Юрий Быков
Титаны психиатрии XX столетия
Работа в Любице (Силезия)
Позднее, с августа 1884 по апрель 1885 года, Э. Крепелин работал врачом-ординатором в приюте для больных с хроническими психическими заболеваниями в Любице (Lubiaz, позднее Leubus, Лабус) в Силезии. Приют был основан в перестроенном монастыре, как рекомендовал Иоганн Готтфрид Лангерман (17681832), полагавший, что сама «намоленность места», красивая архитектура монастырей, окружающая природа и тому подобные факторы могут оказывать положительное воздействие на психическое состояние больных вне зависимости от того, насколько крепка их вера и к какому вероисповеданию они принадлежат. Первым суперинтендантом (говоря современным языком, главным врачом) этого знаменитого приюта был Мориц Густав Мартини (1794–1875).
Эмиль Крепелин с супругой и четырьмя дочерьми (1916 или 1917 год)
Именно в стенах этого древнего монастыря началась работа Э. Крепелина над одним из его основополагающих научных трудов – о ложных воспоминаниях (конфабуляциях), фальсификации памяти и о феноменах deja vu и jamais vu. В этот период Э. Крепелин также посвятил много времени написанию научных обзоров на различные темы и продолжил исследования в области экспериментальной психологии и факультетской психологии, начатые в Лейпциге в лаборатории В. Вундта.
Тогда же, в 1885 году Э. Крепелин наконец решился жениться на своей давней знакомой Ине Швабе, с которой он был помолвлен с 15 лет. И. Швабе была на семь лет старше Э. Крепелина. В патриархальной Германии конца XIX века это было не очень принято (как правило, жена должна была быть моложе мужа, порой намного). У пары родилось восемь детей: Мари (1885–1885), Антони (1887–1962), Вера (1888–1890), Ганс (1890–1891), Ева (18921983), Ина (1894–1959), Ханна (1896–1972) и Эрнст (1900–1900). Четверо погибли в младенчестве или в раннем детстве от осложнений при родах или от инфекционных болезней. При тогдашней высокой младенческой и детской смертности подобное считалось обычным явлением. Дочь Э. Крепелина Ина позже сама стала врачом и работала в клинике отца в Мюнхене. Другая выжившая дочь Крепелина, Антони, впоследствии стала женой известного немецкого химика – Карла Фридриха Шмидта (1887–1971).
В 1886 году, после короткого периода работы в Лабусе и Дрездене, Э. Крепелин получил приглашение стать заведующим кафедрой (или, как тогда говорили, «первым профессором») психиатрии Императорского российского университета в Дерпте (ныне – Тартуский университет в Эстонии) и одновременно, как было принято, руководителем университетской психиатрической клиники. Приглашение он принял.
Дерптский (Тартуский) период
Чтобы понять, почему Э. Крепелин так легко принял это приглашение и согласился переехать в Российскую империю, в совершенно другую страну, где рисковал столкнуться и с языковым и культурным барьером, и с юридическими и бюрократическими препятствиями в своей работе (как мы покажем ниже, так оно и оказалось впоследствии), вначале скажем несколько слов о кафедре психиатрии Дерптского университета и о ее научной репутации. Тогда, как и сейчас, общая репутация того или иного научного учреждения во многом определялась именами, авторитетом и достижениями работающих или ранее работавших в нем ученых.
Между тем предшественником еще совсем молодого в то время (всего 30 лет!) Э. Крепелина на посту заведующего кафедрой психиатрии Дерптского университета и руководителя университетской психиатрической клиники был знаменитый немецкий психиатр, основоположник современной детской психиатрии как самостоятельного подраздела психиатрии, а также автор применяемого и сегодня термина «психопатология» Герман Эммингхаус (1845–1904). Разумеется, молодой Крепелин почел за честь принять приглашение возглавить кафедру психиатрии Дерптского университета, к тому времени уже имевшую прекрасную репутацию в научном мире благодаря имени, авторитету и научным заслугам его предшественника на этом посту Г. Эммингхауса. К тому же Э. Крепелин был лично знаком с Г. Эммингхаусом еще со времен совместной работы в Вюрцбурге.
