Юрий Быков
Титаны психиатрии XX столетия
В средний период (с 1891 по 1915 годы) клинико-психопатологическое и нозологическое мышление Э. Крепелина достигло очень высокого уровня систематичности и обобщения. В этот период он значительно расширил и обогатил свой клинический опыт. Это имело важные последствия, как научные, так и практические (клинические). Именно тогда Э. Крепелин впервые сознательно замахнулся на создание полной и всеобъемлющей системы нозологической классификации психических заболеваний, построенной на прочной эмпирической научной базе. Тогда же Э. Крепелин завершил формулирование концепции существования «естественных субъектов болезней» (то есть существования нейробиологических основ психических заболеваний, потенциально доступных в будущем для научного изучения и для создания новой классификации психических заболеваний уже на их основе) и существования и правомерности эмпирического выделения «естественных типов болезней» на основе различий в их клинической симптоматике, феноменологии, типичном характере течения, типичном прогнозе и исходе.
Тогда же Э. Крепелин также впервые постулировал, что выделение им «естественных типов болезней», несмотря на сугубо эмпирический, клинико-психопатологический принцип, положенный в основу этого выделения, неким, хотя и довольно грубым и поверхностным, образом (не учитывающим очевидную гетерогенность внутри категорий психических заболеваний) отражает объективные нейробиологические различия, лежащие в основе различных психических заболеваний (или, говоря его словами, отражает объективное различие в лежащих под внешними клиническими проявлениями «естественных субъектах болезней» для разных «естественных типов болезней»).
Наиболее известным научным и практическим результатом этого периода развития крепелиновской нозологической системы, предложенным им в шестом издании «Учебника психиатрии» от 1899 года, было введение терминов «деменция прекокс» и «МДП», а также знаменитой «крепелиновской дихотомии» для двух основных видов «эндогенных хронических психозов».
Относительно деменции прекокс Э. Крепелин предположил, что это психическое заболевание является хроническим прогрессирующим нейродегенеративным заболеванием, в чем-то подобным БА или другим деменциям, и что в основе этого психического заболевания лежит некая своеобразная «аутоинтоксикация», приводящая к разрушению и гибели нейронов поверхностных слоев коры. Он также считал, что определенные особенности преморбидной личности пациента, которые он подробно описал, но никак специально не назвал и которые мы бы сегодня назвали «шизоидными» или «шизотипическими», могут способствовать развитию у него деменции прекокс. В то же время он полагал, что этот «личностный фактор» не является основным фактором в этиологии и патогенезе деменции прекокс. В отличие от многих других психических заболеваний, таких как МДП, расстройство личности, «паранойя» (нешизофренические параноидные хронические психозы), Э. Крепелин придавал в этом случае мало значения «наследственному вырождению» или «дегенерации».
Хотя Э. Крепелин считал, что деменция прекокс может наследоваться, он полагал, что при деменции прекокс, в отличие от МДП или расстройстве личности, не происходит (или не обязательно происходит) накопление и усиление тяжести проявлений психических заболеваний в нескольких поколениях одной семьи – то есть то, что тогда называли «наследственным вырождением» или «дегенерацией».
В тот же период Э. Крепелин впервые ввел в свою нозологическую классификацию термин «парафрения». Это психическое заболевание концептуализировалось им как ОП с полиморфной гетерогенной клинической симптоматикой, который может оставлять или не оставлять после себя стойкий дефект личности. Сегодня мы бы назвали это психическое заболевание «острым полиморфным психотическим расстройством с симптомами шизофрении». Правомерность отделения «парафрении» от типичных случаев деменции прекокс Э. Крепелин обосновывал гораздо меньшей выраженностью дефекта личности, в частности, отсутствием стойких и выраженных когнитивных нарушений, значительного снижения волевых качеств (говоря сегодняшним языком, выраженной апато-абулии), гораздо меньшей степенью аффективного уплощения и аутизации больного после перенесенного острого психоза.
Позднее (с 1916 по 1926 годы) Э. Крепелин снова раскритиковал собственную нозологическую классификацию. В частности, он стал придавать большее значение выделению целостных психопатологических синдромов при отнесении психических заболеваний к той или иной диагностической категории, а не простому перечислению симптомов. При этом он опирался, помимо прочего, на синдромальную теорию своего соперника и критика Альфреда Хохе.
В то время научные интересы Э. Крепелина сместились в область расширения идеологических и философско-методологических основ системы классификации психических заболеваний, к переформулированию изначальной концепции этиологии и патогенеза различных психических заболеваний. Данный период развития нозологической классификации Э. Крепелина характеризуется отходом от первоначального «нейробиологического детерминизма» и принятием более дифференцированного взгляда на этиологию и патогенез психических заболеваний, в частности, на роль психологических и социальных факторов – то есть, по сути, принятием ранней версии того, что мы бы сегодня назвали «биопсихосоциальная модель психических заболеваний».
