Геннадий Старшенбаум
Суицидология и кризисная психология

Полная версия

ТЕРРИТОРИАЛЬНАЯ СУИЦИДОЛОГИЧЕСКАЯ СЛУЖБА

Основными задачами территориальной суицидологической службы являются:

– своевременное распознавание и купирование кризисных состояний;

– решение диагностических вопросов и применение мер профилактики самоубийств;

– кризисная терапия и реабилитация пациентов в постсуицидальном периоде;

– регистрация и учет самоубийств и покушений на самоубийство;

– проведение психопрофилактической работы с населением;

– оказание организационно—методической и консультативной помощи лечебно—профилактическим учреждениям прикрепленной территории по профилактике, раннему распознаванию и купированию кризисных состояний.

Суицидологическая служба должна состоять из четырех подразделений:

1) расположенный отдельно от психиатрической службы Телефон Доверия;

2) кабинет суицидолога психоневрологического диспансера (ПНД); 3) кабинет социально—психологической помощи в поликлинике; 4) кризисный стационар в больнице общего профиля.

Суицидологическую службу в полном объеме следует развертывать в составе республиканского, краевого или областного ПНД, а также на базе одного из диспансеров Москвы и Санкт—Петербурга. В качестве координатора службы (на правах 0,5 должности заведующего отделением) целесообразно назначать врача суицидологического кабинета ПНД, имеющего опыт административной работы, который отвечает за:

– организацию и координацию деятельности всех подразделений службы;

– укомплектование штатных должностей и подготовку кадров;

– доведение до сведения сотрудников службы инструктивных и методических материалов по актуальным вопросам суицидологии;

– контроль за реализацией упомянутых материалов;

– сбор сведений о суицидальных попытках на территории обслуживания;

– составление аналитических годовых отчетов о деятельности службы;

– личное участие в решении сложных диагностических и лечебных проблем;

– привлечение общественности к работе по профилактике самоубийств.

Подразделения суицидологической службы необходимо укомплектовывать исходя из следующего расчета:

Врач—суицидолог – 1,0 должность на 100 тыс. нас

(0,5 должности на 50 тыс. нас.);

Медицинский психолог – 1,0 должность на 100 тыс. нас.

(0,5 должности на 50 тыс. нас.);

Социальный работник – 1,0 должность на 100 тыс. нас.

(0,5 должности на 50 тыс. нас.);

Медицинская сестра – 1,0 должность на 100 тыс. нас.;

Санитарка – 1,0 должность на 100 тыс. нас.

Рекомендуемые нормы нагрузки и распределение времени сотрудников амбулаторных подразделений суицидологической службы:

1. Норма нагрузки врача—суицидолога составляет: на амбулаторном приеме – 2,5 посещения в час; при консультации в стационаре – 2 консультации в час; при посещении на дому – 1 посещение за 1,5 часа.

2. Норма нагрузки психолога на обследовании составляет: 3 часа на 1 обследование, в том числе работа с пациентом – 2 часа; подготовка к обследованию, анализ данных и составление заключения – 1 час.

3. Норма нагрузки социального работника составляет на амбулаторном приеме – 2,5 посещения в час, вне кабинета – 1 посещение за 1,5 часа.

Телефон Доверия является подразделением экстренной психотерапевтической помощи, которое осуществляет круглосуточное купирование различных кризисных состояний, межличностных и социальных конфликтов на ранних их этапах, психологически поддерживает одиноких лиц. Рекомендуемые штатные нормативы Телефона Доверия: на 1 млн. населения: 2 врача—психиатра (психотерапевта), 2 медицинских психолога, 2 медицинских сестры, 0,5 должности медицинского статистика.

КАБИНЕТ СОЦИАЛЬНО—ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Кабинет социально—психологической помощи (КСПП) является структурным подразделением ПНД и предназначен для выявления и амбулаторного обслуживания лиц с кризисными и суицидоопасными состояниями среди контингентов населения, не нуждающихся в диспансерном наблюдении.