Именно Г. Эммингхаус перед своим отъездом во Фрайбург настоятельно рекомендовал ученому совету медицинского факультета Дерптского университета Э. Крепелина как своего преемника на постах заведующего кафедрой психиатрии и руководителя университетской психиатрической клиники. А когда предложение Г. Эммингхауса было официально принято, именно он первым сообщил Э. Крепелину об этом, еще до получения официального приглашения от ректора.
Александр Александрович Шмидт (1831–894)
Подробности приглашения Э. Крепелина в Дерпт, его жизни и работы там мы знаем в основном из монографии, посвященной этому периоду [Kraepelin et al, 2003]. Психиатрическое отделение университетской клиники в Дерпте, рассчитанное на 50 коек, было открыто 16 апреля 1881 года, то есть всего за шесть лет до приглашения туда Э. Крепелина. Г. Эммингхаус начал работу в Дерпте еще в 1880 году, за год до основания клиники, и участвовал в ее создании. В 1886 году он переехал во Фрайбург, где как раз открылась новая кафедра психиатрии, с надеждой возглавить кафедру, поэтому и возникла необходимость в новом заведующем кафедрой психиатрии и университетской психиатрической клиникой.
Известно, что Г. Эммингхаус был впечатлен дотошностью его работы, его искренним и глубоким интересом к науке и исследованиям. Вероятно, именно поэтому ему не составило труда поддержать молодого и талантливого коллегу. Архивные данные свидетельствуют, что именно Г. Эммингхаус настоятельно рекомендовал ученому совету медицинского факультета Дерптского университета избрать Э. Крепелина своим преемником.
После того как ученый совет медицинского факультета выбрал преемника Г. Эммингхауса, в соответствии с принятым протоколом тогдашний ректор университета, профессор физиологии Александр Александрович Шмидт (1831–1894) направил Э. Крепелину официальное приглашение возглавить кафедру психиатрии и университетскую психиатрическую клинику в Дерпте.
В дерптский период Э. Крепелин не только продолжил свои исследования в области экспериментальной психологии и факультетской психологии, но и разработал фундаментальную программу клинических исследовани методами экспериментальной психологии психологических феноменов у больных психическими заболеваниями (а не только у здоровых добровольцев, как это было в Лаборатории экспериментальной психологии В. Вундта в Лейпциге).
Уже будучи профессором Дерптского университета Э. Крепелин стал еще и директором департамента здравоохранения и медицинского образования при университете (говоря современным языком, деканом медицинского факультета и, одновременно, руководителем местного органа публичного здравоохранения).
Герман Эммингхаус (1845–1904)
Важно отметить, что немецкая и австрийская психиатрия XIX века были сильно децентрализованными (как и сами тогдашние Германия и Австрия, объединенные под сенью кайзеровской монархии и Австро-Венгерской империи соответственно, но по сути все еще представлявшие собой конгломераты отдельных княжеств и земель). В силу этого в немецкой и австрийской психиатрии революционные идеи гуманистической и «моральной психиатрии», идеи необходимости освобождения больных от излишнего стеснения, ограничений и запретов, от чрезмерной изоляции, от кандалов и вязок, привнесенные Филиппом Пинелем и затем развитые Домиником Эскиролем, распространялись гораздо медленнее, чем в централизованной французской психиатрии с ее непререкаемым авторитетом больницы Святой Анны как «главной психиатрической больницы страны». Распространение таких идей в той или иной германской или австрийской земле или больнице очень сильно зависело от инициативы конкретного профессора.
Филипп Пинель (1745–1826)
Активным сторонником гуманного отношения к больным и традиций «моральной психиатрии», заложенных еще Ф. Пинелем и развитых затем Д. Эскиролем, был вышеупомянутый Г. Эммингхаус. В Дерпте он первым делом запретил любые излишние ограничения (вязки, кандалы и пр.) для больных с психическими заболеваниями. Одновременно он, все так же следуя традициям Ф. Пинеля и Ж-Э. Д. Эскироля, старался внедрить в клинике рекомендованные ими – и не потерявшие актуальности до сих пор – такие методы лечения, как трудотерапия, фитотерапия (включая применение пряных и ароматических растений), длительные разговоры с больными, попытки понять их и вникнуть в их переживания и «повышение их морального духа». Собственно, именно последнее Ф. Пинель и его ученик Ж-Э. Д. Эскироль и называли «моральной терапией» (по сути, это прообраз современной психотерапии).
