Геннадий Старшенбаум
Самая полная энциклопедия психотерапевта. Клиническая психология
Интерпретировать следует не столько события, происходившие в прошлом, сколько эмоциональные реакции на них, зафиксированные в текущем поведении пациента. При этом надо оказывать ему «здесь и теперь» эмоциональную поддержку, в которой ему было отказано значимыми фигурами «там и тогда», обеспечивая чувство безопасности, отсутствия немедленной поведенческой ответственности за выражение своего конфликта или неудачные попытки его решения. Тем самым облегчается опробование новых форм поведения, распространяющихся позднее на внетерапевтические ситуации. Пробуждение доверия к аналитику позволяет пациенту раскрывать свои все более зрелые потребности.
Пациент обычно развивает негативный перенос. Ненависть к психоаналитику может стать как существенным препятствием к терапии, так и фактором, привязывающим к терапевту, так как пациент нуждается в нем как в объекте, с помощью которого он может овладеть контролем над агрессивными импульсами. Чтобы обратить разрушительную нарциссическую агрессию в конструктивную, следует контролировать степень напряжения пациента, создавать и поддерживать терапевтический климат, в котором пациент может ощущать и вербализовать свои агрессивные импульсы, помогать пациенту разрешать непосредственные препятствия к вербальной разрядке этих импульсов.
В случае удачного разрешения сопротивления, возникающего как следствие контроля проявления агрессии, пациент становится способным проявить вербально свою ненависть к психоаналитику. Основная задача терапевта вынести ее и продемонстрировать, что она его не разрушает и не прерывает терапию. Ответственность за развитие рабочего альянса берет на себя аналитик. Его задачей является убрать препятствия к высвобождению мобилизованной агрессии. Для того чтобы высвобождение агрессии происходило безопасно, необходимо:
1) контролировать степень напряжения, которому подвергается пациент;
2) поддерживать лечебный климат, в котором он может чувствовать и проговаривать свои агрессивные импульсы;
3) устранять непосредственные препятствия к вербальной разгрузке этих побуждений.
Будучи мишенью для вербальной агрессии, психоаналитик поясняет пациенту, что это необходимо для лечебных целей, а не для удовлетворения садистических потребностей. Поскольку неинтегрированное Эго пациента и внутренние объекты составляют единое поле, вследствие чего границы между психическим пространством пациента и других людей диффузны, спокойно принимающий агрессию пациент воспринимает аналитика как часть себя или фетиш.
Х. Спотниц (2004) подчеркивает, что пациент формирует перенос к аналитику не как к целостному объекту (по невротическому типу), а как к частичному объекту, проецируя на него чувства из поля репрезентаций разрозненных объектов и частей своего Эго. В этом нарциссическом трансфере психоаналитик является, таким образом, символическим частичным объектом (часто – неодушевленным) и вынесенной вовне частицей Эго пациента.
Важной задачей является создание атмосферы психологической безопасности. Для этого аналитику важно демонстрировать свою надежность как неавторитарного и безопасного объекта. Это обеспечивается ограниченной настойчивостью, умеренным количеством вербальных и невербальных коммуникативных посланий, способностью выдерживать длительные паузы без усиления своей тревоги.
Хорошим шагом к сближению с больным является адаптация своей активности с учетом потребностей пациента. Рекомендуется сдерживать эмоциональную экспрессию и жестикуляцию, выражать свои мысли короткими ясными фразами, не допускающими двусмысленных интерпретаций. Полезно выяснить у пациента, как он воспринимает сейчас активность терапевта: достаточно ли ее, как он переносит молчание.
Именно это дает возможность выстроить доверительные отношения, а принятие и любовь, транслируемые аналитиком, кладут начало формированию позитивного трансфера. Он не прорабатывается до тех пор, пока не станет сопротивлением, а чувства пациента – эдиповыми, когда на них можно будет воздействовать интерпретациями, результатом чего может стать переход пациента на эдипальный уровень и формирование отношения к аналитику как к целостному объекту.
В отношении к пациенту важно подчеркивать его компетенцию, проявляющуюся даже в простых поступках и высказываниях. Принятие пациента как полноценного человека включает в себя и присоединение к его бредовым защитам и сопереживание чувствам, которые он действительно испытывает в рамках психотических переживаний. Укреплению доверия способствуют избегание конфронтации и эмоциональная искренность аналитика. Классический принцип нейтральности в этом случае не соблюдается, так как непонимание пациентом мотивов поступка и эмоций врача актуализирует паранойяльные мысли.