КСПП должны располагаться в территориальных поликлиниках, медсанчастях крупных промышленных предприятий и вузов и профилизироваться для приема и оказания помощи: взрослому населению, студентам вузов, подросткам – в том числе с начальными формами наркотизации и алкоголизации.

КСПП для подростков должны располагаться в отдельных помещениях. Врач подросткового КСПП должен иметь специализацию по подростковой психиатрии. Особенностью подросткового КСПП является также необходимость проведения психогигиенической и психопрофилактической работы с родителями, сотрудниками системы народного просвещения и профтехобразования и работниками городской и районных инспекций по делам несовершеннолетних; указанная работа служит, в частности, дополнительным источником выявления суицидального поведения у подростков. При обнаружении у подростка суицидоопасного состояния неамбулаторного уровня врач КСПП осуществляет госпитализацию подростка в психиатрическую больницу или в Кризисный стационар.

В КСПП может анонимно обратиться любое лицо. Показаниями для дальнейшего ведения пациентов КСПП и оказания им медицинской и социально—психологической помощи служат:

– непатологические и невротические ситуационные реакции;

– психопатические реакции, ситуационные декомпенсации психопатий;

– психогенные и невротические депрессии в невыраженной форме;

– патологические развития личности;

– психогенно обусловленные реакции больных психическими и наркологическими заболеваниями на фоне полноценных длительных ремиссий и малопрогредиентного течения.

КСПП не проводит военной, трудовой, судебно—психиатрической экспертизы и не составляет справок и документов для учреждений, за исключением органов суда и следствия. Сведения о лицах, обратившихся в КСПП самостоятельно, не подлежат огласке и передаче в другие лечебные учреждения. В случае подозрения на наличие душевного или наркологического заболевания у пациента, самостоятельно обратившегося в КСПП, врач КСПП не должен посылать уведомление в психоневрологический (наркологический) диспансер, а обязан указать больному и сопровождающим его лицам на необходимость посетить соответствующий диспансер. Исключением являются больные с острыми психотическими расстройствами, представляющие социальную опасность для себя и окружающих, сведения о которых передаются в диспансер в установленном порядке.

Частота повторных посещений КСПП пациентами любой диагностической категории, как и назначение им психотропных препаратов, определяется исходя из состояния обратившегося, не лимитируется и не может служить основанием для передачи пациента под наблюдение диспансера. Первичные и повторные явки пациентов в КСПП обеспечиваются в соответствии со строгим соблюдением деонтологических принципов, на добровольных началах, с исключением каких—либо элементов принуждения или придания огласки.

В КСПП работают: врач—психиатр, прошедший специализацию по суицидологии и психотерапии, медицинский психолог, социальный работник и медицинская сестра.

Врач КСПП обязан:

– проводить амбулаторно обследование, терапевтическое и реабилитационное ведение всех лиц, совершивших суицидные попытки и находящихся в кризисных состояниях;

– выдавать при необходимости листы временной нетрудоспособности и справки об освобождении от учебы;

– при наличии соответствующих показаний выдавать направления на госпитализацию в Кризисный стационар;

– при обращении органов внутренних дел принимать участие в качестве эксперта при расследовании дел, связанных с самоубийствами;

– систематически проводить занятия с медицинскими работниками территории обслуживания по мерам профилактики самоубийств; пропагандировать психогигиенические знания и навыки среди населения территории путем проведения лекций, бесед, семинаров и т. п.; разъяснять населению задачи и функции КСПП;

– вести медицинскую документацию в соответствии с уставленными правилами; при обнаружении суицидных проявлений помечать в амбулаторных картах: «суицидальная попытка» или «суицидальные намерения» с указанием даты;

– составлять отчет о проделанной работе, представляя его руководителю суицидологической службы и главному врачу диспансера, в ведении которого находится КСПП.

Обязанности медицинского психолога и социального работника совпадают с изложенными ниже обязанностями соответствующих специалистов суицидологического кабинета диспансера.

