития ССО намного точнее, чем данные «офисного» измерения АД. В связи с этим показатели СМАД могут более точно предсказать риск ССО и дополнить прогноз, данный на основании значений «офисного» АД как в случае впервые выявленной АГ, так и у пациентов, получающих антигипертензивную терапию [77, 85, 95, 107, 124, 181].
Показатели СМАД, по сравнению с «офисным» измерением, более точно отражают степень снижения АД на фоне лечения, так как имеют более высокую воспроизводимость результатов [153], при этом отсутствует или имеется незначительный эффект «белого халата» [177] и эффект плацебо [150].
В нашем исследовании СМАД с помощью носимого прибора SpaceLabs 90207 проводилось всем включённым в исследование пациентам до подбора терапии при первичном обследовании.
Нами проводился анализ показателей индекса времени (ИВ) АГ и суточного индекса (СИ). По данным литературы, указанные параметры СМАД ассоциированы с развитием ПОМ [55, 165, 228, 232, 235, 243].
Одним из показателей, отражающих "нагрузку давлением", является ИВ – процент времени, в течение которого АД превышает критический уровень (днем – 140/90 мм рт. ст., ночью – 120/80 мм рт. ст.) за соответствующий временной период [17, 32].
Суточный индекс рассчитывается по следующей формуле:
СИ = 100% х (АДд – АДн) / АДд,
где АДд – среднее АД в период бодрствования,
АДн – среднее АД в период сна.
В зависимости от величины СИ выделяют 4 типа суточных кривых АД: нормальная степень ночного снижения (СНС) АД (диппер) (СИ 10-20%), недостаточная СНС (нон-диппер) (СИ 0-10%), ночная гипертензия (найт-пикер) (СИ менее 0%), чрезмерная СНС АД ночью (овер-пикер) (СИ более 20%) [17, 32].
В рамках запланированного исследования всем пациентам проводилось СМАД с анализом стандартных показателей, включая средние значения систолического, диастолического, среднего и пульсового АД, средняя ЧСС за сутки, день и ночь; почасовые средние значения АД и ЧСС; максимальные и минимальные значения АД и ЧСС за различные периоды суток; СИ, показатели «нагрузки давлением»: ИВ АГ, индекс измерений, индекс площади гипертензии; вариабельность систолического, диастолического, среднего и пульсового АД и ЧСС.
Среди показателей СМАД для оценки взаимосвязей с исследуемыми маркерами воспаления (вчСРБ, МСР-1, IP-10) были ИВ АГ за сутки, как наиболее достоверный показатель нагрузки давлением, и показатели суточного ритма АД, в связи с их доказанной высокой прогностической значимостью у больных ЭАГ.
В таблице 6 представлены показатели нагрузки давлением и суточного ритма АД у обследованных больных.
Таблица 6
Показатели СМАД, зафиксированные у обследованных больных
Группа 1
Группа 2
Группа 3
p
Показатели нагрузки давлением
Количество пациентов с индексом времени АГ более 50% за сутки (n)
16 (29,6%)
14 (31,8%)
19 (31,7%)
ns
Показатели суточного ритма АД (степень ночного снижения АД)
Количество пациентов с нормальной СНС (n)
23 (42,3%)
14 (31,8%)
14 (23,3%)
ns
Количество пациентов с недостаточной СНС (n)
25 (46,3%)
22 (50,0%)
36 (60%)
ns
Количество пациентов со стойким повышением АД ночью (n)
6 (11,1%)
8 (18,2%)
10 (16,7%)
ns
Для сравнения групп по распространённости высокого ИВ АГ (более 50%), а также различных типов суточной кривой АД (дипперы, нон-дипперы, найт-пикеры) использовался критерий χ2, значимых межгрупповых различий получено не было (все р >0,05).
В таблице 7 представлены данные о содержании вчСРБ, МСР-1 и IP-10 у больных с индексом времени более 50% и менее 50% за сутки.
