Юрий Быков
Титаны психиатрии XX столетия
Рене Декарт (1596–1650)
Безусловно, взгляды И. Гейнрота и его учеников и последователей были большим идейным шагом назад в психиатрии и соматической медицины того времени, только-только начавших освобождаться от влияния религиозных догматов, от представления о болезнях как о «наказании божьем» за «грехи», действительные или мнимые, от морализаторства и вставать на твердую научную, материалистическую почву.
И. Гейнроту также принадлежит авторство теории о разделении «души» на такие сущности, как Uberuns (надсознание, или высшее, божественное сознание, определяющее наши моральные ценности и ориентиры; в терминах З. Фрейда – «супер-эго»), эго (обычное человеческое сознание, разум, эмоции и воля) и «низменная, плотская часть души» – Fleisch (к этой сущности И. Гейнрот относил проявления базовых человеческих инстинктов и желаний, в частности, полового и пищевого, а также постулированную им вслед за церковью «греховную природу человеческой натуры»; в терминах З. Фрейда – «бессознательное» и «подсознательное»). Таким образом, И. Гейнрот в этом отношении стал идейным предшественником З. Фрейда. Критикуя общее неудовлетворительное и ненаучное состояние немецкой и австрийской психологии, Э. Крепелин в Дерптской лекции отдельно обрушился на это предложенное И. Гейнротом разделение «души», также назвав его умозрительным, спекулятивным и ненаучным.
Таким образом, мы видим, что еще со времен Дерптской лекции, а затем и на протяжении всей последующей жизни Э. Крепелин занимал взвешенную и прагматичную научную позицию, находился между двух противоборствовавших тогда в немецкой и австрийской психиатрии идеологических лагерей – радикально-материалистического лагеря и религиозно-мистического, идеалистического лагеря сторонников «психической» школы психиатрии.
Научная позиция Э. Крепелина была одновременно и строго материалистической, и в то же время прагматично допускающей, даже настоятельно рекомендующей, вопреки радикальным материалистам вроде Т. Мейнерта, эмпирическое изучение головного мозга и психики человека как «черного ящика», с помощью методов экспериментальной психологии, а также описательно-феноменологических и клинико-психопатологических методов, по крайней мере до тех пор, пока материальный субстрат психических заболеваний не удастся установить будущими, более совершенными методами исследования анатомии, физиологии и гистологии головного мозга.
Как ученый-прагматик и эмпирик Э. Крепелин последовательно и неутомимо боролся в психиатрии «на два фронта» – как с проявлениями догматического «радикального материализма» учеников В. Гризингера, Б. фон Гуддена и Т. Мейнерта, с попытками свести психиатрию до уровня подраздела невропатологии или нейрофизиологии/нейроанатомии, с «мозговой мифологией» и соответствующей псевдоневрологической, псевдоанатомической терминологией, с фиксацией на посмертном изучении анатомии и гистологии головного мозга больных в ущерб изучению клинической симптоматики, феноменологии, типов течения, исхода и прогноза психических заболеваний, а также, в ущерб изучению психологических феноменов, с методами экспериментальной психологии и факультетской психологии, так и с проявлениями религиозного мистицизма и морализаторства в психиатрии, с попытками свести причины психических заболеваний к «греху» и «наказанию божьему за грехи», с умозрительными психологическими построениями И. Гейнрота и его учеников и последователей, а позднее – и с аналогичными умозрительными теориями З. Фрейда и его учеников о подразделении «души» на различные сущности.
Научные достижения, труды и работы
Общая характеристика научных достижений Э. Крепелина
Многие взгляды Э. Крепелина сохраняют актуальность и по сей день, в начале XXI века, в особенности это можно сказать о его взгляде на нозологическую классификацию психических заболеваний и на стратегию исследований в психиатрии.
Одним из важнейших научных достижений Э. Крепелина явилось постулирование тесной связи между этиологией, патогенезом и клиническими проявлениями психических заболеваний, их течением и прогнозом (то есть, например, то, что инфекционные, интоксикационные или органические психические заболевания выглядят, текут и проявляются иначе, чем «эндогенные», и обычно имеют иные долгосрочные исходы).
Важно также, что, в отличие от большинства психиатров того времени и в противоположность господствовавшим тогда теориям, Э. Крепелин не верил в то, что определенные специфические симптомы характерны («патогномоничны») для определенных психических заболеваний, и указывал, что не только отдельные симптомы, но даже целые симптомокомплексы или синдромы, такие как маниакальный, депрессивный или галлюцинаторно-бредовый синдром, нозологически неспецифичны и могут встречаться при разных психических заболеваниях.
С точки зрения Э. Крепелина, для правильной постановки диагноза конкретному больному, как и для правильной классификации психических заболеваний вообще, большее значение имеет не наличие или отсутствие в клинической картине психических заболеваний тех или иных якобы «патогномоничных» симптомов или синдромов, а общая клиническая картина (сочетание в картине психического заболевания отдельных симптомов и синдромов, характер этого сочетания, динамика изменений симптоматики во времени), характер ее течения, долгосрочный прогноз. Собственно, знаменитая крепелиновская дихотомия между МДП и деменциией прекокс базировалась именно на выявленном им различии в характере течения и в долгосрочном прогнозе этих двух психических заболеваний: при деменции прекокс течение болезни было гораздо более злокачественным, а прогноз – значительно менее благоприятным, чем при МДП.
