Геннадий Старшенбаум
Самая полная энциклопедия психотерапевта. Клиническая психология

Полная версия

Кататония

Кататония (греч. catateino – напряжение) это синдром преимущественно психомоторных нарушений, который характеризуется одновременным появлением следующих симптомов:

• каталепсия – оцепенение, продолжительное пребывание в неудобной позе;

• ступор – отчетливое снижение реакции на окружающее, спонтанной подвижности и активности;

• ригидность – сохранение позы, несмотря на внешние попытки изменить ее;

• восковая гибкость – длительное сохранение искусственно созданного положения тела и конечностей;

• негативизм – внешне немотивированное сопротивление обращениям со стороны, выполнение противоположного требуемому;

• вычурные позы, манерность, гримасничанье – странная карикатура на нормальные действия;

• стереотипия – ненормально частое повторение однообразных нецелевых движений;

• психомоторное возбуждение – бессмысленная двигательная активность, не вызванная внешними стимулами;

• мутизм – отказ от речи;

• эхолалия – автоматическое повторение услышанных слов и фраз;

• эхопраксия – автоматическое повторение увиденных действий;

• автоматоподобность – немедленное следование указаниям.

В МКБ-10 кататония была включена в качестве одного из органических расстройств (органическое кататоническое расстройство) и в качестве одного из подтипов шизофрении (кататоническая форма шизофрении). Однако кататония может также возникать в рамках многих других психических расстройств, включая нейрогенные расстройства развития, первичные психотические расстройства, расстройства настроения, и может быть вызвана психоактивными веществами, включая лекарства, и, наконец, наличием заболеваний, не классифицированых как психические, поведенческие расстройства или нарушения развития нервной системы. В связи с этим в МКБ-11 кататония выделена в отдельную диагностическую категорию. В то же время кататония рассматривается не как отдельное заболевание, а как синдром в рамках некоторых психических расстройств и соматических состояний. Она может кодироваться как уточняющий показатель при основном диагнозе.

• Кататония, связанная с другим психическим расстройством, представляет собой синдром преимущественно психомоторных нарушений, который характеризуется одновременным появлением нескольких симптомов, таких как ступор, оцепенение, восковая гибкость, мутизм, негативизм, вычурные позы, манерность, стереотипии, психомоторное возбуждение, гримасничанье, эхолалия и эхопраксия. Психические расстройства, связанные с кататонией, включают расстройства настроения, шизофрению или другие первичные психотические расстройства и расстройства нервного развития, особенно расстройства аутистического спектра.

• Кататония, вызванная психоактивными веществами, включая лекарства, диагностируется, когда имеются признаки кататонического синдрома, которые развиваются во время или вскоре после отравления веществом или его отмены или во время использования психоактивных препаратов (например, антипсихотических препаратов, амфетаминов или фенциклидина). Количество и продолжительность применения вещества должны быть способны вызывать кататонические симптомы.

Синдром вторичной кататонии – это синдром в первую очередь кататонических нарушений, которые, как считается, вызваны медицинским состоянием, не классифицированным как психические, поведенческие и нарушения развития нервной системы (например, диабетический кетоацидоз, гиперкальциемия, гомоцистинурия, печеночная энцефалопатия, энцефалит, опухоли, травмы и сосудистые заболевания головного мозга).

Кататония обычно диагностируется в стационаре и встречается у 35 % людей с шизофренией. Кататонические симптомы могут также присутствовать в любом из следующих психотических расстройств: шизотипическое и шизоаффективное расстройство, кратковременное психотическое расстройство, биполярное и депрессивное расстройство, психотическое расстройство, вызванное употреблением психоактивных веществ.

Симптомы кататонии могут также присутствовать при некоторых нарушениях развития нервной системы. Кататонию могут вызвать различные медицинские условия, особенно неврологические заболевания и нарушения обмена веществ. Должны быть доказательства из истории, физического обследования или лабораторные данные, что кататония связана с другим заболеванием.

Диагноз не ставится, если кататония лучше объясняется другим психическим расстройством (например, маниакальным эпизодом) или если она наблюдается исключительно в течение делирия. Если человек в настоящее время принимает нейролептические препараты, следует учитывать возможность двигательных расстройств, вызванных приемом лекарств (например, нарушение позы может быть вызвано острой нейролептической дистонией или злокачественным нейролептическим синдромом).

