Саида Багавдиновна Ханмурзаева
Воспаление при артериальной гипертензии. Монография
МС является одним из важнейших факторов риска и неблагоприятного прогноза ЭАГ [245]. АГ является наиболее распространённым заболеванием в развитых странах, в развивающихся странах мира заболеваемость ею также стремительно возрастает, особенно у городских жителей. Исследователи предполагают, что распространение западного образа жизни приводит к увеличению количества лиц с абдоминальным типом ожирения [146]. У пациентов с избыточным количеством висцерального жира выявлено повышение содержания провоспалительных цитокинов [1, 20, 40, 98, 100]. Взаимосвязь ИМТ и повышенного уровня СРБ была неоднократно подтверждена в исследованиях, посвящённых АГ и МС у детей и взрослых [79, 99, 144, 145]. Исследователи C.K. Wu с соавторами (2012) показали взаимосвязь между центральным ожирением, маркёрами воспаления (в частности, СРБ) и диастолической дисфункцией миокарда ЛЖ у пациентов старше 30 лет. Авторы пришли к выводу, что большое количество жировой ткани приводит к развитию системного вялотекущего воспаления, что влечёт за собой ремоделирование ЛЖ [238].
В литературе описано влияние наличия МС на содержание циркулирующих маркёров воспаления. В настоящем исследовании был проведён анализ содержания СРБ, МСР-1, IP-10 и ИЛ-10, в зависимости от наличия или отсутствия МС, для определения влияния МС на указанные показатели у пациентов с АГ. Согласно результатам нашего исследования, СРБ также оказался повышенным у пациентов с МС по сравнению с теми, у кого МС не был диагностирован, особенно у пациентов групп 2 и 3, что ещё раз подтверждает вышеописанные находки. В то же время в работе получены интересные данные насчёт раннего повышения такого провоспалительного показателя, как МСР-1, у пациентов с начальными стадиями АГ и МС. Так, МСР-1 является чувствительным маркером МС уже у больных в группе 1, а его уровень у больных МС в группе 2 не отличается от значений в группе 3.
Из литературы также известно, что экспрессия МСР-1 повышена в адипоцитах [143]. Таким образом, уровень МСР-1 может представлять собой дополнительный фактор риска развития ИБС и ее осложнений, а также служить маркёром, позволяющим выделить пациентов с более высоким риском осложнений уже на ранних стадиях АГ.
Хорошо известна тесная взаимосвязь между высокими значениями АД и риском развития ПОМ и АКС, из которых наиболее значимыми являются ИМ и МИ. Хотя измерение АД в медицинских учреждениях до сих пор остаётся основным способом контроля АГ, этот метод является недостаточно эффективным. Амбулаторный контроль АД, осуществляемый при помощи СМАД, обеспечивает более точную оценку АД и его суточного ритма. Кроме того, показатели СМАД коррелируют с наличием ПОМ, вызванным АГ, а также имеют большую прогностическую значимость в отношении риска ССЗ по сравнению с показателями "офисного" АД, как было указано выше. Это позволяет более корректно назначать антигипертензивную терапию и совершенствовать прогнозирование развития ССО.
В ряде исследований показана взаимосвязь СМАД и некоторых маркёров воспаления (СРБ, молекулы адгезии). Среди показателей СМАД для оценки взаимосвязей с исследуемыми маркерами воспаления (вчСРБ, МСР-1, IP-10) в настоящем исследовании были выбраны ИВ АГ за сутки как наиболее достоверный показатель нагрузки давлением и показатели суточного ритма АД, в связи с их доказанной высокой прогностической значимостью у больных ЭАГ. Известно, что высокий ИВ АГ (более 50%), свидетельствующий о наличии стабильной АГ в течение суток, и нарушение суточного ритма АД ассоциированы с развитием ПОМ, в первую очередь, с прогрессированием гипертрофии миокарда ЛЖ [30, 45, 235]. В настоящей работе представлены новые данные о взаимосвязи провоспалительных показателей с указанным параметром СМАД у пациентов 1 и 2 групп. Так, содержание в крови МСР-1 в крови больных с индексом времени АГ более 50% выше по сравнению с больными с более низкими (менее 50%) значениями ИВ, особенно у пациентов на ранних стадиях АГ (без АКС). Данный факт может свидетельствовать об участии МСР-1 в процессах ремоделирования сосудистой стенки, возникающих вследствие перегрузки давлением.
При анализе содержания маркёров воспаления во взаимосвязи с суточным ритмом АД выявлено, что у пациентов с стойким повышением АД ночью (найт–пикеры) содержание СРБ и IP-10 существенно превышало аналогичные данные у больных с нормальной и недостаточной СНС. Известно, что недостаточное снижение и повышение АД в ночное время (типы суточной кривой СМАД – нон-дипперы и найт-пикеры) при АГ является предиктором развития ПОМ АГ, в первую очередь, ремоделирования (гипертрофии и фиброза) миокарда ЛЖ, а также поражения почек [55, 165, 232, 243]. Активно изучаются показатели системного воспаления у пациентов в зависимости от суточного ритма АД. В исследовании O. Turak с соавторами (2013) указывают на взаимосвязь отсутствия ночного снижения АД (тип суточной кривой АД нон-диппер) по данным СМАД, содержания мочевой кислоты (одного из компонентов МС) и содержания СРБ у пациентов с ЭАГ [223]. Кроме того, данный тип суточной кривой, согласно литературным данным, ассоциирован с повышением тромбоцитарной активности и активацией воспалительного ответа.