Распределение значений вчСРБ внутри подгрупп пациентов с различной нагрузкой давлением (ИВ > 50% и ИВ < 50%) не соответствовало нормальному характеру распределения (соответствие нормальному закону распределения проверялось с использованием критерия Шапиро-Уилка, уровень значимости составил для подгруппы с ИВ > 50% в группах 1-3 р1 = 0,08, p2 = 0,02, p3 = 0,00, для подгруппы с ИВ < 50% в группах 1-3 р1 = 0,02, p2 = 0,12, p3 = 0,10), данные в тексте и таблицах представлены как медиана (25-й – 75-й процентиль), и дальнейший анализ производился с помощью непараметрических критериев. Сравнение содержания вчСРБ у пациентов с ИВ >50% и ИВ <50% за сутки производилось с использованием U-критерия Манна-Уитни для независимых выборок. Данные суммированы в таблице 6. Видно, что у пациентов с ИВ >50% уровень вчСРБ был несколько выше такового у пациентов с ИВ <50%, однако различия не достигли статистической значимости (все р >0,05).
Распределение значений МСР-1 внутри подгрупп пациентов с различной нагрузкой давлением (ИВ > 50% и ИВ < 50%) соответствовало нормальному характеру распределения (соответствие нормальному закону распределения проверялось с использованием критерия Шапиро-Уилка, уровень значимости для подгрупп с ИВ > 50% и ИВ < 50% во всех группах p > 0,05), данные в тексте и таблицах представлены как среднее ± стандартное отклонение, и дальнейший анализ производился с помощью параметрических критериев (табл. 7).
Таблица 7
Уровни вчСРБ, МСР-1 и IP-10 у больных с индексом времени более 50% и менее 50% за сутки
Группа 1
Группа 2
Группа 3
вчСРБ, пг/мл
ИВ > 50%
0,74
(0,55-0,86)
1,42
(1,12-1,92)
1,38
(1,13-1,84)
ИВ < 50%
0,66
(0,44-0,79)
1,28
(1,06-1,72)
1,33
(1,18-1,52)
р
ns
ns
ns
МСР-1, пг/мл
ИВ > 50%
60,5±7,8
84,7±12,7
91,0±17,7
ИВ < 50%
39,6±8,5
58,5±8,2
95,3± 4,6
р
p < 0,05
p < 0,05
ns
IP-10, пг/мл
ИВ > 50%
169,4±18,3
249,4±15,2
329,5±19,9
ИВ < 50%
175,9±16,7
239,9±14,4
305,7±16,3
р
ns
ns
ns
Сравнение содержания МСР-1 у пациентов с ИВ > 50% и ИВ < 50% за сутки производилось с использованием t-критерия Стьюдента для независимых выборок. Содержание МСР-1 было статистически значимо выше у пациентов с ИВ > 50% по сравнению с пациентами ИВ < 50% в группах 1 и 2 (60,5±7,8 пг/мл против 39,6±8,5 пг/мл, р = 0,039 и 84,7±12,7 пг/мл против 58,5±8,2 пг/мл, р = 0,022), в группе 3 различия были статистически незначимыми (табл. 7, рис. 8).
Рис. 8. Содержание МСР-1 у больных с индексом времени более 50% и менее 50% за сутки в исследуемых группах, * – p <0,05.
Распределение значений IP-10 внутри подгрупп пациентов с различной нагрузкой давлением (ИВ > 50% и ИВ < 50%) соответствовало нормальному характеру распределения (соответствие нормальному закону распределения проверялось с использованием критерия Шапиро-Уилка, уровень значимости для подгрупп с ИВ > 50% и ИВ < 50% во всех группах p > 0,05), данные в тексте и таблицах представлены как среднее ± стандартное отклонение, и дальнейший анализ производился с помощью параметрических критериев. Сравнение содержания IP-10 у пациентов с ИВ > 50% и ИВ < 50% за сутки производилось с использованием t-критерия Стьюдента для независимых выборок, значимых различий получено не было.
Сравнение частоты детекции ИЛ-10 в группах производилось с использованием критерия χ2, значимых межгрупповых различий получено не было (все р > 0,05).
