Дэвин Старланил
Фибромиалгия и хроническая миофасциальная боль

Пропорционально более короткие голени являются провоцирующим фактором. Вы можете казаться высоким, когда сидите, но ваши голени могут быть короткими по отношению к вашему общему росту. Если это так, когда вы сидите, вам нужна подставка для ног, чтобы поддерживать кровообращение в области ваших подколенных сухожилий. Людям невысокого роста также необходимо сделать эту коррекцию.

Неподходящая обувь и носки. Обувь с плотным верхним слоем и небольшим пространством между ботинком и стопой способствует формированию ТрТ. Если вы используете вкладыши для обуви, возьмите их с собой в магазин, когда соберетесь покупать обувь. Ортопедические стельки, представляющие собой специально изготовленные вкладыши для обуви, обычно не нужны, если нет деформации стопы. Нужна мягкая амортизация, а не жесткие ортопедические стельки, которые могут закрепить ТрТ [19]. Обувь с сильно изношенной пяткой и подошвой также может закрепить проблемы со стопой. Обувь с жесткой подошвой, позволяющей делать движение лишь в голеностопном суставе и не позволяющей двигать пальцами ног, может закрепить ТрТ в ногах и стопах. Нам нужна обувь с гибкой подошвой. Выбор правильной подошвы важен и по другим причинам. Ношение обуви с гладкой подошвой на твердой скользкой поверхности может закрепить ТрТ, поскольку вашим мышцам придется постоянно предотвращать падения. Охлаждение стоп, как и любой другой мышцы, также может активировать или закреплять ТрТ.

Обратите внимание, что у людей с ФМА и ХМБ нередко на ногах остаются следы от ношения носков в течение целого дня или дольше. Гольфы и чулки с резинкой могут иметь такой же эффект блокировки кровообращения.

Метаболические факторы

Многие возможные сопутствующие состояния, такие как различные формы серповидно-клеточной анемии, могут быть провоцирующими факторами, поскольку при них часть вашей крови не функционирует должным образом. Это означает, что ваши мышцы получают меньше кислорода, а все, что мешает поставке кислорода к вашим мышцам, будет закреплять ТрТ и усугублять беды, вызываемые ФМА. Дисбаланс эстрогенов или тестостерона также может увековечить как ФМА, так и ХМБ (см. главу 11).

Недостаточность витаминов и минералов, резистентность к инсулину и другие факторы, связанные с питанием, являются чрезвычайно распространенными провоцирующими факторами при ФМА и ХМБ (см. главу 23). Вашей медицинской бригаде важно знать, каких продуктов вы избегаете, а также что вы едите и как готовится ваша пища. Нехватка витаминов является частым провоцирующим фактором. «Некоторые люди имеют необычайно высокую потребность в определенных витаминах» [20]. При ФМА часто наблюдается низкий уровень незаменимых аминокислот в сыворотке крови, включая триптофан, который способствует регулированию сна, контролю боли и функционированию иммунной системы. Результатом может быть недостаток сна, боль или частые инфекции. Все это является провоцирующими факторами.

Пациенты с гипометаболизмом или гипотиреозом более подвержены ТрТ. Терапия часто приносит лишь временное облегчение [21]. Пациенты с фибромиалгией часто нуждаются в добавках для щитовидной железы (см. главу 15).

Непереносимость добавок для щитовидной железы даже в небольших дозах может быть связана с дефицитом витамина B₁. Добавьте тиамин и повторите попытку. Вы должны всегда обеспечивать адекватный уровень тиамина (B₁) перед началом приема добавок для щитовидной железы. Обратите внимание, что курение ухудшает действие гормона щитовидной железы и усугубляет симптомы гипотиреоза [22].

Отсутствие восстановительного сна провоцирует как ФМА, так и ХМБ. За этим могут скрываться и метаболические, и другие причины (см. главу 10).

