Геннадий Старшенбаум
Самая полная энциклопедия психотерапевта. Клиническая психология
Шкала депрессии У. Цунга
Укажите, насколько верны для вас следующие утверждения в зависимости от того, как вы себя чувствуете в последнее время: 1 – «никогда» или «изредка»; 2 – «иногда»; 3 – «часто»; 4 – «почти всегда» или «постоянно».
1. Я чувствую подавленность.
2. Утром я чувствую себя лучше всего.
3. У меня бывают периоды плача или близости к слезам.
4. У меня плохой ночной сон.
5. Аппетит у меня не хуже обычного.
6. Мне приятно смотреть на привлекательных женщин (мужчин), разговаривать с ними, находиться рядом.
7. Я замечаю, что теряю вес.
8. Меня беспокоят запоры.
9. Сердце бьется быстрее, чем обычно.
10. Я устаю без всяких причин.
11. Я мыслю так же ясно, как всегда.
12. Мне легко делать то, что я умею.
13. Чувствую беспокойство и не могу усидеть на месте.
14. У меня есть надежды на будущее.
15. Я более раздражителен (на), чем обычно.
16. Мне легко принимать решения.
17. Я чувствую, что полезен (на) и необходим (а).
18. Я живу достаточно полной жизнью.
19. Я чувствую, что другим людям станет лучше, если я умру.
20. Меня до сих пор радует то, что радовало всегда.
Обработка и интерпретация результатов. Уровень депрессии (УД) рассчитывается по формуле: УД = S + Z, где S – сумма поставленных оценок «прямым» высказываниям № 1, 3, 4, 7, 8, 9, 10, 13, 15, 19; Z – сумма оценок, «обратных» поставленным высказываниям № 2, 5, 6, 11, 12, 14, 16, 17, 18, 20.
Например, высказыванию № 2 поставлена оценка 1 – ставьте в сумму 4 балла; высказыванию № 5 поставлена оценка 2 – ставьте в сумму 3 балла; высказыванию № 6 поставлена оценка 3 – ставьте в сумму 2 балла; высказыванию № 11 поставлена оценка 4 – ставьте в сумму 1 балл и т. д. В результате получается УД, который колеблется от 20 до 80 баллов.
До 50 баллов – депрессии нет.
50–59 баллов – легкая депрессия ситуативного или невротического генеза.
60–69 баллов – субдепрессивное состояние или маскированная депрессия.
70 баллов и больше – тяжелая депрессия.
Психотерапия депрессивных больных
Больной, находящийся в глубокой депрессии, не имеет сил для психотерапевтической беседы; безуспешные усилия психотерапевта могут усилить у него чувство неполноценности и вины. Госпитализируйте пациента, чтобы он считал себя заболевшим, а не просто «опустившимся», «потерявшим волю» и т. д. Чтобы избежать развития психофобии, объясните пациенту, что его расстройство пройдет безо всяких осложнений. При этом ему не надо стараться преодолеть болезнь – приступ закончится сам, а неприятные симптомы удастся смягчить с помощью терапии. Пациенту надо не упрекать себя за утрату жизненных ценностей и интересов, а расценить эту временную утрату как характерный признак депрессии. Ему не стоит выносить суждения о ценности своей жизни, так как, пока он испытывает болезненное отвращение к ней, он не может быть объективен.
В начале лечения позвольте пациенту почувствовать себя маленьким, зависимым и беспомощным, освободите его от чрезмерных нагрузок, которые подчеркивают его беспомощность и никчемность. В высказываниях больного обычно много агрессии, направленной на самого себя и способной вызвать у психотерапевта ответную враждебную реакцию в виде требования прекратить это «нытье». Терпеливо выслушивайте монотонно повторяемые самообвинения и опасения пациента, заинтересованно обсуждайте все события его повседневной жизни, ободряйте пациента, указывая на реальные для него возможности. Не оспаривайте пессимистические идеи пациента – они защищают его от перегрузок. Даже суицидные фантазии, пока они не овладевают пациентом, помогают ему сохранить уверенность, что он сам распоряжается своей жизнью и может прекратить страдания, если они станут невыносимыми, уйдя из жизни.
