Геннадий Старшенбаум
Самая полная энциклопедия психотерапевта. Клиническая психология
Острое и транзиторное психотическое расстройство
Диагностические критерии
Острое и транзиторное (преходящее) психотическое расстройство характеризуется острым появлением психотических симптомов, которые появляются без продрома и достигают максимальной степени тяжести в течение двух недель. Симптомы могут включать в себя бред, галлюцинации, дезорганизацию мыслительных процессов, недоумение или замешательство, а также нарушения аффекта и настроения. Могут присутствовать психомоторные нарушения, подобные кататонии. Симптомы обычно быстро меняются, как по характеру, так и по интенсивности, со дня на день или даже в течение одного дня. Продолжительность эпизода не превышает 3 месяцев и чаще всего длится от нескольких дней до 1 месяца. Симптомы не являются проявлением другого состояния здоровья (например, опухоли головного мозга) и не обусловлены влиянием вещества или лекарственного средства на центральную нервную систему (например, кортикостероидов), включая абстиненцию (например, отмену алкоголя).
Психотерапия
В остром состоянии проявляются специфические способы защиты.
• «Превращение в „другого“» (бредовая деперсонализация, бред особых способностей, мессианства, интерметаморфозы – превращения себя в кого-то или что-то).
• «Нахождение в другом месте» (бредовая дереализация, аутистическое фантазирование – сноподобное состояние с фантастическими галлюцинациями).
• «Поиск скрытого смысла» (паранойя).
• «Высмеивание» (гебефрения).
• «Игнорирование коммуникаций» (кататонический ступор, отказ от речи, аутистический «уход»).
Для психотерапевта работа с психотиком является эмоционально высоко затратной, так как она связана с постоянной балансировкой между «двух реальностей» и при этом требует восприятия пациента как страдающего и достойного уважения человека. Необходимость нейтрализовать саморазрушающие тенденции пациента требует повышенной активности психотерапевта и символического удовлетворения фрустрированных инфантильных потребностей пациента. При этом имеется риск впасть в симбиотические отношения с больным или не выдержать его отгороженность и нескрываемую враждебность.
Может ли совершенно здоровый человек жить в этом мире и не рехнуться?
У. Ле Гуин
Бредовое расстройство
Клиника и течение
Бредовое расстройство характеризуется развитием бреда или связанных между собой идей, которые сохраняются в течение не менее 3 месяцев (обычно намного дольше) при отсутствии депрессивного, маниакального или смешанного эпизода. Другие характерные симптомы шизофрении (например, постоянные слуховые галлюцинации, дезорганизованное мышление, негативные симптомы) отсутствуют, хотя различные формы перцептивных нарушений (например, галлюцинации, иллюзии, неправильная идентификация людей), тематически связанные с заблуждением, все еще согласуются с диагнозом. Помимо действий и отношений, непосредственно связанных с бредом или бредовой системой, аффект, речь и поведение обычно не затрагиваются.
Симптомы не являются проявлением другого расстройства или заболевания, которые не классифицируются как психические, поведенческие или неврологические расстройства (например, опухоль головного мозга) и не связаны с воздействием вещества или лекарственного средства на центральную нервную систему (например, кортикостероидов), включая эффекты отмены (например, отмену алкоголя).
В отличие от поведения и отношений, непосредственно связанных с бредовой системой, аффективная сфера и речь, как правило, не изменены. Фабула бреда может не выходить за рамки идей, принятых в ближайшем окружении больного. Возможны эпизодические слуховые обманы, не комментирующие поведение больного и не относящиеся к нему как к объекту наблюдения. Могут наблюдаться депрессивные состояния, после которых бредовые идеи сохраняются. Аффект согласуется с содержанием бреда, снижение личности минимально.
Бред может сопровождаться действиями, напрямую связанными с его содержанием, например, выслеживание возлюбленного в контексте эротомании или подача судебных исков против «преследователей». Бредовое расстройство обычно имеет более позднее начало и более устойчивые симптомы по сравнению с другими психотическими расстройствами с бредовой симптоматикой.