Ожирение является стрессом, как физическим, так и эмоциональным, для любого человека. К сожалению, как и в случае многих других проблем, связанных с ФМА и ХМБ, существует ряд встроенных самовоспроизводящихся факторов, таких как измененный углеводный обмен и тяга к шоколаду (см. главу 23).

Микроциркуляция

Нарушение микроциркуляции в сочетании с мышечной активностью может вызвать локализованную мышечную боль. В одном исследовании были обнаружены признаки того, что когда ФМА развивается у пациентов, которые начинали с локализованной боли, мышечные изменения могут инициировать и поддерживать сенсибилизацию некоторых ноцицептивных нервных клеток. Это открытие также является важным в отношении хронической региональной мышечной боли. Однако это может быть не так для пациентов с ФМА, у которых изначально не было локализованной боли [23].

Перегрузки

Люди, которые компетентны в своих задачах, особенно подвержены перегрузкам [24]. Им нужно научиться мудро использовать свои таланты там, где они нужнее всего, и делегировать другие задачи. Это очень характерно для людей с ФМА и ХМБ, когда зачастую кажется, что слишком мало знающих людей, способных справиться с большим количеством неотложных запросов.

Склонность к сверхурочным работам – мое самое слабое место. 2000 год я прожила в режиме выживания. Даже когда я объясняла некоторым людям, что в этом году я пишу четыре статьи в медицинские журналы, одно клиническое исследование и книгу, они часто продолжали настаивать на том, что я бы могла «просто сделать эту одну вещь» для них. Их дела стоят того, но и меня не хватает на все. Я научилась говорить «нет».

У меня есть сообщение для тех менеджеров, которые, когда хотят что-то сделать, поручают это тому, кто и так уже делает все, что в его силах. Это приводит к выгоранию лучших людей. Роль супервайзера здесь должна заключаться в том, чтобы помочь этим работникам предпринять шаги, чтобы защитить себя от образа жизни, который сокращает продолжительность карьеры и способствует психологическому недовольству.

Психологические проблемы

Острая боль, вызванная определенной причиной и уменьшающаяся в ходе естественного заживления, обычно психологически управляема. Вы знаете, почему вам больно (как и ваши друзья и семья), вы знаете, что с этим делать, и вы знаете, что это закончится. Рецидивирующая или хроническая боль, особенно боль, вызванная невыявленной или невидимой причиной, оказывает разрушительное воздействие на ваше самоощущение. Если у вас ФМА и/или ХМБ, визит за визитом к врачу может принести небольшое облегчение или не принести никакого облегчения. Каждый врач может поставить вам свой диагноз. Поскольку некоторые симптомы фибромиалгии могут также быть симптомами депрессии, со временем некоторые врачи могут начать настаивать на психиатрическом освидетельствовании, что еще больше подорвет вашу самооценку. Ваше разочарование будет нарастать, и за этим может последовать настоящая депрессия и прогрессирующая недееспособность.

Крайне губительно, когда другие люди, особенно врачи и другие медицинские работники, намекают на то, что вы каким-то образом сами виноваты в своих недугах. Кроме того, очень стрессовой является ситуация, когда ваши друзья и родственники из лучших побуждений пытаются выдать ваши симптомы за что-то не особо важное.

«Ты еще молода, тебе не следует пользоваться тростью!». «У меня тоже болят ноги». «Просто вставай и больше двигайся. Ты просто не в форме». «Ты просто неуклюж. Если бы ты не был так озабочен своим здоровьем, ты бы не опрокидывал все время вещи». «Это же не то же самое, как если бы у тебя был рак» (под «раком» подразумевается что-то реальное). Подобного рода комментарии (и даже хуже) становятся до боли знакомыми.

Когда людям говорят, что они должны научиться жить с болью при ФМА и ХМБ, потому что она вызвана артритом или какой-либо другой причиной, это может заставить их ограничить свою физическую активность, чтобы избежать боли. Эта неподвижность провоцирует ТрТ, поскольку из-за неиспользования мышцы укорачиваются еще больше. Кроме того, пациентам часто прописывают большие дозы аспирина, стероидов и других противовоспалительных препаратов, которые нередко лишь добавляют целый ряд новых симптомов и усиливают стресс.