В исследовании D. Erdogan с соавторами (2013) проводился анализ содержания различных маркёров воспаления и коагуляции (средний объём тромбоцита, мочевая кислота, СРБ) у пациентов с неконтролируемой АГ. Группа пациентов с неконтролируемым АД при измерении в медицинском учреждении была разделена на пациентов с гипертонией "белого халата" и пациентов с истинной неконтролируемой АГ, среди которых выделены подгруппы дипперов и нон-дипперов по данным СМАД. Уровень СРБ оказался значительно выше у пациентов группы нон-дипперов по сравнению с дипперами и АГ "белого халата". На основании полученных свидетельств того, что маркёры воспаления и гиперкоагуляции, рассмотренные в работе, по данным многофакторного анализа являются независимыми предикторами типа суточной кривой АД без ночного снижения, авторы предполагают, что активация коагуляции и воспаления является причиной трансформации суточного ритма АД в тип без ночного снижения [93]. Данная гипотеза указывает на ещё один возможный механизм неблагоприятного воздействия системного воспаления на формирование неблагоприятных условий гемодинамики для развития ПОМ, однако эта теория требует подтверждения.
Таким образом, зарегистрированное в настоящем исследовании повышение уровня СРБ у найт-пикеров согласуется с данными литературы, в то время как высокие значения IP-10, свидетельствующие об активации клеточного звена воспалительной реакции, могут стать поводом к дальнейшим исследованиям о новом возможном ФР неблагоприятного течения ЭАГ.
Сопоставление результатов различных исследований (методов инструментальной диагностики, лабораторных показателей) с результатами анализа содержания маркёров воспаления у пациентов ПОМ, в зависимости от наличия или отсутствия МС, показывает, что повышение уровней провоспалительных маркёров коррелирует с тяжестью органного поражения при ЭАГ. Можно провести аналогию с определением уровня провоспалительных показателей при остром коронарном синдроме. Уровень СРБ, вырабатывающегося в печени при воздействии таких медиаторов воспаления, как ФНО-α и ИЛ-6, значительно повышен у пациентов с острым коронарным синдромом и является независимым предиктором новых острых коронарных событий [57]. При этом при стабильных проявлениях коронарного атеросклероза повышение провоспалительных показателей также имеет место, но выражено в меньшей степени. Аналогично, при значительном повышении провоспалительных показателей при ЭАГ следует думать о более выраженной системной воспалительной реакции и большему вовлечению ПОМ, о более высоком риске. Дальнейшие работы в данной области позволят разработать дополнительные критерии диагностики при ЭАГ, учитывающие уровни провоспалительных молекул.
Весьма важным представляется факт уменьшения выраженности системной воспалительной реакции на фоне проведения адекватной антигипертензивной терапии (с достижением целевых значений АД) независимо от выбранного препарата. Так, у больных с достигнутыми на фоне лечения целевыми уровнями АД в группе 1 было отмечено снижение содержания МСР-1, в группе 2 – снижение МСР-1 и тенденция к повышению ИЛ-10, определяемая как увеличение частоты детекции уровней ИЛ-10 более 5 пг/мл, в группе 3 – снижение вчСРБ и увеличение частоты детекции ИЛ-10. Полученные в настоящей работе новые данные о динамике ИЛ-10 на фоне терапии свидетельствуют об активации противовоспалительного клеточного компонента и нормализации соотношения про– и противовоспалительных факторов. ИЛ-10 является противовоспалительным цитокином, вырабатываемым клетками как врождённого, так и адаптивного иммунитета. ИЛ-10 регулирует клеточную активность провоспалительных клеток, тем самым подавляя воспалительные реакции. Например, воздействие ИЛ-10 может снижать экспрессию МСР-1 провоспалительными клетками [188].
В экспериментальных моделях показано противоатерогенное действие ИЛ-10 [158]. В результатах работ, посвящённых другим ССЗ, в первую очередь коронарному атеросклерозу, обращает на себя внимание значительное нарушение баланса про– и противовоспалительных компонентов в пользу первых при ИБС. Так, в работе Q. Li с соавторами (2010) отмечено уменьшение содержания ИЛ-10 и увеличение содержания провоспалительных показателей (в частности, ИЛ-17) у пациентов с ИБС по мере увеличения тяжести атеросклеротического поражения (контрольная группа – стабильная стенокардия – нестабильная стенокардия – острый ИМ) [138].
Таким образом, согласно результатам нашего исследования, назначение антигипертензивной терапии, позволяющей достичь целевых уровней АД, положительно влияет на содержание маркеров воспаления в системном кровотоке. Можно предположить, что восстановление баланса про– и противовоспалительных факторов на фоне адекватной антигипертензивной терапии способствует снижению риска ССО при АГ.
