Геннадий Старшенбаум
Самая полная энциклопедия психотерапевта. Клиническая психология
Психоанализ
Психоанализ рассматривает человека как управляемого своими инстинктами к жизни и смерти. Причина заболевания видится в подавлении Суперэго сексуальных и враждебных инфантильных влечений. Цель терапии состоит в превращении бессознательного в сознательное, преодолении детской амнезии, раскрытии вытесненных воспоминаний. В современной психодинамической терапии используется ранняя интерпретация переноса, проводится его анализ в течение всего лечения, бессознательные конфликты переводятся в терминологию объектных отношений. Внимание больше фокусируется на эмоциональном опыте пациента, повышается значение анализа контрпереноса и контрсопротивления терапевта. Меньше внимания уделяется генетическому (историческому) материалу, особенно на ранних стадиях работы. Изменяется акцент с формирования невроза переноса на его разрешение. В связи с этим интерпретируется сопротивление разрешению переноса, в том числе смещение внимания вовне и в прошлое, анализируются трансферентные остатки и проблема замещения аналитика.
Перенос – восприятие вместо реального человека какой-то значимой фигуры из своего прошлого. Благодаря раппорту клиент воспринимает терапевта как родительскую фигуру, в гипнозе он бездумно выполняет внушения суггестора, этому могут помешать его самовнушения. В гипнозе они недоступны контролю терапевта, а в психоанализе дело облегчает сознательный диалог.
Невроз переноса воспроизводит детско-родительский конфликт клиента в процессе анализа. Например, в эдиповом конфликте инцестуозные импульсы блокировались страхом инцеста и кастрации. Оживлению этого конфликта способствует фрустрация, отказ аналитика безмерно удовлетворять перенапряженную потребность клиента в самоотверженной любви со стороны родительской фигуры. Терапевтическая работа переносится в сферу выявления, осмысления и преодоления невроза переноса.
Клиенты с пограничной и нарциссической личностной организацией демонстрируют не перенос, а отыгрывание в переносе, которое является и стилем взаимоотношений с терапевтом, и стилем защиты от базовой тревоги и депрессии. Клиент ничего не вспоминает, но повторяет, «отыгрывает» вытесненные переживания в переносе. Если же повторяющиеся аффективные реакции пациента не находят разрядки в отыгрывании в переносе, они ведут к оживлению чувств и воспоминаний, что приводит к стадии проработки базовой тревоги и депрессии.
Интерпретация – расшифровка смысла чего-то сложного для понимания клиента, процесс разъяснения и толкования полуосознанного материала. Хорошая интерпретация вызывает удовлетворение: «Я знаю, что ты знаешь, что я знаю».
Инсайт (insight – англ. прозрение, озарение) – осознание и изменение мотивов защитного поведения. Интеллектуальный инсайт – способность понимать, грамотно формулировать свою симптоматику и держать под контролем эмоционально заряженный материал. Эмоциональный инсайт – способность ощутить такой материал «до глубины души».
Сопротивление – противодействие осознанию бессознательного материала в процессе психоанализа, неприятие интерпретаций аналитика. З. Фрейд (Freud, 1926) выделил пять видов сопротивлений, исходящих из Я, Оно и Сверх-Я. Из Я исходят три вида сопротивлений, выражающихся в форме вытеснения, переноса и выгоды от болезни. Из Оно – четвертый вид сопротивления, связанный с навязчивыми повторениями и требующий для его устранения тщательной проработки. Из Сверх-Я – пятое сопротивление, обусловленное сознанием вины, чувством вины или потребностью в наказании и противящееся всякому успеху, в том числе и выздоровлению с помощью анализа.
Для преодоления сопротивления З. Фрейд (Freud, 1910) рекомендует выполнить два условия. Во-первых, благодаря соответствующей подготовке пациент сам должен был подойти к забытому травматическому материалу. Во-вторых, он должен настолько осуществить перенос на врача, что его чувства к врачу сделают невозможным новое бегство в болезнь.
