Геннадий Старшенбаум
Самая полная энциклопедия психотерапевта. Клиническая психология
Расстройства аутистического спектра
Расстройство аутистического спектра (РАС) характеризуется постоянным дефицитом способности инициировать и поддерживать взаимное социальное взаимодействие и социальное общение, а также рядом ограниченных, повторяющихся и негибких моделей поведения и интересов. Расстройство начинается в период развития, обычно в раннем детстве, но симптомы могут не проявляться в полной мере до тех пор, пока социальные потребности не превысят ограниченных возможностей.
Дефицит является достаточно серьезным, чтобы вызвать ухудшение в личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной или других важных сферах деятельности и обычно является распространенной особенностью функционирования человека, наблюдаемой во всех обстоятельствах, хотя они могут варьироваться в зависимости от социальных, образовательных или других условий. При этом человек обнаруживает полный спектр интеллектуальных функций и языковых способностей.
Многие дети проходят этапы повторяющихся игр и сфокусированных интересов как часть типичного развития. У застенчивых или поведенчески ограниченных детей, подростков или взрослых социальные взаимодействия могут быть ограниченными. Однако модели поведения, характеризуемые повторением, рутиной или ограниченными интересами не свидетельствуют о РАС, если нет также свидетельств нарушения взаимного социального взаимодействия и социального общения. Диагноз РАС следует рассматривать только в том случае, если имеется заметное и стойкое отклонение от ожидаемого диапазона способностей и поведения в этих областях, учитывая возраст человека, уровень его интеллектуального функционирования и социокультурный контекст.
Диагностические критерии DSM-5
A. Постоянный недостаток в инициировании и поддержании социальной коммуникации и социальном взаимодействии, которые находятся за пределами ожидаемого диапазона типичного функционирования, учитывая возраст человека и уровень его интеллектуального развития, что проявляется в настоящее время или в истории в следующем.
1. Недостаток социального подхода и поддержания двустороннего разговора; сокращение обмена интересами, эмоциями или желаниями; неспособность инициировать социальные взаимодействия или реагировать на них.
2. Недостатки невербального коммуникативного поведения, используемого для социального взаимодействия, начиная, например, от плохо объединенного вербального и невербального общения, нарушений зрительного контакта и языка тела или недостатков в понимании и использовании жестов и заканчивая полным отсутствием мимики и невербального общения.
3. Недостатки в развитии, поддержании и понимании отношений от, например, трудностей с адаптацией поведения в соответствии с различными социальными контекстами и до трудностей в совместном творчестве или в дружбе и отсутствия интереса к сверстникам.
B. Ограниченные, повторяющиеся модели поведения, интересов или деятельности, проявляющиеся в настоящее время или в истории по крайней мере двумя из следующих примеров.
1. Стереотипные или повторяющиеся движения при использовании объектов или речи (например, простые двигательные стереотипии, выстраивание игрушек в ряд или подбрасывание предметов, повторение слов собеседника, особых фраз).
2. Настойчивость в отношении неизменной, жесткой приверженности рутинным или ритуализированным моделям вербального или невербального поведения (например, чрезмерные страдания при небольших изменениях, трудности с перемещениями, жесткие шаблоны мышления, ритуалы приветствия, необходимость выбирать один и тот же маршрут или есть одну и ту же пищу каждый день).
3. Сильно ограниченные, фиксированные интересы, которые являются ненормальными по интенсивности или направленности (например, сильная привязанность или озабоченность необычными объектами, чрезмерно ограниченными или настойчивыми интересами).
4. Повышенная или пониженная реактивность в процессе чувственного восприятия или необычный интерес к сенсорным аспектам окружающей среды (например, явное безразличие к боли/температуре, неприятие определенных звуков, запахов, тактильных и вкусовых ощущений от объектов, визуальная завороженность светом или движением).
