Геннадий Старшенбаум
Суицидология и кризисная психология
Важное значение придается частоте конфликтов с родителями в детстве суицидентов. S. Drakovг, K. Hoљek (1985) на обширном материале приводят разделение суицидных попыток на истинные и демонстративные, связывая развитие последних с влиянием взаимоотношений в первичной (родительской) семье суицидента. Авторы трактуют демонстративную попытку как аналог межродительского конфликта, а ее целью считают инфантильное желание индивида обратить на себя внимание. По данным В.К. Мягер (1983), более 60 % суицидентов воспитывались в неполных семьях, распад которых произошел, когда они были в дошкольном возрасте. Их мать отличалась истеричностью, отец – замкнутостью, жестокостью и педантичностью. Выходцы из таких семей с детства живут с непреходящим чувством покинутости, заброшенности.
О.В. Тимченко и В.Б. Шапар (1999) объясняют механизмы самоубийства некрофильными тенденциями, которые суицидент в цивилизованном обществе вынужден подавлять и поэтому многократно покушается убить себя вместо того, чтобы убивать всех подряд. Самоубийцы с сильным некрофильным полем втягивают в него скрытых и вялых некрофилов – от любовных партнеров до миллионных масс людей. На счету Гитлера 20 млн. 946 тыс. убитых, Сталина – 42 млн. 672 тыс. Некрофил обязательно доводит любимых женщин до смерти. 8 сентября 1931 года племянница Гитлера, его единственная «любовь» Гели Роубал выстрелила себе в сердце из его пистолета системы «Вальтер». Перед этим Гитлер имел серьезный разговор со своим лучшим другом и личным шофером Эмилем Морисом, который влюбился в Гели и встретил взаимность. Наложила на себя руки любовница Гитлера киноактриса Рене Мюллер, покушалась на самоубийство другая любовница – Юнити Митфорд. А постоянная возлюбленная Гитлера Ева Браун еще в 1932 г. стреляла в себя, в 1935 г. приняла 35 таблеток снотворного, а спустя 10 лет все же отравилась во время двойного самоубийства с фюрером.
8 ноября 1932 г. выстрелила себе в сердце из пистолета системы «Вальтер», привезенного в подарок братом из Германии, Надежда Сергеевна Аллилуева, 32–летняя жена Сталина, который был старше ее на 20 лет. Поводом послужил застольный флирт мужа с женой одного из военачальников, присутствовавшей на праздничной вечеринке. Увидев, что жена недовольна, Сталин бросил ей в тарелку корку от апельсина и крикнул: «Эй, ты!» Надя вскочила: «Я тебе не «эй, ты»!» – и выбежала из комнаты. Причину самоубийства она прокричала мужу до этого: «Мучитель ты, вот ты кто! Ты мучаешь собственного сына, мучаешь жену, весь народ замучил…» Что касается сына, то Яков неудачно пытался застрелиться, когда отец не разрешил ему жениться и высмеял. Уйдя на фронт и попав в плен к немцам, Яков узнал реакцию отца – Приказ № 227: «Тех, кто предпочтет сдаться в плен, уничтожать всеми средствами, а семьи сдавшихся в плен красноармейцев лишать государственных пособий и помощи». Яков бросился на колючую проволоку под высоким напряжением и был застрелен.
А самое массовое одновременное самоубийство под влиянием некрофила произошло 18 ноября 1978 г. в Гвиане. 913 членов секты «Народный храм» выпили напиток смерти из котла, наполненного смесью ягодного сиропа, седуксена и цианистого соединения. Вдохновителем этой акции стал больной шизофренией преподобный Джим Джонс из Сан—Франциско.
А.Н. Моховиков (2001) отмечает ряд личностных стилей суицидентов. Импульсивный – внезапное саморазрушающее поведение во время конфликта при наличии алекситимии. Компульсивный – ригидность, перфекционизм, завышенные притязания. Рискующий – игра со смертью. Регрессивный – снижение эффективности механизмов адаптации у незрелых личностей. Зависимый – пассивность, беспомощность, потребность в постоянной поддержке. Амбивалентный – борьба влечений к смерти и к жизни. Отрицающий – магическое отрицание смерти со снижением волевого контроля. Гневный – подавление враждебных чувств к обидчику в сочетании с недовольством собой. Обвиняющий – убежденность, что в возникающих проблемах непременно есть чья—то или собственная вина. Убегающий – стремление уйти от травмирующей ситуации. Бесчувственный – притупление эмоциональных переживаний. Заброшенный – переживание отверженности, ненужности и одиночества. Творческий – экспериментирование с самоубийством как новым способом разрешения проблем.
