Дэвин Старланил
Фибромиалгия и хроническая миофасциальная боль

Алгометрия

Существует способ измерения площади ТрТ с помощью портативного прибора. Измеритель податливости ткани может измерять как локальную чувствительность, так и изменение консистенции ткани, и это поддается количественной документации [16]. Мы использовали один из этих инструментов в нашем недавнем клиническом исследовании (см. главу 15) и обнаружили, что при тестировании пациентов с ФМА и с ХМБ необходимо оценивать защитную мышечную реакцию и реакцию испуга.

Диагностические критерии

В 2000-м году в рамках Международного общества МиоБоли была сформирована специальная группа по сертификации в области диагностики и лечения боли, вызванной миофасциальными триггерными точками. В планах также создание отдельных специальных медицинских кодов для фибромиалгии и миофасциальной боли (для целей страховки и других целей). Пожалуйста, попросите ваших врачей присоединиться к этой организации. К членству в организации прилагается подписка на журнал Journal of Musculoskeletal Pain.

Доктор И. Джон Рассел, редактор этого журнала, предложил провести исследование для установления надежных критериев классификации миофасциальной боли в верхней части туловища [17]. Как только они будут установлены, их можно будет применять с высокой степенью чувствительности и специфичности для исследовательских и клинических целей. Это, в свою очередь, создаст модель для разработки диагностической классификации и критериев миофасциальной боли.

Библиографический список

1. D. G Simons. 2000. Focus on Pain Seminar. Mesa City, AZ.

2. R. D. Gerwin. 1999. Myofascial pain syndromes from trigger points. Pain 3:153–159.

3. C-Z. Hong. 1999. Current research on myofascial trigger points: pathophysiological studies. J Musculoskel Pain 7(1–2):121–129.

4. D. G Simons, J. G. Travell and L. S. Simons. 1999. Travell and Simons’ Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual. Second edition. Baltimore: Williams and Wilkins.

5. J. E Cassisi, G. W. Sypert, L. Lagana, E. M. Friedman and M. E. Robinson. 1993. Pain, disability, and psychological functioning in chronic low back pain subgroups: myofascial versus herniated disc syndrome. Neurosurgery 33(3):379–385.

6. S. A. Skootsky, B. Jaeger and R. K. Oye. 1989. Prevalence of myofascial pain in general internal medicine practice. West J Med 151(2):157–160.

7. D. G Simons, J. G. Travell and L. S. Simons. 1999. Op. cit. page 70.

8. D. R. Hubbard and G. M. Berkoff. 1993. Myofascial trigger points show spontaneous needle EMG activity. Spine 18(13):1803–1807.

9. R. D Gerwin and D. Duranleau. 1997. Ultrasound identification of the myofascial trigger point. Muscle Nerve 20:767–768 (letter).

30 Fibromyalgia & Chronic Myofascial Pain Syndrome

10. D. G. Simons. 1999. Diagnostic criteria of myofascial pain caused by trigger points. J Musculoskel Pain 7(1–2):112.

11. C-Z. Hong. 1996. Pathophysiology of myofascial trigger points. J Formos Med Assoc 92(2):93-104.

12. D. G. Simons, J. G. Travell and L. S. Simons. 1999. Op. cit., p. 76.

13. D. E. Pongratz and M. Spath. 1998. [No title available]. Fortschr Med 116(27):24–29. [German]

14. D. G Simons., J. G. Travell and L. S. Simons. 1999. Op. cit., p. 14.

15. R. R McClaflin. 1994. Myofascial pain syndrome. Primary care strategies for early intervention. Postgrad Med 96(2):56–59.

16. A. A. Fisher. 1999. Algometry in diagnoses of musculoskeletal pain and evaluation of treatment outcome: an update. J Musculoskel Pain 6(1):5-32.

17. I. J. Russell. 1999. Reliability of clinical assessment measures for the classification of myofascial pain syndrome. J Musculoskel Pain 7(1–2):309–324.

Глава 4
Фибромиалгия и хроническая миофасциальная боль: двойной удар

Теперь, когда вы уже знакомы с триггерной точкой (ТрТ), вы узнаете, каким образом, работая вместе с другими ТрТ, она причиняет вам столько горя. Кроме того, я расскажу вам о некоторых причинах, по которым фибромиалгия (ФМА) и хроническая миофасциальная боль (ХМБ) вместе вызывают намного больше проблем, чем можно было бы предположить по простой сумме их симптомов.