Расстройства настроения

К расстройствам настроения относятся биполярные и депрессивные расстройства. Расстройства настроения определяются в соответствии с конкретными типами эпизодов настроения и их характером во времени. Основными типами эпизодов настроения являются депрессивный, маниакальный, смешанный и гипоманиакальный. Эпизоды настроения не являются независимо диагностируемыми категориями и поэтому не имеют собственных диагностических кодов.

Биполярные и сходные расстройства

Биполярные и связанные с ними расстройства представляют собой эпизодические расстройства настроения, определяемые возникновением маниакальных, гипоманиакальных или смешанных эпизодов или симптомов. Эти эпизоды обычно чередуются в течение этих расстройств с депрессивными эпизодами или периодами депрессивных симптомов.

Биполярное расстройство I типа

Биполярное расстройство I типа представляет собой эпизодическое расстройство настроения, определяемое возникновением одного или нескольких маниакальных, гипоманиакальных или смешанных эпизодов. Хотя диагноз может быть поставлен на основании данных об одном маниакальном, гипоманиакальном или смешанном эпизоде, обычно в течении расстройства маниакальные, гипоманиакальные или смешанные эпизоды чередуются с депрессивными эпизодами.

Маниакальный эпизод – это экстремальное состояние настроения, которое длится не менее одной недели, если оно не сокращено терапевтическим вмешательством, характеризующееся эйфорией, раздражительностью или экспансивностью, а также повышенной активностью или субъективным ощущением увеличения энергии, сопровождаемое другими характерными симптомами, такими как говорливость или ускоренная речь, скачка идей, повышение самооценки или чувство превосходства, снижение потребности во сне, отвлекаемость, импульсивное или безрассудное поведение и быстрые изменения между различными состояниями настроения (то есть лабильность).

Маниакальный синдром, возникающий на фоне проведения антидепрессивного лечения (антидепрессантами, электросудорожной или светотерапией) и выходящий за рамки ожидаемых физиологических эффектов, квалифицируется как маниакальный эпизод.

Биполярное расстройство I типа, текущий маниакальный эпизод без психотических симптомов диагностируется, когда удовлетворяются требования к определению биполярного расстройства I типа, текущий эпизод является маниакальным и во время эпизода отсутствуют бред или галлюцинации.

Биполярное расстройство I типа, текущий маниакальный эпизод с психотическими симптомами диагностируется, когда удовлетворяются требования к определению биполярного расстройства типа I, текущего маниакального эпизода и во время эпизода присутствуют бред или галлюцинации. Наиболее часто при мании встречаются бред величия (избранность богом, обладание особыми влияниями и способностями), бред преследования и бред отношения (идеи о наличии заговора вследствие особенностей пациента или его возможностей). Также может возникать бред воздействия или чуждость мыслей (вкладывание, отнятие или передача мыслей). Галлюцинации встречаются реже и обычно сопровождают бред преследования или отношения. Обычно они слуховые (например, льстивые голоса) и реже зрительные (например, божественные видения), соматические или тактильные.

Гипоманиакальный эпизод – это постоянное состояние, которое длится не менее нескольких дней и характеризуется легким повышением настроения или повышенной раздражительностью и повышенной активностью или субъективным ощущением увеличения энергии, сопровождаемым другими характерными симптомами, такими как быстрая речь, быстрые или скачкообразные мысли, повышенная самооценка или чувство превосходства, увеличение сексуального влечения или общительности, снижение потребности во сне, отвлекаемость, импульсивное или безрассудное поведение. Симптомы не являются достаточно серьезными, чтобы вызвать заметное ухудшение профессиональной или обычной социальной деятельности или отношений с другими людьми, не требуют госпитализации и не сопровождаются иллюзиями или галлюцинациями.

Гипоманиакальный синдром, возникающий на фоне проведения лечения (медикаментами, электросудорожной и светотерапией) и выходящий за рамки ожидаемых физиологических эффектов, квалифицируется как гипоманиакальный эпизод.

Симптомы гипоманиакальных эпизодов могут быть качественно схожи с симптомами маниакальных эпизодов. Однако при маниакальном эпизоде симптомы достаточно выражены, чтобы вызвать значительные нарушения в личной, семейной, социальной, учебной, профессиональной и других важных сферах функционирования. Если симптомы настолько выражены, что требуют интенсивного лечения (например, госпитализации) для предотвращения нанесения вреда себе или другим или если присутствуют психотические симптомы, эпизод следует считать маниакальным, а не гипоманиакальным.