При диагностике бреда следует учитывать культуральные и социальные влияния. То, что может рассматриваться как бредовые идеи членами социальной или культуральной группы, к которой относится психотерапевт, может считаться нормальным членами культуральной или социальной системы больного.
При развитии сенестопатически-ипохондрического синдрома к сенестопатиям (необычным мучительным ощущениям) присоединяются вегетативные расстройства и сверхценные ипохондрические идеи, которые могут переходить в монотематический бред с упорными медицинскими обследованиями и самолечением. Наблюдается ипохондрическая фиксация внимания, сужение круга интересов, мрачная подавленность. На фоне пониженного настроения с идеями самообвинения могут развиться суицидные тенденции. В отличие от ипохондрических пациентов эти больные больше озабочены не излечением, а доказательством своей правоты. Например, больные канцероманией убеждены, что страдают раком, пытаются доказать это врачам, подключают к своим попыткам родных и знакомых, ссылаются на медицинскую литературу, требуют наказания «неграмотных» врачей. Не добившись «правды», больные обращаются к представителям парамедицины, которые подтверждают наличие рака и уверяют в своих возможностях вылечить его магическим образом, чему больные, разумеется, охотно верят.
Инволюционный параноид. Возникает и постепенно усиливается недоверчивость, появляются идеи плохого отношения к себе со стороны родственников, соседей. Эти переживания трансформируются в интерпретативный бред, который отличается диффузностью, мелкомасштабностью, конкретностью и правдоподобием. Особенно характерен бред ущерба, могут быть также идеи отравления, ревности, ипохондрические идеи. Наблюдается тревожная угнетенность или приподнятый, «боевой» настрой. В последнем случае больные требуют защиты у административных органов, обращаются за помощью в различные общественные организации. Они могут жаловаться на проникновение в помещение шумов, насекомых, газов, электричества, лучей.
Расстройство чаще возникает у одиноких женщин между 60 и 70 годами, сохранивших хорошее здоровье и интеллект. Больные испытывают мучительное чувство беззащитности перед лицом несправедливости, страх насильственной смерти без наказания убийц, смертельной болезни, которую скрывают от них врачи-злоумышленники, и т. п. Своим недоверием и враждебными реакциями больные провоцируют соседей или ухаживающих лиц принимать меры, которые укрепляют больных в их бредовых представлениях. В конце концов больные доходят до отчаяния, совершая агрессивные действия или попытки самоубийства с мотивацией наказать мучителей или избежать еще больших страданий. Помещение в терапевтическую среду психиатрического стационара обычно размыкает сформировавшийся порочный круг.
Индуцированное бредовое расстройство («бред вдвоем») характеризуется идеями преследования, которые развиваются обычно у сестер из семей с повышенным риском заболевания шизофренией. Имеется социальная изоляция, при которой индуктор страдает психическим заболеванием и является лидером для другого человека, через которого он поддерживает ограниченный контакт с реальностью. Подчиненное лицо стремится к заботе и одобрению со стороны лидера. Они объединяются в борьбе против враждебного им мира при кверулянтском (сутяжном) бреде, вместе переживают опасения и надежды при бреде преследования, ущерба и отношения. Содержание бреда обычно правдоподобное.
Готовность к параноидному восприятию мира изначально имеется у обоих, но у индуцирующего, по-видимому, больше. У индуцируемого лица часто имеются невысокий интеллект, слабая воля и высокая внушаемость, перед началом психоза он длительно астенизируется. Его бред представляет собой не простое повторение заимствованных идей, а собственное патологическое творчество, отражающее образ мыслей и эмоциональные конфликты индуцируемого партнера.
Между больными существует взаимозависимость с жестким распределением ролей. Заболевание ведомого восстанавливает его подчиненное положение. Бред становится интимным связующим звеном в их взаимоотношениях, это усиливает и без того выраженную противоречивость отношений партнеров друг к другу. Последние годы отмечается много случаев развития индуцированного бреда в религиозных группах, приводящих, в частности, к массовым самоубийствам, убийствам членов сект, насилию над детьми и другим тяжким правонарушениям. Как правило, госпитализация индуктора и изоляция пассивного партнера приводит к его быстрому выздоровлению, при этом необходимо помочь пациенту найти новые способы поддержки и компенсации утраченных взаимоотношений.