Ко времени приглашения в Дерптский университет Э. Крепелин уже имел репутацию человека, который не только хорошо разбирается в клинических вопросах психиатрии, но и имеет большой опыт в области экспериментальной психологии и факультетской психологии, а также в области неврологии и нейропатологии (то есть «органических» нервных расстройств) и в области электродиагностики и электротерапии.
Важность дерптского периода в жизни и творчестве Э. Крепелина следует, в частности, из того, что в мемуарах, опубликованных уже после смерти ученого, большое место (около 22 из 219 страниц, то есть примерно десятая часть) отведено воспоминаниям о работе и жизни в Дерпте [Kraepelin, 2002].
Жан-Этьен Доминик Эскироль (1772–1840)
Уже в 1887 году, всего лишь через год после прибытия в Дерпт, Э. Крепелин основал «Дерптское психологическое общество». На момент основания оно насчитывало 14 членов, в основном врачей. В том же 1887 году Э. Крепелин создал в Дерптском университете Лабораторию экспериментальной психологии – первую не только в Балтийском регионе, но и во всей Российской империи. За помощью в создании лаборатории Э. Крепелин обратился к ректору университета А. Шмидту. Только благодаря личной помощи Шмидта Э. Крепелину удалось найти помещение для лаборатории.
На момент начала работы Э. Крепелина в Дерпте университетская психиатрическая клиника была единственной психиатрической лечебницей в северной части Прибалтийской провинции Российской империи [Kraepelin, 1987]. К моменту прибытия Крепелина усилиями его предшественника эта клиника была несколько расширена и вмещала уже не 50, а 70–80 пациентов, иногда приезжавших даже из Литвы и других регионов России.
Как позднее с гордостью отмечал сам Э. Крепелин, благодаря упорной борьбе, которую и сам он, и Г. Эммингхаус вели с предписаниями царской бюрократии, порой совершенно маразматическими, психиатрическая клиника в Дерпте стала единственным местом в империи, куда можно было обратиться за медицинской помощью, получать амбулаторное лечение и консультации и где даже можно было лечиться в стационаре, не имея ни паспорта, ни каких-либо других документов.
Мемориальная табличка памяти Эмиля Крепелина (Тарту, Эстония)
Здание, где находилась первая в Российской империи лаборатория экспериментальной психологии, основанная Э. Крепелином, Тарту (Эстония)
Мы знаем, что и сегодня многие больные, страдающие тяжелыми психическими заболеваниями, прежде всего шизофренией, которые нуждаются в медицинской помощи, оказываются бездомными и не имеют документов. В то же время значительная социальная стигматизация больных с психическими заболеваниями приводит к тому, что некоторая часть пациентов с этими болезнями, особенно с относительно легкими их формами, и/или те, кому «есть что терять» в результате возможной стигматизации (пациенты, имеющие профессию, работу, социальное положение или принадлежащие к известным семьям), предпочитают обращаться за психиатрической помощью анонимно, то есть не предъявлять документы, даже если они на самом деле есть.
Таким образом, либерализм Э. Крепелина и его предшественника на посту главы клиники Г. Эммингхауса, которые вопреки бюрократическим правилам Российской империи не требовали от больных ни паспорта, ни других документов, способствовал значительному расширению круга потенциальных пациентов – как за счет бездомных больных, не имевших документов, так и за счет больных, которые предпочитали обращаться за помощью анонимно.
Кроме того, Э. Крепелин очень много сделал как для улучшения финансового положения и материально-технического оснащения клиники, так и для дальнейшего улучшения ее репутации, о чем сам позднее подробно писал в воспоминаниях [Kraepelin, 1987].