Тем не менее, несмотря на это изменение, основной постулат Э. Крепелина – о существовании и правомерности выделения отдельных «естественных форм психических заболеваний» на клинико-психопатологических и экспериментально-психологических основаниях, и что это выделение, несмотря на эмпирический характер, каким-то образом отражает объективные нейробиологические различия разных психических заболеваний (различие лежащих в их основе «естественных сущностей болезни», которые рано или поздно будут найдены и идентифицированы), – остался неизменным. Этот принцип всегда, с первого и до последнего издания «Учебника психиатрии», оставался краеугольным камнем всей крепелиновской нозологической системы.
Существует несколько причин, по которым крепелиновские (ныне неокрепелинианские) концепции в психиатрии стали настолько авторитетными, особенно в вопросах нозологической классификации психических заболеваний. Некоторые причины заслуживают особого упоминания. Во-первых, подход Э. Крепелина научен и заслуживает доверия, поскольку основывается не на умозрительных построениях (таких как «мозговая мифология» Т. Мейнерта или «психологизаторские» и морализаторские теории И. Гейнрота и его последователей, а позднее умозрительные фрейдистские теории), а на реальных клинических наблюдениях самого Э. Крепелина. Во-вторых, этот подход оказался удобным и применимым в повседневной клинической практике, поскольку он строго эмпиричен и прагматичен. Важно и то, что нозологический подход Э. Крепелина впервые позволил более или менее определенно что-то говорить о долгосрочном прогнозе и исходе некоторых психических заболеваний. Между тем вопрос о прогнозе и исходе психических заболеваний всегда был одной из центральных проблем психиатрии, и именно это часто больше всего волнует как психиатров, так и пациентов.
Альфред Эрих Хохе (1865–1943)
Третий важный момент, обусловивший широкое распространение и популярность нозологических концепций Э. Крепелина, связан с тем, что эти концепции были разработаны автором, который, с одной стороны, был весьма самоуверен (уже в 30 лет, при вступлении в должность заведующего кафедрой психиатрии Дерптского университета Э. Крепелин не боялся подвергать острейшей критике гораздо более авторитетных и влиятельных в то время психиатров старшего поколения, таких как Т. Мейнерт), а с другой стороны, весьма гибким, не боявшимся открыто признавать собственные ошибки и заблуждения, неоднократно пересматривавшим и критиковавшим свою же классификацию, постоянно ее совершенствовавшим и с самого начала признававшим, что все его классификации носят лишь предварительный характер и могут быть (и неизбежно будут) впоследствии, по мере накопления наших знаний о нейробиологии психических заболеваний (об их «естественных сущностях болезни»), изменены.
Как мы уже неоднократно писали, при создании нозологической классификации психических заболеваний Э. Крепелин старался сосредоточиться на применении простых эмпирических, легко воспроизводимых количественных и натуралистических методов исследования, в частности, методов экспериментальной психологии. При этом он утверждал, что, выстраивая свою классификацию психических заболеваний, попытался, насколько возможно, отказаться от умозрительных построений и спекулятивных теорий (как псевдоневрологических, так и психологизаторских и морализаторских или религиозно-мистических). Тем не менее, будучи, безусловно, «человеком своего времени», Э. Крепелин не смог избежать того, что непреднамеренно неявно включил в свою нозологическую концепцию некоторые спекулятивные, умозрительные и ныне считающиеся ненаучными теоретические концепции, такие как «теория дегенерации».
Следует особо подчеркнуть, что, несмотря на описанный пересмотр и расширение концепции об этиологии и патогенезе психических заболеваний, сделанный Крепелином с 1920 по 1926 годы, на произошедший отказ от «нейробиологического детерминизма» и на принятие своего рода ранней версии биопсихосоциальной модели психических заболеваний, Э. Крепелин и в этот период ни разу, до самой смерти не отходил от своего основного постулата – о существовании и правомерности выделения на эмпирической, клинико-психопатологической основе отдельных «естественных типов болезней» (отдельных психических заболеваний), о существовании и потенциальной доступности для будущего научного изучения «естественных сущностей болезни» (нейробиологических субстратов психических заболеваний), и о том, что первое – неким, хотя и довольно грубым и поверхностным образом, все же отражает второе, так как различия в клинической симптоматике, течении и прогнозе разных психических заболеваний обусловлены именно их объективными нейробиологическими различиями, пока не известными.
