Геннадий Старшенбаум
Самая полная энциклопедия психотерапевта. Клиническая психология
Клиническая иллюстрация
Разведенная женщина несколько лет страдала из-за обильных болезненных менструаций. Они мучили ее две недели, затем она неделю боролась со слабостью и следующую неделю – со страхом ожидания новых мучений. Страх временами доходил до панических атак. У нее был сын, которому она посвятила свою жизнь, бывший муж содержал их обоих, и она опасалась лишиться этого содержания, если начнет личную жизнь. Дисменорея развилась у нее после аборта, который она сделала перед разводом с мужем. Аборт осложнился сильным кровотечением, и, когда после аборта наступила менструация, она «до смерти» испугалась вида крови. Месячные на этот раз протекали очень тяжело, она с тревогой ожидала следующих, и ее опасения подтвердились.
В детстве мать часто угрожала девочке своей смертью, проявляла к ней внимание, лишь когда та заболевала. Больная не хотела быть похожей на мать, подражала отцу. Выйдя замуж, пыталась доминировать, однако борьба за власть в семье закончилась разводом. В процессе терапии больная осознала связь дисменореи с негативным отношением к женской половой роли из-за отрицательного подражания матери. Поняла вторичную выгоду расстройства, которое позволяло ей рассчитывать на жалость бывшего мужа, хотя и ставило в унизительную зависимость от него. Осознала также, что дисменорея играет для нее роль «пояса верности», который она носит по молчаливому уговору с бывшим мужем в обмен на его содержание. Поняла, что отождествляет матку с матерью и ведет с ней кровавую борьбу. Пересмотрела свое отношение к матери, поняла ее и простила. Отказалась от мысли удалить матку, как это предлагала ей гинеколог. Начала встречаться с мужчиной, полюбила его. Дисменорея прошла, у пациентки развилась беременность.
– Доктор, а предменструальный синдром может длиться целый месяц?
– Нет. Это характер.
Атипичные депрессии
При улыбающейся (иронической) депрессии пониженное настроение и неспособность радоваться сочетаются с оживленной моторикой и отвлекаемостью. Пациент чувствует себя глубоко несчастным, пессимистичным, однако на людях включается одновременно во множество дел, становится болтливым, остроумным, иронизирует по поводу своего состояния и неудач.
Астеническая депрессия выражается в тревожно-депрессивном или апатическом настроении и затяжном течении. Расстройство чаще развивается у астено-сенситивных личностей с высоким интеллектом и повышенной добросовестностью, которые склонны перегружать себя, доводя до состояния нетрудоспособности. На первый план выступают вегетативные симптомы и жалобы на истощение жизненных сил, которых не хватает даже на утренний туалет. Наблюдается непереносимость громких звуков и яркого света, неприятное усиление обычных физиологических ощущений, слабодушие, слезливость (слезливая депрессия). Астенические симптомы не связаны с текущей нагрузкой и отличаются стойкостью. Отмечается пессимизм с чувством бесперспективности, подавленностью, безразличием к своей судьбе.
Отличие шизофренической депрессии состоит в быстро наступающей тотальности астении, охватывающей и психическую, и физическую сферы и проявляющейся в течение всего дня. Кроме того, отчетливо выражены нарушения мышления: наплывы, путаница и блокада мыслей, их отсутствие с ощущением пустоты в голове. Ослаблена также способность к концентрации внимания.
Анестетическая, деперсонализационная депрессия характеризуется отчуждением эмоционального отражения внешнего мира и утратой эмоционального резонанса в межличностных отношениях. На высоте состояния наблюдаются ангедония и болезненное бесчувствие. Отмечаются идеи своей неполноценности с драматизацией переживаний и стремлением вызвать сострадание. Часто на первый план выходят опасения утраты способности к пониманию смысла вещей и связей между событиями, при этом пациент идеализирует свои прежние интеллектуальные возможности. При шизофрении явления отчуждения целиком охватывают идеаторную и физическую сферы с расстройством общего чувства тела. Они отличаются затяжным характером и входят в структуру дефекта личности.