Поведение терапевта является несколько более авторитетным и активным, чем с невротическим пациентом, однако нужно избегать любых аспектов поведения, которые могут усиливать у больного ощущения всемогущества терапевта. Важным фактором установления коммуникативного баланса является также установление безопасных границ. Указания пациенту на ограничения сеттинга и его нарушений, четких границах коммуникации вне терапевтического сеанса способствует развитию определенных реалистичных представлений о терапевте и лечении.
В терапевтическом процессе используются конструктивные фантазии, представления и сны, позволяющие выразить здоровые части «Я», а также все те иррациональные роли и самовосприятия, которые были пережиты больным в течение жизни. Терапевт старается вжиться в регрессированное состояние пациента и предоставить ему свое здоровое «Я» для интегрирования больных и фрагментированных частей.
Присоединение к сопротивлению выражается в избегании конфронтации с бредовыми идеями пациента. Очень важно способствовать вербализации пациентом тревожащих его обстоятельств, событий, чувств и пр. Рекомендуется придерживаться разумного баланса между демонстрацией невключенности в бредовые переживания и полным доверием переживаниям пациента. Используется принцип «восходящих интерпретаций», когда бреду и галлюцинациям находят психологическое объяснение, не умаляющее ценности личности.
Идентификация стрессовых событий помогает интерпретировать поведение пациента с точки зрения актуальных внешних факторов, избегая интерпретации защит, так как последнее может усилить враждебность или страх пациента («интерпретации, направленные на объект»).
Контрпереносные реакции терапевта могут включать в себя:
• материнские чувства и симбиотические стремления;
• страх, гнев, желание наказать или отказаться от терапии;
• «объектное», наукообразное безличностное отношение к пациенту как к «интересному экземпляру»;
• чувство слабости и беспомощности;
• собственную грандиозность, идентификацию со «спасителем»;
• желание во всем обвинить семью пациента.
В контрпереносных реакциях на стадии нарциссического переноса аналитик может испытывать страх, ненависть и гнев, что проявляется в его сильном желании прекратить терапию или самообвинениях в некомпетентности. Одной из типичных ошибок является идентификация с родительской фигурой и ожидание эмоциональной благодарности от пациента «за вклад» терапевта в его «перевоспитание». В большинстве случаев такого эмоционального ответа от пациентов с шизофренией может не быть, хотя это не является всеобъемлющим принципом. В любом случае «обида», которую испытывает терапевт к «неблагодарному» пациенту, равносильна обиде взрослого человека на ребенка за его незрелость.
Важной особенностью психоаналитической терапии больных шизофренией является то, что психотерапевту приходится работать в команде специалистов, которая состоит как минимум из двух человек, одним из которых является психиатр. В идеале оба специалиста должны находиться в сотрудничающей позиции, когда оба осведомлены об общем плане терапии, избегают обоюдной девальвации своих усилий и находят консенсус в применении биологической и психодинамической моделей лечения.
В общем виде последовательность шагов психоаналитической терапии такова.
1. Сформируйте и молча проанализируйте нарциссический (доэдипов) перенос.
2. Изучите попытки пациента войти в контакт с аналитиком, чтобы определить их источник и историю, и получите отклик, необходимый для контроля интенсивности сопротивления.
3. Распознайте и проанализируйте нарциссическое контрпереносное сопротивление.
4. Воздействуйте на нарциссическое переносное сопротивление посредством присоединения к сопротивлению пациента.
5. Проработайте нарциссическое переносное сопротивление.
6. Создайте и исследуйте объектный перенос (эдипова типа).
7. Распознайте и молча проанализируйте контрпереносное сопротивление.
8. Проинтерпретируйте объектное переносное сопротивление.
9. Проработайте объектное переносное сопротивление.
10. Разрешите сопротивление окончанию лечения.
Показания к выписке пациента с шизофренией (А. В. Шувалов, 2001).
Исчезновение или значительное облегчение той симптоматики, которая послужила причиной госпитализации; отсутствие опасности для себя и окружающих.
• Достигнутое улучшение достаточно устойчиво для того, чтобы его можно было поддерживать в амбулаторных условиях.
• Все, что пациент мог получить от госпитализации, он уже получил; дальнейшее пребывание в больнице не принесет существенного улучшения.