В тогдашней Российской империи государственных психиатрических клиник и койко-мест в них на душу населения было очень мало и несравнимо меньше, чем в Германии или Франции в тот же период. Условия содержания, гигиена, питание и уход, оснащенность персоналом, возможности лечения больных в государственных психиатрических клиниках России тоже нередко были значительно хуже, чем в государственных психиатрических клиниках упомянутых стран.
При этом частных психиатрических клиник в Российской империи имелось еще меньше, чем государственных, особенно, опять-таки, в сопоставлении с европейскими странами. Все существовавшие тогда в России частные психиатрические клиники были маленькими и слабо развитыми. Такие клиники не были популярны у населения, поэтому они испытывали хронические финансовые трудности. Причина заключалась в том, что российские богатые, знатные и образованные пациенты, которые в принципе могли позволить себе лечение в таких клиниках, часто скептически относились к медицине в России вообще, считая ее отсталой и неразвитой, и к психиатрии в частности. Такие предрассудки были особенно сильны в отношении государственных психиатрических клиник, но распространялись и на частные. Поэтому богатые и знатные пациенты из России предпочитали лечиться за границей – например, во Франции или в Германии. Так, в Германии особенно были популярны среди знати «клиники нервных болезней» на Рейнских минеральных водах. А бедные и незнатные пациенты, не имевшие денег на частные больницы и тем более на лечение за границей, либо вообще не обращались за психиатрической помощью, опасаясь стигматизации, либо вынуждены были обращаться за помощью в государственные психиатрические клиники.
Поскольку психиатрическая клиника при Дерптском университете, хотя и была основана на пожертвования от благотворительного фонда, считалась государственной (университетской), Э. Крепелину пришлось приложить огромные усилия, чтобы привлечь богатых, образованных и знатных пациентов. Для этого требовалось преодолеть их недоверие и страх стигматизации, а также скепсис в отношении возможности лечения психических заболеваний в России, без выезда за границу (и уж тем более возможности лечения в государственной клинике).
За время работы в Дерптском университете Э. Крепелин весьма улучшил научную и клиническую репутацию Дерптской психиатрической клиники в глазах специалистов и способствовал ее славе и популярностиу пациентов. Он также старался максимально приблизить условия содержания, гигиену, уход и питание пациентов, методы их лечения к лучшим европейским стандартам того времени. Это ему во многом удалось.
Однако несмотря на крайне плодотворное во всех смыслах пятилетнее пребывание Э. Крепелина в Дерпте, введенные им новшества и усовершенствования практически не оказали влияния на общее состояние психиатрии в Российской империи и почти не способствовали уменьшению общего отставания психиатрии в России от европейской психиатрии того времени.
Именно в период работы в Дерптском университете Э. Крепелин разработал самую первую, базисную версию классификации психических заболеваний, которую позднее опубликовал в первом издании своего знаменитого «Учебника психиатрии». Там же, в Дерптском университете, 27 ноября 1889 года Э. Крепелин прочитал свою знаменитую инаугурационную лекцию «О диагнозе и прогнозе деменция прекокс» («Zur Diagnose und Prognose der Dementia praecox»). В лекции Э. Крепелин впервые ввел понятие «деменция прекокс». Под этим термином он подразумевал группу хронических психозов, которую Ойген Блёйлер позднее предложил называть группой шизофрении и которая в наши дни называется расстройством шизофренического спектра (название «шизофрения» до сих пор используется для описания наиболее тяжелых и неблагоприятных форм расстройств шизофренического спектра).
В упомянутой лекции Э. Крепелин не только ввел новое понятие «деменция прекокс» как новое, более точное, общее название для группы хронических психозов (они были известны и до него, но их считали совершенно разными хроническими психозами и описывали под названиями «кататония», «гебефрения», «паранойя», либо неспецифически обозначали просто как «психоз» или «сумасшествие»), но и очертил нозологические границы для деменция прекокс. Согласно изначальной концепции Э. Крепелина, для деменции прекокс характерен процессуальный тип течения с плавным и непрерывным либо периодически наступающим прогрессированием симптоматики хронических психозов, с отсутствием ремиссий вообще либо отсутствием полных ремиссий, с постоянно нарастающими когнитивными нарушениями, ухудшением социального функционирования больного, с нарастающей его аутизацией, десоциализацией и социальной изоляцией и с неизбежным исходом в конечное, глубоко дефектное состояние – в глубокий маразм, или в специфическую деменцию. Именно так и возник у Э. Крепелина термин «деменция прекокс», в противоположность давно известной старческой деменции.
