Геннадий Старшенбаум
Самая полная энциклопедия психотерапевта. Клиническая психология
Циклотимическое расстройство
Циклотимическое расстройство характеризуется нестабильностью настроения основную часть времени в течение не менее двух лет, включая многочисленные периоды гипомании (например, эйфории, раздражительности или экспансивности, повышенной психомоторной активности) и депрессии (например, чувства подавленности, усталости, снижения интереса к деятельности). Гипоманиакальная симптоматика может недостаточно соответствовать требованиям диагностики гипоманиакального эпизода, но в истории нет маниакальных или смешанных эпизодов. Депрессивная симптоматика никогда не была достаточно тяжелой или длительной, чтобы соответствовать диагностическим требованиям для депрессивного эпизода. Симптомы приводят к значительным страданиям или значительным нарушениям в личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной или других важных сферах функционирования.
– Здравствуйте, это клуб людей с резкими перепадами настроения?
– Да, рады вас приветствовать, пошел на фиг!
Депрессивные расстройства
Депрессивное расстройство характеризуется плохим настроением (например, чувствами печали, недовольства, скуки) или утратой способности испытывать удовольствие, что сопровождается другими когнитивными, поведенческими или психовегетативными симптомами и значительно влияет на способность к функционированию. Депрессивное расстройство не должно диагностироваться, если у пациента когда-либо отмечались маниакальный, смешанный или гипоманиакальный эпизоды, что указывает на наличие биполярного расстройства.
Единичный депрессивный эпизод
Некоторое снижение настроения является нормальной реакцией на тяжелые жизненные события и проблемы (как, например, развод, потеря работы). Депрессивный эпизод отличается от таких обычных переживаний тяжестью, диапазоном и продолжительностью симптомов. Этот диагноз следует ставить, если присутствуют основные признаки депрессивного эпизода, даже если выявлены внешние факторы, которые могли спровоцировать данное состояние. Прим этом ранее никогда не было маниакальных, гипоманиакальных или смешанных эпизодов, которые бы указывали на наличие биполярного расстройства.
В DSM-5 описываются уточняющие критерии для диагностики депрессивного эпизода.
С меланхолией, когда имеется несколько из следующих симптомов.
• Потеря интереса или удовольствия при большинстве занятий, которые обычно приносили человеку удовольствие (то есть тотальная ангедония).
• Отсутствие эмоционального отклика на обычно приятные стимулы или обстоятельства (то есть при их воздействии настроение не поднимается даже на короткое время).
• Пробуждение по утрам раньше обычного времени на два часа или более.
• Депрессивные симптомы более выражены в первой половине дня.
• Заметная психомоторная заторможенность или возбуждение.
• Заметная потеря аппетита или потеря веса.
С выраженными симптомами тревоги, когда депрессивный эпизод сопровождается выраженными тревожными симптомами (например, чувство нервозности, тревоги или «взвинченности»; отсутствием возможности контролировать тревожные мысли; страхом, что произойдет что-то ужасное; невозможностью расслабиться; двигательным напряжением, вегетативными симптомами).
С приступами паники, когда в рамках текущего депрессивного эпизода в течение последнего месяца были повторяющиеся приступы паники (по крайней мере два), которые происходили именно в ответ на депрессивные размышления или вызывающие тревогу мысли.
Текущий перинатальный эпизод, когда эпизод возник во время беременности или в течение нескольких месяцев после родов. Этот критерий не должен использоваться для описания легких и временных депрессивных симптомов, которые не отвечают диагностическим критериям депрессивного эпизода и могут возникнуть вскоре после родов (так называемая послеродовая депрессия).
Послеродовая депрессия диагностируется при наличии легких и преходящих депрессивных симптомов, которые не соответствуют диагностическим требованиям для других расстройств. Расстройство развивается обычно в ситуации нежелательной беременности или пола ребенка, насилия со стороны интимного партнера, а также недостатка социальной поддержки. Депрессия может наблюдаться в течение нескольких месяцев после родов и проявляется в следующих формах.
Астеническая форма расстройства протекает с заметными вегетативно-эндокринными нарушениями, часто наблюдается увеличение или уменьшение веса тела. Больные жалуются на недомогание, раздражительность, ухудшение умственных и физических возможностей.
Апатическая форма проявляется в равнодушии к ребенку и близким, ощущении пустоты жизни, отсутствии энергии, трудности принятии решений. Женщина становится ипохондричной, перестает справляться с обычными домашними делами.