Психоаналитик, изменив всем известному правилу, сблизился со своей пациенткой. Просыпаются они утром в одной постели, она говорит:
– Боже, как хорошо!
– Ну что ты, мы же не на сессии, дома ты можешь называть меня по имени…
Течение
До начала заболевания пациенты с бредовым расстройством представляются более экстравертированными, доминирующими и впечатлительными, чем больные шизофренией, которые, большей частью, отстраненные и пассивно подчиняемые. Не обнаруживается генетической связи с шизофренией и тенденции к переходу в нее.
Расстройство начинается обычно после 30 лет на фоне значимой для больного ситуации. С самого начала преобладают идеи отношения, когда больной относит все происходящее к себе как к человеку, против которого все без исключения люди думают или затевают что-то плохое. Поэтому ему не к кому обратиться за помощью. К психиатру больные попадают лишь под давлением родственников, сотрудников или правоохранительных органов. Ослабление или исчезновение симптоматики наблюдается редко, особенно при бреде величия и ревности. Идеи ревности теряют свою аффективную заряженность в случае развода, но критики к ним не появляется. Лучший прогноз наблюдается у социально адаптированных женщин, реагирующих острой бредовой симптоматикой на непродолжительную травмирующую ситуацию.
В развитии бредового расстройства выделяют пять стадий.
1. Подозрительность: недоверие к людям, настороженность, страх, напряжение, беспокойство или заторможенность, чувство вины или приподнятое настроение.
2. Проективное мышление: приписывание особого значения событиям, невозможность их правильной оценки, реакция только на подтверждающие подозрение пациента поступки, обвинение других в собственных неудачах.
3. Враждебность: пациент гневно реагирует на воображаемые враждебные действия, становится все более подозрительным.
4. Параноидное истолкование: появляется бредовая идея, объясняющая чувства и происшествия, и «все становится ясным».
5. Бред: появляется бред влияния и преследования, который может быть основан на реальных событиях и излагаться логично и связно, затем нередко развивается бред величия.
Терапия бредовых больных
Госпитализация бредовых больных необходима при тенденциях к убийству и самоубийству, отказе от пищи в связи с бредом отравления. Больные обычно не соглашаются на добровольную госпитализацию, отказываются от лекарств, могут включать медперсонал в бредовую систему. Целесообразнее начинать фармакотерапию лишь после установления терапевтического контакта. Пунктуально соблюдайте свои обещания и договоренности с пациентом, объясняйте причину назначения лекарств (например, для уменьшения тревоги, раздражительности, улучшения сна и аппетита), предупреждайте о возможности побочных явлений.
Более эффективны малые дозы галоперидола, наращивать дозы следует постепенно из-за возможной бредовой реакции на побочные явления. При возбуждении внутримышечно вводят нейролептики, при наличии депрессивной симптоматики назначают антидепрессанты, литий, финлепсин.
Индивидуальную психотерапию направьте не на бред, а на сопровождающие расстройства: тревогу, раздражительность, социальную дезадаптацию. Не занимайте в конфликте ни позицию больного, ни его «врагов»; не оспаривайте бредовые идеи больного и не соглашайтесь с ними – в любом случае это служит укоренению бреда. Сосредоточьтесь не на деталях бредовой системы, а на межличностных отношениях и фрустрациях больного. Выявите и проанализируйте противоречия в суждениях, проекции и отрицание. При этом вскрывается вся острота негативных переживаний больного, страх потерять психотерапевта и быть оскорбленным им.
Не спорьте с пациентом и не переубеждайте его, давая рациональное объяснение бредовым переживаниям. Попытки убедить пациента в том, что бред не соответствует действительности, обычно приводят к еще более активному утверждению бредовых идей. Часто бредовая система служит больному защитой от чувств стыда и неполноценности, так что будьте готовы к чрезвычайной его чувствительности к малейшему проявлению пренебрежения и снисходительности. Постарайтесь понять значение бредовых идей во внутренней системе координат больного и проявите сочувствие к его переживаниям.