Клинический пример 3.
У пациентки М. с диагнозом «АГ I стадии, 1 степени, риск ССО 2. Ожирение 1 степени» по данным СМАД ИВ АГ составил менее 50%. Концентрации изучаемых маркёров воспаления составили: вчСРБ – 0,76 пг/мл, МСР-1 – 54,3 пг/мл, IP-10 – 175,4 пг/мл, ИЛ-10 – 5,3 пг/мл.
У другой пациентки с диагнозом «АГ I стадии, 1 степени, риск ССО 2. Ожирение 1 степени» и ИВ > 50% содержание изучаемых маркёров системного воспаления составило: вчСРБ – 0,63 пг/мл, МСР-1 – 76,3 пг/мл, IP-10 – 255,1 пг/мл, ИЛ-10 – 7,2 пг/мл.
Данные примеры иллюстрируют различия в содержании МСР-1 у пациентов группы 1 (ЭАГ 1 стадии без ПОМ) в зависимости от ИВ АГ: у пациентки с ИВ > 50% уровень МСР-1 оказался выше. Статистический анализ подтвердил описанную закономерность.
Оценка суточного ритма АД производилась на основании расчёта СИ – СНС АД.
В таблице 8 представлены данные о содержании маркёров воспаления у пациентов в зависимости от суточного ритма АД. Среди всех пациентов нормальная степень снижения АД ночью имела место в 53 случаях, недостаточная СНС – в 75 случаях, стойкое повышение АД ночью зарегистрировано у 24 человек. Распределение значений вчСРБ в выделенных группах не соответствовало нормальному характеру распределения (соответствие нормальному закону распределения проверялось с использованием критерия Шапиро-Уилка, уровень значимости для групп с нормальной СНС, недостаточной СНС, стойким повышением АД ночью составил p <0,001, р = 0,20, р = 0,02), данные в тексте и таблицах представлены как медиана (25-й – 75-й процентиль), и дальнейший анализ производился с помощью непараметрических критериев.
Таблица 8
Концентрация вчСРБ, МСР-1 и IP-10 у больных с различной степенью нарушения суточного ритма АД
Показатель
Нормальная СНС
(n = 53)
Недостаточная СНС
(n = 75)
Стойкое повышение АД ночью
(n = 24)
Р
вчСРБ, пг/мл
0,89
(0,53-1,21)
1,01
(0,67-1,92)
1,86
(1,13-2,42)
р1/2 = ns
р1/3 < 0,05
р2/3 < 0,05
МСР-1, пг/мл
80,8±15,2
84,6±16,8
89,5±14,4
ns
IP-10, пг/мл
240,4±20,6
220,9± 8,9
293,7±22,5
р1/2 = ns
р1/3 < 0,05
р2/3 < 0,01
Межгрупповое сравнение содержания вчСРБ в трех независимых группах производилось с использованием метода ANOVA по Краскалу-Уоллису, учитывая наличие различий (p <0,05), дополнительно производилось попарное межгрупповое сравнение с использованием U-критерия Манна-Уитни для независимых выборок. Уровень вчСРБ был статистически значимо ниже в группах 1 и 2 по отношению к данным в группе 3 (0,89 пг/мл (0,53-1,21) и 1,01 пг/мл (0,67-1,92) против 1,86 пг/мл (1,13-2,42) соответственно, р1/3 = 0,012, р2/3 = 0,032); статистически значимых различий в содержании вчСРБ между группами 1 и 2 отмечено не было.
Значения МСР-1 в указанных группах были распределены нормально (соответствие нормальному закону распределения проверялось с использованием критерия Шапиро-Уилка, уровень значимости для групп p >0,05), данные в тексте и таблицах представлены как среднее ± стандартное отклонение, и дальнейший анализ производился с помощью параметрических критериев. Межгрупповое сравнение содержания МСР-1 в трех независимых группах производилось с использованием метода ANOVA, статистически значимых различий получено не было (p >0,05).