Тревожная форма характеризуется чрезмерным страхом ответственности за ребенка, пугающими агрессивными фантазиями в его адрес и связанной с ними фобией острых предметов. В снах матери ребенок гибнет при страшных обстоятельствах, или она сама жестоко убивает и даже поедает его. Женщина испытывает различные навязчивые опасения за жизнь ребенка, не верит, что сможет его вырастить, изучает специальную литературу и обращается за помощью к своей матери.
Агрессивная форма расстройства обычно возникает при наличии в прошлом гиперсексуальности (в том числе навязчивой мастурбации) или фригидности, враждебных чувств к мужу, неудовлетворенности работой и бытовыми условиями. Преобладает мучительное чувство неспособности испытывать любовь к мужу, ребенку, иногда сопровождающиеся суицидными мыслями. На высоте состояния возникает навязчивое желание убить ребенка (ударить его ножом, выбросить с балкона и т. п.), сопровождающееся яркими представлениями и опасениями их реализации. Убежденность в неполноценности ребенка может привести к попытке убить его, чтобы «спасти от будущих страданий».
Рецидивирующее депрессивное расстройство
Рецидивирующее депрессивное расстройство характеризуется наличием или историей по крайней мере двух депрессивных эпизодов, отвечающих критериям единичного депрессивного эпизода и разделенных по крайней мере несколькими месяцами без значительного нарушения настроения. Ранее не было маниакальных, гипоманиакальных или смешанных эпизодов, которые бы указывали на наличие биполярного расстройства.
Рецидивирующее депрессивное расстройство, текущий эпизод легкой степени тяжести диагностируется, когда удовлетворяются требования к определению рецидивирующего депрессивного расстройства и в настоящее время ни один из симптомов не присутствует в значительной степени. Имеются некоторые незначительные трудности с исполнением профессиональных, социальных или домашних обязанностей при отсутствии бреда или галлюцинаций.
Рецидивирующее депрессивное расстройство, текущий эпизод средней тяжести без психотических симптомов диагностируется, когда соблюдаются требования к определению рецидивирующего депрессивного расстройства и в настоящее время несколько симптомов выражены в значительной степени или наблюдается большое количество депрессивных симптомов меньшей степени тяжести при отсутствии бреда или галлюцинаций. Человек испытывает значительные трудности с исполнением профессиональных, социальных или домашних обязанностей, но все же способен функционировать, по крайней мере, в некоторых областях.
Рецидивирующее депрессивное расстройство, текущий эпизод средней тяжести с психотическими симптомами диагностируется, когда удовлетворяются требования к определению рецидивирующего депрессивного расстройства и депрессивного эпизода средней степени тяжести при наличии бреда или галлюцинаций.
Рецидивирующее депрессивное расстройство, текущий тяжелый эпизод без психотических симптомов диагностируется, когда соблюдаются требования к определению рецидивирующего депрессивного расстройства, многие или большинство симптомов присутствуют в значительной степени или меньшее количество симптомов присутствует и проявляется в значительной степени и человек не может функционировать в личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной или других важных областях, за исключением очень ограниченной степени при отсутствии бреда или галлюцинаций.
Рецидивирующее депрессивное расстройство, текущий тяжелый эпизод с психотическими симптомами диагностируется, когда удовлетворяются требования к определению рецидивирующего депрессивного расстройства, текущий эпизод является тяжелым и в течение эпизода возникают бредовые или галлюцинаторные проявления.
Дистимическое расстройство
Дистимическое расстройство характеризуется постоянным депрессивным настроением большей частью суток в течение основного количества дней на протяжении двух лет и более. У детей и подростков депрессивное настроение может проявляться как распространенная раздражительность. Депрессивное настроение сопровождается дополнительными симптомами, такими как заметно уменьшенный интерес к прежним увлечениям или утрата удовольствия от них, пониженная концентрация внимания или нерешительность, низкая самооценка или чрезмерная или неуместная вина, безнадежность в отношении будущего, нарушение или увеличение сна, снижение или повышение аппетита, малая энергия или усталость. В течение первых двух лет расстройства никогда не было двухнедельного периода, в течение которого количество и продолжительность симптомов были достаточными для удовлетворения диагностических требований для депрессивного эпизода. Нет истории маниакальных, смешанных или гипоманиакальных эпизодов.