И при фибромиалгии, и при ХМБ одним из симптомов являются мышечные боли. Это привело к тому, что у многих людей с двусторонней или повсеместной мышечной болью была диагностирована ФМА, в то время как на самом деле боль была вызвана ХМБ или каким-то другим источником. В настоящее время нет лекарства от ФМА, хотя есть множество методов лечения, которые помогают. Существуют лекарства от многих других причин повсеместной боли, но ваш врач должен понимать, что не любая повсеместная боль является признаком ФМА.

Широко распространенная путаница в диагностике

«Литература по фибромиалгии по-прежнему переполнена ссылками на миофасциальную боль как локальный синдром, в то время как фибромиалгия – повсеместный синдром. При хронической боли подобная концепция обобщения миофасциальной боли является особенно опасной» [1]. Важно изучить отдельные ТрТ и свойственные им паттерны, но не менее важно, чтобы члены медицинской бригады понимали, что сложные, перекрывающие друг друга болевые паттерны существуют у пациентов с хронической болью. По мере устранения провоцирующих факторов и адекватного лечения ТрТ, болевые паттерны в отдельных мышцах в конечном итоге снова станут очевидными, и тогда эти ТрТ можно будет лечить.

У вас могут быть ФМА и ХМБ, а также дисфункция суставов и другие факторы, закрепляющие симптоматику. Каждое из этих состояний требует отдельного внимания. Люди с ФМА и ХМБ претерпевают намного больше, чем просто двойной набор симптомов, присущих обоим этим состояниям. Физиотерапия и другие формы лечения должны проводиться с большой осторожностью. Любое испробованное лечение будет и более сложным, и менее успешным, чем в случае, если бы у пациента было лишь одно из этих двух состояний.

Мы не сами просили о сложных невидимых болезнях, для которых пока нет простых диагностических тестов. И как бы ни было сложно иметь с ними дело врачу (да и всем остальным), для нас, пациентов, это бесконечно сложнее. Нам приходится иметь дело с ошеломляющим набором симптомов, нередко сопровождающихся сбоями в работе мозга и тела, которые плохо взаимодействуют друг с другом. Мы должны научиться управлять своей жизнью и делать все, что в наших силах, со своим состоянием. Это все, что может сделать любой из нас. Работа нашей медицинской бригады – поддерживать нас. Но поддержка предполагает нечто большее, чем просто радостное приветствие и похлопывание по спине. Нам нужно руководство и направление. Нам нужна помощь, чтобы найти провоцирующие факторы и сопутствующие условия. Миофасциальные ТрТ необходимо лечить локально, а также устранять вызывающие их провоцирующие факторы. Фибромиалгию необходимо лечить системно, а также устранить факторы, закрепляющие это состояние [2].

Давайте разберемся

Поставить диагноз ФМА и ХМБ достаточно сложно. Симптомы у каждого человека могут различаться по многим параметрам. При ХМБ речь идет не только о большом разнообразии комбинаций ТрТ, но и о различных нервах, кровеносных и лимфатических сосудах и протоках, попавших под их воздействие. Здесь можно говорить как о многих видах провоцирующих факторов, так и о разных видах инициирующих событий.

Некоторые врачи скажут вам, что они никогда не видели пациента только с ФМА или только с ХМБ, поэтому оба эти состояния примерно схожи. Если вы не понимаете суть каждого из этих заболеваний, это может показаться правдой, потому что для пальпации ТрТ требуется много тренировок и опыта, а мышцы пациента могут быть напряженными или фиброзированными. Вы не сможете получить опыт пальпации, просто глядя на иллюстрации. Слишком многие врачи не владеют этим навыком, поэтому нередко пальпация ТрТ намного легче дается специалистам по работе с телом. Роберт Гервин – врач, который понимает эти состояния. Он был одним из первых врачей, осознавших значение работы Трэвелла и Саймонса.

Проведя исследование девяноста шести пациентов, Гервин обнаружил, что у 74 % пациентов была лишь миофасциальная боль. Тридцать пять процентов пациентов с миофасциальной болью имели обобщенную боль от триггерных точек в трех или четырех квадрантах. (Квадранты тела – верхний правый, верхний левый, нижний правый и нижний левый.) Другими словами, даже несмотря на то, что у этих пациентов была ХМБ, а не ФМА, у них была повсеместная боль. У них были симптомы ХМБ, но не было обобщенной гиперчувствительности и чувствительных точек, свойственных ФМА. Среди пациентов с ФМА, участвовавших в этом исследовании, у 28 % была только ФМА. Среди пациентов с ФМА 72 % имели как ФМА, так и ХМБ [3].