Медицинская сестра КСПП обязана:

– составлять еженедельные сводки обо всех случаях самоубийств и покушений среди населения территории обслуживания, не состоящих под наблюдением диспансера, на основе сведений, полученных в кабинете суицидолога диспансера;

– вести на основе полученной информации суицидологическую картотеку, находящуюся в КСПП;

– обеспечивать в установленные врачом сроки первичные и повторные явки пациентов в КСПП путем личного контакта с пациентом;

– совместно с врачом участвовать в амбулаторном приеме пациентов, помогать врачу в ведении медицинской документации и составлении годовых отчетов.

КАБИНЕТ СУИЦИДОЛОГА ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКОГО ДИСПАНСЕРА

Суицидоопасный контингент психоневрологического диспансера. Душевнобольные гораздо чаще совершают самоубийство, чем здоровые. Суицидальный риск у страдающих реактивной депрессией в 100 раз выше, чем у здоровых людей, при эндогенной депрессии – в 48 раз, при шизофрении – в 32 раза. Среди лиц, госпитализированных в психиатрическую больницу в связи с покушением на самоубийство, 60 % совершают повторные суицидальные действия в течение полугода после выписки из стационара. Отмечено, что риск суицидального поведения среди больных эндогенными психозами более выражен: у молодых больных с хроническим рецидивирующим течением заболевания; при высоком преморбидном интеллектуальном и социальном уровне; при наличии высокого уровня притязаний; в случае панической реакции на болезнь; при восприятии будущего как полной безнадежности.

По данным В.Е. Цупруна (1986, 1989), суицидальный риск у женщин, состоящих под наблюдением психоневрологического диспансера, в 1,5 раза выше, чем у мужчин. Попытки самоубийства чаще совершают больные в возрасте 20–29 лет, затем суицидальная активность постепенно снижается. Среди больных с завершенными суицидами показатель самоубийств достигает своего максимума в возрасте 50–59 лет для лиц обоего пола.

Среди больных с суицидоопасных поведением в несколько раз больше лиц с делинквентным поведением по сравнению с аналогичным показателем по диспансеру. Количество покушений растет весной и снижается осенью. Больше всего суицидных попыток совершается с 18 до 24 часов. Половина больных прибегают к самоотравлению (чаще – женщины), причем в большинстве случаев используют психотропные и снотворные средства. Каждый третий вскрывает вены (чаще – мужчины), каждый десятый вешается.

Наибольший суицидальный риск обнаруживают больные с реактивными депрессиями и психопатиями, несколько меньший – больные аффективными психозами и шизофренией. Через 5 лет после начала заболевания у больных шизофренией суицидальная активность уменьшается в связи с нарастанием эмоционального и энергетического дефицита. Мотивация попыток самоубийства при реактивных депрессиях, психопатиях и неврозах определяется в основном психотравмирующими ситуациями. При аффективных психозах и шизофрении в периоды обострений ведущую роль в мотивации суицидального поведения играют аффективно—бредовые психопатологические расстройства, в ремиссиях возрастает роль реальных конфликтных ситуаций.

У больных параноидной формой шизофрении и психопатией возбудимого и астенического круга наблюдается хроническая дезадаптация, при которой повторные покушения на самоубийство обнаруживают 60 % больных. Клиническая картина шизофрении в этих случаях определяется параноидной симптоматикой с астено—апатическими включениями на этапе ремиссии. Сформированное в течение процесса пессимистическое мировоззрение в сочетании с расстройствами мышления, парадоксальностью суждений создает условия для возникновения стойких коммуникативных нарушений, сопровождаемых непереносимым чувством отчуждения. Пациентам, страдающим психопатиями, свойственны интроверсия, чрезмерная ранимость, тревожность, расстройства настроения, «недержание» аффекта. Психопатологическая симптоматика у описанных больных отличается выраженностью и стабильностью. Межличностные конфликты (как реальные, так и обусловленные болезненными переживаниями) характеризуются чувством безысходности и определяют возникновение и длительное существование суицидальных тенденций. Наблюдение суицидентов с хронической дезадаптацией включает систематическое наблюдение суицидолога, жесткий регламент явок в диспансер, активный врачебный и сестринский патронаж, тщательную оценку суицидального риска, дифференцированную психофармакологическую терапию, своевременную госпитализацию.

