Геннадий Старшенбаум
Суицидология и кризисная психология
Незабвенной Айне Григорьевне Амбрумовой и всем сотрудникам Суицидологического центра с любовью
ВВЕДЕНИЕ
С каждой смертью меня становится все меньше и меньше,
ибо я один с человечеством, а потому никогда не спрашивай, по ком звонит колокол:
он звонит по тебе.
Джон Донн
Пока вы читали этот эпиграф, кто—то на земле покончил с собой. И так каждую минуту. За день в мире убивают себя 2300 человек, за год – 800 тысяч человек. По различным данным, еще от 8 до 30 миллионов людей неудачно покушаются на свою жизнь. При этом каждый второй, пытавшийся покончить с собой, в течение года повторяет свою попытку, обычно в более тяжелой форме. Каждый третий покончивший с собой совершал суицидную попытку в прошлом. Попытки самоубийства совершают в основном люди психически здоровые, находящиеся в трудоспособном возрасте. Суициденты в случае смертельного исхода оставляют своих детей без родителей, наносят глубокую травму своим родным и близким. Незавершенные суициды нередко ведут к инвалидизации.
Чаще всего самоубийства совершают одинокие, разведенные и овдовевшие мужчины – в четыре раза чаще, чем женщины; зато женщины в два раза чаще совершают суицидальные попытки (как саркастически подметил Жорж Клемансо: «Женщины живут дольше мужчин, особенно вдовы»). Впрочем, молодые мужчины, как и женщины, тоже чаще прибегают к незавершенным попыткам самоубийства, одним из ведущих мотивов которых служит призыв о помощи. Наиболее высокий уровень самоубийств обнаруживается среди врачей, особенно женщин – психиатров, анестезиологов, стоматологов, а также психологов, учителей и адвокатов. Для мужчин—врачей показатель самоубийств вдвое превышает среднестатистический. Женщины—врачи и женщины—психологи совершают самоубийства в три раза чаще, чем представительницы общей популяции. Вполне возможно, что причиной суицида у этих людей служит не столько специфика работы, сколько определенные особенности личности, обусловившие выбор профессии, в частности, недостаточная самооценка, склонность к депрессии и аддиктивному поведению.
Особенно характерны самоубийства для развитых стран, где они занимают третье место (после сердечно—сосудистых и онкологических заболеваний) среди причин смерти наиболее работоспособного населения – между 15 и 45 годами. По результатам массовых обследований, в США суицидальные мысли выявлены у 16 % опрошенных; 3 % из них в прошлом пытались покончить с собой. Меньше всего самоубийств совершается в странах с низким уровнем жизни, но с высоким уровнем убийств, например, в странах Латинской Америки. Известно также, что уровень суицидов в нации падает в периоды войн, когда поощряется убийство врагов. Это наводит на мысль, что суицид связан не столько с материальными трудностями, сколько с наличием в культуре запрета на внешнее проявление агрессии.
Увеличение числа самоубийств в мире связывают с быстрым распространением депрессий, часть из которых протекает в скрытой форме и не сразу распознается. Это психическое расстройство обходится Соединенным Штатам в сумму 44 миллиарда долларов в год, затрачиваемых на медицинские расходы, невыходы на работу и утрату работоспособности. Если в 1990 г. депрессия занимала четвертое место среди заболеваний, приводящих к инвалидности, то к 2020 г. она выйдет на второе место после ишемической болезни сердца. В настоящее время депрессией страдает полмиллиарда человек, каждый третий перенес в своей жизни хотя бы один депрессивный приступ, а к концу текущего века по прогнозам экспертов это будет уже каждый житель Европы.