Фактор депрессии. Маловероятно, что врач посоветует страдающему от тяжелой формы ревматоидного артрита пациенту сделать счастливое лицо, игнорировать боль и продолжать жить. Но такие слова каждый день говорят больным ФМА и ХМБ, и эти высказывания имеют огромный негативный эффект. Вы ничего не можете поделать с плохим обращением и жестокими комментариями, которые вы, возможно, получали в прошлом. Вам нужно просвещать других людей о ФМА и ХМБ, но вам следует также научиться не принимать негативные разговоры на свой счет. Вы можете помочь себе, научившись позитивным, жизнеутверждающим, мирным способам справиться как со своей болезнью, так и с невежеством и недоверием других (см. главу 20). Для вас важно сосредоточиться на настоящем, работать над улучшением собственного здоровья и взять на себя управление собственным здоровьем. Вы не можете изменить других людей. Но вы можете изменить свою реакцию на них.

Постарайтесь не источать негатив. Вина, обвинение, обида, гнев, страх и разочарование – это негативные эмоции. Когда на вас набрасываются, это оскорбление. Вы не должны ни от кого принимать оскорбления. Мир и без того направляет на вас достаточно негатива. В равной степени верно и то, что вам не следует нападать на себя. Не создавайте еще больше негатива. Все, что вы делаете, заслуживает уважения и похвалы. «Возлюби других, как самого себя» подразумевает, что в первую очередь ты любишь себя. Это может оказаться непростым уроком.

Психологические симптомы часто являются вторичными по отношению к хронической боли, но их все же необходимо лечить. Чем больше продолжительность и чем сильнее интенсивность непреодолимой боли, тем сильнее может быть депрессия. Избавление от депрессии позволяет вам взять на себя больше ответственности за применение различных терапевтических процессов, необходимых для улучшения вашей жизни. Тревога и напряжение сжимают ваши мышцы. Одно исследование показало, что пациенты с миофасциальными расстройствами сообщали о значительно более сильной боли, более высоких показателях депрессии, большем количестве межличностных конфликтов и меньшей поддержке со стороны других, чем пациенты с артритом, но при этом они не отличались от пациентов с артритом по личностным характеристикам [25]. Это указывает на то, что депрессия и конфликт вызваны болью и характером боли. Психологически здоровый человек находит функциональные ограничения, налагаемые ФМА и ХМБ, ужасно раздражающими и не оправдывающими затраченных усилий.

Слишком много страховых компаний и врачей сосредоточены на «вторичной выгоде». Этот термин включает в себя все, что вы можете получить, будучи больным. Это включает в себя дополнительное внимание, уменьшение ответственности, свободное от работы время и т. д. Большинство из нас мало что выиграли от хронической боли, кроме особого осознания, которое может принести состояние хронической боли. С другой стороны, наши потери могут быть ошеломляющими. Для страховых компаний и врачей важно сосредоточиться на том, насколько эффективными были ваши жизненные навыки преодоления трудностей до появления ФМА и ХМБ. Вы пытаетесь функционировать или только говорите об этом? Каков был ваш уровень функционирования до события, вызвавшего боль? Более высокий уровень функционирования нереалистичен. Вы возобновляете свою деятельность и лучше функционируете по мере того, как наступает облегчение ваших симптомов ТрТ и ФМА?

Сексуальное/физическое насилие. Существует подмножество пациентов с ФМА, которые в анамнезе подвергались сексуальному/физическому насилию [26]. Исследователи обнаружили, что травматические события в детстве в значительной степени связаны с хроническими болевыми состояниями [27]. Любой вид психологического стрессора – провоцирующий фактор, а устойчивая или тяжелая психологическая травма может быть инициирующим фактором. Даже работа под давлением или разочарование способны привести к напряжению мышц и развитию ТрТ.