У доктора Гервина есть замечательная серия видеозаписей о том, как диагностировать и лечить ТрТ. В одной из написанных им статей [4] очень четко объясняются различия между ФМА и ХМБ. Если у вас есть оба эти состояния, их сосуществование окажет прямое влияние на каждый этап вашего лечения.

Я видела или слышала о многих случаях, когда у пациентов с ФМА и ХМБ оставалось недиагностированным одно из этих двух состояний. Некоторые люди напрасно страдали из-за этого на протяжении многих лет, и нередко им назначали неподходящую терапию. У некоторых из них были сопутствующие заболевания, которые были упущены из виду, поскольку врачи списали всю боль на ФМА. Одни и те же ТрТ лечили снова и снова без какой-либо попытки найти скрытые провоцирующие факторы. В некоторых случаях, когда речь шла о раке или других опасных для жизни заболеваниях, такое непонимание со стороны врача оказывалось смертельным.

Фибромиалгия – это хроническое заболевание, которое можно контролировать. Хроническая миофасциальная боль является состоянием, которое потенциально излечимо, если только нет постоянной, неустранимой основной ее причины. Лечение обоих состояний направлено на восстановление более нормального функционирования при минимальной боли [5].

Некоторые отличия практического характера

1. Ограничение движения не является признаком ФМА. Таковым является общая усталость, но не слабость отдельных мышц, вызванная ТрТ.

2. При ХМБ нет боли в тех областях мышц, в которых отсутствуют ТрТ или присущие им паттерны отражения боли; повсеместная боль является признаком ФМА или какого-то другого заболевания.

3. Нарушенный беспокойный сон встречается при обоих состояниях, но по разным причинам (см. главу 10).

4. Если у вас только ФМА, вы не обнаружите в своих мышцах твердых шишек, бугорков и тягучих тяжей. Они являются частью ТрТ, которые характеризуют ХМБ.

5. Вы не обнаружите повсеместную гиперчувствительность к боли и/или аллодинию (ощущение боли от безболезненных раздражителей) при ХМБ. Это характерно для ФМА. Если у вас есть оба симптома, возможно, у вас оба заболевания.

Другие состояния также могут вызывать боль во всем теле, поэтому вам нужен врач, который знает, как поставить диагноз. Это не то же самое, что иметь врача, который слышал об этих состояниях. Если ваш врач этого не понимает, воспользуйтесь этими медицинскими рекомендациями. Если он/она не посмотрит ссылки, не будет слушать и не захочет учиться, задокументируйте это в письменной форме. А затем обратитесь к другому врачу. Даже если речь идет об Организации медицинского обеспечения, вы можете обосновать необходимость обращения к врачу и физиотерапевту, которые способны распознать болезнь, понимают ее и могут назначить вам правильное лечение.

ФМА и ХМБ: почему их сочетание – это больше, чем просто удвоенные проблемы

Для правильного лечения пациентов как с ФМА, так и с ХМБ требуются специальные навыки. Для ХМБ характерно хроническое состояние боли со множеством различных симптомов, триггерными точками и провоцирующими факторами, которые будут усиливаться за счет характерного для ФМА аспекта усиления боли. Кроме того, некоторые методы лечения, обычно назначаемые пациентам с ФМА, могут нанести вред пациентам с ХМБ, и наоборот [6].

Если больные фибромиалгией способны выносить медленное и мягкое укрепление мышц, то пациенты с хронической миофасциальной болью не могут. Вы не можете укрепить мышцу, в которой есть триггерная точка. Если у вас есть ФМА и ХМБ, вы вряд ли почувствуете уменьшение боли от инъекций для ТрТ. У некоторых людей происходит временное уменьшение боли в результате инъекций, у других его не происходит совсем. Даже если вы и почувствуете некоторое облегчение, у вас может возникнуть сильная боль после инъекции.

Теории о том, как «соединяются» ФМА и ХМБ

Чтобы понять, что происходит, когда ФМА и ХМБ объединяются, нам нужно взглянуть на картину в целом. Большинство процессов в теле зависят от беспрепятственного движения жидкостей по различным системам. Циркуляция крови переносит пищу, топливо, кислород и другие материалы. А также удаляет отходы деятельности клеток. Лимфа циркулирует, перенося жиры, соли, белки, лейкоциты и различные вещества. Протоки выделяют биохимические вещества и могут сужаться.