У больных маниакально—депрессивным психозом, циклотимией и простой шизофренией наблюдается периодическая дезадаптация с дезадаптационными кризами, во время которых 30 % больных совершают повторные суицидные попытки. В психическом статусе преобладают депрессивные, дистимические и астено—апатические расстройства. Сенситивность, недостаточная активность и общительность больных создают предпосылки для преувеличения значимости реальных конфликтных ситуаций, нередко с неадекватной реакцией на них и усилением собственно болезненных переживаний с чувством несостоятельности, малоценности. Больным с частыми кризами адаптации проводят психотерапию, направленную на повышение самооценки и самопринятия, психологической устойчивости, активности, организуют помощь со стороны ближайшего социального окружения. Необходим строгий контроль посещений больными суицидолога не реже двух раз в месяц, тесный контакт суицидолога с семьей и родственниками суицидента, патронаж на дому и производстве, оперативная госпитализация при наличии показаний.

У больных психопатоподобной шизофренией, органическими поражениями ЦНС с психопатоподобной симптоматикой, а также психопатиями возбудимого и истерического типа с грубыми поведенческими расстройствами наблюдается периодическая дезадаптация с девиантным поведением. Аутоагрессивные действия в таких случаях имеют чаще протестный и демонстративный характер, повторные суициды отмечаются у 50 % больных. Больных характеризуют выраженные эмоционально—волевые нарушения, асоциальные установки, девиантное и делинквентное поведение, нетерпимость ограничений. Эти особенности способствуют усложнению конфликтных отношений, вызывают у больных эксцессы поведения, нередко с проявлением гетеро—и аутоагрессии. В ведении пациентов с периодической дезадаптацией при наличии поведенческих нарушений используются сонапакс и неулептил; при периодических аффективных расстройствах применяется комбинация антидепрессантов, нейролептиков и лития. Психотерапия направлена на ценностную переориентацию личности, разрушение шаблона демонстративного суицидального поведения.

Кабинет суицидолога психоневрологического диспансера (диспансерного отделения) является структурным подразделением данного учреждения и предназначен для обслуживания суицидентов и больных с суицидоопасными состояниями, находящимися под наблюдением ПНД. В суицидологическом кабинете ПНД (диспансерного отделения) работают врач—психиатр, имеющий специализацию по суицидологии, медицинский психолог, социальный работник и медицинская сестра.

Контингент больных, подлежащих наблюдению в суицидологическом кабинете, представлен двумя группами: 1) больные, совершившие попытку самоубийства и 2) больные с суицидальными тенденциями. Больных 1–й группы следует брать под наблюдение кабинета суицидолога в кратчайшие сроки после совершения ими суицидной попытки. В тех случаях, когда они после покушения на самоубийство помещаются в психиатрическую больницу, суицидолог должен в течение первой недели обследовать их в стационаре и затем еженедельно контролировать их состояние, принимая консультативное участие в ведении больных и комиссионной выписке из стационара. При этом совместно с лечащим врачом уточняется клиническое состояние, выявляется сфера локализации конфликта, степень его актуальности после покушения на самоубийство, подбирается адекватная терапия и выясняется необходимость в социальной помощи со стороны ПНД.

При первом обследовании в условиях психиатрического отделения с суицидентами устанавливается терапевтический контакт, который сохраняется и поддерживается в дальнейшем в период амбулаторного наблюдения. В основе этого контакта лежит подход, направленный на восстановление позитивного, конструктивного отношения к жизни, к своему личному и социальному статусу с учетом особенностей микросоциальной среды.

Если больные после покушения на самоубийство не госпитализируются, их необходимо в кратчайшие сроки пригласить в суицидологический кабинет, где они наблюдаются в дальнейшем с целью реадаптации и профилактики повторных суицидальных действий.