Ипохондрическая депрессия представляет собой сочетание пониженного настроения с ипохондрическими фобиями и соматовегетативными симптомами. Фобии часто имеют ипохондрическое содержание, сопровождаются паническими атаками с выраженными соматовегетативными и псевдоневрологическими симптомами. Чаще всего отмечаются канцерофобия, инфарктофобия с паническими атаками, агорафобия со страхом оказаться без медицинской помощи. Больные тщательно регистрируют малейшие признаки соматического неблагополучия и обращаются к различным специалистам, настаивая на проведении многочисленных обследований.
Может развиться ипохондрический раптус (лат. raptus – неистовство) – острый приступ тревожно-тоскливого настроения на фоне вегетативно-сосудистого криза с сенестопатиями, фобическими и дисфорическими проявлениями, страхом смерти и проявлениями тревожной мнительности. От панической атаки это состояние отличается большей выраженностью ипохондрических симптомов, от диэнцефального криза – меньшим удельным весом вегетативно-сосудистых нарушений, от дизестезического криза (гр. dys – плохо, aesthesis – ощущение) органических больных – отсутствием деперсонализации.
Ипохондрическая шизофрения отличается постепенным нарастанием в структуре депрессивного синдрома болей, сенестопатий, синестезий (красный звук, звенящая боль и т. п.), висцеральных галлюцинаций, а также расширением круга ипохондрических фобий, присоединением навязчивостей повторного контроля и ипохондрического бреда. При этом наблюдается разработка нелепых или небезопасных способов самолечения.
Психогенная, реактивная депрессия характеризуется субдепрессивной симптоматикой. Наблюдаются тоска, тревога, апатия, ассоциативная и двигательная заторможенность, беспокойство, понижение самооценки, негативная оценка прошлого, настоящего и будущего, вегетативные расстройства. Многие больные совершают суицидные попытки. От дистимии данное состояние отличается большей глубиной аффективных расстройств, меньшей выраженностью вегетативного компонента депрессии.
Отставленная психогенная депрессия развивается спустя какое-то, иногда довольно значительное, время после вызывающего события. Все это время личность пытается справиться с переживаниями, но это ей не удается, и постепенно начинают нарастать слезливость, бессонница, повышенная утомляемость, вялость, чувство бессилия. У больных возникает чувство «усталости от жизни», убеждение, что они «сломлены», обречены влачить жалкое существование. После этого у них быстро формируются суицидные замыслы, они тщательно подготавливают самоубийство, совершают его в одиночестве, обычно оставляют предсмертную записку. Если случайно их удается спасти, они обычно повторяют суицидную попытку.
Психогенные субдепрессии у людей с расстройством личности отличаются затяжным течением, плохой податливостью к лечению и склонностью к рецидивированию из-за поведенческих расстройств, создающих вокруг больного атмосферу хронического стресса. Депрессия у личностей с негативной аффективностью легко и на короткое время возникает в череде других аффективных состояний высокой интенсивности в силу эмоциональной неустойчивости пациентов. Основной причиной депрессии является обида на окружающих, которые отказывают больному в признании. Расстройство отличается острым началом, капризно-раздражительным оттенком настроения, яркостью и выразительностью высказываний, склонностью к аффективному самовзвинчиванию. Больные драматизируют свои переживания, заламывают руки, рыдают, падают в обморок. С целью получения сочувствия они могут наносить себе незначительные травмы, высказывать суицидные угрозы.
Наблюдаются функциональные соматовегетативные и легкие псевдоневрологические расстройства, ухудшаются аппетит и сон. Больные с усилием справляются с неотложными делами, испытывая затем выраженную усталость. Сужается круг интересов из-за фиксации на своих переживаниях. Пациенты делают все для того, чтобы добиться внимания, вместо того чтобы делать что-то нужное для других. Неудивительно, что их отвергают. Последним шансом вызвать сочувствие и одновременно наказать за невнимание к себе становится демонстративная суицидная попытка.
Требуется оказать пациенту эмоциональную поддержку и только потом осторожно и постепенно помочь ему обрести более реальный взгляд на его стиль взаимоотношений и причины конфликтов. Более трезвая самооценка и адекватный уровень притязаний способствуют налаживанию более глубоких и стабильных отношений с людьми, что приводит к улучшению настроения.