Биполярное расстройство I типа, текущий гипоманиакальный эпизод диагностируется, когда соблюдены требования к определению биполярного расстройства I типа, а текущий эпизод является гипоманиакальным. Возникновение одного или нескольких гипоманиакальных эпизодов при отсутствии в анамнезе аффективных эпизодов другого типа (то есть маниакальных, депрессивных или смешанных эпизодов) не является достаточным основанием для установления диагноза аффективного расстройства.

Периоды эйфории или раздражительности, которые вполне ситуационно объяснимы (например, эйфория при выигрыше в лотерею), не должны расцениваться как отвечающие диагностическим критериям гипоманиакального эпизода, особенно учитывая, что гипомания не приводит к значительным нарушениям функционирования. Для того чтобы говорить о наличии гипоманиакального эпизода, симптомы должны в значительной степени и заметно отличаться от обычного настроения и поведения человека.

Депрессивный эпизод характеризуется периодом почти ежедневного подавленного настроения или снижением интереса к занятиям, который длится не менее двух недель и сопровождается другими симптомами, такими как трудности с концентрацией внимания, чувство бесполезности или чрезмерной или неуместной вины, безнадежность, периодические мысли о смерти или самоубийстве, изменения в аппетите или сне, психомоторное возбуждение или заторможенность, снижение энергии или усталость.

Аффективный компонент депрессивного эпизода может проявляться главным образом в виде раздражительности или отсутствия эмоций (например, чувства опустошенности). В некоторых культурах изменения настроения чаще проявляются в виде телесных симптомов (например, болью, усталостью, слабостью), а не непосредственным изложением жалоб психологического характера. Эти варианты проявления аффективного компонента депрессивного эпизода следует оценивать в соотношении с привычным индивидуальным уровнем функционирования, с уменьшением интереса или удовольствия, другими депрессивными симптомами из-за их частого сочетания.

У некоторых лиц, особенно тех, у которых отмечается выраженная депрессивная симптоматика, может отсутствовать желание описывать определенные переживания (например, психотические симптомы) или невозможность сделать это в деталях (например, из-за психомоторного возбуждения или заторможенности). В таких случаях признаки, наблюдаемые клиницистом или отмечаемые окружающими, могут помочь в оценке статуса и тяжести состояния.

Бредовые идеи в ходе умеренного и тяжелого депрессивного эпизода проявляются, как правило, бредом преследования или отношения (например, пациента будто бы преследуют власти за якобы совершенные им преступления). В дополнение к этому могут возникать бред вины (например, пациент винит себя за мнимые проступки), бред обнищания (например, пациент считает себя банкротом) и надвигающейся беды (которая воспринимается навлекаемой самим пациентом), а также соматический (например, наличие тяжелого заболевания) и нигилистический бред (например, убежденность в отсутствии каких-либо внутренних органов).

Бред, связанный с ощущениями воздействия, овладения или контроля (например, ощущение, что мысли не принадлежат человеку, а вкладываются или отнимаются другими, или что мысли передаются другим лицам) также может наблюдаться, но обычно реже, чем у пациентов с шизофренией и шизоаффективным расстройством. Галлюцинации обычно преходящие и редко возникают при отсутствии бреда. Слуховые галлюцинации (например, оскорбляющие или обвиняющие голоса, которые бранят пациента за воображаемые слабости или грехи) встречаются чаще, чем зрительные (например, видения смерти и разрушений) или обонятельные (например, запах гниющей плоти).

Психотические симптомы часто слабо выражены, и граница между психотическими симптомами и стойкими депрессивными переживаниями или постоянной озабоченностью не всегда заметна. Психотические симптомы варьируют по интенсивности в течение депрессивного эпизода или даже в течение суток.

Депрессивные эпизоды могут быть связаны с повышенным употреблением алкоголя или других веществ, с обострением уже существующих психологических симптомов (например, страхов или навязчивостей) или с озабоченностью соматическим состоянием.

Биполярное расстройство I типа, текущий легкий депрессивный эпизод в МКБ-11 диагностируется, когда выполнены требования к диагностике биполярного расстройства I типа и текущему легкому депрессивному эпизоду. В легком депрессивном эпизоде ни один из симптомов не выражен в значительной степени. У человека с легким депрессивным эпизодом, как правило, есть некоторые незначительные трудности в выполнении профессиональных, социальных или домашних обязанностей и отсутствуют бредовые идеи или галлюцинации.