Автор с точки зрения гештальттерапии выделяет у суицидентов четыре защитных механизма: интроекцию, проекцию, ретрофлексию и конфлюэнцию.
Интроекция проявляется плакатными фразами, использованием местоимения «я», когда на самом деле речь идет о «мы» («Я должен пожертвовать собой ради высшей цели»). Этот механизм соответствует альтруистическому суициду Дюркгейма и особенно часто наблюдается у подростков, делая их легкой добычей деструктивных культов. Таким пациентам свойственно нетерпение, жадность и леность, из—за чего они ограничиваются тем, что спешат «проглотить» как можно больше советов. Терапевт должен помочь пациенту почувствовать различие между Я и Ты и способствовать развитию уверенности в возможности собственного выбора.
Проекция выдает себя употреблением местоимения «оно», когда речь идет на самом деле о Я, склонностью поучать и возмущаться. В личности пациентов отмечаются подозрительность и жестокость, они обычно предпочитают самые грубые способы суицида. Проекция соответствует аномическому суициду Дюркгейма, когда человек не может приспособиться к социальным изменениям и испытывает негативные чувства к окружающим, которые приписывает им («нет смысла жить в этом отвратительном обществе»). Этот механизм объясняет учащение суицидов во время общественно—экономических кризисов. Терапия должна быть направлена на установление отношений доверия и возвращение пациенту его отчужденных психических функций. Следует обращать внимание пациента на реальную возможность выхода за пределы его системы проекции и поддерживать его шаги в этом направлении.
Ретрофлексия наблюдается у людей, которые не позволяют себе направлять агрессию против людей, испытывают стыд за подобные намерения и обращают агрессию против себя. Такое превращение межличностного конфликта во внутриличностный соответствует эгоистическому суициду Дюркгейма. Для пациентов характерен зажатый в верхних регистрах маломодулированный голос, употребление местоимения «себя» и возвратной частицы «ся» («Я омерзителен себе», «Я не могу больше бороться с собой»). Пациент отгораживается от реальной ситуации, ведет бесконечный внутренний диалог, пытается полностью контролировать себя. Терапия включает побуждение пациента к преодолению настороженности и к действию. Важно привлекать внимание пациента к агрессивным компонентам его пантомимики.
Конфлюэнция заключается в слиянии с другими и растворением собственного Я. Она проявляется в речи употреблением безличных форм, местоимением «мы» или утверждений в третьем лице: «Как—то грустно», «Нам это не под силу», «Люди часто попадают в невыносимые ситуации». Этот механизм часто наблюдается в юношеском возрасте и способствует эпидемиям самоубийств и деятельности деструктивных культов. Стратегия терапии заключается в ненавязчивости контакта и разграничении «мое» – «не мое». Проговаривая свои желания и потребности, человек начинает осознавать, чего он хочет на самом деле, и находит собственные способы достижения своих целей.
Определенный эффект при лечении суицидентов отмечается от применения когнитивных методов (Бек с соавт., 2003), а также трансактного анализа межличностных и внутриличностных отношений (Brechenser, 1972; Макаров, Макарова, 2002) в соответствии с моделью Э. Берна (2001) – Родитель—Взрослый—Дитя, – описывающей различные позиции личности в конфликтных ситуациях.
В то же время изолированный психологический подход игнорирует клинические закономерности и сводит суицидное поведение к аутоагрессии как следствию взаимодействий инстинктов жизни и смерти (Фрейд, 1994, 2001; Litman, 1968). Аутоагрессию связывают с реальной или символической утратой объекта любви, а сам аутоагрессивный феномен расширяют, включая в него парасуицид, псевдосуицид и демонстративный суицид (Kreitman, Chowdhury, 1973). К. Меннингер (2000) в одном ряду с самоубийством рассматривает такие явления, как аскетизм, курение, импотенция, опасные для жизни профессии и увлечения и т. п. Крупнейший американский суицидолог Норман Фарбероу (Farberow, Shneidman, 1961) еще больше расширяет рамки саморазрушающего поведения, добавляя сюда трудоголизм, азартное и делинквентное поведение, пренебрежение врачебными рекомендациями и т. п.