В России до революции распространенность самоубийств была самой низкой в Европе – три самоубийства на 100 тыс. жителей в год. В 1998–1999 гг. показатель уровня самоубийств в стране составил 38 на 100 тыс. жителей. Мы вышли по этому параметру на второе место в мире (на первом месте – Литва, где на 100 тыс. человек приходится 46 самоубийств). Российские показатели в 3–4 раза превышают среднемировые (10–20 самоубийств на 100 тыс. населения в год, в США – 11, в Великобритании – 9). Каждый год кончают жизнь самоубийством 50 тысяч россиян. Только за 90–е годы страна потеряла полмиллиона человек. Для сравнения: за 10 лет войны в Афганистане погибли 14 тысяч военнослужащих, а покончили с собой лишь в 1990 г. 5 тысяч солдат и офицеров.
Самоубийства в Москве совершаются в четыре раза чаще, чем в Лондоне и Нью—Йорке, и в два раза чаще, чем в Берлине, который до недавнего времени считался мировой столицей самоубийств. В 1996 г. 4165 москвичей пытались отравиться, 3979 человек вскрывали себе вены, 772 человека обливали себя бензином и поджигали, 93 человека стрелялись. В 1997 г. число суицидных попыток в Москве составило уже 12 тысяч (33 попытки ежедневно), успешных – 1300. В сентябре—октябре 1998 г. по сравнению с теми же месяцами предыдущего года количество самоубийств увеличилось почти в пять раз, в среднем каждый день кончали с собой в Москве 18 человек. В Санкт—Петербурге за 90–е годы число самоубийств увеличилось в 1,5 раза и в 1999 г. составило 900 (из 2700 зарегистрированных суицидных попыток).
Отношение общества к самоубийству неоднозначно. С позиции культа силы, широко распространенной в современном обществе, неполноценный человек не должен обременять других. С точки зрения ложного гуманизма, поскольку человек имеет право на добровольный уход из жизни, необходимо организовать ему квалифицированное содействие в этом. Половина из опрошенных американских специалистов по СПИДу помогали своим пациентам совершить суицид, прописав им смертельную дозу наркотиков. Американский врач—патологоанатом Джек Кеворкян, известный как «Доктор Смерть», проводил на тот свет более 130 человек, просивших его о помощи в безболезненном уходе из жизни (эвтаназии). Его деятельность породила множество споров. И пока американцы спорят, в Колумбии и Нидерландах помощь в самоубийстве уже узаконена.
Большинство людей склоняются к тому, что смертельно больной человек имеет право на эвтаназию. Однако у ряда больных желание умереть появляется под влиянием соматогенной депрессии. Кроме того, они испытывают воздействие социальных и психологических стрессов, не хотят обременять близких и общество, которое по умолчанию одобряет альтруистический суицид. Виктор Франкл пишет: «Многие считают, что врач, который в случае имевшей место попытки самоубийства осуществляет терапевтическое вмешательство, пытается взять на себя роль судьбы, вместо того, чтобы предоставить ей свободу. На это мы можем лишь возразить: если бы судьбе было угодно дать умереть уставшему от жизни человеку, у нее нашлись бы средства и пути, чтобы врачебное вмешательство пришло слишком поздно. А пока живущий успевает вовремя попасть в руки врача, врач должен действовать как целитель и ни в коем случае не играть роли судьи, решающего в соответствии со своим личным мировоззрением, жить или не жить больному» (Франкл, 1999, с. 44).
Распространенными среди населения являются следующие ложные представления о самоубийстве. Те, кто много говорит о самоубийстве, якобы редко его совершают (хотя большинство самоубийц перед смертью делились своими горестями и намерениями; 40 % из них в течение последней недели перед суицидом обращались к врачу или психологу). Самоубийство всегда совершается внезапно, импульсивно (в действительности существует много диагностических признаков повышенного риска самоубийства). Решившиеся на самоубийство редко колеблются и их все равно не остановить (однако самоубийству обычно предшествуют попытки найти утешение и помощь). Разговоры о самоубийстве могут способствовать его совершению (и, наоборот, такой разговор может стать первым шагом в его предупреждении). Покушающиеся на самоубийство желают умереть (но подавляющее большинство суицидентов хотят не самой смерти, а избавления от невыносимой психической боли). Самоубийства и суицидные попытки – явления одного порядка (на деле суицидная попытка представляет собой крик о помощи в невыносимой ситуации, а не самоубийство, неудавшееся по каким—то причинам). Те, кто пытаются покончить с собой, психически ненормальны (на самом деле большинство суицидальных попыток совершаются психически здоровыми людьми). Склонность к самоубийству наследуется (суициды действительно чаще совершаются теми, у кого в семье уже было подобное, но предрасположенность к суициду не наследуется и не является чертой характера). Риск самоубийства исчезает, когда кризисная ситуация проходит (к сожалению, под внешним спокойствием может скрываться твердо принятое решение, а некоторый подъем сил после минования острого кризиса лишь помогает выполнить задуманное). Если человек в прошлом совершил суицидную попытку, то подобное больше не повторится (в реальности очень многие повторяют эти действия вновь и достигают желаемого результата).