• Пациент способен отвечать за свое поведение.
• Обеспечена преемственность амбулаторного лечения.
• Пациент достаточно реалистично воспринимает действительность и способен рассуждать о своем состоянии.
• Восстановлены нормальная адаптация и межличностные отношения.
• Поведение в обществе и навыки опрятности приемлемы для окружающих (или, по меньшей мере, родных).
• Пациент обеспечен жильем.
• Пациент способен к самостоятельной работе и может быть трудоустроен.
• Имеются достаточные средства к существованию или источник поддержки.
• Пациент способен соблюдать врачебные предписания – самостоятельно или с помощью близких.
• Пациент не вовлечен в судебную тяжбу.
Если тебя выписали из сумасшедшего дома, это еще не значит, что тебя вылечили. Просто ты стал как все.
Я. Ипохорская
Семейная терапия
Пациенты с шизофренией нередко воспитываются в дисфункциональной семье, для которой характерны:
• социальная изоляция семьи и открытый конфликт между родителями;
• несоответствие высказываемых пожеланий ожидаемой реакции;
• заблуждения относительно мотивов своих и чужих поступков,
• замена эмоционального опыта другого человека собственным;
• недосказанность, нечеткость формулирования передаваемой информации;
• сообщение часто прерывается прежде, чем его смысл понят собеседником;
• в речь собеседника не вслушиваются, перебивают его;
• отсутствует обратная связь, пресекаются попытки уточнить информацию.
Родители, как правило, последними узнают о развитии психического заболевания у своего ребенка, а их ирреальные толкования первых симптомов психоза и ответные реакции способствуют еще большему отходу больного от реальной действительности. В свою очередь манифестация болезни сильно травмирует семью.
Нарастает нервно-психическое напряжение, нарушаются семейные взаимоотношения (в частности, возникают «функциональные пустоты»), снижается социальный статус семьи в целом и ее членов, в семье нарастают чувства вины, тревоги, неудовлетворенности, агрессии. Первые признаки болезни игнорируются, более развернутая картина болезни искажается, отношение к психиатрам долго остается неадекватным. Все это неблагоприятно сказывается на течении болезни, особенно в периоды между госпитализациями. Нередко в семье происходит раскол, который приводит к изоляции пациента.
При этом могут развиться следующие типы семейных отношений (В. Д. Вид, 2001):
• оппозиция – постоянные столкновения из-за грубости и эгоизма пациента;
• взаимная диссоциация – дезинтеграция семьи и низкий семейный статус пациента;
• остракизм – изоляция больного из-за холодности и эгоизма членов семьи;
• диссимуляция – попытки семьи скрыть болезнь от окружающих;
• эмоциональное отчуждение – отгороженность в супружеских отношениях;
• гиперопека – чрезмерная опека пациента с изоляцией от домашних дел;
• конформность – близкие отрицают наличие шизофрении у пациента, оправдывают его неадекватное поведение и отказываются сотрудничать с врачом.
Многие родители пациентов упорно пытаются добиться полного восстановления его здоровья, проявляя противоречащие друг другу тенденции в руководстве больным. На течении заболевания отрицательно сказываются гиперопека в сочетании с завышенными требованиями, чрезмерное количество замечаний со стороны родственников, тревожность и отчаяние по поводу желания добиться восстановления здоровья пациента, лишение его самостоятельности и проявления открытой враждебности к больному.
При лечении детей и подростков обеспечьте больному диалог с его родителями, свободный от эмоционального напряжения и взаимной агрессии. Чтобы разгрузить родителей от чувства вины и способствовать их более активному включению во взаимодействие, обозначьте в качестве стрессоров не родителей, а определенные события. Отца побуждайте исполнять функцию главы семьи, будьте готовы при этом к тому, что вначале у матери появится страх, затем эмоциональная атмосфера в семье станет более благоприятной и состояние ребенка улучшится.
В группах родителей и родственников обсуждайте проблемы, возникающие в связи с болезнью члена семьи, оценивайте его реальные возможности, анализируйте отношения семьи с внешним миром, распознавайте и корригируйте неадаптивные роли и позиции по отношению к пациенту, в том числе нереалистические представления семьи о сроках лечения и полноте выздоровления пациента. Предложите семье соблюдать определенные правила: когда и как прерывать чреватое стрессом взаимодействие, как уточнять взаимные ожидания, распределять обязанности, согласовывать объем и сроки выполнения заданий по хозяйству. Помогите членам семьи договориться о последствиях за невыполнение договоренностей, определить рамки финансирования пациента и предоставляемой ему свободы проведения времени.