Контрперенос – перенос аналитика на клиента. Для начинающих аналитиков характерны следующие типы контрпереносных реакций.
• Реалистичная реакция-ответ (симпатия к привлекательной клиентке, робость перед агрессивным клиентом).
• Реакция на перенос (клиент соблазняет психолога и вызывает у него возбуждение и испуг; клиент льстит психологу и провоцирует его напыщенность).
• Реакция-ответ на материал, вызывающий затруднения у психолога (клиент переживает горе, а психолог сам еще не оправился от смерти близкого человека).
• Характерологические реакции-ответы психолога (соперничество с клиентом своего пола, потребность в восхищении клиента другого пола).
Встречаются два психоаналитика:
– Говорят, ты женился? На ком?
– Да, женился. Правда, она грязнуля, некрасивая и готовить не умеет – но зато какие видит сны!
Экзистенциально-гуманистический подход
Основные положения экзистенциально-гуманистического направления таковы (А. Е. Айви и др., 1999).
• Мы существуем в мире.
• Наша задача – постичь смысл этого.
• Мы познаем себя в отношениях с миром, в частности, через отношения с другими людьми.
• Тревожность есть либо результат отсутствия этих отношений с самим собой, с другими, с миром в целом, либо неудач в выборе и принятии решений.
• Мы ответственны за то, как мы конструируем мир.
• Хотя мир есть то, что взаимодействует с нами, мы сами решаем, что значит этот мир, и именно мы придаем ему упорядоченность.
• Задача психотерапевта – как можно полнее понять мир клиента и поддержать его во время принятия решения.
Экзистенциальная терапия по И. Ялому (2000) преследует следующие цели: 1) стать честным по отношению к себе; 2) расширить свое видение личных перспектив и окружающего мира в целом и 3) прояснить, что придает смысл настоящей и будущей жизни. Ключевыми понятиями терапии служат: самосознание, самоопределение и ответственность, одиночество и взаимосвязь с другими, поиск аутентичности и смысла, экзистенциальная тревога, смерть и небытие.
Основными задачами экзистенциальной терапии являются:
• расширение границ сознания и самопонимания;
• принятие ответственности за свою жизнь;
• развитие способности любить других и разрешать себе быть любимым;
• развитие способности радоваться жизни без чувства вины;
• развитие способности свободно выбирать и рисковать, принимая неизбежность переживания тревоги и вины;
• развитие чувства бытия;
• увеличение осмысленности жизни;
• развитие способности ориентироваться в реальном времени жизни.
В основе каждой терапевтической беседы лежит экзистенциальный парадокс в разных проявлениях: «жить – это умирать», «решиться на одно действие – значит, пропустить все другие возможности» и т. д. Терапевт исследует вопросы смысла и действия в окружающем мире, уделяя особое внимание взглядам клиента на мир. Необходимо помнить, что поиски смысла могут усилить тревожность и стать стрессообразующим фактором для человека с хрупкой психикой.
Принятие означает, что клиент имеет право чувствовать и думать по-своему, и это не должно мешает сохранять к нему интерес и симпатию, даже когда терапевту не нравятся какие-то особенности его поведения. Принять неприятные стороны клиента – значит расширить самопринятие.
Парадоксальное предписание должно быть сформулировано по возможности в юмористической форме, при этом сталкиваются и взаимно нейтрализуются страх перед гиперболизированной опасностью и ирония по поводу доведенной до гротеска тревожной реакции. Парадоксальное намерение построено на том, что пациент должен захотеть, чтобы осуществили (при фобии) или чтобы он сам осуществил (при обсессии) то, чего он так опасается. Метод мобилизует возможности человека к самоотстранению и существенно помогает при лечении тревожной ипохондрии. Парадоксальные техники обладают очень мощным воздействием, и их нужно использовать с осторожностью.