Этот крепелиновский постулат принимается за идейную основу классификации психических заболеваний и по сей день. Отчасти он примиряет нас с объективным несовершенством классификации, с субъективностью психиатрической диагностики, с расплывчатостью диагностических критериев, с недостаточной нейробиологической обоснованностью текущей классификации.
Такое примирение возможно именно потому, что этот крепелиновский постулат содержит в себе сразу две обнадеживающие мысли. Первая – несмотря на грубость, поверхностность и эмпирический характер сегодняшней классификации психических заболеваний, очевидно объединяющей явно нейробиологически гетерогенные заболевания под одним «зонтиком», таким как шизофрения или БАР, мы все же можем надеяться, что, вводя эту классификацию, мы эмпирически ухватили нечто важное, нечто, реально имеющее нейробиологическую основу (то, что сегодня называют «эндофенотипами» психических заболеваний). Вторая обнадеживающая мысль – с течением времени по мере накопления наших знаний о нейробиологических основах и различиях психических заболеваний наша классификация психических заболеваний обязательно будет уточняться и пересматриваться.
Тем не менее можно надеяться на то, что «скелет», концептуальное основание нынешней классификации психических заболеваний, уцелеет – и уцелеет именно потому, что мы, возможно, сумели эмпирически, клинико-психопатологически понять нечто важное, нечто, имеющее реальную нейробиологическую основу, такое как различия между аффективным расстройством и расстройством шизофренического спектра. А до создания этой будущей нейробиологически обоснованной классификации психических заболеваний мы вполне можем, не испытывая угрызений совести, продолжать пользоваться нынешней эмпирической классификацией (например, МКБ-10 или DSM-5), многократно доказавшей свою практическую полезность и тоже имеющей строгую научную основу (только пока не нейробиологическую, а клинико-психопатологическую, а также эпидемиологическую и экспериментально-психологическую).
Другое
Отношение к психотерапии и психоанализу
В гейдельбергский и ранний мюнхенский период жизни Э. Крепелин редактировал «Psychologische Arbeiten» – журнал по экспериментальной психологии [Kraepelin E, 1906)]. В отношении ПТ Э. Крепелин был сторонником поддерживающего подхода, восходящего к традициям «моральной терапии» Ф. Пинеля и Д. Эскироля и к рекомендованному еще Гиппократом «увеселению и ободрению больного». Таким образом, Э. Крепелин не считал, что для улучшения состояния больных вообще нужны какие-то специальные, особенные методы психотерапии, отличающиеся от общечеловечески принятой моральной поддержки, ободрения, понимания, выражения сочувствия.
Э. Крепелин и З. Фрейд родились в один год. Однако во взглядах на психиатрию и психотерапию они были полными противоположностями. Э. Крепелин всегда резко критиковал и психоанализ как практику психотерапии, и теории сторонников психоанализа отностительноэтиологии и патогенеза психических заболеваний, роли «ранних детских психических травм», постулировавшихся сторонниками психоанализа «либидинозных комплексах Эдипа и Электры», подразделения «души» на Супер-Эго, Эго (Я) и «Оно» (Бессознательное и Подсознательное). Он называл психоанализ догматическим, умозрительным и не основанным либо недостаточно основанным на научных принципах, спекулятивным.
Противоположные точки зрения на научное наследие З. Фрейда и его учеников и споры вокруг его значения не утихают и в наше время. Несмотря на неоднократные попытки интеграции и примирения «естественнонаучных», материалистических подходов, олицетворяемых неокрепелинианцами и восходящих к Э. Крепелину, и современных психодинамических подходов, представляющих собой творчески переработанные и переосмысленные, освобожденные от догматизма, взгляды на психоанализ, эта проблема все еще далека от разрешения.
Тем не менее оба великих психиатра XX века, несмотря на глубочайшие идейные разногласия, были не только выдающимися учеными, но и выдающимися мыслителями и философами. Каждый из них внес большой вклад в становление современной научной психиатрии и каждый по-своему способствовал приближению к пониманию природы психических заболеваний.
Инновационность естественнонаучного подхода в психиатрии, предложенного Э. Крепелиным, заключалась в том, что для понимания природы психических заболеваний необходимо исследовать не только их симптомы и феноменологию, но весь патологический процесс как таковой – его динамику во времени, варианты и особенности течения, прогноз, исход. Кроме того, по его мнению, необходимо также изучать все происходящие в ходе болезненного процесса изменения в телесных функциях, отнюдь не зацикливаясь на происхощящем в головном мозге. Отсюда интерес Э. Крепелина к тому, что происходит при психических заболеваниях в иммунной системе (серологические исследования), в эндокринной системе и при обмене веществ (биохимические и гормональные исследования) и др. Одновременно Э. Крепелин считал необходимым изучать и то, что происходит при психических заболеваниях в головном мозге, причем разными методами – методами «черного ящика», методами экспериментальной психологии (изучать, например, изменения когнитивных функций, эмоциональной реактивности или болевой чувствительности) и методами посмертного нейроанатомического и нейрогистологического исследования, но не фиксируясь только на последних, как это делал, например, Т. Мейнерт.