Существует больший риск возникновения дистимического расстройства у лиц, чья наследственность отягощена аффективными расстройствами. Типична сочетаемость с другими психическими и поведенческими расстройствами, такими как: тревожные и связанные со страхом расстройства; телесный дистресс; обсессивно-компульсивные и похожие расстройства; оппозиционно-вызывающее расстройство; расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ; расстройства питания и пищевого поведения и расстройства личности.
В преморбиде больных дистимией обнаруживается невротический склад личности, часто имеются отдельные истерические черты, повышенная впечатлительность, творческая фрустрация, душевная пустота, нерешительность в определенных ситуациях и глубокая привязанность к близким. Характерны прямолинейность, ригидность, гиперсоциальность, бескомпромиссность, обидчивость, раздражительность. Демонстрируемые альтруизм, скромность и почтительность маскируют подавляемые требовательность и агрессивность, которые проецируются на окружающих. Это индуцирует агрессивно-оборонительное поведение партнера, и он отворачивается от пациента, чего тот и опасался. Стремление подавлять проявления враждебности трансформирует ее в аутоагрессию. Так начинается первый, а затем и последующие приступы дистимии.
Провоцирующими ситуациями могут служить: потеря покровительства опекающей фигуры, враждебность другого человека, изменение социального статуса, переезд, нарушение установленного порядка, отступление от собственных правил, вынужденные ограничения и запреты, превозмогание боли, биологические кризы (подростковый период, начало менструаций, беременность, роды и послеродовый период, климакс), а также «незаслуженные или обязывающие» подарки и поощрения, рождение ребенка, уход в отпуск. Некоторые пациенты заявляют, что депрессия у них существует так долго, как они себя помнят.
Чаще дистимия развивается в старшем подростковом или молодом возрасте на фоне длительной психотравмирующей ситуации, как правило, субъективно значимой, неразрешимой и в значительной мере обусловленной преморбидными личностными особенностями больного. Из-за своих личностных особенностей больные не могут изменить травмирующую ситуацию.
Расстройство обычно начинается со снижения настроения со слезливостью и идеями несправедливого отношения к себе, переходящими в самоупреки. Затем появляются соматические симптомы. Отмечаются стойкая гипотония, неприятные ощущения в области сердца, головная боль по утрам, слабость, разбитость, спастический колит (однако запоры реже, чем при эндогенной депрессии) и сенестопатически-ипохондрические проявления. Больным трудно заснуть из-за навязчивых воспоминаний дневных неприятностей и тревожного ожидания бессонницы. Их мучают пробуждения с тревогой и сердцебиением среди ночи или рано утром. Сексуальные дисфункции и эмоциональные нарушения усугубляют проблемы в семейно-личной сфере. На этом фоне нарастает субдепрессивная симптоматика.
Хотя высказывания больных отражают содержание психотравмирующей ситуации, они не замечают ее реальных трудностей и строят неоправданно оптимистичные планы на будущее. У многих больных, особенно при семейно-сексуальном характере конфликта, отмечается «бегство в работу», где состояние нормализуется. Однако ипохондрическая фиксация наряду с трудностями в общении и сосредоточении внимания снижает трудовые возможности больных.
Нарастают раздражительность и навязчивая озабоченность прошлыми ошибками и разочарованиями в межличностных отношениях. У больных понижена самооценка, им трудно сосредоточить внимание, сложно принимать решения, они озабочены своими прошлыми ошибками и разочарованиями в межличностных отношениях. Появляется заметная неспособность справиться с требованиями повседневной жизни. На высоте переживания у больных возникает чувство безнадежности и отчаяния.
Расстройство протекает на фоне пониженного настроения, которое пациенты обычно связывают не с конфликтом, а с соматическим состоянием. Симптомы колеблются по интенсивности, но обычно они не очень выражены. Больные склонны переключаться с травмирующей ситуации на собственное состояние, обвиняют себя в случившемся, требуют от себя мобилизации сил и упрекают себя в беспомощности. Характерны навязчивые опасения нанести своими невольными действиями или неосмотрительными упущениями ущерб близким людям и навязчивые самопроверки.
Больные охотно и оживленно рассказывают о травмирующей ситуации и своем состоянии случайным собеседникам, активно ищут помощи. У них сохраняется способность реагировать на ободрение и шутку, они проявляют интерес к окружающему, а к себе – даже повышенный: они плачут от жалости к себе, женщины вскоре после поступления в стационар начинают усиленно следить за своей внешностью.