Пациент, переживающий чувство отчаяния, поверхностное подбадривание воспринимает как невыполнимое требование человека, который его не понимает. Он не может поверить, что депрессия скоро пройдет, а если бы и поверил, то не выдержал бы долго напряженного ожидания. Психотерапевт может лишь сослаться на свой опыт, что депрессия излечима. Попытки развеселить, «расшевелить» больного совершенно неуместны. Более эффективным является тихое, сочувственное нахождение рядом с больным, чтобы разделить его страдания и проявить искреннее участие.
Важнее, чем содержание слов, становится интонация – она должна напоминать музыку, которую предпочитают меланхолики: музыку светлой печали. При таком подходе больной чувствует, что он не одинок, может опереться на понимающего человека и с ним вместе дождаться, пока из-за черных туч снова выглянет солнце.
В случаях неглубокой депрессии следует мотивировать необходимость психотерапии для больного. Обычно после нескольких бесед наступает улучшение, которое держится на позитивном терапевтическом переносе. Намеченную программу лечения желательно продолжать в психотерапевтическом стационаре в расчете на благотворное влияние терапевтической среды и групповой терапии. Лишь при отсутствии такой возможности приходится ограничиться поддержкой больного в кризисные периоды и симптоматической психофармакотерапией.
Пациенту рекомендуется выполнять половину своей рабочей нагрузки, причем во второй половине дня, а до обеда по возможности лежать в постели, расслабляться и ничего от себя не требовать. Полезно стимулировать дыхание больного (дыхательная гимнастика, плавание, телесно-ориентированная терапия). Эффективен массаж затылка и живота. Можно поощрять творческое самовыражение (музицирование, поделки, рисование), когда у больного появится такое желание.
Необходима утонченная эмпатическая связь между терапевтом и депрессивным пациентом, которому нужны относительно частые и продолжительные встречи в зависимости от его настроения, нужны теплое отношение и уважение – установки, которые не следует путать с чрезмерной добротой, симпатией, успокоением. Депрессивному пациенту нельзя отдавать очень мало или, наоборот, много, поэтому не следует допускать воцарения бессмысленной тишины или говорить чрезмерно много, слишком быстро или проникновенно.
В диагностической стадии уточните, страдает пациент от депрессивной вины или от страха наказания. При этом учитывайте, что тревожный аспект часто выходит на первый план как экран и защита против лежащих глубже депрессии и вины. Выясните, какие нарциссически ценные ожидания пациент не смог реализовать (начиная с самого раннего детства). Кто для него значимый другой, ради которого он живет, в ком нуждается и от которого не получает желаемого отклика. Существует ли вина, связанная с подавленной агрессией, и, если да, на кого направлены его гнев и отчаяние и к кому он обращается за любовью. Какие актуальные события предшествовали депрессии и как они могут быть связаны с событиями раннего детства, патологическими паттернами чувств и поведения.
Доведите до сознания пациента межличностный смысл и глубинное содержание депрессии, после чего пациент переходит от самообвинений к обвинению утраченного объекта и тут же переносит на терапевта мощные чувства любви и ненависти. Ослабьте садомазохистские установки. Помогите пациенту интегрировать и укрепить собственное Эго и свою идентичность. Облегчите ему восстановление более объективной оценки себя и объекта, а также способность полюбить других и себя с одновременной редукцией чувства вины и проецирования ее вовне (в том числе – на терапевта). Способствуйте переадресации агрессии на объект (и временно – на терапевта), отреагированию негативного аффекта в терапии и оплакивание утраченного объекта.
Далее следуют «реинтроекция» объекта любви, сепарация от него и постепенный отказ от нарциссической идентификации с ним, открывающие возможность для проработки. Повышается энергетический потенциал личности, формируется дифференцированная и адекватная оценка себя и объекта, разрешается конфликт с нереалистичным Эго-идеалом и ожиданиями, обретаются новые объекты привязанности и любви.