С хронической болью вы можете попасть в цикл отрицания и негатива, чувствовать себя утомленным, постоянно имея дело с мучениями от хронической невидимой боли. Жизнь часто кажется ужасно несправедливой. Иногда это так. Но проблема не в этом. Что вы собираетесь с этим делать? Вот на чем вам нужно сосредоточиться. Жизнь состоит из перемен.

Не сравнивайте себя с другими. Вы не знаете, каковы их стрессоры и с чем они сталкиваются изо дня в день. Вы можете думать, что вам тяжело, это ваше право, но так думают многие. Те из нас, кто создал сложные системы поддержки, строили их по частям. Все мы разные, и сравнение не имеет никакого смысла, тем более если оно вас расстраивает. Остановите себя, как только начнете фокусироваться на том, насколько плоха ваша жизнь. Таким отношением вы превращаете себя в жертву и добавляете в свой список еще один провоцирующий фактор. На данный момент людям с ФМА и ХМБ доступно больше возможностей и информации, чем когда-либо прежде. Врачи проходят соответствующую подготовку. Исследователи находят новые кусочки пазла. Что вас должно волновать больше всего – это вы сами и то, с чем вам приходится работать и что вам нужно сделать, чтобы изменить ситуацию к лучшему.

Психологическое тестирование. В настоящее время MMPI I и II (Миннесотский многофазный индикатор личности) по-прежнему являются лучшими тестами, имеющимися у нас для оценки личности, но они не принимают во внимание тот факт, что многие ответы могут определяться физической болезнью. Нет возможности объяснить свой ответ с точки зрения «почему». Большинство тестов оцениваются компьютером. Если вы получите необработанные данные и проверите «ориентировочные» вопросы, а затем сделаете поправку на те ответы, на которые повлияли ваши физические симптомы, ваш личностный профиль может оказаться совершенно другим. Например, вы можете избегать вечеринок. Это может отражать уровень усталости или сенсорной перегрузки, а не недостаток социальности. Ваш консультант по психическому здоровью должен знать об этом, и вы можете запланировать сеанс специально, чтобы обсудить ответы на тесты, прежде чем будет создан профиль вашей личности. Это позволит вашему консультанту и вам получить более точный результат.

Реактивная гипогликемия (РГГ) и резистентность к инсулину

Существует определенный тип гипогликемии, или низкий уровень сахара в крови, который сопровождает многие случаи ФМА и ХМБ. Это не то же самое, что гипогликемия натощак, которую можно определить при проведении теста на толерантность к глюкозе. Реактивная гипогликемия обычно возникает через два-три часа после приема пищи с высоким содержанием углеводов, вызывая чрезмерную стимуляцию высвобождения инсулина, что затем вызывает выброс адреналина. Это может вызвать такие симптомы, как тремор, учащенное сердцебиение и потливость. Тревога, а также кофеин и никотин стимулируют выработку адреналина. Реактивная гипогликемия может привести к резистентности к инсулину (ИР).

После того как ваше тело превратило съеденную вами пищу в глюкозу и глюкоза прошла через стенки желудочно-кишечного тракта, она может свободно перемещаться в некоторые области, при этом другие области для нее закрыты. Вашему телу нужен агент, который доставляет глюкозу в митохондрии и превращает ее в энергию, точно так же, как посетителю электростанции требуется сопровождение. Инсулиновые рецепторы «открывают двери» митохондрий и позволяют глюкозе проникать внутрь и превращаться в аденозинтрифосфат (АТФ).

Аденозинтрифосфат – это топливо, которое управляет вашим телом. Когда у вас ИР, митохондрии больше не распознают безопасность проникновения, и вход для глюкозы остается закрытым. Это может быть связано либо с изменением формы рецептора инсулина, либо с изменением реакции ваших клеток на сам инсулин.