Из-за своего постоянного недовольства, склонности к брюзжанию и придирчивости, угрюмости и нелюдимости пациенты постепенно оказываются в изоляции. У них формируется комплекс неудачника, причем в своих бедах они обвиняют обстоятельства и других людей, драматизируя свои переживания, подчеркивая свою «сверхчувствительность» и чуть ли не благородную неспособность противостоять жизненным трудностям. Характерны высказывания типа «Я – самое несчастное существо на свете», которые подкрепляются театрально скорбной мимикой, стонами, рыданиями, вспышками гнева и сочетаются с грубыми притязаниями, упреками и сарказмом.
Возможны эпизоды повышенной активности, например, при организации похорон объекта утраты, увековечивании его памяти, завершении не законченных им дел с эмоционально обусловленной переоценкой их значения. При ипохондрической фиксации пациенты много работают со специальной литературой, добиваются консультации ведущих специалистов, выявляют «плохих» врачей и доказывают их некомпетентность. Разочарованные во всем пациенты вдруг начинают активно «работать над собой», увлекаются эзотерикой, становятся сектантами, бескомпромиссно пропагандируют новомодные теории.
Через 2–3 года у истероидных личностей с утрированным и формальным пониманием чувства долга, прямолинейностью и бескомпромиссностью развиваются двигательная заторможенность, ощущение неловкости в руках, нарастающая слезливость, пессимизм, элементы психической анестезии; постепенно формируется невротическое истерическое развитие личности.
У пассивно подчиняемых людей с монотонностью и бедностью эмоций наблюдается медленное нарастание депрессивной симптоматики с тоскливыми переживаниями и эмоциональной изоляцией, переходом в невротическое обсессивное развитие личности.
Во многих случаях дистимия переходит в рецидивирующее депрессивное расстройство или в циклотимию с высоким риском суицида. Нередко отмечается компульсивное употребление ПАВ и алкоголя, что может приводить к развитию наркомании и алкоголизма. Риск суицида среди пациентов с диагнозом дистимическое расстройство значительно выше, чем в населении в целом.
Терапевтический подход зависит от причины дистимии. Если она развивается в связи с фрустрациями, научите пациента довольствоваться малыми успехами, выработайте у него умение понимать и принимать позицию значимого другого. В случае накопления негативных эмоций дайте пациенту возможность разрядить их в терапевтической беседе и помогите ему взглянуть на конфликтную ситуацию со стороны. Для пациента с душевной пустотой, не имевшего опыта эмоциональной привязанности, чувство симпатии к психотерапевту может стать катализатором для развития впоследствии любви к потенциальному спутнику жизни.
– Это почему я раньше злой был? Потому что у меня антидепрессантов не было!
Смешанное тревожно-депрессивное расстройство
Смешанное тревожно-депрессивное расстройство характеризуется симптомами как тревоги, так и депрессии большинство времени на протяжении двух недель и более. Ни один из наборов симптомов, рассматриваемых отдельно, не является достаточно серьезным, многочисленным или стойким, чтобы оправдать диагноз депрессивного эпизода, дистимии или расстройства, связанного с тревогой и страхом. Должно присутствовать подавленное настроение или снижение интереса к деятельности, сопровождаемое дополнительными симптомами депрессии, а также множественными симптомами тревоги. Симптомы приводят к значительным страданиям или значительным нарушениям в личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной или других важных сферах функционирования. Никогда ранее не было никаких маниакальных, гипоманиакальных или смешанных эпизодов, которые бы указывали на наличие биполярного расстройства.
Тревожные симптомы проявляются как чувство нервозности, беспокойства или «взвинченности»; отсутствие возможности контролировать тревожные мысли; ожидание, что произойдет что-то ужасное; невозможность успокоиться; двигательное напряжение, вегетативные симптомы. Симптомы приводят к значительным страданиям или значительным нарушениям в личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной или других важных сферах функционирования. Если функционирование поддерживается, то только благодаря значительным дополнительным усилиям.
Когда беспокойство или чрезмерная озабоченность являются единственным симптомом тревоги (то есть отсутствуют вегетативные или другие проявления тревоги), диагноз смешанного депрессивного и тревожного расстройства не является оправданным. Смешанное депрессивное и тревожное расстройство не должно также диагностироваться, если в настоящем или прошлом отмечались маниакальные или смешанные эпизоды, которые указывают на наличие биполярного расстройства.