Даже в США две трети тех, кому требуется лечение от депрессии, никогда его не получают. Низкую обращаемость по поводу депрессии связывают со следующими распространенными среди населения мифами. С депрессией можно справиться усилием воли (однако призывы типа «Возьмите себя в руки!», «Будь мужчиной!» лишь снижают самооценку, поскольку сознательно контролировать депрессию не удается). Распространены высказывания типа: «Все это он выдумал» (на самом деле депрессия может быть связана с соматическими заболеваниями). Быть в депрессии ненормально и стыдно (у нас в России до недавнего времени это означало еще и опасность принудительной госпитализации и постановки на психиатрический учет). Депрессивный больной недееспособен (хотя современные методы лечения помогают ему преодолевать свое состояние и вести достаточно продуктивную жизнь). Психотерапия не работает (действительно, в тяжелой депрессии больному необходимы антидепрессанты, однако ведущим методом лечения является именно психотерапия). Лекарства вызывают зависимость (затяжные или повторяющиеся приступы могут потребовать длительного приема лекарств, но при соответствующем контроле врача зависимость от них не возникнет). Депрессия одинакова для всех (это не так, и ниже будут рассмотрены различные причины развития депрессии и ее разнообразные клинические формы). Злоупотребление химическими веществами и депрессия никак между собой не связаны (на самом деле эти расстройства довольно часто взаимосвязаны).
Бытует также представление, что самоубийство – это закономерная реакция на травмирующую ситуацию, а если она не воспринимается окружающими или профессионалами как драматическая, значит, человек психически болен. Однако большинство людей в трудных ситуациях мобилизуются, поэтому социальный кризис 90–х гг. в России вначале сопровождался снижением числа самоубийств. Что же касается психиатрического диагноза, то 75 % всех суицидентов составляют лица практически здоровые и с пограничными расстройствами против 25 % больных, обслуживаемых в психиатрических учреждениях.
Одной из основных мотиваций истинного суицидального поведения является бегство от непереносимой жизненной ситуации (в отличие от подавленного влечения к жизни вообще при депрессии). Вопреки распространенному мнению, лишь 13 % пациентов, госпитализированных в связи с совершенной суицидной попыткой, объясняют ее желанием повлиять на отношение к себе окружающих; у этих больных недостаточно развиты адаптивные навыки общения с людьми, им присуще демонстративно—шантажное поведение.
Суицидальные реакции не всецело обусловлены тяжелой жизненной ситуацией. Развитие данных реакций, а нередко и самих психотравмирующих ситуаций, связано с наличием определенных неадаптивных установок, которые в неблагоприятных условиях могут приводить к возникновению межличностных конфликтов и суицидальному поведению. Подобные суицидогенные установки связаны с представлением о большей, чем собственная жизнь, значимости лично—семейных или социально—престижных ценностей и формируются под влиянием воспитания, психотравмирующих переживаний и различных микросоциальных воздействий. Указанные установки препятствуют принятию оптимального способа выхода из кризиса, а при повторной утрате или угрозе утраты доминирующей ценности вновь инициируют суицидальное поведение.