Личность с чертами диссоциальности привлекает лишь недостижимое, все достижения – новая профессия, повышение в должности, любовь – быстро обесцениваются. Депрессия начинается с разочарования в себе или другом, это ведет к нарциссической обиде. Пациент отказывается действовать, реагировать, испытывать потребности, желания и фантазии, вступать в контакт с людьми и собственным бессознательным. Появившаяся беспомощность становится невыносима, в связи с этим больной в качестве компромисса с обидой бессознательно пытается получить нарциссическую подпитку от объекта. Возникающая при этом зависимость вызывает чувство невыносимого стыда и неполноценности, и тогда объект окончательно обесценивается. Остается внутренняя пустота, которая защищает пациента от дезинтеграции личности и суицида.
Полезно показать пациенту невыгодность постоянно демонстрировать свое превосходство и обесценивать других людей; общаться лишь с менее успешными людьми, высказывающими уважение и восхищение; отказываться от всего нового, что не сулит быстрый блестящий успех; в случае неудачи поддаваться чрезмерному чувству стыда, отказываться от общения и уходить в болезнь.
Депрессия у пограничных личностей наблюдается наряду с гипоманиакальными фазами, продолжительность депрессивной фазы может составлять от одного дня до нескольких месяцев. Вызывающим событием служит сочетание психотравмирующих факторов или массированное длительное воздействие, приводящее к изменению или вызывающее угрозу изменения жизненного стереотипа. У большинства пациентов наблюдается комбинация межличностного конфликта с дезадаптацией в учебно-профессиональной, административно-правовой и коммунально-бытовой сферах. При малой выраженности психотравмирующих факторов у пациентов можно выявить перенесенные в прошлом психотравмы, сенсибилизирующие индивида к травмирующей ситуации.
Во время депрессии пациент тоскует об утраченном мире, который стал холодным и темным, пытается слиться с ним – чаще всего с помощью полового акта или мистического растворения в смертельной пустоте. В последнем случае пациент может совершить суицидную попытку. Необходимо проявить внимание к эмоциональным нуждам пациента и одновременно показать ему невыгодность расщепления и отрицания, помочь выработать более зрелые психологические защиты.
Депрессия у личностей с чертами отгороженности связана с их восприятием внешнего мира как враждебного, который не удается завоевать. Поскольку окружающее воспринимается рассудочно, абстрактно, отсутствует эмоциональный контакт с людьми. Невозможность слиться с остальным миром вызывает желание его уничтожить, а неспособность сделать это обращает агрессию вовнутрь. Потребность постоянно одерживать победы повышает уровень притязаний, а фрустрации вызывают внутреннее напряжение и негативные переживания депрессивного спектра.
Подобные переживания становятся центром внутренней жизни пациента, которому остается мазохистски упиваться своими страданиями. Следует помочь пациенту понизить уровень притязаний, научить его искусству проигрывать, получать удовольствие от общения с природой, животными, виртуальными партнерами в Интернете; после этого можно ожидать эффекта от групповой терапии.
Депрессия у личностей с отгороженностью развивается из-за их скованности различными запретами и долженствованиями. Ощущение неизменно ограниченного жизненного пространства вызывает у пациента постоянную высокую тревожность и агрессивность. Пациент скрывает свои потребности и обиды от близких, демонстрируя им свой альтруизм, а сдерживаемая строгими моральными запретами агрессия направляется на самого пациента. Главным источником удовлетворения является неукоснительное соблюдение табу, в первую очередь – на переживание радости. Поэтому парадоксальной причиной депрессии становится ситуация, «чреватая» наслаждением опасной свободой или счастьем. В такой ситуации у пациента возникает чувство вины и потребность в самонаказании. Требуется улучшить самовосприятие пациента, помочь ему избавиться от чувства вины, обучить навыкам уверенного, самоутверждающего поведения.
Депрессия у ананкастных личностей обычно возникает циклически, без серьезной причины, длится от нескольких дней до многих месяцев. Почвой для депрессии служит пониженный фон настроения, постоянное недовольство собой, ощущение собственной ничтожности, частые реакции самообвинения. Больные испытывают страх неожиданных, непредвиденных событий, тревожные колебания по поводу принятия элементарных решений, сомнения в благоприятном исходе совершенных поступков и обоснованности сказанного со множеством самоупреков.