C. Симптомы должны присутствовать в раннем периоде развития (но могут не проявляться в полной мере, пока социальные требования не превысят ограниченные возможности, или могут быть замаскированы выработанными стратегиями в дальнейшей жизни).
D. Симптомы вызывают клинически значимые нарушения в социальной, профессиональной или других важных областях текущего функционирования.
E. Эти нарушения не объясняются лучше расстройством интеллектуального развития или глобальной задержкой развития.
Небольшая часть людей с РАС может терять ранее приобретенные навыки. Эта регрессия обычно происходит в течение второго года жизни и чаще всего связана с использованием языка и социальной отзывчивостью. Если это происходит после трех лет, более вероятно, что это повлечет за собой потерю когнитивных и адаптивных навыков (например, потерю контроля над кишечником и мочевым пузырем, нарушение сна), а также регрессию языковых и социальных способностей и усиление эмоциональных и поведенческих нарушений.
Распространенными проявлениями симптомов РАС у детей младшего возраста являются умственные или другие задержкки развития (например, проблемы с языком и двигательной координацией). В среднем детстве могут быть явные симптомы тревоги, в том числе социальная тревожность, отказ от школы и специфическая фобия. В подростковом и взрослом возрасте часты депрессивные расстройства.
Коммуникативные речевые трудности могут проявляться в:
• чрезмерно буквальном понимании чужой речи;
• речи, в которой отсутствуют нормальное звучание и эмоциональная интонация, которая кажется однообразной;
• недостаточной осведомленности о целесообразности выбора слов в определенных социальных контекстах;
• педантичной точности в использовании языка.
Социальная наивность, особенно в подростковом возрасте, может привести к эксплуатации со стороны других, риск этого может быть повышен использованием социальных сетей без надлежащего надзора. Некоторые люди с РАС способны функционировать адекватно, прилагая исключительные усилия, чтобы компенсировать свои симптомы. Такие усилия более типичны для женщин и могут оказывать вредное воздействие на психическое здоровье и благополучие.
Человек – такое живое существо, у которого есть разум, речь, умелые руки и способность решать, как все это использовать.
Соня Шаталова, 8 лет. Диагноз: расстройство аутистического спектра.
Расстройство развития навыков обучения и координации движений
Расстройство развития навыков обучения характеризуется значительными и постоянными трудностями в обучении академическим навыкам, которые могут включать чтение, письмо или арифметику. Показатели успеваемости человека по затронутым академическим навыкам значительно ниже, чем можно было бы ожидать с учетом хронологического возраста и общего уровня интеллектуального функционирования, и приводят к значительным нарушениям академического или профессионального функционирования человека. Расстройство развития навыков обучения впервые проявляется, когда академические навыки преподаются в начальной школе. Трудности в обучения не связаны с расстройством интеллектуального развития, сенсорными нарушениями (зрение или слух), неврологическими или двигательными расстройствами, отсутствием образования, недостаточным знанием языка академического обучения или психосоциальными проблемами. Ограничения не связаны также с внешними факторами, такими как экономическое или экологическое неблагополучие или отсутствие доступа к образовательным возможностям.
У людей с расстройством навыков обучения обычно проявляются нарушения в различных основных психологических процессах, которые могут включать фонетическую и орфографическую обработку, память, исполнительные функции (включая сдерживающий контроль и планирование), обучение и автоматизацию символов (например, зрительных, буквенно-цифровых), сенсорно-двигательную интеграцию и скорость обработки информации.
У многих людей с расстройством навыков обучения отмечаются трудности с саморегуляцией внимания, которые недостаточно серьезны, чтобы диагностировать синдром дефицита внимания с гиперактивностью. Тем не менее постоянные трудности с саморегуляцией внимания могут иметь пагубные последствия для академических результатов и препятствовать реакции на вмешательство или поддержку.
Появление ограничений обычно происходит в ранние школьные годы, но у некоторых людей их можно определить только в более позднем, в том числе в зрелом возрасте, когда требования к успеваемости, связанные с обучением, превышают ограниченные возможности. Трудности в обучении приводят к значительным нарушениям в академической, профессиональной или других важных областях деятельности человека.