Индивидуальная тактика ведения суицидентов варьирует в зависимости от типа постсуицида, степени выраженности суицидального риска, особенностей течения реакции, психического статуса и конкретных микросоциальных условий. Рекомендуется следующая схема явки суицидентов в кабинет.

Для суицидентов, прошедших курс стационарного лечения: в первые 2 месяца после выписки из психиатрической больницы – еженедельные посещения; в последующие 2 месяца – 1 раз в месяц; далее в течение полугода – ежемесячно; по истечении этого срока – контрольная явка. Для суицидентов, не госпитализированных в больницу: в первые 2 недели после попытки – 1 раз в 3–4 дня; в последующие полтора месяца – еженедельно; далее в течение полугода – ежемесячно с контрольной явкой через год после покушения.

Пациенты 2–й группы – не совершавшие попытки самоубийства, но обнаруживающие суицидальные тенденции, при наличии показаний госпитализируются в психиатрическую больницу или Кризисный стационар. Показаниями для госпитализации служат: тревожная депрессия в пожилом возрасте, ипохондрические раптоидные состояния, галлюцинаторно—параноидные состояния с императивными галлюцинациями аутоагрессивного содержания, острые состояния страха с ажитацией, депрессивно—параноидные состояния с переживаниями вины или «угрозы жизни». Показаниями для госпитализации являются также тяжелые дисфорические состояния с аутоагрессивными тенденциями, депрессивные состояния при наличии неблагоприятной микросоциальной среды, острые депрессивные реакции на психотравмирующую ситуацию у процессуальных больных в ремиссии, психогенные реакции у невротических и психопатических личностей.

При определении показаний к госпитализации в каждом конкретном случае следует учитывать не только клинические характеристики состояния, наличие суицидальных переживаний, но и социально—психологическую ситуацию в целом, и, что не менее важно, антисуицидальные ресурсы личности. Причем ко всем вышеперечисленным категориям пациентов (за исключением, пожалуй, двух последних) может быть применен критерий опасности для себя как фактор, позволяющий обосновать в соответствии с Законом РФ «О психиатрической помощи и гарантии прав при ее оказании» от 02.07.92 необходимость их недобровольной психиатрической госпитализации. Что касается двух последних групп пациентов, то тут речь может идти о возможности их помещения в Кризисный стационар, и поэтому психотерапевтический контакт врача—суицидолога позволяет получить согласие пациента на госпитализацию.

В соответствии с вышеизложенными принципами врач суицидологического кабинета обязан:

– обследовать по направлению участковых психиатров больных с суицидоопасными тенденциями; осуществлять динамическое диспансерное наблюдение и лечение этих больных вплоть до ликвидации суицидального риска; при отказе больных от лечения у суицидолога давать участковому врачу подробные рекомендации по их дальнейшему терапевтическому ведению;

– активно выявлять на участках обслуживания больных, совершивших суицидные попытки, и осуществлять их диспансерное наблюдение в течение года с момента покушения;

– участвовать в ведении и выписке больных территории обслуживания, помещенных в психиатрическую больницу в связи с суицидной попыткой; в последующем наблюдать их амбулаторно в течение года;

– обследовать лиц, направляемых из кабинетов социально—психологической помощи поликлиник, и решать вопрос о необходимости их лечения в суицидологическом кабинете диспансера. В случае такой необходимости осуществлять их лечение вплоть до ликвидации суицидального риска. При отсутствии показаний для лечения в суицидологическом кабинете направлять психически больных к участковым психиатрам; выдавать больным при необходимости листы временной нетрудоспособности;

– при наличии соответствующих показаний обеспечивать госпитализацию пациентов в психиатрическую больницу или в Кризисный стационар;

– на еженедельных совещаниях врачей диспансера докладывать обо всех случаях самоубийств и покушений среди больных, состоящих под диспансерным наблюдением, с их кратким анализом и изложением превентивных рекомендаций;

– осуществлять координацию работы медицинского психолога, социального работника и медицинской сестры;

– в конце года представлять руководителю территориальной суицидологической службы и главному врачу диспансера, в котором расположен суицидологический кабинет, отчет о проделанной работе.