На высоте тревоги навязчиво появляются яркие, образные представления аморальных или криминальных действий со страхом потери самоконтроля и реализации агрессивных или аутоагрессивных импульсов. Высок риск суицида, хотя обычно дело ограничивается лишь попытками из-за невозможности окончательно решить гамлетовский вопрос. В работе с пациентом важно стимулировать у него разрядку негативных эмоций, чтобы он смелее освобождался от них; в результате у него повышается уровень гедонизма.
Возрастные особенности
Депрессии у детей и подростков. Депрессия у младших дошкольников отличается мимолетностью, ее выраженность не соответствует поводу, подавленность незначительна, преобладают эмоционально-навязчивые неврозоподобные проявления, двигательные и вегетативные реакции. В старшем дошкольном возрасте присоединяются болевые и рудиментарные бредовые симптомы, которые в младшем школьном возрасте нарастают и сочетаются с массивными идеаторными и абулическими расстройствами. В 10–12 лет появляются отчетливые депрессивные идеи и нарушения поведения, характерные для подросткового возраста.
Начиная с 9–10 лет у детей может развиваться невротическая депрессия, отличающаяся поступательным, не всегда связанным с ситуацией, нарастанием аффективных расстройств. Появляется тоскливый аффект, который приобретает витальный оттенок с чувством подавленности, несвободы, пустоты в груди; у старших подростков устанавливается типичный суточный ритм. Далее отмечается нарастание тревоги, и спустя 4–5 лет формируется хроническая тревожно-тоскливая депрессия с частыми депрессивными эпизодами, не обусловленными происходящими событиями. На фоне дистимии возможно возникновение выраженного депрессивного приступа или в более позднем возрасте – переход в циклотимию.
Подростковый криз включает перепады настроения без достаточных причин и другие попеременные полярные проявления: повышенная ранимость и бравада, застенчивость и развязность, сентиментальность и черствость, жажда признания и подчеркнутая независимость, антиавторитарность и обожание случайных кумиров, чувственное фантазирование и сухое мудрствование.
У подростков на фоне специфических подростковых нарушений поведения развиваются следующие варианты депрессий: астенодепрессивный, меланхолический, с двигательной заторможенностью, дисфорический, соматизированный и ассоциативно-ускоренный. Психогенные депрессии у подростков протекают с выраженными вегетососудистыми и невротическими проявлениями, невротическим уровнем дезорганизации психической деятельности. На фоне аффективных кризов и колебаний настроения развиваются специфические подростковые нарушения поведения от делинквентных до криминальных.
У младших подростков депрессия обычно протекает в следующей форме. Проблемы в школе и в учебе, трудности концентрации внимания, длительное сидение «уставившись в одну точку». Вялость, пассивность, скука. Реакции раздражения на родителей, когда те пытаются попросить их что-то сделать. Капризы, отстраненность, слезы тайком. Легко возникающие переживания отверженности. Неясное желание умереть. У старших подростков наблюдается два варианта депрессии: психогенная и эндогенная.
При психогенной депрессии наблюдаются: объяснимое снижение настроения; чаще тревожность, чем заторможенность; трудности засыпания, сердцебиение, отсутствие вялости; изменения настроения связаны с реальными ситуациями, отсутствуют колебания настроения в течение дня. Психогенная депрессия обычно связана с кризисом идентичности, но в ряде случаев принимает затяжной характер и переходит в дистимию.
Эндогенная депрессия проявляется следующим образом: необъяснимая подавленность; заторможенность или ажитация и тревога; вялость, ослабленные реакции на внешние воздействия; изменение настроения в течение дня: как правило, по вечерам настроение улучшается. Больные предъявляют жалобы на утомляемость, потерю аппетита и нарушения сна: частые пробуждения ночью, раннее пробуждение утром в плохом настроении, невозможность повторного засыпания.
У большинства суицидальных подростков выявляются инфантильно-зависимые и амбивалентные связи с матерями, в то время как сами матери были депрессивными и суицидальными. Суицидальность этих подростков основывается на идентификации с матерью, со стороны которой они не получили достаточно любви и привязанности. Поскольку болезненные переживания ребенка не допускаются и не обсуждаются, у него формируется защита от подобных переживаний в форме вытеснения, и он не осознает их. В подростковом возрасте он стремится сделать более явной свою Эго-идентичность в отношениях с родителями, сверстниками и лицами противоположного пола.