Поддерживайте у пациента проявления самоутверждения, соперничества, а иногда и оппозиции, интерпретируя их как победу над страхом и угодничеством. Признавайте свои терапевтические ошибки, соглашайтесь с критикой пациента в свой адрес, чтобы помочь ему перейти из позиции «снизу» в положение «на равных». Готовность пациентов к самокритике используйте для атаки на их суровое Суперэго. Прохождение завершающей фазы терапии требует бережной работы со страхом разлуки, который связан у этих пациентов с детским переживанием необратимой сепарации или утраты.
Умер Фрейд и попал в рай. Навстречу ему выбегает радостный архангел и говорит:
– Доктор Фрейд! Мы так рады! Мы так вас ждали! Дело в том, что у Бога глубокая депрессия. Вы можете ему помочь?
Фрейд попросил провести его к пациенту, уложил Бога на кушетку и попросил оставить их наедине. Через 45 минут он вышел и сказал:
– Что ж, с депрессией справиться удалось, но, чтобы окончательно проработать всемогущество, потребуется еще хотя бы одна встреча.
Бихевиоральный подход
Больной депрессией возвращается к уровню дооперационнного мышления, свойственного детям от 2 до 7 лет. Подобному мышлению свойственны следующие особенности:
• глобальность и алогичность мышления;
• мыслительные процессы не подвержены влиянию логики и доводам других;
• глубокий эгоцентризм в видении себя и других;
• вербальная коммуникация осуществляется преимущественно в режиме монолога;
• неспособность проявлять подлинную эмпатию;
• плохой контроль аффективных проявлений в стрессовой ситуации.
А. Бек (2003) обнаружил в происхождении депрессии патогенную роль следующих когнитивных нарушений.
• Функциональная фиксация (снижение активности мышления, его стереотипность вследствие «связанности» мышления прошлым опытом).
• Избирательность памяти с акцентом на негативные аспекты прошлого опыта.
• Произвольность выводов – формирование их в отсутствие достаточных фактических данных.
• Избирательная абстракция, когда целостное представление о ситуации формируется на основе одного, вырванного из контекста элемента с игнорированием остальных.
• Сверхгенерализация – формирование обобщающего вывода на основании единичного случая; «максимизация-минимизация» – приписывание ситуации или ее аспектам неадекватно преувеличенного или преуменьшенного значения.
Предрасположенные к депрессии лица имеют специфические когнитивные искажения («депрессогенные схемы»), которые формируются в детстве и могут активизироваться жизненными ситуациями или стрессом (К. Хорни, 1997; А. Бек, 2003).
• Я никогда не должен страдать; я всегда должен быть счастливым и безмятежным.
• Чтобы быть счастливым, я должен быть удачливым во всех начинаниях.
• Если я не использую каждый шанс для собственного продвижения, то позже я об этом пожалею.
• Я должен справляться с любым затруднением с полным самообладанием.
• Я должен быть способен быстро найти решение любой проблемы.
• Я должен все знать, понимать и предвидеть.
• Я должен быть всегда на пике продуктивности.
• Если я не достиг вершины, то потерпел провал.
• Если я допускаю ошибку, значит, я глуп.
• Я должен всегда владеть собой, я должен всегда управлять своими чувствами.
• Я никогда не должен испытывать усталость или боль.
• Моя ценность как личности зависит от того, что думают обо мне другие.
• Как чудесно быть популярным, известным, богатым; ужасно быть неизвестным, посредственным.
• Чтобы чувствовать себя счастливым, меня должны понимать (любить и восхищаться) все и всегда.
• Я должен быть самым щедрым, тактичным, благородным, мужественным и самоотверженным.
• Я должен быть идеальным другом, любовником, супругом, родителем, студентом, учителем.