Именно для того, чтобы продвинуть этот инновационный подход к изучению природы психических заболеваний, Э. Крепелин разработал широкую программу систематических, комплексных психиатрических исследований и основал в Мюнхене Германский институт психиатрических исследований, с самого начала имевший в своем составе, например, такие отделы, как отдел гистопатологии головного мозга, отдел топографической анатомии головного мозга, отделы серологических и генеалогических исследований.
С другой стороны, З. Фрейд (как бы мы ни относились к его научному наследию в целом – признавали или отвергали, считали психоанализ и произошедшие от него психодинамические теории полностью ненаучными, спекулятивными и догматическими или же признавали, что его построения, хотя и изначально умозрительны, никогда не проверялись экспериментально и, более того, практически не поддаются экспериментальной проверке, все же содержат зерно истины) создал несколько методов изучения психологических аспектов природы психических заболеваний, которые применяются за пределами психоанализа и психодинамической психотерапии по сей день и оказались по-своему полезны и плодотворны – например, метод изучения свободных ассоциаций.
В этом смысле можно сказать, что Э. Крепелин, так много сделавший для того, чтобы его предшественники (как из радикально-материалистического лагеря Т. Мейнерта, так и из идеалистического лагеря учеников И. Гейнрота) не «выплескивали с водой и ребенка», отвергая разумное зерно в теориях друг друга, – одни отрицая осмысленность изучения головного мозга как «черного ящика», а другие – отрицая введенное И. Гейнротом понятие о психосоматическом заболевании, к сожалению, сам совершил ту же ошибку, полностью отвергая теории З. Фрейда.
Отношение к философии
Со времен античности существовала традиция тесного союза психиатрии и философии (более тесного, чем для соматической медицины). Многие известные психиатры Средневековья и Нового времени даже получали дополнительное философское образование.
В начале карьеры Э. Крепелин, согласно автобиографии, следуя этой традиции, тоже проявлял большой интерес к философской тематике и к применению философских методов познания в психиатрии.
Однако в дальнейшем его отношение к полезности философских методов в психиатрических исследованиях изменилось. Будучи одновременно и практикующим врачом-психиатром, и ученым-исследователем, строго придерживавшимся принципов научного прагматизма и эмпирического познания, он со временем все более и более скептически относился к применению философских методов познания в психиатрии. Тем не менее, несмотря на растущий скептицизм по отношению к полезности философии в психиатрии, Э. Крепелин широко применял философские подходы в понимании как актуальности тех или иных проблем научной психиатрии, так и природы психических заболеваний, но часто делал это в неявной форме.
Создание первых курсов усовершенствования врачей в области психиатрии
Уже ко второй половине 1900-х годов психиатрическая клиника Мюнхенского университета под руководством Э. Крепелина получила мировую известность. В нее стали приезжать для повышения квалификации врачи-психиатры не только со всей Европы, но и из России и даже из Японии и Китая. К тому моменту Э. Крепелин не только основал в Мюнхенской психиатрической клинике традицию систематического проведения лекций по психиатрии и смежным вопросам для приезжавших на повышение квалификации врачей (такие традиции существовали во многих других известных клиниках, так что Э. Крепелин не стал новатором), но и разработал первую в истории психиатрии структурированную программу курсов повышения квалификации по психиатрии, рассчитанную на 6 недель.
В рамках шестинедельных курсов и сам Э. Крепелин, и его знаменитые сотрудники и ученики Мюнхенской школы психиатрии читали лекции по психиатрии, патогистологии головного мозга, цитоархитектонике коры больших полушарий головного мозга, наследственности в психиатрии и психиатрической евгенике, иммунологии и серологии в психиатрии, изменениях в эндокринологии и биохимии при психических заболеваниях, а также неврологии. После теоретического курса слушатели в сопровождении преподавателей посещали Аберзее и Эльфинг – образцовые психиатрические больницы под Мюнхеном. Кроме того, им также предлагали знакомство с достопримечательностями Мюнхена. Перед самым отъездом слушателей проводился торжественный прощальный прием, где вручали дипломы об окончании Мюнхенских курсов повышения квалификации. Прием отличался характерной особенностью: поскольку Э. Крепелин категорически отвергал употребление спиртного в любых количествах и формах, на этом мероприятии спиртное также не употребляли и не подавали.