Большое значение придается терапевтическим метафорам, что снижает сопротивление. Учитываются опасности блокировки процесса:
• вопросы, позволяющие терапевту лучше понять проблему (они приводят к интеллектуализации);
• любые версии, интерпретации, диагнозы (тогда ведущим становится терапевт);
• выбор темы терапевтом (давление на клиента);
• переключение внимания на собственный опыт (не является эмпатическим сопровождением клиента).
Сопротивление воспринимают как проявление силы и стремления к независимости. Однако выраженное упорное сопротивление, как и быстрое появление ярких признаков регресса с примитивными защитами, указывает на то, что клиенту или нужно больше поддержки, чем предусматривает экзистенциально-гуманистический подход, или требуется психодинамическая психотерапия.
Отличительной особенностью экзистенциально-гуманистической терапии является личностная включенность терапевта в отношения с клиентом, фокус на переживании «здесь – сейчас – с нами». Экзистенциальный терапевт не изучает клиента, не лечит его и не учит, а проживает с ним вместе час жизни, будучи самим собой, чтобы помочь и ему познать себя самого.
Терапевт должен осознавать, что блокирует его полное присутствие. Обычно это тревога, связанная с реальным противостоянием между двумя людьми, и самый удобный для профессионала способ защититься от нее – техничный взгляд на человека. Экзистенциальный терапевт должен быть зрелым человеком, стремящимся к полноте жизненных переживаний, прошедшим интенсивную супервизию и тренинги. Специалист со смутным представлением об этом подходе обманывает себя и своих клиентов и может представлять для них опасность.
Подробнее о методах индивидуальной психотерапии см. мою книгу «Психотерапия для начинающих».
Большинство людей в действительности не хотят свободы, потому что она предполагает ответственность, а ответственность большинство людей страшит.
З. Фрейд
Групповая терапия
Групповая терапия, как и индивидуальная, базируется на трех основных теоретических подходах. Поведенческий тренинг помогает аддиктам усилить самоконтроль в ситуациях искушения, тренинг социальной компетентности повышает уверенность в себе. Психоаналитический подход является теоретической основой группового психоанализа, трансактного анализа, психодрамы. На гуманистическом подходе основана идеология групп встреч, экзистенциальных и гештальт-групп.
Тренинговые группы
В каждом занятии можно выделить следующие этапы:
1) постановка задачи, то есть определение поведения, которое нуждается в коррекции и тренинге;
2) инструктаж и обучение участников исполнению сцены запланированной ситуации;
3) разыгрывание ситуации;
4) моделирование желательного поведения;
5) отработка оптимального поведения в течение всего занятия;
6) получение обратной связи – поведение активных участников разыгрываемой сцены в конце занятия обсуждают остальные участники группы;
7) перенесение навыков из учебной ситуации в реальную жизненную обстановку. Репетиция поведения представляет собой методику ролевого проигрывания жизненных ситуаций. Группа обычно начинает с легких ситуаций, актуальных для большинства участников, и постепенно переходит ко все более сложным. Ключевыми компонентами методики являются моделирование, инструктаж и подкрепление.
Моделирование – это формирование лучшего способа поведения каждого участника группы в его конкретной ситуации.
Инструктаж включает советы, обратную связь и поддержку руководителя группы, который помогает участникам найти оптимальный выход из трудной ситуации.
Подкрепление – это одобрение или неодобрение той или иной формы поведения участника всей группой или руководителем.
Ролевые игры широко используются как дополнительные элементы в рамках поведенческой и разговорной терапии, как дидактический метод (в учебных заведениях, при супервизии и в балинтовской группе).
Спонтанные игры возникают в группе, уже имеющий определенный опыт в проведении ролевого тренинга. Участники по собственной инициативе разыгрывают актуальную групповую ситуацию в соответствии со сложившейся социальной иерархией.
Тематически-центрированные игры посвящены определенным темам, важным для данного состава участников. Примерный перечень тем устанавливается в начале курса, при необходимости группа вносит в него коррективы. Выделяют тематические циклы: детство и фантазии; особенности характера, принципы, эмоции; интересы, мотивы и ситуации; межличностные отношения, секс и семья.