Инсулин также является агентом, который способствует тому, что избыток глюкозы откладывается в виде жира на животе. Ожирение – одним из признаков резистентности к инсулину, но худые люди тоже имеют ИР. Инсулинорезистентность не всегда проявляется в тестах на толерантность к глюкозе, но вы можете проверить количество инсулина в сыворотке после пероральной нагрузки глюкозой.

Это позволит выявить ИР. Инсулин также контролирует задержку соли и воды, а ИР может участвовать в сочетании повышения артериального давления и скачкообразного уровня холестерина. У людей с ИР, кроме нарушения толерантности к глюкозе, часто наблюдаются и другие клинические аномалии, включая центральное ожирение, гипертензию и аномальную коагуляцию [28]. Реактивная гипогликемия и ИР не только подкрепляют ФМА и ХМБ, но и могут запускать метаболический каскад самостоятельно, приводя, среди прочего, к диабету II типа. До недавнего времени эти состояния не воспринимались достаточно серьезно некоторыми представителями медицинского сообщества. Сейчас это меняется. Активно проводятся исследования этих состояний.

Гипогликемия может привести к значительному ухудшению производительности при выполнении любой из задач по обработке зрительной информации [29]. Это означает, что она может усилить спутанность сознания, вызванную «фиброфогом». Когнитивный, перцептивный и моторный дефициты являются частью симптомов, обнаруживаемых при гипогликемических состояниях [30]. Логично проверять людей с хронической болью на наличие признаков инсулинорезистентности, поскольку нарушения сна могут неблагоприятно влиять на толерантность к глюкозе [31]. Обратите внимание, что у здоровых людей даже умеренные физические нагрузки связаны с повышенной чувствительностью к инсулину [32]. Вы можете контролировать уровень физической нагрузки.

В одном из исследований было обнаружено, что основные черты, характеризующие синдром ИР, в значительной степени сгруппированы среди коренных американцев [33]. Я заметила, что по крайней мере в некоторых племенах коренных американцев есть множество людей с ФМА и ХМБ, и многие из этих индивидов имеют реактивную гипогликемию и инсулинорезистентность в качестве провоцирующих факторов.

Травма

Хлыстовая травма. Любая диагностика после хлыстовой травмы должна включать обследование на ТрТ. Миофасциальная боль от ТрТ присутствует в ста процентах случаев хронической хлыстовой боли, в том числе при травме фасеточных суставов и при боли, возникающей в самом суставе [34]. У пациентов с хроническим хлыстовым синдромом часто встречается общая центральная повышенная возбудимость [35]. Учащаются случаи ФМА после травмы шейного отдела позвоночника [36]. Сотрясение мозга может остаться незамеченным, потому что при прерывании активности коры головного мозга, как это происходит во время сотрясения мозга, часто развивается ретроградная амнезия. Вы не помните удар головой и можете не помнить потерю сознания.

Что нужно, чтобы повредить центральную нервную систему? Мы не знаем. Мы знаем, что для хлыстовой травмы не требуется автомобильная авария. Сколько раз вы сталкивались с тем, что мой миотерапевт называет «ударом по мозгам»? Это случайные травмы головы, которые мы получаем каждый день, – удар головой о дверцу шкафа или капот автомобиля, падение и удар головой об угол журнального столика – все эти инциденты могут привести к травмам головы и шеи.

Постуральная ротация и асимметрия. Эти состояния могут быть вызваны проблемами при рождении или до рождения [37]. Существует теория, согласно которой симметричное давление на позвонки может впоследствии вызвать структурную асимметрию, такую как сколиоз. Мы не знаем, как часто во время родового процесса возникает кинематический ишемический подзатылочный синдром (КИПС). Обычно связки в верхней части шеи имеют ту же прочность, что и радиальные волокна автошин. При КИПС снижается эластичность подзатылочных мышц. Если зубчатая связка ротирована, это может повлиять на ствол мозга и дорсальный спинно-мозжечковый путь. Мозжечок контролирует осанку, проприорецепторы, походку, ловкость, равновесие и координацию [38]. В одном из исследований люди, перенесшие хлыстовую травму, демонстрировали проблемы с проприоцепторами [39]. Как только функция проприоцептора подверглась риску, что может произойти как из-за миофасциальных ТрТ, так и, возможно, из-за ФМА, это может привести к большему количеству падений и других травм.