Пациенты с бредом преследования очень чувствительны к критике, воспринимают ее искаженно и преувеличенно. При уходе от чувства вины содержание переживаний остается в сознании, но «Я» не несет ответственности за них, так как воспринимает эти переживания как чуждые. Самообвинения воспринимаются как внушенные или озвучиваются в виде чужих голосов. Другая форма защиты – идентификация с мифической фигурой, которая по определению не может быть виноватой.
Постарайтесь понять значение бредовых идей во внутренней системе координат больного и проявите сочувствие к его переживаниям. Часто бредовая система служит больному защитой от чувств стыда и неполноценности, так что будьте готовы к чрезвычайной его чувствительности к малейшему проявлению пренебрежения и снисходительности. Интерпретации должны быть своевременными и оставлять пациенту возможность или принять их, или критически оценить гипотезы терапевта, не занимая оборонительной позиции. Поощряйте пациента к компенсации близким людям ущерба, который он мог нанести своим бредовым поведением.
Признавайте реальность ощущений, которые испытывает пациент. Например, в ответ на слова пациента: «Когда я вхожу в комнату, люди видят, что происходят у меня в голове и читают мои мысли», – спросите его: «И что вы испытываете при этом?» Не притворяйтесь, будто бред имеет реальную основу, но признайте его истинность для пациента. Например, когда он говорит: «Сейчас передают песню про смерть моего отца, вы слышите?» – можете ответить: «В таких песнях говорится о том, как тоскливо чувствует себя человек, когда теряет кого-то, и вы сейчас, наверное, чувствуете себя так же».
Исследуйте чувства, которые пациент испытывает в связи с бредовыми идеями: переживает ли он страх, печаль, злость, безнадежность; есть ли у него ощущение, что он не может остаться наедине с самим собой и контролировать свое состояние; каким больной воспринимает самого себя. Изучите причины развития бредового состояния в первый раз и в данном случае, выясните возможные предпосылки для развития чувств стыда и неполноценности. Помогите пациенту найти альтернативные способы реагирования на подобные ситуации.
Непрофессионально было бы смеяться, когда пациент говорит что-то, кажущееся внешне смешным. Описание бредовых состояний пациентом может выглядеть абсурдным или забавным лишь со стороны. Смех в ответ на слова пациента может быть воспринят им как неуважение со стороны терапевта или как непонимание всей глубины ужаса и отчаяния, которое он испытывает. Чрезмерный или неуместный юмор самого пациента служит ему защитой.
Уважайте стремление бредового пациента к дистанцированию и контролю. Он чувствует себя комфортнее при соблюдении определенных формальностей и эмоционально ровном отношении, чем при выражении теплоты и сочувствия. Отвечайте на некоторые личные вопросы. При этом постарайтесь вновь перевести разговор на пациента. Ответы психотерапевта на личные вопросы помогут и пациенту говорить о себе свободнее. Например, если пациентка спрашивает: «Вы женаты?» – можно ответить: «Почему вы задали этот вопрос?» Пациентка: «Мне просто интересно, вы женаты?» Терапевт: «Я отвечу вам, но сначала давайте немного поговорим о причине вашего вопроса».
Чувства, которые психотические пациенты испытывают в переносе к терапевту, могут варьировать в диапазоне от крайне негативного с параноидными проекциями, когда терапевт «встраивается» в бредовую систему преследования, до стремления к симбиозу с идеализированным всемогущим аналитиком. В последнем случае также вероятно бредовое истолкование поведения аналитика в эротоманическом ключе.
– Мама, а что такое паранойя?
– Ты же понимаешь, что я этого не знаю, и спрашиваешь это, чтобы поиздеваться надо мной?!