Биполярное расстройство I типа, текущий умеренный депрессивный эпизод без психотических симптомов диагностируется, когда выполнены требования к диагностике биполярного расстройства I типа и текущего депрессивного эпизода средней тяжести при отсутствии бреда или галлюцинаций во время эпизода. Несколько симптомов депрессивного эпизода выражено в значительной степени, или присутствует большое количество депрессивных симптомов меньшей степени тяжести. Человек с умеренным депрессивным эпизодом, как правило, испытывает значительные трудности с выполнением профессиональных, социальных или домашних обязанностей, но все же способен функционировать, по крайней мере в некоторых областях.

Биполярное расстройство I типа, текущий умеренный депрессивный эпизод с психотическими симптомами диагностируется, когда выполнены требования к диагностике биполярного расстройства I типа и текущего депрессивного эпизода средней степени тяжести с бредом или галлюцинациями.

Биполярное расстройство I типа, текущий тяжелый депрессивный эпизод без психотических симптомов диагностируется, когда выполнены требования к диагностике биполярного расстройства I типа и текущего тяжелого депрессивного эпизода без бреда и галлюцинаций. Симптомы резко выражены, и человек лишь в очень ограниченной степени может функционировать в личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной или других важных областях.

Биполярное расстройство I типа, текущий тяжелый депрессивный эпизод с психотическими симптомами диагностируется, когда выполнены требования к диагностике биполярного расстройства I типа и текущего тяжелого депрессивного эпизода с бредом или галлюцинациями и человек лишь в очень ограниченной степени может функционировать в личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной или других важных областях.

Смешанный эпизод характеризуется либо сочетанием, либо очень быстрым чередованием выраженных маниакальных и депрессивных симптомов в течение большинства дней в течение периода не менее одной недели. Имеются некоторые свидетельства того, что подростки с биполярным расстройством могут чаще, чем взрослые с биполярным расстройством, испытывать смешанные эпизоды.

Когда в смешанном эпизоде преобладают маниакальные симптомы, общими депрессивными симптомами являются дисфорическое настроение, выраженные убеждения в бесполезности, отчаяние и суицидальные мысли. Когда в смешанном эпизоде преобладают депрессивные симптомы, обычными маниакальными симптомами являются раздражительность, скачкообразные или переполняющие мысли, повышенная разговорчивость и психомоторное возбуждение.

В нестабильных смешанных эпизодах, в которых депрессивные и маниакальные симптомы чередуются, такие колебания могут наблюдаться в настроении (например, между эйфорией и грустью или дисфорией), эмоциональной реактивности (например, между уплощенным аффектом и интенсивной или преувеличенной реактивностью на эмоциональные стимулы), влечениях (например, чередующиеся периоды повышенной и пониженной психомоторной и речевой активности, сексуального желания или аппетита) и когнитивного функционирования (например, периоды активации и торможения или замедления мыслей, внимания и памяти).

Смешанный синдром, возникающий во время лечения (например, медикаментозного лечения, электросудорожной и светотерапии), следует рассматривать как смешанный эпизод, если синдром сохраняется после прекращения лечения.

Биполярное расстройство I типа, текущий смешанный эпизод без психотических симптомов диагностируется, когда выполнены требования к диагностике биполярного расстройства I типа и текущего смешанного эпизода без бреда и галлюцинаций.

Биполярное расстройство I типа, текущий смешанный эпизод с психотическими симптомами диагностируется, когда выполнены требования к диагностике биполярного расстройства I типа и текущего смешанного эпизода является с бредом или галлюцинациями.

Биполярное расстройство I типа, в настоящее время в частичной ремиссии с последним маниакальным или гипоманиакальным эпизодом диагностируется, когда выполнены требования к диагностике биполярного расстройства I типа и последним эпизодом был маниакальный или гипоманиакальный эпизод. Полные требования к диагностике маниакального или гипоманиакального эпизода больше не выполняются, но остаются некоторые существенные симптомы нарушения настроения. В некоторых случаях симптомы могут быть скорее депрессивными, чем маниакальными или гипоманиакальными, но не удовлетворяют требованиям к диагностике депрессивного эпизода.