• Я не могу жить без любви; если моя супруга (возлюбленная, родители, ребенок) не любит меня, значит, я ни к чему не годен.
• Если кто-то со мной не соглашается, значит, он не любит меня. Я должен считать виновным себя, я не должен никогда и никому причинять боль.
В формировании депрессогенных установок участвуют следующие факторы.
• Утрата одного из родителей в детстве, после чего человек любые утраты интерпретирует как необратимые, вызывающие чувство потери контроля над событиями и небезопасности.
• Опыт ранней сепарации и, соответственно, переживания в детстве сепарационной тревоги.
• Опыт небезопасной привязанности в раннем детстве, чаще всего – к тревожной или отвергающей матери, неспособной обеспечить чувство безопасности.
• Наличие родителя, убежденного в своей неполноценности, и/или имеющего жесткую, ригидную систему убеждений и правил; эти установки перенимаются ребенком на основе моделирования и социальной идентификации.
• Негативный опыт общения со сверстниками, братьями и сестрами; дефицит социального опыта и социальных навыков – все это препятствует эмпирической проверке и переоценке ранних детских убеждений.
• Физический дефект (избыточный вес, ношение очков и т. п.) формирует низкую самооценку, а личностная защита в форме избегания контактов препятствует проверке и изменению детских коммуникативных схем.
Вызывающими событиями могут стать следующие ситуации.
• Уход из родительской семьи и добрачной компании при вступлении в брак, невозможность достичь интимности в супружестве или победить брачного партнера с целью самоутверждения.
• Неожиданно возникшая невозможность оплачивать обучение, провал на экзамене или увольнение.
• Тяжелая болезнь, вызывающая страх смерти, потеря близких, особенно смерть ребенка для матери.
• Череда стрессоров, например, уход любимого человека, вслед за которым следует учебный или профессиональный провал.
• Коварные стрессоры, действующие исподволь и незаметно, например, совместное проживание с депрессивным больным или физическим инвалидом, которые требуют к себе повышенного внимания.
Встреча с неконтролируемыми событиями приводит к когнитивной и эмоциональной недостаточности, которая в результате вызывает «приобретенную беспомощность». События развиваются следующим образом. При неудачной попытке достичь желанной цели человек переживает фрустрацию; ему кажется, что дальнейшие усилия бессмысленны; у него появляется чувство беспомощности. Подтверждается ранее существовавшая у него убежденность, что его поступки не получат положительного подкрепления, и человек уменьшает количество попыток, направленных на улучшение своего положения. В конечном счете у него возникает чувство общего бессилия, беспомощности и развивается депрессия.
Постепенное снижение положительной стимуляции (уменьшение приятных или увеличение неприятных событий) приводит к снижению настроения и самообвинению. Если начинается депрессия, она обычно уменьшает шансы пациента получить положительное подкрепление своему поведению, что углубляет депрессию. Когда больного жалеют, депрессивное состояние также усиливается по механизму вторичной выгоды. Развитие депрессии связано с переживанием чувства своей неадекватности жизненно важной задаче. При этом у меркантильного человека это проявляется как обнищание, у ипохондрика – как физическая деперсонализация, у сверхсовестливой личности – как собственная аморальность.
Важной частью терапии является планирование занятий в течение дня. После первого интервью попросите пациента представить отчет о том, какими занятиями в настоящее время заполнен его день. Таким образом можно получить информацию об исходном уровне и формах активности пациента. С учетом этих исходных данных поручите пациенту заблаговременно планировать свой день. В случае непредвиденных обстоятельств пациент может скорректировать свой план. Полезно разработать заранее альтернативный план, предусматривающий помехи и препятствия (например, если плохая погода помешает запланированной прогулке). Если пациенту по каким-то причинам не удается заняться запланированным делом, он волен не возвращаться к нему позже. Если пациент справляется с каким-то делом быстрее, чем он планировал, ему необязательно сразу же браться за следующее дело. У него появляется дополнительное время для какого-нибудь приятного занятия.