На микроскопическом уровне каждая клетка тела зависит от движения жидкостей снаружи внутрь клетки и обратно. В одном из эпизодов «Звездного пути» инопланетянин описал людей как мешки с грязной водой. Это описание, хотя и сомнительное, но вполне верное. Ваше тело зависит от движения этой «грязной воды» в клетки и из них. При нарушении микроциркуляции, что бывает как при ФМА, так и при ХМБ, это движение ограничивается.

При ХМБ слои фасции имеют тенденцию прилипать к другим фасциальным слоям, а также к другим тканям. Фасция теряет эластичность. Это ставит под угрозу функцию тканей и может вызвать дополнительную боль. При ФМА нарушается баланс нейротрансмиттеров. Поскольку активность нейротрансмиттеров определяет эластичность тканей [7], соединительные ткани становятся жесткими, укорачиваются и зажимаются, что нарушает обмен жидкости.

Таким образом, ФМА способствует поддержанию ХМБ, и наоборот. Вы не можете избавиться от ХМБ, пока не найдете подходящего лечения для ФМА, и вы не сможете успешно лечить ФМА, пока не избавитесь от ХМБ.

Кроме того, хроническая боль, сама по себе вызывает стресс, который может привести к появлению ТрТ. Это еще одна причина, почему так много случаев ФМА сопровождается ХМБ.

Не отчаивайтесь. Можно многое сделать для облегчения ХМБ и уменьшения болевой нагрузки. Многие методы лечения помогают и при ФМА. То, что вы делаете для лечения ФМА, косвенно поможет и в лечении ХМБ, и наоборот. Однако, обратите внимание, что многие традиционные методы лечения ТрТ могут нуждаться в модификации из-за усиления чувствительности при ФМА. Некоторые формы работы с телом, инъекции для ТрТ, электрическая стимуляция и другие методы лечения обычно вызывают ощущения в пределах допустимого уровня для пациентов, не страдающих гиперсенсибилизацией и аллодинией, однако у пациентов с ФМА они могут спровоцировать сильную боль. Эти методы лечения могут вызвать сенсорную перегрузку и, как описано в главе 8, еще больше повысить чувствительность нервной системы. Они даже могут привести к шоковому состоянию, которое может напугать как пациента, так и терапевта, что потребует немедленного уменьшения действия раздражителей.

Терпимость к терапии может значительно различаться. Например, во время сильного стресса и/или большой рабочей нагрузки может потребоваться более длительное восстановление между сеансами терапии.

Медицинские осмотры

При ФМА и ХМБ даже обычный медицинский осмотр может быть чрезвычайно болезненным и иметь длительные последствия. Перед обследованием может потребоваться прием дополнительных лекарств, что поможет свести дискомфорт к минимуму. Если после медицинского осмотра возникает сильная боль, в течение недели после осмотра может потребоваться дополнительная поддерживающая терапия в виде большего количества лекарств. После болезненного медицинского осмотра пациент должен стараться выполнять меньше работы, чем обычно, а также стараться свести к минимуму болевые раздражители. Нередко боли при осмотре можно избежать, если тщательно собрать анамнез.

Для пациента с тяжелыми ФМА и ХМБ любую новую терапию или новую область работы с телом следует пробовать с осторожностью. Иногда методы лечения, которые в долгосрочной перспективе могут оказаться полезными, в краткосрочной перспективе могут вызывать дополнительные симптомы. Приступая к любому новому методу лечения, помните, что, каким бы мягким он ни казался, он может спровоцировать обострение, если высвобождается слишком много токсинов и продуктов клеточного обмена.

Гелоидная масса

У пациентов с сосуществующими ФМА и ХМБ мы обнаружили наличие множественных гелоидных или твердых, четко определяемых, поддающихся измерению масс, которые, по-видимому, лежат поверх ТрТ. Они очень болезненны и усиливают болевые ощущения. Кроме того, они сильно усложняют работу с телом. Они сопровождаются специфическим отеком (см. главу 5) и чрезвычайно тугими участками плотной ткани. У нас есть предположения, почему они возникают у пациентов с обоими этими состояниями, что их вызывает, а также что с ними делать (см. главу 15.). Гелоидная масса может являться одним из первых объективных признаков того, что ФМА и ХМБ вместе образуют отдельное заболевание, которое представляет собой нечто большее, чем просто сумму двух заболеваний [8].

Что вы можете сделать

Если у вас есть ХМБ и ФМА, может показаться, что ваше тело и разум находятся в состоянии войны, но на самом деле мирные переговоры продолжаются! Вооружившись тем, что вы уже знаете, и тем, что вы узнаете из оставшейся части этой книги, вы можете взять на себя ответственность за собственное лечение. Это будет нелегко, и для того чтобы изменить привычки всей жизни, потребуется интенсивная концентрация внимания. Заручитесь как можно большим количеством поддержки и помощи. Сейчас задача может показаться непосильной, но мы разобьем ее на небольшие сегменты и будем выполнять по одному сегменту за раз.