Врач—суицидолог должен вести медицинскую документацию в соответствии со следующими правилами.

– При направлении больного в суицидологический кабинет в амбулаторной карте участковый психиатр должен делать запись «направлен к суицидологу».

– Врач—суицидолог должен делать записи под обозначением «консультация суицидолога» или «взят под наблюдение суицидолога»; в последнем случае больной полностью переходит под наблюдение суицидологического кабинета.

– На больных, взятых под наблюдение суицидолога, необходимо заводить карточки посещений и расставлять их по датам очередной явки.

– При передаче больного для дальнейшего ведения участковому психиатру в амбулаторной карте необходимо сделать запись: «снят с учета суицидолога».

– При обследовании суицидентов в психиатрическом или соматическом стационаре делать консультативную запись в истории болезни, а при выписке больного ставить свою подпись под комиссионным заключением (совместно с зав. отделением и лечащим врачом).

Медицинский психолог суицидологического кабинета обязан:

– участвовать совместно с врачом в амбулаторном приеме пациентов;

– проводить по назначению врача экспериментально—психологическое обследование пациентов и заносить результаты исследования в амбулаторную карту;

– участвовать в организации и проведении различных форм психотерапии;

– вести систематическую работу среди населения по пропаганде психогигиенических знаний.

Социальный работник суицидологического кабинета обязан:

– выполнять указания врача—суицидолога по проведению социального обследования и реабилитационных мероприятий, осуществляя контакт диспансера с производственными учреждениями, общественными организациями и родственниками больных;

– оказывать социальную помощь пациентам, находящимся под наблюдением суицидологического кабинета, осуществляя связь с органами социальной защиты, комитетами по делам беженцев, семьи и молодежи;

– оказывать пациентам помощь в трудоустройстве и необходимую правовую защиту в административных и судебных учреждениях.

Медицинская сестра суицидологического кабинета обязана:

– составлять еженедельные сводки обо всех случаях самоубийства и покушений среди жителей района обслуживания на основании экстренных извещений Скорой помощи, запросов по телефону дежурной части РУВД и приемных отделений соматических больниц района;

– выявлять среди суицидентов района обслуживания больных, состоящих под наблюдением в ПНД и взятых под наблюдение после покушения на самоубийство, путем сверки полученных сведений с картотекой диспансера; при этом в амбулаторную карту указанных лиц необходимо вносить дату суицидной попытки и делать запись: «на прием к суицидологу»;

– выявлять среди суицидентов района обслуживания больных, госпитализированных в психиатрическую больницу в связи с покушениями на самоубийство, путем запросов по телефону приемного отделения соответствующей психиатрической больницы;

– составлять и вести на основе полученной информации централизованную суицидологическую картотеку, находящуюся в кабинете суицидолога (истории болезней больных, находящихся под наблюдением суицидологического кабинета, следует хранить в общей регистратуре);

– обеспечивать в установленные врачом—суицидологом сроки первичные и повторные явки больных в кабинет путем личного контакта с ними;

– при посещении больных на дому заполнять патронажные листы;

– совместно с врачом участвовать в амбулаторном приеме пациентов, помогать врачу в ведении медицинской документации и составлении годовых отчетов;

– еженедельно передавать сведения о суицидентах, состоящих под наблюдением в диспансере и взятых под наблюдение, врачу суицидологического кабинета; не состоящих под наблюдением в диспансере и не взятых под наблюдение – медицинским сестрам кабинетов социально—психологической помощи, расположенных на территории обслуживания.

Эффективность работы суицидологического кабинета целесообразно оценивать по следующим критериям:

– показатель повторности суицидальных действий психически больных (в течение первого года после покушения на самоубийство);

– показатель количества реализованных суицидальных попыток у лиц с суицидальными состояниями, находившихся под наблюдением кабинета;

– показатель выявляемости больных с суицидальным риском;

– степень совпадения по ряду параметров лиц с суицидоопасными состояниями и суицидентов.