Конфликт-центрированные игры эффективны при проработке микросоциальных конфликтов – между пациентами клиники и персоналом, учащимися и преподавателями, сотрудниками фирмы и администрацией и т. п.
Личностно-центрированные игры фокусируются на проблеме отдельного участника, например семейном конфликте. Обмен ролями дает ему возможность лучше понять позиции значимых других лиц, а членам группы помогает пережить аналогичные собственные конфликты.
В групповой терапевтической ролевой игре выделяют следующие фазы:
1) круговая беседа (выявление тем и конфликтов);
2) переход к игре;
3) распределение ролей;
4) фаза игры;
5) ролевая обратная связь, то есть рассказ о переживаниях;
6) вербальный анализ ролевой игры;
7) сообщение о понимании конфликтов;
8) проработка и апробация альтернативных способов переживания и поведения;
9) выход из роли и возвращение к реальной жизни.
Целью группы тренинга умений является выработка такого поведения, которое является приемлемым не только для индивидуума, но и для общества в целом. К основным видам жизненных умений, которым обучают в группе, относятся управление эмоциями, планирование своего ближайшего и отдаленного будущего, принятие решений, родительские функции, коммуникативные умения, уверенность в себе.
Группы тренинга умений довольно жестко структурированы, а их руководители активно руководят группой, ставя перед участниками конкретную цель и планируя каждое задание. Задачи группы тренинга умений обычно сводятся к решению двух основных проблем: избыток чего-то (много курит, пьет много спиртного, несдержан, испытывает навязчивый страх); недостаток чего-то (недостаток сна, контактов, уверенности в себе).
Рабочий процесс может быть условно разделен на следующие этапы:
1) постановка задачи, то есть определение поведения, которое нуждается в коррекции и тренаже;
2) инструктаж и обучение участников исполнению сцены запланированной ситуации;
3) разыгрывание ситуации;
4) моделирование желательного поведения;
5) отработка оптимального поведения в течение всего занятия;
6) получение обратной связи: поведение активных участников разыгрываемой сцены после занятий обсуждают остальные участники группы.
Члены группы осваивают новый для них способ поведения, наблюдая за тем, как его моделируют другие участники или руководитель, а также за своими реакциями на моделируемое поведение. Моделирование особенно полезно, когда участники имеют очень слабое представление о том, как надо действовать в данной ситуации, чтобы их поведение было уверенным. Группы, состоящие из более опытных участников, могут сразу переходить к фазе репетиции поведения. Разыгрывая различные роли, члены группы вовлекаются в групповой процесс и приобретают новые полезные поведенческие навыки.
В группах рационально-эмоциональной поведенческой терапии (РЭПТ-группах) А. Эллиса большое значение придается выделению и когнитивной реконструкции иррациональных мыслей. Цель РЭПТ – дать понять членам группы, что они сами ответственны за свои трудности, помочь им выявить процесс самоограничения, который поддерживает их расстройство, отказаться от иррациональных и пораженческих взглядов на свою жизнь и заменить их более рациональными и толерантными.
Широко применяется метод «Трех колонок» А. Бека: «Автоматические мысли», «Когнитивные искажения» и «Рациональные реакции», направленный на формирование контроля за неадекватными мыслями и замену их рациональными. Используется также формула поведения «ABCDE» А. Эллиса, где А (antecedents) – активирующее событие (что предшествовало поведению); В (belief) – мнение о событии; С (consequence) – последствие (эмоциональное или поведенческое) события; D (dispating) – последующая реакция на событие (в результате мыслительной переработки); Е (effect) – завершающее ценностное умозаключение (конструктивное или деструктивное).
Ведущий структурирует групповой процесс таким образом, чтобы члены группы столкнулись с необходимостью конструктивных изменений. Члены группы несут ответственность за критическое отношение к самоограничивающим способам мышления как у себя, так и других членов группы. От них ожидают продолжения напряженной работы по изменению аналогичных способов мышления за пределами группы.