Предменструальное дисфорическое расстройство
В МКБ-11 данное расстройство помещено в класс «Заболевания женской половой системы», раздел «Боли в тазовой области, связанные с половыми органами или менструальным циклом». В то же время оно дифференцируется от гораздо более распространенного синдрома предменструального напряжения из-за выраженной эмоциональной симптоматики со значительным дистрессом, в связи с чем перекрестно перечислено в подгруппе депрессивных расстройств.
В течение большинства менструальных циклов в течение последнего года симптомы нарушения настроения (подавленное настроение, раздражительность), соматические симптомы (вялость, боль в суставах, переедание) или когнитивные симптомы (трудности с концентрацией внимания, забывчивость) начинаются за несколько дней до начала менструаций, уменьшаются в течение нескольких дней после начала менструации, а затем становятся минимальными или отсутствуют в течение приблизительно 1 недели после начала менструации. Временная взаимосвязь симптомов и лютеиновой и менструальной фаз цикла может быть подтверждена дневником симптомов. Симптомы являются достаточно серьезными, чтобы вызвать значительный дистресс или значительное нарушение в личных, семейных, социальных, образовательных, профессиональных или других важных областях функционирования и не представляют обострение психического расстройства.
Существенными особенностями ПМДР являются проявления лабильности настроения, раздражительности, дисфории и симптомов тревоги, которые возникают неоднократно в течение предменструальной фазы цикла и ослабляются в начале менструаций или вскоре после этого.
Эти симптомы могут сопровождаться поведенческими и физическими симптомами. Симптомы могут встречаться в большинстве менструальных циклов в течение последнего года и должны оказывать неблагоприятное воздействие на работу или социальное функционирование. Интенсивность и/или экспрессивность сопровождающих симптомов могут быть тесно связаны с социальными и культурными характеристиками женщины, перспективами семьи и более специфическими факторами, такими как религиозные убеждения, социальная толерантность и гендерные роли женщин.
Как правило, симптомы проявляются во время наступления менструаций. Хотя это не редкость для симптомов – задерживаться в первые несколько дней менструации, женщина должна иметь период без симптомов в фолликулярной фазе после начала менструального цикла.
Начало ПМДР может возникать в любой момент после первой менструации. Многие женщины по мере приближения менопаузы сообщают, что симптомы усиливаются. Они прекращаются после менопаузы, хотя циклические гормональные волны могут вызывать повторное появление симптомов.
К факторам окружающей среды, связанным с выражением ПМДР, относятся стресс, история межличностных травм, сезонные изменения и социокультурные аспекты женского сексуального поведения в целом и роль женского пола в частности.
Симптомы должны быть связаны с клинически значимым стрессом и/или очевидным и выраженным ухудшением способности функционировать социально или профессионально в течение недели перед менструациям. Нарушение социального функционирования может проявляться в супружеских ссорах и проблемах с детьми, другими членами семьи или друзьями. Хронические супружеские или рабочие проблемы не следует путать с дисфункцией, которая возникает только в связи с ПМДР.
Несмотря на периодичность расстройства и его связь с менструальным циклом, оно чаще расценивается как неправильное поведение и соотносится с супружескими ссорами или проблемами на работе. Расстройство может включать истерические и конверсионные симптомы. Во время беременности у этих женщин нередко наблюдаются тревожные опасения за жизнь желанного ребенка и ипохондрические фобии. После родов у них бывает апатия, мучительное чувство неспособности испытывать любовь к мужу, к ребенку, навязчивый страх ударить ребенка ножом, бросить с балкона, суицидные мысли.
В психодинамике расстройства определенное значение имеет страх утраты, который так же, как при запоре, приводит к состоянию напряженности и регрессивному замыканию в себе. Во время месячных появляются переживания утраты, сожаление о несостоявшейся беременности, о ранее сделанных абортах. Менструация отождествляется с нечистотами, гениталии воспринимаются как грязные, а личность – обесцененной.
Применяют аналгетики, спазмолитики, седативные средства, иглотерапию. Основным методом психотерапии является индивидуальная рациональная терапия, учитывающая специфический характер симптомов. Дополнительно проводятся образовательные дискуссии в малой группе и семейная терапия.