Диффузия идентичности приводит к ролевому смешению, чувствам сомнения, неуверенности, беззащитности, бесцельности и бесполезности. Актуализируется потребность в принятии, и оказывается достаточно сформированной способность обсуждать свой депрессивный фон настроения и свое поведение. На этом фоне возникают эпизоды деперсонализации-дереализации, склонность к психогенным депрессиям и суицидное поведение. Этим объясняется распространенность внезапной манифестации депрессий в полной форме в препубертатном и пубертатном возрасте.
Юношеская депрессия проявляется в следующих формах (А. Кемпинский, 2002).
При апатической форме пациент начинает отставать в учебе из-за отсутствия интереса и душевных сил. Он не может заставить себя ничем заняться, перестает следить за своим внешним видом, часами сидит в кафе или целый день лежит дома, слушая музыку. Иногда напивается, хулиганит, вступает в случайные половые связи.
Оппозиционная форма характеризуется конфликтами со старшими, особенно с родителями и учителями. Молодой человек бунтует против любых правил и норм, хулиганит, убегает из дома, уходит в криминальный мир. В случаях «тихой» агрессии, когда бунт ограничивается саботажем, упорным деланием «назло», больше выражена аутоагрессия. Наблюдаются самоповреждения и суицидные попытки, алкоголизация и наркотизация, пренебрежение социальными обязанностями, учебой и карьерой.
Аскетическая форма проявляется в виде отказа от интересной профессии, прежних увлечений, собственного развития, от любви. Пациент плывет по течению, так как не верит больше в свои возможности и в хорошие перспективы. Он ожидает от будущего одних неприятностей, испытывает отвращение к жизни и к самому себе. Его состояние все больше определяется самоотречением и готовностью самоуничтожения.
Лабильная форма выглядит как чередование приступов «хандры», которые продолжаются от нескольких часов до нескольких дней, с редкими состояниями подъема. В последнем случае пациент обычно дурачится, бунтует против близких, в поисках приключений убегает из дома. В основе состояния лежит ощущение бессмысленности своей жизни и незначительности собственной личности, которое усиливает характерный для этого возраста комплекс неполноценности и внутреннюю агрессивность. Высок риск суицида.
Часто причиной юношеской депрессии является одиночество, вызванное пониженной самооценкой, невозможностью вырваться из симбиотической семьи, преодолеть страх интимных отношений.
В инволюции (в 45–60 лет) преобладают затяжные тревожно-ипохондрические депрессии (инволюционная меланхолия старых авторов). Данное расстройство чаще развивается на фоне хронических неврологических и соматических заболеваний, что приводит к доминированию в клинической картине соматизированной симптоматики и стойкой ипохондрической фиксации. Характерно сочетание тревожно-депрессивного аффекта с речевым и двигательным беспокойством, доходящим до ажитации. Снижается самооценка, появляются пессимистические представления о собственном будущем, размышления о бессмысленности существования. Развиваются бредовые идеи самообвинения, самоуничижения, несправедливого обвинения больного окружающими, преследования, ущерба, обкрадывания, ревности, отравления, а также ипохондрические переживания в структуре нигилистического бреда Котара. Наблюдаются также такие варианты расстройства, как брюзжащая (дисфорическая) и апатическая депрессия. Отмечается резистентность к терапии и неполный выход из болезненного состояния. Уменьшение в этом возрасте антисуицидных факторов повышает риск самоубийства, которое может выглядеть как прекращение заботы о себе с отказом от помощи.
У пожилых в 60–70 лет чаще наблюдаются такие варианты депрессии, как «простая», заторможенная, ипохондрическая, тревожно-ипохондрическая, соматизированная, слезливая, реактивно окрашенная вялоапатическая депрессия. После 70 лет обычно развивается старческая депрессия (брюзжащая, угрюмая) и параноидно окрашенная депрессия. В ряде случаев наблюдается депрессивная псевдодеменция, проявляющаяся в мнестико-интеллектуальных нарушениях, которые проходят по мере обратного развития аффективной фазы.