Как правило, в одиночку кризисные проблемы решить не удается. Выход из кризиса требует микросоциальной и эмоциональной поддержки, а также коррекции суицидогенных установок. В ряде случаев кризисным пациентам необходим тренинг недостающих им навыков адаптации к сложившейся жизненной ситуации. Дифференцированный подход к суицидентам требует клинической квалификации формы суицидоопасной реакции. Таким образом, кризисные проблемы затрагивают ряд областей: психологию, педагогику и психиатрию. Поэтому ведущим методом помощи суицидентам должна быть психотерапия как дисциплина, располагающаяся на стыке этих областей. Однако традиционные методы психотерапии, рассчитанные на лечение больных без суицидального риска, оказываются мало пригодными для решения кризисных проблем. Весьма актуальной становится задача разработки и внедрения в широкую практику новых специфических методов психотерапии, которые позволили бы эффективно купировать суицидальные тенденции и предотвращать их развитие в будущем.
Основные теоретические подходы
РЕПРЕССИВНЫЙ И БИОЛОГИЧЕСКИЙ ПОДХОДЫ
Загнанных лошадей пристреливают, не правда ли?
В основе репрессивного, самого древнего подхода к самоубийству, лежала идея его запрета. Церковь и римское право приравнивали суицид к убийству, и в средневековой Западной Европе труп самоубийцы проносили по городским улицам, закапывали на перекрестках с вбитым в сердце осиновым колом, бросали в овраг вместе с падалью, сжигали как жилище сатаны. Французские законы XVII столетия предписывали вешать самоубийцу голым за ноги, а его имущество отдавать королю. В 1804 г. Наполеон отменил судебное преследование суицидентов, и оно постепенно исчезло из всех европейских законодательств. Со второй половины XIX в. добровольное лишение себя жизни перестало быть редким поступком и, например, во Франции достигло в 1911–1915 гг. показателя 21,6 на 100 тыс. населения (в России в то время было 3,4). Правда, во Франции с тех пор показатели практически не изменились, а в России выросли в 10 раз.
В русском языке слово «самоубийство» появилось в царствование Петра Великого и связано оно с массовыми самосожжениями раскольников—старообрядцев. Это течение стало идейным знаменем борьбы против петровских реформ, в нем участвовал сын Петра Алексей. В 1716 г. впервые в истории России появились меры предупреждения самоубийства. В Воинском и Морском уставах Петра I говорится: «Ежели кто сам себя убьет, то подлежит палачу мертвое его тело за ноги повесить; привязав к лошади, волоча по улице, в бесчестное место отволочь и закопать, дабы смотря на то, другие такого беззакония над собою чинить не отваживались».
В дальнейшем эти средневековые кары постепенно смягчались: покушавшихся на самоубийство били плетьми, ссылали на каторгу, заключали в тюрьму, а покончивших с собой лишали христианского погребения. Однако во Врачебном уставе Свода законов Российской империи до 1857 г. сохранялась статья, по которой «тело умышленного самоубийцы надлежало палачу в бесчестное место направить и там закопать».
Отдельные аспекты суицида анализировались русскими учеными еще в XIX – начале XX в. Признавая уже тогда самоубийство как «болезнь века», затрагивающую интересы различных дисциплин, отечественные врачи и общественные деятели призывали объединить усилия представителей различных специальностей в создании комплексной, междисциплинарной науки «сюисидологии» – задолго до появления этого термина на Западе (в 1929 г.). Однако после Октябрьской революции до 1989 г. статистика самоубийств в СССР была закрыта, работы зарубежных авторов не поступали, а единичные отечественные исследования по суицидологии издавались с грифом «Для служебного пользования». Самоубийства расценивались как угроза общественному оптимизму. При этом во время Великой отечественной войны в случае угрозы плена строжайше требовалось себя убить (Приказ И.В. Сталина 1942 г. № 227).
В 50–60–х гг. прошлого века во всем мире был отмечен значительный рост числа самоубийств. В это время возник международный термин «суицидология», которым начали обозначать многоплановую сферу теоретических и практических исследований феномена самоубийства. К сожалению, построению целостной теоретической системы суицида препятствует односторонность разрабатываемых подходов, что приводит к противоречивости и несравнимости результатов отдельных исследований. В качестве основных концепций суицида можно выделить следующие: биологическую, социологическую, психологическую, социально—психологическую и клинико—психологическую.