Некоторые люди с расстройством обучения могут быть в состоянии поддерживать, казалось бы, адекватные уровни ключевых академических навыков, используя компенсирующие стратегии и необычайно высокий уровень поддержки или затрачивая необычайно высокие усилия и большое количество времени. Однако по мере того, как требования к эффективности ключевых академических навыков увеличиваются и превосходят возможности (например, в тестах на время, при чтении или написании длинных подробных отчетов в сжатые сроки, очень тяжелой учебной работе, как в старшей школе, послешкольном образовании или профессиональной подготовке), основные трудности в обучении становятся более очевидными.
Расстройство развития координации движений характеризуется значительной задержкой в приобретении грубых и мелких двигательных навыков и ухудшением выполнения скоординированных двигательных действий, что проявляется в неуклюжести, медлительности или неточности движений. Навыки координации движений значительно ниже ожидаемых, учитывая хронологический возраст человека и уровень интеллектуального функционирования.
Расстройство начинается обычно в раннем детстве и приводит к существенным и постоянным ограничениям в функционировании (например, в повседневной жизни, школьной работе, а также в профессиональной деятельности и досуге). Трудности с координацией движений не зависят только от болезни нервной системы, заболевания опорно-двигательной системы или соединительной ткани, сенсорных нарушений, и не объясняются лучше расстройством интеллектуального развития.
Расстройство обычно возникает в раннем периоде развития, но до 4 лет его трудно отличить от типичного развития. Поэтому диагноз расстройства развития координации движений обычно не ставится до 5 лет.
Маленькие дети с расстройством развития координации движений могут задерживаться в развитии двигательных функций (например, сидение, ползание, ходьба), хотя многие достигают типичных ранних двигательных показателей. Приобретение таких навыков, как ходьба по лестнице, работа педалями велосипеда, застегивание рубашек, собирание головоломок, завязывание шнурков обуви и использование застежек-молний, может быть отложено или создать трудности. Даже когда данный навык освоен, выполнение движения может показаться неловким, медленным или менее точным, чем у сверстников. Дети могут ронять вещи, спотыкаться, сталкиваться с препятствиями или падать чаще, чем сверстники.
Проявления расстройства развития координации движений обычно сохраняются во взрослой жизни. Дети более старшего возраста и взрослые с нарушением координации двигательной активности могут быть медленными или неточными в различных видах деятельности, требующих мелкой или грубой моторики, таких как командные виды спорта (особенно игры с мячом), езда на велосипеде, письмо, сборка моделей или других предметов или рисование карт.
Экстремальная психосоциальная депривация (неудовлетворенность потребностей) в раннем детстве может привести к нарушениям двигательных функций. В зависимости от начала, уровня тяжести и продолжительности депривации, двигательная функция может существенно улучшиться после того, как ребенок переведен в более благоприятную среду. Тем не менее некоторые дефициты могут сохраняться даже после длительного периода пребывания в среде, которая обеспечивает адекватную стимуляцию для развития.
Расстройство дефицита внимания с гиперактивностью
Данное расстройство пришло на замену гиперкинетическому расстройству в МКБ-10 и перемещено в группу нарушений развития нервной системы по причине раннего начала, характерных расстройств в интеллектуальном, двигательном и социальном функционировании и частым сочетанием с другими нарушениями развития нервной системы. Расстройство дефицита внимания с гиперактивностью дифференцируется от разрушительного поведения и асоциальных расстройств по той причине, что при нем разрушения, как правило, носят непреднамеренный характер.
Расстройство дефицита внимания с гиперактивностью характеризуется постоянным (по меньшей мере 6 месяцев) проявлением невнимательности и/или гиперактивности-импульсивности с началом обычно в возрасте от 2 до 11 лет. Степень невнимательности и гиперактивности-импульсивности выходит за пределы нормальных отклонений, ожидаемых для возраста и уровня интеллектуального функционирования, и существенно мешает академическому, профессиональному или социальному функционированию.