Вскрывайте межличностные конфликты, уточняйте поведение в них участников. Выявляйте эпизоды, в которых патологическое поведение пациента необдуманно подкрепляется родителями. Тренируйте аффективный контроль с целью снизить уровень выражения эмоций, особенно критического характера; добейтесь снижения гиперопеки, затрудняющей психологическое созревание пациента. Ведите поиск оптимального трудоустройства, занятости, проведения досуга и иной поддержки в различных социальных группах.
Безумие – и это знают все, кто его наблюдал, – тем более заразительно, чем тоньше организация человека, находящегося рядом с безумцем.
Л. Улицкая
Групповая терапия
Групповая терапия пациентов с шизофренией особенно эффективна для уменьшения социальной изоляции, подкрепления чувства реальности, расширения контактов с окружающими. Такой пациент нередко предпочитает говорить о себе в третьем лице, как и его голоса, поэтому ему легче мысленно участвовать в беседе других людей, чем включаться в настоящий диалог. Эта особенность служит важным терапевтическим фактором групповой терапии. Она проводится после снятия острой симптоматики и вовлекает пациента в терапевтический процесс, показывает пользу разговора, выявляет проблемы, ослабляет изоляцию, дает возможность помогать другим, уменьшает стресс госпитализации.
Создайте в группе позитивную, конструктивную и поддерживающую атмосферу. Предвосхищайте зарождение конфликта и своевременно гасите его, в крайнем случае переключая агрессию на себя. Периодически проверяйте состояние участников, задавая им вопросы: «Вы чувствуете, что мы слишком давим на вас?», «Это вызвало у вас слишком большую неловкость?», «Вам кажется, что сегодня вы были слишком откровенны?», «Я вторгся на запретную территорию, задавая вам сегодня такие прямые вопросы?». Поддержку оказывайте быстро и прямо: открыто оцените усилия, добрые намерения, сильные стороны пациента, позитивный вклад в дискуссию, риск, на который он пошел.
В. М. Воловик, (1973, 1980) выделяет несколько уровней задач групповой психотерапии больных малопрогредиентной шизофренией. Решение задач 1-го уровня (стимулирование эмоциональности, социальная активация и налаживание коммуникаций) осуществляется с помощью групп творческой активности (арттерапия, музыкотерапия, проективный рисунок и др.), с помощью психогимнастики, простых форм коммуникативно-активирующей терапии (литературный пересказ, свободная импровизация диалогов и их обсуждение).
Для решения задач 2-го уровня (выработка адекватных форм поведения, тренировка общения и повышение уверенности в себе) используются, наряду с указанными выше, методы функциональной тренировки поведения. 3-й уровень задач (достижение правильного представления о болезни и нарушениях поведения, коррекция установок и отношений и оптимизация общения) требует привлечения более сложных вариантов коммуникативной психотерапии и проблемно-ориентированных дискуссий. Наконец, 4-му уровню задач (раскрытие содержательной стороны конфликтных переживаний, перестройка системы отношений и нахождение адекватных форм психологической компенсации) в большей мере соответствует методика свободных дискуссий.
Автор предложил два взаимодополняющих вида групповой терапии: «ассоциированная группа», состоящая из больного и членов его семьи, и «родительские собрания». Последние представляют собой группу из родителей и близких разных пациентов, которая работает параллельно либо с ассоциированной группой, либо с малой терапевтической группой больных. Отсутствие на собраниях самих пациентов позволяет обсуждать широкий круг проблем: понимание болезни у члена семьи, отношение к лечению, оценка состояния больного и его возможностей, обсуждение отношений семьи с внесемейным окружением (чувство стыда за психическую болезнь, сложности трудоустройства, перспектива половой жизни больного и его брачных отношений) и др.
Ведение группы больных шизофренией, по В. Д. Виду (2001), отличается директивностью и структурированностью с учетом низкой сплоченности и малой возможности подражания предлагаемым образцам социального поведения. Полезно готовить план занятий и резюмировать выполнение каждого пункта, прежде чем переходить к следующему. Следует активно задавать вопросы, часто осуществлять краткие и фокусированные вмешательства, постоянно стимулировать ответственность группы за содержание занятия. Поскольку больные плохо переносят стресс, их необходимо защищать от взаимной вербальной агрессии.