В практической психиатрии и общественном сознании до сих пор живы воззрения представителей биологического подхода, связывающих самоубийства исключительно с душевной патологией (Esquirol, 1838; Пинель, 1889; Розанов, 1881). Следует отметить, что признание самоубийцы психически больным во времена Эскироля было гуманным шагом, так как ограждало его от преследования.
В соответствии с концепцией биологического вырождения суицид понимается как неизбежный финал дегенерата. Р. Крафт—Эбинг (1908) считал самоубийство проявлением вырождения человеческой природы, описывал у суицидентов дегенеративные анатомо—физиологические признаки. Расисты рассматривают суицид как естественный регулятор естественного отбора, способствующий очищению и прогрессу высшей расы. Гитлер с целью ускорения этого процесса распорядился уничтожить суицидентов, находящихся на лечении в психиатрических больницах, а также душевнобольных. По этому бесчеловечному приказу были умерщвлены тысячи больных на оккупированных территориях нашей страны.
Представители антропологический школы П.М. Минаков и А.И. Крюков связывали происхождение самоубийства с характерными изменениями в строении черепа самоубийц, оказывающими механическое воздействие на мозг. Судебный патологоанатом И.М. Гвоздев (1889) собственноручно вскрыл 1000 трупов самоубийц, безуспешно пытаясь обнаружить у них патологические особенности «молекулярного движения в головном мозге».
В настоящее время общепризнанно, что предрасположенность к аффективным расстройствам передается по наследству, особенно при биполярном течении. Если болен один из родителей, риск заболевания для ребенка составляет 27 %, если оба – 50–75 %. У однояйцевых близнецов вероятность заболевания составляет 67 %, даже если они воспитываются в разных семьях. Определенное значение придается психосоматическим факторам, в частности, пикническому (плотному) телосложению. Повышенную частоту депрессий у женщин объясняют меньшим содержанием серотонина в головном мозге.
Шизофрения также передается генетически и провоцируется стрессом, наркотиками. Две трети больных имеют хотя бы одного родителя, больного шизофренией (включая амбулаторные формы). О первостепенной роли наследственности говорит тот факт, что монозиготные близнецы, воспитанные раздельно, заболевают так же часто (в половине случаев), как и близнецы, воспитанные вместе. В то же время среди детей, рожденных от здоровых родителей, но воспитанных больными шизофренией, не отмечается более высокой заболеваемости, чем среди детей, воспитанных здоровыми людьми. Однако для реализации биологической предрасположенности необходимо также воздействие психологических и социальных факторов.
После установления диктатуры пролетариата резко возросли социальные предпосылки самоубийств, однако признание их исключительно проявлением душевных болезней помогало лакировать действительность и скрывать последствия чудовищной социальной девиации. Медицинская тактика, основанная на биологическом подходе, предполагает принудительную госпитализацию суицидента в психиатрическую больницу, лечение его психотропными средствами и наблюдение участкового психиатра после выписки. Такой подход чреват психиатрической гипердиагностикой и на деле оставляет многих суицидентов без профессиональной помощи. В настоящее время лишь единичные исследователи категорично утверждают, что человек может совершить самоубийство исключительно в болезненном психическом состоянии (Полищук, 1994).
С другой стороны, некоторые суицидологи недооценивают психопатологические расстройства у своих пациентов, компенсируя тем самым распространенное в нашем обществе негативное отношение к душевнобольным. Так, по данным А.Н. Моховикова (2001) негативное отношение к этим больным выявлено у 12 % опрошенных хирургов. Не проявили позитивного отношения к душевнобольным 4/5 хирургов и акушеров—гинекологов, 2/3 педиатров и 1/3 психиатров. Судя по результатам анонимного телефонного опроса, негативно относится к душевнобольным около трети людей. А каждый шестой – за то, чтобы от них избавиться.