Классификации суицидов, характерные для данного направления, страдают отсутствием единого принципа. Так, B. Klopfer (1961) делит самоубийства на индивидуальные и коллективные, активные и пассивные, искренние и рассчитанные на привлечение внимания, запланированные и импульсивные. Типология Э. Шнейдмана (2001) включает: искателей смерти, намеренно расстающихся с жизнью при сведении возможности спасения к минимуму; инициаторов смерти, намеренно приближающих ее; игроков со смертью, которые не вполне готовы умереть и выбирают способ, который оставляет им шанс на спасение; одобряющих смерть, которые не скрывают свои суицидальные намерения, но не спешат реализовать их.
Сторонники психоаналитической школы направляют свои терапевтические усилия на анализ подсознательной мотивации суицидента, что нередко приводит к усилению суицидального риска и завершается самоубийством (Ялом, 2000). Ведущий юнгианский психолог Джеймс Хиллман (2004), стоящий на позициях антипсихиатрии, призывает не мешать суициденту покончить с собой, поскольку этого требует его бессмертная душа. А если «душе» захочется убить другого человека?
А. Лэнгле, описывая опыт экзистенциального анализа депрессивной больной, советует с осторожностью применять методы логотерапии Франкла при лечении кризисных состояний. Он предупреждает, что «парадоксальная интенция противопоказана в случае суицидальной угрозы или психозов, а работа с биографией – при высоких ситуационных нагрузках, так как она может вызвать у пациента состояние перенапряжения и даже способствовать повышению суицидального риска» (Лэнгле, 2001, с. 19).
Диалог клиента и клиент—центрированного психотерапевта.
– Я испытываю глубочайшую тоску.
– Вы испытываете глубочайшую тоску.
– Моя жизнь не имеет ни малейшего смысла, я проваливаюсь в какую—то черную дыру.
– Ваша жизнь не имеет ни малейшего смысла. Она вся окрашена в черный цвет.
– Сплошная пустота. Мне остается лишь покончить с собой.
– Сплошная пустота. Вам остается лишь покончить с собой. Клиент молча встает, медленно направляется к окну открывает его и выбрасывается наружу. Психотерапевт произносит:
– Бац.
СОЦИАЛЬНО—ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ ПОДХОД
Бывает, что не хочется жить, но это вовсе не значит, что хочется не жить.
Станислав Ежи Лец
Данное направление основано на концепции психологического кризиса Э. Линдеманна (1996) и Дж. Каплана (Caplan, 1974). Суицидоопасный кризис, по представлениям авторов концепции, вызывается столкновением личности с непреодолимым в данное время препятствием на пути достижения ее важнейших жизненных целей, ведущим к нарушению адаптации в социальной сфере. Причиной кризиса в большинстве случаев служат конфликты и утраты в лично—семейной сфере.
Выделяют кризисы развития и созревания (эволюционные кризисы), которые обусловлены переходными этапами жизни: отрочество и юность, получение профессии, создание семьи, беременность и роды, переезд и смена работы, выход на пенсию, тяжелая болезнь и смерть супруга, старческая немощь и потребность в уходе. События, вызывающие эволюционный кризис, объединяет их предсказуемость, а значит, и возможность подготовиться к ним.
При ситуационных кризисах события развиваются внезапно и неожиданно. Это может быть дорожно—транспортное происшествие, несчастный случай на рабочем месте, увольнение, финансовый крах и т. п. Промежуточное место между эволюционными и ситуационными кризисами занимают кризисы, связанные с такими событиями, как изнасилование на свидании, нежелательная беременность, неожиданные супружеские измены, непредвиденные разводы и т. д.
На уровне феноменологии кризис определяется как острое эмоциональное состояние, характеризующееся психическим напряжением, тревогой, нарушением познавательной и поведенческой активности. Важнейшими структурными компонентами психологического кризиса являются: 1) вызывающие события; 2) фрустрированная потребность; 3) дефицит необходимой для решения проблемы информации.
Многообразие личностных смыслов события отражается на эмоциональном компоненте кризисного состояния, на его индивидуальной аффективной окрашенности. Переживание актуальной, реально произошедшей утраты влечет за собой возникновение эмоций горя, печали. Угроза утраты, ожидание возможной утраты в будущем порождает эмоции тревожного спектра, поддерживающиеся тягостным чувством неопределенности ситуации. Защитная эмоция обиды или гнева возникает в тех случаях, когда индивид сосредотачивает свое внимание не на угрожающей ему опасности, а на личности «обидчика», воспринимая конфликтную ситуацию с этой позиции.