Именно лонгитудинальный процессуальный характер течения деменции прекокс и заведомо неблагоприятный прогноз ее исхода, неизбежность развития у больного со временем глубоко дефектного или маразматического конечного состояния определяли правомерность предложенного им нозологического отделения деменции прекокс от любых других форм хронических психозов с более благоприятным прогнозом, считал Э. Крепелин. В частности, именно это позволило ему нозологически отделить деменцию прекокс от МДП. Что касается МДП, то это хроническое психическое заболевание, согласно изначальной концепции Э. Крепелина, наоборот, должно характеризоваться четко очерченными маниакальными эпизодами и депрессиями, имеющими явные начало и конец, и не просто с полными ремиссиями (отсутствием симптоматики в «светлых промежутках»), но, более того, с полным восстановлением социального функционирования в интермиссии, с отсутствием тенденции к прогрессированию, к нарастанию дефектных явлений, когнитивных нарушений и десоциализации, к исходу в маразм и деменцию – то есть с благоприятным долгосрочным прогнозом.
На основании именно этого различия в лонгитудинальном течении и в прогнозе исхода двух хронических психозов – деменции прекокс и МДП – Э. Крепелин в Дерптской лекции впервые предложил свою знаменитую жесткую нозологическую дихотомию между МДП и деменцией прекокс. Жесткая дихотомия между МДП и деменцией прекокс стала особенно популярна после шестого переиздания «Учебника психиатрии» («Lehrbuch der Psychiatrie») Э. Крепелина (1899), в который, помимо описания собственно дихотомии и вообще классификации психических заболеваний, вошел и полный текст его Дерптской лекции.
С самого начала пребывания в Дерпте Э. Крепелин постоянно сталкивался с косностью, замшелостью и негибкостью царской бюрократии, со множеством необоснованных ограничений и запретов. Выше уже рассказывалось об усилиях, потребовавшихся для того, чтобы добиться разрешения лечить и госпитализировать пациентов без документов. Кроме того, в Дерпте Э. Крепелин находился в культурной изоляции: язык, культура и обычаи прибалтийских немцев значительно отличались от языка, культуры и обычаев немцев Германии, русский и эстонский языки Крепелин не знал, и это мешало ему общаться с местным населением и с пациентами (он вынужден был общаться с ними через помощников). Кроме того, нарастали и политические разногласия Э. Крепелина с высшими чиновниками Российской империи вплоть до министра внутренних дел и даже императора Александра III. В частности, эти разгногласия проистекали из-за различия в отношении к больным, из-за того, что ученый считал «необоснованными запретами и ограничениями», получая, в свою очередь, от чиновников упреки в «чрезмерном либерализме».
Гейдельбергский период и основание Гейдельбергской психиатрической школы
Поэтому когда 9 ноября 1890 года Э. Крепелин получил приглашение возглавить кафедру психиатрии медицинского факультета Гейдельбергского университета и, как это было принято в то время, одновременно встать во главе Гейдельбергской университетской психиатрической клиники, он сразу и с радостью согласился. В 1891 году он покинул Дерпт и переехал в Гейдельберг. Он сохранял за собой должности заведующего кафедрой психиатрии медицинского факультета Гейдельбергского университета и одновременно – руководителя университетской психиатрической клиники в течение последующих четырнадцати лет. Таким образом, Э. Крепелин стал одним из «отцов-основателей», заложивших научные традиции знаменитой Гейдельбергской психиатрической школы. Именно из стен этой школы уже в XX веке вышли такие известные и авторитетные немецкие психиатры, как Карл Ясперс, Карл Людвиг Бонхеффер, Курт Шнайдер, Вильгельм Майер-Гросс, Карл Клейст и многие другие.