Невнимательность относится к значительным трудностям в поддержании внимания к задачам, которые не обеспечивают высокий уровень стимуляции или частые награды. Подобные трудности – отвлекаемость и проблемы с организацией деятельности. Гиперактивность относится к чрезмерной двигательной активности и неусидчивости, что наиболее очевидно в структурированных ситуациях, требующих поведенческого самоконтроля. Импульсивность – это тенденция немедленно действовать в ответ на стимулы, без обдумывания или рассмотрения рисков и последствий. Относительный баланс и специфические проявления невнимательных и гиперактивно-импульсивных характеристик у разных людей различны и могут меняться в ходе развития. Для того чтобы поставить диагноз расстройства, характер поведения должен четко наблюдаться в более чем одной ситуации.
Диагноз расстройства дефицита внимания с гиперактивностью (РДВГ) требует, чтобы эти симптомы были постоянными во времени, распространялись в различных ситуациях, значительно не соответствовали уровню развития и оказывали прямое негативное влияние на академическое, профессиональное или социальное функционирование.
Симптомы не должны быть связаны с воздействием какого-либо вещества (например, кокаина) или лекарственного средства (например, препаратов для замены функции щитовидной железы) на центральную нервную систему (включая эффекты отмены) или с заболеванием нервной системы.
Симптомы не должны объясняться лучше другим психическим расстройством (например, тревогой и расстройством, связанным со страхом, нейрокогнитивным расстройством, таким как бред).
Острое начало гиперактивного поведения у ребенка школьного возраста или подростка должно повысить вероятность того, что симптомы лучше объяснить другим психическим и поведенческим расстройством или другим заболеванием. Например, внезапное появление гиперактивности в подростковом или взрослом возрасте может указывать на возникающее психотическое или биполярное расстройство.
Некоторые люди могут впервые обратиться к клиницисту в подростковом или взрослом возрасте, когда требования превышают способность индивидуума компенсировать ограничения.
Симптомы невнимательности, гиперактивности и импульсивности присутствуют у многих детей, подростков и взрослых в определенные периоды развития (например, беспокойство часто встречается у детей без РДВГ, которые оказались в учебном заведении, не соответствующем их интеллектуальным способностям).
Клиника и лечение РДВГ
Дети с РДВГ нередко являются плодом незапланированной или нежелательной беременности, растут в большой конфликтной или неполной малообеспеченной семье. У отцов этих детей обнаруживаются признаки диссоциального расстройства личности и алкоголизм, у матерей нередко выявляется дисморфическое расстройство. Еще во время беременности плод проявляет излишнюю активность. Младенцы чрезмерно реагируют на внешние раздражители и беспокойно спят.
Во многих случаях симптомы гиперактивности могут преобладать у дошкольников и уменьшаться с возрастом и больше не проявляются после подросткового периода или могут быть отмечены как чувство физического беспокойства. Проблемы с вниманием могут чаще наблюдаться начиная с более позднего детства, особенно в школе и у взрослых в профессиональных условиях.
Расстройство связано с повышенным риском несчастных случаев. Мальчики бывают вспыльчивы, агрессивны, часто импульсивно совершают опасные действия, не учитывая их последствий (например, перебегают улицу, не оглядываясь по сторонам). При этом они не ищут приключений или острых ощущений. У девочек более выражена тревога, колебания настроения, нарушения мышления и речи.
В школьном возрасте расстройство больше всего проявляется трудностями в обучении. У подростков расстройство часто осложняется употреблением психоактивных веществ, соматизацией, асоциальным и суицидным поведением. К этому времени двигательная гиперактивность может пройти, но импульсивность и диссоциальное расстройство личности у многих сохраняется. Последними компенсируются нарушения внимания.