Биполярное расстройство I типа, в настоящее время в частичной ремиссии с последним депрессивным эпизодом диагностируется, когда выполнены требования к диагностике биполярного расстройства I типа и последний эпизод был депрессивным. Полные требования к диагностике эпизода больше не выполняются, но остаются некоторые существенные симптомы депрессии.

Биполярное расстройство II типа

Биполярное расстройство II типа представляет собой эпизодическое расстройство настроения, определяемое возникновением одного или нескольких эпизодов гипомании и по меньшей мере одного эпизода депрессии. Симптомы представляют собой изменение по сравнению с типичным поведением человека, но не являются достаточно серьезными, чтобы вызвать заметное ухудшение функционирования.

В анамнезе имеется по крайней мере один гипоманиакальный и хотя бы один депрессивный эпизод. В анамнезе не отмечались маниакальные или смешанные эпизоды. Типичное течение заболевания характеризуется чередованием депрессивных и гипоманиакальных эпизодов. Периоды между аффективными эпизодами могут характеризоваться полной ремиссией или наличием остаточных гипоманиакальных, маниакальных, смешанных и/или депрессивных симптомов, в этом случае к диагнозу добавляется уточняющий критерий «неполная ремиссия».

Когда пациенты с биполярным расстройством II типа обращаются за медицинской помощью, они почти всегда делают это во время депрессивных эпизодов. Находясь в гипоманиакальном состоянии, пациенты воспринимают уровень своего функционирования как более продуктивный (например, отмечают высокую производительность и творческий подъем в работе), поэтому во время таких эпизодов они редко обращаются за медицинской помощью. Следовательно, у лиц, находящихся в депрессии, гипоманиакальные эпизоды обычно должны оцениваться ретроспективно.

Большое значение имеет выяснение семейного анамнеза, так как наследуемость биполярных расстройств, по данным близнецового метода исследования, является самой высокой среди всех психических расстройств. Риск суицида среди лиц с диагнозом биполярного расстройства значительно выше, чем в населении в целом, особенно во время депрессивных и смешанных эпизодов, а также среди пациентов с быстрой цикличностью.

Биполярное расстройство II типа, текущий гипоманиакальный эпизод диагностируется в случаях, когда выполнены требования для диагностики биполярного расстройства второго типа и текущего гипоманиакального эпизода.

Биполярное расстройство II типа, текущий легкий депрессивный эпизод диагностируется в случаях, когда выполнены требования для диагностики биполярного расстройства второго типа и текущего легкого депрессивного эпизода.

Биполярное расстройство II типа, текущий умеренно выраженный депрессивный эпизод без психотических симптомов диагностируется в случаях, когда выполнены требования для диагностики биполярного расстройства II типа и текущего умеренно выраженного депрессивного эпизода без бреда и галлюцинаций.

Биполярное расстройство II типа, текущий умеренно выраженный депрессивный эпизод с психотическими симптомами диагностируется, когда выполнены требования для диагностики биполярного расстройства II типа и текущего умеренно выраженного депрессивного эпизода с бредом или галлюцинациями.

Биполярное расстройство II типа, текущий тяжелый депрессивный эпизод без психотических симптомов диагностируется в случаях, когда выполнены требования для диагностики биполярного расстройства второго типа и текущего тяжелого депрессивного эпизода без бреда и галлюцинаций.

Биполярное расстройство II типа, текущий тяжелый депрессивный эпизод с психотическими симптомами диагностируется в случаях, когда выполнены требования для диагностики биполярного расстройства II типа и текущего тяжелого депрессивного эпизода с бредом или галлюцинациями.

Биполярное расстройство II типа, в настоящее время в частичной ремиссии, последний эпизод гипоманиакальный диагностируется в случаях, когда выполнены требования для диагностики биполярного расстройства II типа и последний эпизод был гипоманиакальным. В некоторых случаях симптомы могут быть скорее депрессивными, чем гипоманиакальными, но не удовлетворяют требованиям диагностики депрессивного эпизода.

Биполярное расстройство II типа, в настоящее время в частичной ремиссии, последний эпизод депрессивный диагностируется в случаях, когда выполнены требованиям для диагностики биполярного расстройства II типа и последний эпизод был депрессивным. Полные требования к диагностике эпизода больше не выполняются, но остаются некоторые существенные симптомы депрессии.