Мы также знаем, что при повреждении головного мозга страдают многие нейротрансмиттеры, включая норадреналин, серотонин, дофамин и ацетилхолин [40].

Дорожно-транспортные происшествия. Есть статья, дающая пищу для размышлений, о которой многие люди могут не знать. Это интересное исследование дорожно-транспортных происшествий [41]. Оно было проведено с целью определить, существует ли корреляция между внешними силами, нанесшими травму, и мышечной реакцией на эти силы. В исследовании искали признаки слабости и, как следствие, укорочения мышц, или ТрТ. Исследование показало, что эти ТрТ могут сохраняться неопределенно долгое время. Одна авария произошла на скорости более 65 км/ч. Пациенты были классифицированы по направлению удара, а также по тому, был ли пострадавший пассажиром или водителем. Исследователям даже удалось перечислить мышцы и частоту появления ТрТ в зависимости от направления удара и положения жертвы во время удара. Представляю вашему вниманию следующие цитаты:

«Объективное тестирование указывает на то, что пострадавшие скорее занижают, а не преувеличивают свои физические жалобы и ограничения» [42];

«Пациенты, как правило, занижают свои функциональные ограничения и боль. Необходимо подвергнуть сомнению процесс навешивания ярлыков на тех пациентов, которые не реагируют своевременно на обычное лечение, чья страховка была израсходована, которые в целом разочаровывают тех, кто проводит исчерпывающие исследования, склонны к хирургическому вмешательству как решению всех проблем и кто "подделывает, встряхивает и выпекает"» [43];

«Отчеты со словами "Нет неврологической патологии" или "Нет ортопедической патологии" довольно часто встречаются у тех, кто осматривает пациентов с мышечной перегрузкой для того, чтобы работник получил компенсацию, или для судебного разбирательства по поводу телесных повреждений. Такое обследование предполагает, что роль независимого медицинского эксперта заключается в том, чтобы сосредоточиться на мышечной перегрузке» [44].

Если вы попали в автомобильную аварию, убедитесь, что соответствующий компетентный специалист проверил вас на предмет наличия ФМА и ХМБ. Насколько нам известно, раннее вмешательство предотвратит вызванный травмой метаболический каскад, а лечение препаратами, активирующими церебральный метаболизм, может смягчить хронические симптомы [45].

Повторяющееся движение. Это особый тип травмы. Важно, чтобы ваши движения были максимально разнообразными. Возможно, вам даже придется заново учиться двигаться. Часто нам нужно сначала отучиться от вредных привычек, а затем уже прилагать усилия, направленные на умственную и физическую переподготовку.

Хирургическое вмешательство. Хирургическое вмешательство – это тщательно организованная и спланированная травма. Хирурги могут быть не обучены работе с ФМА и ХМБ, хотя анестезиологи все чаще бывают осведомлены об обоих этих заболеваниях. Во время длительных операций в статичных, а иногда и в весьма необычных положениях мышцы могут подвергаться пассивному перенапряжению. В таких мышцах могут развиться ТрТ, которые, если их не лечить, будут сохраняться в виде хронических болей. Миофасциальную боль следует подозревать у любого пациента, у которого после операции под общей анестезией развилась боль в одной или нескольких мышцах [46]. Для получения дополнительной информации смотри раздел «Что должен знать ваш хирург» в книге The Fibromyalgia Advocate [47]. Во время операции общая анестезия должна сочетаться с местной анестезией, чтобы предотвратить активацию ТрТ, и также должен быть установлен тщательный послеоперационный контроль боли [48], чтобы предотвратить развитие ТрТ. Болезненные ТрТ – частое явление в хирургических шрамах; боль можно облегчить инъекцией в триггерную точку [49] и специфической терапией миофасциального релиза шрама.