Переживание утраты фрустрирует – нарушает особо значимую потребность личности, вступая с ней в конфликт. Первоначально конфликт возникает в какой—либо одной сфере деятельности, но затем распространяется и на другие. А в крайнем своем выражении – на все стороны психической деятельности субъекта. Указанная генерализация первичного конфликта является необходимым условием возникновения психологического кризиса.
Третьим существенным элементом психологического кризиса является дефицит информации, необходимой для разрешения проблемы, который создает представление о неразрешимости конфликта, безвыходности ситуации. Дефицит информации может иметь объективный или субъективный характер. В первом случае он обусловлен особой сложностью подлежащей разрешению проблемы, ее неожиданностью и новизной, что исключает использование прошлого опыта. Во втором – он связан с особенностями психической деятельности субъекта, определенными характеристиками его когнитивных, познавательных структур.
Последователи социально—психологической ориентации (Lester, 1971; Neuringer, 1970) считают психологический кризис функцией взаимодействия вызывающего события и специфической личностной предрасположенности. Последняя заключается в особенностях эмоциональной реактивности, самооценки и самоприятия, системы ценностей, структуры социализации и межличностных контактов. Учитывается также специфика когнитивной организации, ответственной за восприятие вызывающего события в неадаптивной манере, формирующей негативные концепции ситуации и будущего.
Во время кризиса личность становится ареной борьбы двух сил: суицидогенных и антисуицидальных факторов. Самыми частыми суицидогенными факторами являются потеря близкого человека, отвержение им, утрата здоровья и работоспособности, престижа и уважения окружающих. Им противостоят антисуицидальные факторы: родительские чувства, нежелание причинять боль близким, выраженное чувство долга, страх боли и смерти, ее неэстетичности и инвалидности в случае неудачной попытки, боязнь осуждения, представление о неиспользованных жизненных возможностях, наличие творческих планов и замыслов, а также прошлые достижения в значимых для пациента областях.
В типичных случаях продолжительность психологического кризиса ограничивается сроком от одной до шести недель – время, за которое индивид находит средства разрешения своих проблем самостоятельно или с помощью своего окружения. Благоприятный исход психологического кризиса способствует повышению адаптационного уровня индивида, включая его способность противостоять кризисам в будущем. Негативный исход кризисного состояния ведет к суицидальному поведению.
С.В. Зиновьев (2002) объясняет рост числа самоубийств в стране следующими причинами. После падения коммунистического режима сформировались три типа личностей: «потерянный» человек с доминирующим стремлением избежать очередной неудачи; «новый русский» с главными приоритетами в виде денег и власти и «криминогенный» тип с высокой склонностью к импульсивности, агрессии и немедленному получению удовольствия. Проявления этих типов нередко переплетаются, их объединяет наличие четырех психологических характеристик. 1. Нарушение эмоциональной реактивности (по силе, направленности, переключаемости, окраске доминирующих переживаний). 2. Антисоциальная направленность в сочетании с нетерпимым и жестоким поведением. 3. Доминирование экономических интересов (сэкономить, выиграть, украсть или отнять деньги) и потребностей в малосодержательном досуге («интересно» провести время, «убить» время). Вытесненные познавательные, эстетические, творческие и духовные потребности нередко выступают в извращенном виде: как экстремальное искусство, сектантство, наркотизация. 4. Вытеснение ценностей народной и классической национальной культуры упрощенными стереотипами американской культуры и сленгом (бизнеса, компьютерным, уголовным). При этом невыгодное сравнение с уровнем жизни среднего американца и отсутствие обнадеживающей перспективы приводят к переживанию фрустрации. У описанных типов людей, обладающих перечисленными психологическими особенностями, создается искаженный образ себя, мира и своих действий в нем. В кризисной ситуации их переживания основываются на принципе удовольствия с активизацией архаических способов мышления, а поведение характеризуется взаимной «заразительностью», стимуляцией преимущественно невербальными сигналами, невыраженностью «клапанов безопасности» и высоким суицидальным риском.
Следует отметить нечеткость типологических критериев социально—психологической концепции. Так, Ch. Neuringer (1970) выделяет возможный суицид, суицид—игру, суицид через провокацию на себя, саморазрушающее самоубийство. Ряд авторов расценивают суицидную попытку как не всегда осознанный призыв о помощи, не обязательно сопровождающийся истинным желанием умереть (Iga, 1976; Шнейдман, 2001). Описанная концепция легла в основу организации служб социально—психологической помощи, включающих Телефон Доверия, кризисные центры и кризисные стационары. Широкое распространение социально—психологического подхода и организация разветвленной сети служб предупреждения самоубийств началось в Западной Европе и США после второй мировой войны с ее массовыми жертвами и осознанием приоритетной ценности человеческой жизни. Существование таких служб играет важную роль в превенции суицидов; при этом они, в отличие от отечественной модели, укомплектовываются не только профессионалами, но и добровольцами, и не соблюдают принцип преемственности в ведении пациента различными специалистами на разных этапах лечения.