Библиографический список

1. R. D. Gerwin. 1999. Differential diagnosis of myofascial pain syndrome and fibromyalgia. J Musculoskel Pain 7(1–2):209–215.

2. J. Borg-Stein and J. Stein. 1996. Trigger points and tender points. Rheum Disease Clin North Am 22(2):305–322.

3. R. D. Gerwin. 1995. A study of 96 subjects examined both for fibromyalgia and myofascial pain. J Musculoskel Pain 3(Suppl 1):121 (abstract).

4. R. D. Gerwin. 1999. Differential diagnosis of myofascial pain syndrome and fibromyalgia. J Musculoskel Pain 7(1–2):209–215.

5. R. D. Gerwin. 1998. Myofascial pain and fibromyalgia: diagnosis and treatment. J Back & Musculoskeletal Rehab 11:175–181.

6. D. J. Starlanyl. 1997. Fibromyalgia and myofascial pain syndrome: a special challenge. Clin Bull Myofas Ther 2 (2/3):75–89.

7. D. J. Starlanyl. 1998. The Fibromyalgia Advocate. Oakland, CA: New Harbinger Publications.

8. D. Starlanyl and J. Jeffrey. 2001. The presence of geloid masses in a patient with both fibromyalgia and chronic myofascial pain. Phys T her Case Rep 4(1):22–31. (Jan u ary/Feb ru ary).

Глава 5
Лимфатическая и иммунная системы

Возможно, вы ни разу не слышали ни об интерстициальной жидкости, ни о других темах, о которых будете читать в этой главе, но важно, чтобы вы их понимали. Они могут напрямую влиять на ваше здоровье. В школе вы могли изучать или не изучать лимфатическую систему. Она простирается по многих слоям всего тела и не так компактна, как некоторые другие системы органов. Я заметила, что многие люди с фибромиалгией (ФМА) сталкиваются с таким состоянием, как интерстициальный отек, и многие эксперты в этой области также отмечают это. Если вас беспокоит диффузный отек, который, как вам кажется, распространяется по всему телу и при этом остается невидимым для других, но отчетливо ощущается вами, это может быть интерстициальный отек. Если одежда, которая подходит вам утром, становится тесной к обеду, то, похоже, мы знаем, почему это происходит. Ответы вы найдете в этой главе. Давайте погрузимся в лимфатическую систему и посмотрим, как она связана с ФМА и хронической миофасциальной болью (ХМБ).

Интерстициальное пространство

Интерстициальное пространство (которое иногда также называют «третьим пространством») – это пространство в вашем теле, которое определяется по тому, чем оно не является. Это не внутриклеточное (внутри клеток) пространство и не внеклеточное (вне клеток) пространство, а нечто совсем другое. Это «третье пространство». Ей-богу! Именно так его определяют в мире медицины, поэтому неудивительно, что всем остальным этот термин и эта концепция могут показаться странными. Интерстициальная жидкость – это даже не то, что мы обычно подразумеваем под словом «жидкость». Большая часть интерстициальной жидкости находится в «ловушке» желатиноподобного основного вещества. Как вы уже знаете из главы 2, основное вещество является составной частью миофасции.

В нормальных условиях интерстициальной «жидкости» очень трудно перетекать из одного интерстициального пространства в другое. В этом нам очень повезло, иначе бы эта жидкость быстро скапливалась в нижней части тела, и мы бы не выжили. В ненормальных условиях, таких как некоторые виды шока, эта жидкость быстро мигрирует через интерстициальное пространство, и результаты могут быть катастрофическими. Врачи и медсестры приподнимают ноги пациентов, пребывающих в шоковом состоянии. Это помогает предотвратить скопление крови в ногах. Часть этой жидкости поступает из интерстициальных областей.

При движении крови сквозь стенки капилляров происходит перенос информационных и других веществ между кровью и интерстициальными пространствами. Вещество диффундирует сквозь интерстициальные пространства из крови в лимфу. Эти биохимические вещества проходят через основное вещество миофасций (см. главу 2), и на их передвижение оказывает влияние консистенция основного вещества.

Кровь переносит питательные и биохимические вещества туда, где они необходимы, а лимфа уносит их прочь. Все эти обменные процессы происходят в интерстициальном пространстве.