Сращивание позвонков. Я слышала о бесчисленных случаях, когда позвонки были соединены хирургическим путем по причине дегенерации только для того, чтобы вызвать дегенерацию межпозвоночных дисков, расположенных выше и/или ниже, что требовало большего сращивания позвоночника. Если мышца находится в состоянии контрактуры, и ТрТ смещают кости из положения выравнивания, вызывая возможную дегенерацию диска, их необходимо лечить. Работа с диском или позвонками никак не снижает нагрузку на мышцы. Мы знаем, что ТрТ с большей вероятностью возникают в определенных мышцах при наличии повреждений дисков шейных позвонков на определенных уровнях [50]. Вы должны разобраться с ТрТ, иначе операция просто вызовет еще большее напряжение, что приведет к большему количеству контрактур и проблемам в будущем (см. главу 8).

Смягчение травм. Есть множество других видов травм. Некоторые могут показаться небольшими, но при этом быть разрушительными. Для любой травмы есть способ смягчить последствия. Например, введение раздражающих веществ в область латентной ТрТ может активировать ее. Сюда входят столбнячный анатоксин, вакцины от гриппа, витамины группы В и пенициллин. Но этой активации можно избежать, присыпав место инъекции новокаином сразу после инъекции [51].

Что вы можете сделать, будучи пациентом

По мере того как вы будете больше узнавать из этой книги о своем теле, вы обнаружите, что есть шаги, которые вы можете предпринять, чтобы устранить или ослабить воздействие провоцирующих факторов. Поскольку вполне вероятно, что ТрТ лежат в основе большей части вашей боли, важно, чтобы вы всегда старались предотвратить развитие новых ТрТ. Вы можете сделать это следующими способами.

• Занимайтесь интенсивным лечением травм.

• Обращайтесь за кризисным вмешательством, когда это необходимо.

• Включите в свою программу подходящие и достаточные упражнения и сон.

• Правильно используйте свое тело.

• Держите под контролем психологические травмы и стрессовые нагрузки.

• Внесите изменения в свой образ жизни.

Эта глава может показаться непреодолимой, и это притом, что она даже не включает все возможные провоцирующие факторы. Как вам все это осилить? По одному за раз. Составьте список провоцирующих факторов, которые у вас могут быть и которые вы хотели бы исследовать. Главное – лучше заботиться о себе.

Библиографический список

1. Personal communication.

2. D. E. Harrison, R. Cailliet, D. D. Harrison, S. J. Troyanovich and S. O. Harrison. 1999. A review of biomechanics of the central nervous system – Part I: spinal canal deformations resulting from changes in posture. J Manipulative Physiol Ther 22(4):227–234.

3. T. Colborn, M. J. Smolen and R. Rolland. 1998. Environmental neurotoxic effects: the search for new protocols in functional teratology. Toxicol Ind Health 14(1–2):9-23.

4. D. G. Simons, J. G. Travell and L. S. Simons. 1999. Travell and Simons’ Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual. Second edition. Baltimore: Williams and Wilkins, p. 105.

5. G. Cranz. 1998. The Chair: Rethinking Culture, Body and Design. New York: W. W. Norton and Co. 6. Pascarelli, E. F., and J. J. Kella. 1993. Soft-tissue injuries related to the use of the computer keyboard. A clinical study of 53 severely injured persons. J Occup Med 35(5):522–532.

7. S. J. Linton, A. L. Hellsing and D. Andersson. 1993. A controlled study of the effects of an early intervention on acute musculoskeletal pain problems. Pain 54(3):353–359.