В семейной терапии акцент делается на тренировке ведения диалога с ребенком и оптимизации системы поощрений и наказаний, а также коррекции открыто агрессивного поведения ребенка. Родителям не следует все позволять ребенку и освобождать его от ответственности. Полезно разработать вместе с ними предсказуемую для ребенка систему поощрений и наказаний с четким подкреплением желательного и торможением нежелательного поведения.
Предложите ребенку заполнить следующую анкету.
• Когда я злюсь, я обычно… (Опиши, что ты делаешь. Это тебе помогает? Почему да или почему нет?)
• Как выражают гнев в моей семье: мама, папа, братья и сестры. Что я могу сделать, чтобы лучше справляться с гневом, обидой и т. п.?
Спросите у матери ребенка:
• Провоцировали ли вы проступки ребенка, употребляя слова «ты», «твой», «твоя» и т. п.? Задавая вопросы? Отдавая распоряжения? Выражая недовольство? Делая пренебрежительные замечания? Совершая сами такие поступки, чем вы недовольны в вашем ребенке?
• Подкрепляли ли вы проступки ребенка после их совершения, фиксируя на них отрицательное внимание? Ругая? Наказывая? Отчитывая? Плача? Расстраиваясь? Тревожась?
• Не провоцируете ли вы грубость, когда говорите с ребенком пренебрежительно, резко? Не забывайте о законе: «Действие равно противодействию»? Враждебность ребенка может быть также реакцией на то, что вы расцениваете как недружелюбие его мрачность и отгороженность, а он просто занят своими переживаниями. Или его молчаливость, склонность к уединению, скрытность являются качествами его личности, и тогда это нужно принять как норму. Ведь на самом деле подобное поведение не угрожает вашему благополучию.
Разрешать ребенку все – значит относиться к нему как к взрослому; и это вернейший способ добиться того, чтобы он никогда не стал взрослым.
Т. Сас
Рекомендуется выкрасить комнату ребенка в спокойные тона, обставить ее простой и прочной мебелью. Следует поощрять игры и занятия, развивающие терпение и точные движения, ограничить число используемых одновременно игрушек, приучить ребенка самого убирать их на место. Необходимо избегать большого скопления людей и ограничивать число приходящих друзей. Желательно пребывание ребенка в небольшой школьной группе с самообслуживанием в классе и продуманным рассаживанием детей, где ребенку будет уделено индивидуальное внимание.
Для ослабления выученных неадаптивных поведенческих реакций и подкрепления социализированного поведения используются поведенческие техники. Для когнитивной коррекции сниженной самооценки, дезадаптивных социальных установок и улучшения импульсивного контроля полезно разработать индивидуализированную программу постепенного приближения к сложным ситуациям межличностного взаимодействия, которую можно реализовать в процессе ролевых игр с тренировкой внутреннего контролирующего диалога.
При затяжном течении и стойкой школьной дезадаптации необходима госпитализация. В стационаре проводят систематические лечебно-педагогические мероприятия, занятия лечебной физкультурой, игротерапию, музыкотерапию, трудотерапию. С помощью приемов когнитивной терапии улучшается организация внутренней речи, способность формулировать самоинструкции, замечать свои ошибки и исправлять их.
И. Герасимова и Н. Чернавцева (2002) разработали программу групповой арттерапии возбудимых подростков, рассчитанную на 12 занятий продолжительностью по полтора часа два раза в неделю в течение двух месяцев. Основные цели программы включают снижение повышенной возбудимости подростков, расширение самопознания, личностную интеграцию и личностный рост.
Основные задачи:
• развитие коммуникативной культуры подростков (формирование невербального контакта с окружающим миром);
• стабилизация физиологического состояния;
• групповая проработка различных эмоциональных состояний;
• расширение репертуара эмоций и физических движений;
• научение социально-приемлемым средствам снятия физического и эмоционального напряжения;
• развитие множественности, импровизационности поведенческих реакций; реконструкция поведенческих стереотипов.