Чтобы научиться отличать «мне было бы лучше» от «я должен», используется рациональная ролевая игра. Применяется моделирование, чтобы участники научились принимать различные идеи. Юмор помогает довести до абсурда иррациональные мысли. Безусловное принятие показывает членам группы, что терапевт принимает их со всеми их особенностями, что повышает и самопринятие участников.
Энергичное оспаривание терапевтом иррациональных убеждений заставляет участников заменить некоторые неадекватные идеи более разумными. Чтобы члены группы убедились в своем преувеличенном страхе перед рискованным поведением, поощряются откровенные высказывания друг о друге, разговоры на интимные темы, признания в «постыдных» мыслях и желаниях, объятия.
Членам группы предлагают вести дневник, в котором они записывают ситуации, при решении которых испытывают затруднения. В дальнейшем эти ситуации могут проигрываться в группе. Кроме того, участник получает «домашнее задание», выполнить которое он может, только участвуя в какой-то конкретной ситуации, вызывающей у него страх или неуверенность в себе.
При проведении РЭПТ в форме марафона первые несколько часов члены группы выполняют упражнения, направленные на то, чтобы они сблизились, шли на риск, делились самыми болезненными и «постыдными» переживаниями, испытывали сильные чувства. Когда у участников снижается уровень психологической защиты, начинается анализ эмоциональных проблем, который завершается осознанием и коррекцией неадаптивных когниций.
Заключительные часы марафона посвящаются обсуждению впечатлений друг о друге в технике «горячего стула», самораскрытию аутсайдеров и выработкой домашних заданий. Через 6–10 недель группа собирается на контрольную 4-часовую сессию, на которой участники рассказывают, что они вынесли из марафона, как справились с домашними заданиями и какие изменения произошли в их жизни.
Групп-анализ
В аналитической группе пациент воплощает свой эдипов конфликт в трехсторонних отношениях, в которых так или иначе могут участвовать терапевт и другие участники группы. Часто эдипов треугольник образуется между терапевтом и оставшейся частью группы. Терапевт и группа переживаются в этом случае как два объекта и наделяются качествами эдиповых фигур – одна фигура большая, сильная, желанная и соблазнительная, а вторая – могущественная, угрожающая, наказывающая и потенциально осуществляющая отмщение.
В процессе работы группа становится бóльшим, чем сумма составляющих ее членов. Возникает новое измерение – «групповая душа». Каждый член группы отражен в ней в личностном, межличностном и надличностном плане. Личность каждого участника группы развивается, как усложняются функции отдельных нейронов по мере усложнения нервной системы.
Терапевтический контракт включает основополагающее правило: каждый имеет право говорить свободно и спонтанно (свободная дискуссия как групповая свободная ассоциация). Члены группы поднимают проблему и продуцируют бессознательный материал; постепенно принимают на себя ответственность за спонтанное взаимодействие, делают интерпретации и делятся с другими участниками группы своими инсайтами; становятся вспомогательными терапевтами друг для друга.
Группа под руководством терапевта вырабатывает более честные способы коммуникации. При этом происходит «самообучение в действии»: пациент активно участвует в общегрупповом процессе, добиваясь понимания другими и одновременно пытаясь также понять их. Основной закон групповой динамики: группа лечит потому, что в целом она является эталоном нормы, от которого каждый член группы в отдельности отклоняется. Групп-анализ является психотерапией, осуществляемой самой группой и направленной на группу, включая ведущего.
Группа может одновременно функционировать на четырех уровнях общения.
1. Уровень текущих событий – рассказ о своей жизненной ситуации, происходящее «здесь и теперь» в группе, восприятие психотерапевта как авторитетной фигуры.
2. Уровень переноса – отношения и взаимодействия членов группы рассматриваются в свете взаимных переносов. Группа может представлять собой семью, ее членов, братьев и сестер; аналитик – отца или мать.