Если пациент заявляет, что «ничего не понимает», попросите участников группы разъяснить и уточнить происходящее. Когда пациент жалуется, что «ему не дали вставить слова», напомните ему, что в обстановке дискуссии можно перебивать собеседника. Пассивный пациент может оправдывать свое молчание тем, что «ему ничего не приходит в голову» или что он боится «сказать что-нибудь не то», то есть боится выглядеть глупее других. В таких случаях укажите, что группа – не место для интеллектуального соперничества, сюда все пришли учиться на ошибках – своих и чужих. Этот же довод помогает справиться с позицией пассивного наблюдателя. Пациентам, которые акцентируют внимание на уникальности своих проблем, напомните, что в основе поведения людей лежат общие психологические механизмы, поэтому все мы совершаем похожие ошибки при решении своих проблем.
А. Б. Холмогорова (2000) приводит программу тренинга когнитивных функций, основными направлениями которой являются:
• усиление произвольной регуляции памяти и внимания путем обучения использованию специальных средств;
• усиление коммуникативной направленности и когнитивной дифференцированности мышления с помощью упражнений на совместную деятельность в парах и группе;
• развитие когнитивной точности и дифференцированности сознательного восприятия;
• тренировка распознавания невербальных коммуникаций и точности воспроизведения речевого поведения партнера;
• снижение интеллектуальной ангедонии путем связывания интеллектуальной деятельности с игровым компонентом и успехом;
• регуляция пациентом своих эмоциональных состояний и процесса мышления посредством развития способности к самонаблюдению, самоинструктированию и совладающему диалогу.
Тренинг социальных навыков восполняет дефицит социального восприятия, улучшает невербальное поведение, помогает решать повседневные проблемы. Разделите тренинг на 3 этапа: отработка способов приема информации, выбор ответной реакции, выбор подходящей формы для ответа. Стройте программу тренинга дозированно, структурированно и директивно, поскольку гиперстимуляция или небрежное планирование занятия могут вызвать эмоциональный стресс у пациентов с их обостренной чувствительностью к эмоциональным воздействиям, дефицитом внимания и трудностями в переработке информации. Разъясняйте больному, как вести себя в той или иной ситуации. Проводите ролевой тренинг, когда пациент воспроизводит то, что видит на живой (при участии терапевта) или символической (при использовании фильма, видеозаписи) модели поведения. Желаемое поведение пациента подкрепляйте похвалой и закрепляйте с помощью домашних заданий.
Я. Морено (2003) разработал для пациентов с шизофренией ряд психодраматических техник.
Техника замещающей роли. Пациента, отказывающегося играть самого себя, просят сыграть из роли персонажа, связанного с ним. Если он и это считает вторжением в его приватность, ему предлагают выбрать какую-нибудь символическую роль.
Техника зеркала. Чтобы пациент, чрезмерно включающийся в роль, мог увидеть себя со стороны, вспомогательные «Я» играют роль пациента, а также другие введенные им роли. Эта техника используется и при отказе пациента играть, при этом учитывают его замечания из зрительской позиции и в подходящий момент предлагают забрать свою роль у вспомогательных «Я».
Техника проекции. Пациент с помощью вспомогательных «Я» разыгрывает ситуацию, которая существует в его воображении (наподобие сцены отравления отца, поставленной Гамлетом перед матерью с помощью бродячих актеров).
Техника обмена ролями. Пациент в роли терапевта лечит вспомогательное «Я», играющее самого пациента.
Техника символической дистанции. Вначале пациент играет роль, исключающую симптом (например, сын, бьющий мать, играет принца, у которого не поднимается рука на королеву). Затем социальный статус ролей постепенно снижается до реального с сохранением контроля над агрессией.
Техника дубля. Пациент изображает скрытую сторону своей амбивалентности, вспомогательное «Я» – сторону, предъявляемую окружающим; между ними разыгрывается борьба.
Техника действия в альтернативной роли. Если пациент во время игры не в состоянии сотрудничать со вспомогательными «Я», он берет их функции на себя, переключаясь по ходу действия из одной роли в другую.
Техника вспомогательного мира. Когда пациент живет в психотическом мире, вспомогательные «Я» воплощают образы его фантазий, обеспечивая больному контакт с реальностью.