Чтобы облегчить выполнение того или иного дела, пациент может использовать им же составленные инструкции. Чтобы определиться с тем, какие формы активности надлежит включить в план, попросите пациента перечислить занятия, способные доставить ему удовольствие и подкрепляющие его чувство собственной компетентности. Выберите те занятия, которые легче и быстрее всего могут улучшить настроение пациента. Для преодоления регрессивных тенденций предложите ему девизы типа: «Кровать – для сна, диван – для сидения. Проснулся – вставай».
Распорядок дня должен включать формы активности, которые были свойственны пациенту в здоровом состоянии. Попросите пациента выполнять то, что он делал раньше, чтобы он мог проверить, улучшится ли, хотя бы на время, его настроение. Побуждайте его к осознанию того, что он постоянно что-то делает, поскольку и пассивная активность остается активностью. Даже сообщение «Ничего не делал» можно преобразовать в высказывание «Сидел в кресле, пил кофе и читал газету». Пациент должен записывать, что он делал в течение дня, не вдаваясь в излишние детали, но и избегая общих формулировок. Оптимальный вариант: «Сходил в магазин, заехал на два часа к друзьям, потом вернулся домой».
В конце дня пациент просматривает список совершенных дел и за каждое дело ставит балл от 0 до 10, соответствующий степени достижения и удовольствия. В результате пациент восстанавливает пробелы в восприятии своего поведения, обнаруживает негативные иррациональные установки типа: у меня ничего не получится, меня ничего не радует и т. п.
Помогите пациенту осознать правила неверной обработки информации и заменить их правильными. Предложите больному выполнять задания, построенные как научный эксперимент. При этом необходимо определить проблему, выдвинуть предположение о причине проблемы, спроектировать и провести эксперимент для проверки гипотезы, оценить результаты эксперимента и принять, отвергнуть или скорректировать гипотезу в соответствии с результатами эксперимента. Задание должно быть простым и легко выполнимым, чтобы пациент мог ощутить радость успеха и повысить уверенность в своих возможностях.
Формулируйте задание как можно более четко и конкретно, попросите пациента повторить его своими словами, чтобы убедиться, что он правильно понял его. Полезно провести мысленную репетицию задания в кабинете терапевта – это помогает выявить предвосхищаемые пациентом трудности и наметить пути их преодоления.
Затем направьте терапию на выявление неадаптивных установок, входящих в когнитивную депрессивную триаду Бека (негативный взгляд на мир, на будущее, на себя). Используйте следующие методы.
Катарсис: побуждайте пациента к аффективной вербализации своего состояния и плачу; при этом он начинает себя жалеть, отрицание себя заменяется принятием.
Самоидентификация: порицание других вместо самокритики позволяет выразить гнев и испытать ощущение силы и власти.
Разыгрывание ролей: жестко критикуйте пациента, используя его манеру самокритики, чтобы он осознал ее.
Реатрибуция (атрибуция – причинное объяснение поведения): пациент, обвиняющий во всем себя, перебирает все его возможные причины; благодаря этому восстанавливается адекватное тестирование реальности и самооценка.
Децентрализация: пациенту кажется, что все замечают его состояние; когда он начинает внимательно наблюдать за окружающими, то приходит к выводу, что все заняты собственными делами.
Переопределение: пациент более точно и открыто определяет свою проблему (например, «никто не уделяет мне внимания» переформулируется как «я нуждаюсь в чьей-то заботе, мне нужно попросить об этом»).
Существенной частью терапии является ведение «Протокола дисфункциональных мыслей» (А. Лазарус, 2000, 2001). Поначалу пациент заполняет только первые три колонки протокола, в которых регистрируются ситуации, вызвавшие негативные эмоции, сами эмоции и автоматические мысли. Выполняя это задание, пациент учится отслеживать изменения в своем настроении, находить более точные обозначения для своих чувств и улавливать взаимосвязи между эмоциями и автоматическими мыслями. Овладение этими начальными навыками помогает пациенту найти рациональные ответы на дисфункциональные автоматические мысли, которые вносятся в четвертую колонку. В последней колонке оценивается результат работы.