КЛИНИКО—ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ ПОДХОД
Если бы я знал, на что я так зол, я бы не был так зол.
Миньон Маклофин
Клинико—психологический подход свойственен в основном немецкоязычным авторам (Brдutigam, 1978; Wolf, Graf, Wedler, 1979). Однако наиболее последовательно он представлен в отечественной психиатрии с ее нозологическими традициями, в соответствии с которыми суицидентов было свойственно разделять на психически больных и душевно здоровых (Лебедев, 1888; Корсаков, 1901; Бехтерев, 1911, 1914; Прозоров, 1913, 1925; Бруханский, 1927). Еще в Петровском Воинском и Морском уставах репрессивные меры не распространялись на душевнобольных самоубийц. «А ежели кто учинил в беспамятстве, болезни, в меланхолии, то оное тело в особливом, но не в бесчестном месте похоронить. И того ради должно, чтобы судьи наперед об обстоятельстве и причинах немедленно уведомились, и через приговор определили б, каким образом его погребсти».
Отдельные попытки систематизированного изучения суицидального поведения с точки зрения современной нозологии и психологии делались, начиная с 30–х годов (Зайцев, 1938). На материале судебно—психиатрической экспертизы разработаны критерии для отграничения «физиологических», субклинических суицидных проявлений от психопатологических (Бунеев, 1954; Мизрухин, Лившиц, 1963; Целибеев, 1966). Проводится клинический анализ суицидальных тенденций у больных маскированной и реактивной депрессиями (Герман, 1976, Десятников и Сорокина, 1981). Указывают на высокий суицидальный риск при психогенных депрессиях по сравнению с эндогенными и соматогенными (Бачериков, Згонников, 1989). Описана динамика развития суицидальных тенденций при психогенных депрессиях и других суицидоопасных аффективных состояниях (Шостакович с соавт., 1974; Качаева, 1983), а также при различных формах психопатий (Пелипас, 1971; Попов, 1972).
На основании клинико—психологического анализа предпринимаются попытки создания классификации суицидальных проявлений: по личностному смыслу реакции и личностным особенностям (Гинделевич, 1970; Шнейдман, 2001), по нозологическому принципу с выделением субклинических психогенных реакций – аффективно—шоковых и истерических (Федотов и др., 1974). Учитываются возрастно—половые различия в мотивации суицидального поведения и феноменологической специфике его проявлений (Семичев, 1970; Семичев, Смирнова, 1970; Федотов и др., 1978; Шахматов, 1983). Выделяют конфликты в лично—семейной сфере в качестве источника дезадаптации в детстве и основной причины развития суицидоопасного кризиса (Самохина, 1982).
Изучаются особенности аутоагрессивного поведения у лиц с пограничными нервно—психическими расстройствами (Федотов с соавт., 1975.; Бачериков, Харченко, 1978). При этом проявляется тенденция к необоснованному расширению рамок пограничных состояний в диагностике суицидальных феноменов. Так, Г.И. Брегман (1970) на основании изучения 16 пациентов приходит к выводу, что все «так называемые суициденты» – это лица с многолетним невротическим развитием личности, которое ничем себя не проявляло в обыденной жизни, а в условиях стресса разрешилось суицидальным актом.
Другие исследователи, напротив, без достаточных оснований считают, что попытки самоубийства у больных пограничными состояниями могут быть лишь демонстративными, «псевдосуицидальными». Например, В.А. Процык (1984) делит суицидные попытки у этих больных на демонстративно—целевые (симулятивные) и демонстративно—аффективные. При этом автор указывает на возможность трансформации демонстративно—аффективных попыток самоубийства в истинные вследствие слабости эмоционально—волевой сферы у больных пограничными расстройствами.
Развитие аутоагрессивных тенденций ставится в связь со структурой психопатических личностей (Александров, 1973). И.М. Каленский (1981) описывает шесть вариантов депрессивного синдрома, наблюдающегося при различных психопатиях: депрессивный, тревожно—депрессивный, депрессивно—истерический, депрессивно—дисфорический, депрессивно—ипохондрический и депрессивно—обсессивный.