3. Уровень телесных или психических образов – каждый участник отражает бессознательные элементы «Я» партнеров. Члены группы могут проецировать друг на друга нежелательные и отвергаемые части своего «Я», любимые или нелюбимые внутренние объекты или части объектов. Вся группа в целом символизирует собой мать или образ тела.
4. Первичный уровень – уровень первичных образов по З. Фрейду и архетипических образов коллективного бессознательного по К. Г. Юнгу.
Функционирование аналитической группы затрудняют три специфических конфликта: 1) между потребностью участников раствориться в группе и сохранить свою независимость от нее, 2) между потребностями группы и отдельных участников и 3) между конструктивными и деструктивными групповыми тенденциями. Эти тенденции – результат того, что другие, с одной стороны, являются соперниками на пути полного обладания терапевтом, а с другой стороны, совместно с терапевтом представляют собой всемогущие образы родителей, из-за чего сохраняется болезненная конфронтация с собственной беспомощностью и слабостью.
На этом фоне возникает базовый конфликт участников группы, который состоит в том, что, с одной стороны, идет соперничество с другими членами группы за полное обладание терапевтом как эдиповым объектом, в то время как с другой стороны, как само собой разумеющееся, от неделимого единства участников группы ожидается неограниченное ничем совершенство.
Пациенты формируют желанные отношения с подходящими объектами, чтобы избежать столкновения с нежелательным подсознательным материалом и не включиться в избегаемые отношения, которые могут превратиться в губительные. Члены группы могут вступать в желанные отношения, рассуждая о своих чувствах вместо того, чтобы проявлять их друг к другу. При этом они объединяются на основе избегающего отношения к аналитику, символизирующего для них раскрывающее начало и опасного тем, что не захочет проявлять заботу. Переносы между членами группы могут быть вторичными по отношению к переносам на психотерапевта, а экскурсы в прошлое – проявлением избегающих отношений.
В группе воспроизводятся основные проблемы социальной жизни: отношения человек – человек, отношения человек – группа и отношения группа – терапевт. Это отражает парные отношения в семье, восприятие матери как удовлетворяющей индивидуальные потребности и отца как авторитетного представителя социальных требований. Отношения группы с руководителем проходят три стадии: 1) его обожествление, 2) соперничество с ним и 3) установление компромисса путем формирования новых групповых отношений.
В группе развиваются два процесса: 1) отношения человека с другими людьми и с группой в целом; 2) урегулирование отношений группы и психотерапевта. Эта динамика соответствует проблеме ребенка, налаживающего отношения с окружающим миром, матерью как человеком, так и символом, а позже приспосабливающегося к треугольной эдиповой ситуации и к существованию, присутствию, статусу и значению отца.
Внутриличностные конфликты участников входят во внутреннюю структуру группы и определяют динамику группового процесса. Например, пациент с проблемами орального уровня включается в групповой процесс, когда тот затрагивает проблемы кормления, зависимости и границ.
В процессе взаимодействий группа в целом и каждый ее участник балансирует между параноидно-шизоидной и депрессивной позицией по М. Кляйн. В первой из них группа склонна к расколу и неконтролируемой агрессии, использует примитивные психологические защиты и может объединиться только против общего врага. В депрессивной позиции группа выдерживает амбивалентные отношения, переживает чувство вины за нанесенный человеку ущерб.
Закрытая группа, выполнив поставленные в начале работы задачи, вступает в завершающую фазу, когда группа освобождается от переноса, а терапевт – от контрпереноса. Это требует проработки боли разлуки, страха расставания, который проявляется разочарованием в психотерапевте (реакция девальвации), кратковременным преходящим обострением симптоматики. Некоторые пациенты ищут различные предлоги, чтобы покинуть «умирающую» группу. Если группа в состоянии самостоятельно анализировать сложившуюся ситуацию, то терапию пора прекращать.