Определите по крайней мере 20 приятных для пациента занятий (в том числе прежних) и приучите пациента находить для них время хотя бы пару раз в день, обращая при этом внимание на приятные ощущения: визуальные, слуховые, тактильные, обонятельные, вкусовые, мышечные. Предложите ему вспоминать прошлые успехи; представлять небольшие, но удачные результаты; применять представления об успешном совладании с ситуацией; посмотреть на сегодняшнюю ситуацию из успешного будущего. Используйте методы снижения тревожности (релаксацию, медитацию, спокойное самоутверждение) в сочетании с тренингом уверенного поведения. Произведите когнитивную перестройку депрессивного мировоззрения пациента (дихотомические разделения, сверхобобщения, негативные ожидания и склонность к представлению катастрофических последствий). С помощью десенсибилизации, ролевого проигрывания и тренинга уверенности обучите пациента следующим навыкам: умению сказать «нет» необоснованным требованиям; способности добиваться расположения от других; выражению позитивных чувств; выражению критики и несогласия.
Межличностная терапия (Л. Мафсон и др., 2003) – кратковременный (12–16 недель) амбулаторный курс лечения субдепрессий, часто в комбинации с антидепрессантами. Психотерапия направлена на улучшение общения и оценки окружающего, разъяснение особенностей эмоциональных состояний и облегчение межличностных контактов. Первая стадия терапии посвящается диагностике, выявлению особенностей межличностного конфликта, определению срока лечения, частоты встреч. Пациента информируют о клинике депрессий, их происхождении, течении и прогнозе. Вместе с пациентом выясняют, какая из четырех основных межличностных тем (печаль, межличностные конфликты, изменение социальной роли и межличностные дефициты), связана с началом депрессивного расстройства. Обсуждают план лечения, выделяя значение перестройки межличностных отношений; при необходимости подбирают антидепрессанты.
Вторая стадия является основной, на ней решаются следующие задачи: преодоление депрессивного состояния, разрешение межличностных конфликтов, приспособление к изменению социальных ролей значимых других (уход повзрослевших детей из дома и т. п.) и коммуникативный тренинг. Необходимо активно руководить пациентом, поддерживать его в решении конкретных проблем. Терапевтические взаимоотношения обсуждаются, когда они начинают мешать терапии.
Если пациент переживает горе в связи со смертью любимого человека, терапевт способствует работе горя и убеждает пациента пересмотреть свои интересы и отношения, которые заменят ему утраченные отношения. При наличии межличностного конфликта терапевт устанавливает характер ссор, составляет план корректирующих действий и изменяет ожидания человека в связи с конфликтом или стиль общения в целях разрешения конфликта.
Для гармонизации межличностных отношений с окружающими постройте вместе с пациентом лучшие модели взаимодействия; разработайте новые стратегии решения актуальных коммуникативных проблем; выработайте умения лучше преодолевать стрессовые ситуации в межличностном общении. Перестройте устаревшие стереотипы взаимоотношений со значимыми другими, не соответствующие изменившимся требованиям и новым возможностям пациента; добейтесь активного отказа от изживших себя схем общения в пользу более эффективных; закрепите новый стиль общения в различных ситуациях.
Поскольку после проведения второй стадии терапии межличностные конфликты обычно сохраняются, третью стадию терапии нацельте на диагностику конфликта и улучшение взаимоотношений в следующих сферах: коммуникация, половая жизнь, регулировка границ интимности и откровенности, проблемы власти в семье и достижение социально значимых ролей. Изменение социальных ролей партнеров по общению требует и от пациента смены своей роли. При этом решайте следующие терапевтические задачи: пациент справляется с потерей и принимает потерю старой роли; он начинает рассматривать новую роль в более позитивном свете; следом за достижениями при воплощении новой роли восстанавливается самооценка.