8. E. Bruce. 1995. Myofascial pain syndrome: early recognition and comprehensive management. AAOHN J 43(9):469–474.

9. D. G. Simons, J. G. Travell and L. S. Simons. 1999. Op. cit., p. 443.

10. S. M Chen, J. T. Chen, T. S. Kuan and C. Z. Hong. 1998. Myofascial trigger points in intercostal muscles secondary to herpes zoster infection of the intercostal nerve. Arch Phys Med Rehabil 79(3):336–338.

11. D. G. Simons, J. G. Travell and L. S. Simons. 1999. Op. cit., p. 223.

12. J. U. Ponikau, D. A. Sherris, E. B. Kern, H. A. Homburger, E. Frigas, T. A. Gaffey, et al. 1999. The diagnosis and incidence of allergic fungal sinusitis. Mayo Clin Proc 74(9):877–884.

13. J. Rivera, A. de Diego, M. Trinchet and A. Garcia Monforte. 1997. Fibromyalgia-associated hepatitis C virus infection. Br J Rheumatol 36(9):981–985.

14. M. D. Gershon. 1998. The Second Brain. New York: HarperCollins.

15. Simons, Travell, and Simons. 1999. Op. cit., p. 226.

16. P. Egoscue and R. Gittines. 1998. Pain Relief. New York: Bantam.

17. Simons, Travell, and Simons. 1999. Op. cit., p. 262.

18. Egoscue and Gittenes. 1998. Op. cit.

19. J. G. Travell and D. G. Simons. 1992. Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual, Vol. II. The Lower Body. Baltimore: Williams and Wilkins.

20. D. G Simons, J. G. Travell and L. S. Simons. 1999. Op. cit., p. 107.

21. Ibid., p. 213.

22. D. G. Simons, J. G. Travell and L. S. Simons. 1999. Op. cit., p. 218.

23. K. G. Henriksson. 1999. Is fibromyalgia a distinct clinical entity? Pain mechanisms in fibromyalgia syndrome. A myologist’s view. Baillieres Best Pract Res Clin Rheumatol 13(3):455–461.

24. R. Davidhizar. 1991. Liabilities of competence. Adv Clin Care 6(1):44–46.

25. J. A Faucett and J. D. Levine. 1991. The contributions of interpersonal conflict to chronic pain in the presence or absence of organic pathology. Pain 44(1):35–43.

26. R. W Alexander, L. A. Bradley, G. S. Alarcon, M. Triana-Alexander, L. A. Aaron, K. R. Alberts, et al. 1998. Sexual and physical abuse in women with fibromyalgia: association with outpatients’ health care utilization and pain medication usage. Arthritis Care Res 11(2):102–115.

27. R. T Goldberg, W. N. Pachas and D. Keith. 1999. Relationship between traumatic events in childhood and chronic pain. Disabil Rehabil 21(1):23–30.

28. J. R. Sowers and B. Draznin. 1998. Insulin, cation metabolism and insulin resistance. J Basic Clin Physiol Pharmacol 9(2–4):223–233.

29. R. J McCrimmon, I. J. Deary, B. J. P. Huntly, K. J. MacLeod and B. M. Frier. 1996. Visual information processing during controlled hypoglycaemia in humans. Brain 119(4):1277–1287.

30. C. Piotrowski. 1997. Hypoglycemia as a mitigating factor in vehicular accidents. Perceptual Motor Skills 84 (3 pt 2): 1241–1242.

31. A. J. Scheen, M. M. Byrne, L. Plat, R. Leproult and E. Van Cauter. 1996. Relationships between sleep quality and glucose regulation in normal humans. Am J Physiol 271(2 pt 1): E261-E270.

32. E. J. Mayer-Davis, R. D’Agostino, A. J. Karter, S. M. Haffner, M. J. Rewers, M. Saad, et al. 1998. Intensity and amount of physical activity in relation to insulin sensitivity: the Insulin Resistance Atherosclerosis Study. JAMA 279(9):669–674.