Количество участников не должно превышать 6 человек, предпочтительнее короткие и частые встречи. На первом этапе в программу занятий с целью снижения физического и эмоционального напряжения включаются катарсические техники. Каждая групповая встреча начинается и заканчивается рисуночной техникой «Мое настроение», в начале занятия ребята вывешивают рисунки на стену, в конце сессии дополняют ряд вторым рисунком. Совместное проживание необычного опыта, свобода в поведенческих проявлениях и групповая рефлексия дают подросткам возможность поближе познакомиться друг с другом и с ведущими, почувствовать себя группой.
Опробование участниками группы не свойственных им поведенческих ролей проходит в несколько этапов и на уровнях разной модальности: движение (я как то или иное животное) – звучание (нахождение образа себя в звучании музыкальных инструментов) – рисование – рефлексия. Одновременно используются упражнения, помогающие более глубокому знакомству подростков друг с другом: разговор при помощи музыкальных инструментов в трио, квартетах, оркестре. Необычный язык общения, метафоричность высказываний о себе позволяют участникам облечь в слова те мысли о себе, о которых не принято говорить в компании подростков.
На первых занятиях ребятам сначала предлагается выбрать роль любого животного и побыть в ней для двигательной разрядки. Через несколько занятий каждому предлагают выбрать животное, в повадках которого есть что-то близкое его характеру. Позже подростки выбирают и проживают роли животных, характеры которых противоположны их характерам. Затем ищут такое животное, в котором повадки первого и второго совмещались бы. Этот цикл упражнений завершается обсуждением, как перенести полученный опыт в жизнь.
Каждая встреча включает прослушивание музыки. Так, упражнение «Животные» на втором занятии проходит под музыку Сен-Санса из сюиты «Карнавал животных», финал которой звучит в быстром темпе и способствует бурному взаимодействию, раскрепощению и двигательному катарсису участников. Поскольку каждый отрывок сюиты носит вполне конкретное название («Черепаха», «Слон», «Антилопа» и т. д.), она используется также на шестом занятии при постановке танцев зверей, птиц, рыб. Когда подростки, исполняя роль того или иного животного, следуют характеру соответствующего музыкального отрывка, проживание ими не характерных для них поведенческих ролей существенно облегчается.
На первых встречах подбираются спокойные, неконфликтные, медленные музыкальные произведения: органные прелюдии Баха, отрывки из фортепианного концерта Шопена, медленные части концертов Вивальди. Во второй половине программы используется медитативная музыка, адресованная глубинным слоям психики. Отсутствие конкретных музыкальных образов позволяет привнести в прослушиваемое произведение собственное содержание.
На втором этапе в программу включаются техники, поощряющие участие подростков в коллективных творческих актах. Упражнение «Оркестр» позволяет участникам группы выплеснуть через игру на инструментах негативные переживания, поделиться чувствами, накопившимися в результате проживания привычных групповых ролей. На следующем этапе (занятия 6–9) особое внимание уделяется техникам и упражнениям, направленным на трансформацию образа «Я», реконструкцию поведенческих стереотипов, расширение репертуара эмоций и спектра физических движений. Здесь ценятся импровизация, множественность проявлений и предпочтений ребят.
Терапия завершается интеграцией личностных и групповых процессов и созданием ресурсной зоны. Последнее занятие посвящается устному рефлексивному самоанализу динамики изменений участников группы, обмену мнениями и впечатлениями от работы.
На заключительном этапе (занятия 10–12) завершается интеграция личностных и групповых процессов и создается ресурсная зона. На самом последнем занятии проводится устный рефлексивный самоанализ динамики изменений участников группы, обмен мнениями и впечатлениями от работы.
Будучи родителем, как бы вы ни старались, время от времени вы будете разочаровывать ребенка, и в таких случаях он будет гневно плакать; думаю, у вас в таком случае есть одно утешение: гневный плач означает, что ребенок еще сохраняет веру в вас. Он надеется изменить вас.
Д. Винникотт