Клиническая иллюстрация
На супервизию обратился психолог, более года работавший с клиентом, который в настоящее время преследует его. Клиент – одинокий молодой человек, работающий программистом в коммерческой фирме. Свою проблему сформулировал как одиночество, согласился на психодинамическую терапию. С самого начала проявлял интерес к личной жизни терапевта, ревновал его к другим пациентам, приходил раньше времени, задерживался после сессии. Высказывал восхищение деловыми и личными качествами терапевта, подчеркивал собственные интеллектуальные способности, претендовал на положение «любимчика», делал подарки, в то же время уклонялся под различными предлогами от оплаты. Когда он задолжал крупную сумму денег, психолог предупредил его о прекращении терапии.
С этого момента отношение пациента резко изменилось. Заявил, что всегда подозревал: терапевта он интересует лишь как источник дохода, хотя он предлагал терапевту гораздо больше – дружбу. Признался, что тем не менее продолжает испытывать к терапевту теплые чувства, и согласился постепенно выплатить долг. Свое обещание клиент выполнил, однако сессии проходили теперь в напряженной атмосфере: клиент пытался уличить терапевта в ошибках, не разрешал ему больше пользоваться диктофоном, требовал выключать телефон. Вскоре заявил, что тайно сделал диктофонные записи последних сессий, с помощью которых он сможет доказать желание терапевта склонить его к сожительству. Когда терапевт резко заявил, что прекращает работу с клиентом, тот начал угрожать ему обращением в налоговую полицию.
Терапевт имел лицензию на индивидуальную деятельность и аккуратно платил налоги, однако, опасаясь развития конфликта, стал идти навстречу различным желаниям клиента. Атмосфера сессий смягчилась, и однажды клиент предложил вступить в интимные отношения. Несмотря на отказ, он начал «ухаживать» за терапевтом, искал с ним встреч между сессиями, часто звонил, приглашал к себе в гости. Заявил, что «не мыслит свою жизнь без него», и просил терапевта перестать сдерживать свои чувства к нему – теперь он знает о них из сообщений по электронной почте. После отъезда в отпуск терапевт пытался избежать возобновления терапии, что было расценено клиентом как нарушение договора, и он обратился в суд. С помощью нанятого адвоката, ценой больших материальных и моральных издержек, терапевту удалось выиграть дело. Однако он начал замечать, что его телефонные разговоры прослушиваются, несколько раз наблюдал, как с его автоответчика скачивается информация; был вызван в налоговую полицию по подозрению в сокрытии реальных доходов. Решил возобновить отношения с пациентом и с целью выработать иную стратегию работы обратился к супервизору.
Супервизия привела к осознанию терапевтом следующих моментов. Пациент с нарциссической структурой личности развил в качестве сопротивления терапии эротизированный перенос, переросший в эротоманический бред и актуализировавший гомосексуальные тенденции больного, которые он приписал терапевту (проекция). Отмечались также идеи ревности, отношений (незаслуженно плохих), бредовая интерпретация («расшифровка» сообщений электронной почты). Развился конфликт зависимых отношений, на фоне которого сформировался комплекс преследуемого преследователя с агрессивным поведением. Личностный смысл последнего – поставить терапевта в полную зависимость от себя.
Развитию описанных отношений послужили следующие причины. Терапевт недооценил значение полученного исторического материала: в детстве клиента излишне опекала мать, тогда как отец был холоден и жесток с ним. Одиночество клиента являлось проявлением его страха зависимости. Он страстно желал близости с материнской фигурой, что способствовало сексуализации отношений с терапевтом, и одновременно видел в нем таящего угрозу отца, что привело к развитию бреда. Идентификация с агрессором-отцом послужила толчком к преследующему поведению клиента.
В ходе супервизии были обнаружены «слепые пятна» терапевта, сыгравшие определенную роль в динамике терапевтических отношений: потребность в грандиозности, недостаточное тестирование реальности (с несоблюдением сеттинга), недостаточный контроль границ (в частности, между интимной и деловой сферой), отрицание психопатологической мотивации поведения из-за неосознанного страха сумасшествия. Было предложено обобщить имеющийся материал работы с клиентом с целью обосновать клинический диагноз бредового расстройства и при необходимости использовать его для госпитализации больного.
Психологи беседуют:
– Ну как твои успехи с тем парнем?
– Да совсем было уже вылечил его бред преследования, но тут его застрелили…