Научное наследие Э. Крепелина, оказавшее влияние на всю дальнейшую историю психиатрии и сохраняющее актуальность до наших дней, заключается в основном в следующем.
1. Именно он создал современную диагностическую концепцию, которая использует при классификации психических заболеваний не только критерий наличия или отсутствия той или иной психопатологической симптоматики как таковой, но и критерии ее синдромального сочетания (общей картины заболевания), критерии характера течения заболевания, его исхода и прогноза и критерии «исключения» (требующие, чтобы всю наблюдаемую психопатологическую симптоматику нельзя было объяснить наличием другого заболевания, например, органического или инфекционного поражения ЦНС, или соматического заболевания).
2. Он решительно отверг доминировавшую до него в психиатрии «теорию единого психоза», согласно которой все эндогенные психические заболевания, протекающие с психотической симптоматикой, никак не разделялись и диагностировались просто как «психоз» (в частности, никак не разделялись расстройство шизофренического спектра и аффективное расстройство). Введенная Э. Крепелиным знаменитая дихотомия между МДП и деменцией прекокс сохраняет актуальность до сих пор. Даже в самых современных классификациях психических заболеваний, таких как DSM-5, несмотря на то, что сегодня, в отличие от Крепелина, признается и существование целого спектра «переходных форм» между аффективным расстройством и расстройством шизофренического спектра (таких как шизоаффективное расстройство – ШАР), и клиническая гетерогенность течения и прогноза как расстройства шизофренического спектра, так и аффективных расстройств (первые не всегда имеют неблагоприятный прогноз, и не всегда вторые не оставляют никаких долгосрочных необратимых последствий, например, когнитивных нарушений), по-прежнему в две различные категории психических заболеваний выделяют группу расстройств психотического спектра (в том числе шизофрению, ШАР, шизотипического расстройство и другие расстройства шизофренического спектра), и аффективных расстройств (в том числе БАР и другие расстройства биполярного спектра).
3. Несмотря на резкую критику радикально-материалистической позиции В. Гризингера, Б. фон Гуддена и их учеников и последователей, таких как Т. Мейнерт, сам Э. Крепелин так же, как и они, был убежден, что все психические заболевания в конечном счете имеют нейробиологические причины. Он верил, что эти причины со временем обязательно будут найдены и что группа так называемых эндогенных психических заболеваний (то есть психических заболеваний, истинные этиологические причины и патогенетические механизмы развития которых нам пока непонятны, не установлены или не изучены) будет постепенно сокращаться за счет более точной классификации в соответствии с установленной для того или иного подвида «эндогенного психического заболевания» этиологией и патогенезом. Тем самым Э. Крепелин немало способствовал укреплению материалистического взгляда на природу психических заболеваний, избавлению от взгляда на «эндогенные психические заболевания» как на нечто мистически-загадочное, непонятное или даже принципиально непознаваемое. Уже в 30 лет Э. Крепелин настаивал, что любое психическое заболевание вызывается протекающим в головном мозге постепенным «системным», цельным нейробиологическим болезненным процессом, пока нам не известным.
4. Именно Э. Крепелин принес в психиатрию методы экспериментальной психологии и факультетской психологии, метод изучения головного мозга и психики как «черного ящика» и освободил ее от догматических вульгарно-материалистических представлений, что пока не выявлены материальные, органические причины психических заболеваний и не созданы лабораторные методы их диагностики, нет смысла изучать и пытаться классифицировать психические заболевания на основании их внешних признаков (симптомов), характера течения, прогноза и исхода.
5. Несмотря на упомятую резкую критику идеалистических и религиозно-мистических взглядов И. Гейнрота и его учеников и последователей, а также на критику умозрительных психологических построений И. Гейнрота о подразделении «души» на полумистические сущности, вроде божественного сознания или надсознания (Uberuns), «обычного» сознания (эго) и «низменной, плотской части» (Fleisch), именно Э. Крепелин первым среди материалистически настроенных ученых понял и осознал важность предложенного И. Гейнротом представления о неразрывной связи, единстве и динамическом взаимодействии «души» и «тела». Именно он первым понял логически вытекающую из этого необходимость не фиксироваться при изучении этиологии и патогенеза психических заболеваний на том, что происходит в головном мозге, но обращать внимание и на то, что происходит в остальном теле, например, на эндокринные, метаболические, сосудистые или иммунные и иные «аутотоксические» нарушения как возможные причины психических заболеваний. С другой стороны, Э. Крепелин, будучи убежденным материалистом, впервые постулировал, что любые изменения, происходящие в телесных функциях, могут служить причиной психических заболеваний только через оказываемое ими влияние на функционирование головного мозга. На этом основании Э. Крепелин категорически отвергал популярные у ряда психиатров его времени примитивные, полумистические, ненаучные «соматизирующие» объяснения природы таких психических заболеваний, как истерия у женщин (якобы связанная с «неправильным положением матки» или с ее «сексуальным голоданием»). Таким образом, именно материалист Э. Крепелин, лишенный догматизма и именно благодаря этому сумевший по достоинству оценить отвергнутую радикальными материалистами концепцию И. Гейнрота, а затем отделить ее от налета мистицизма, а вовсе не сам идеалист и мистик И. Гейнрот, впервые употребивший термин «психосоматическое заболевание», является родоначальником и идейным отцом всей современной психосоматической медицины, в том числе психоэндокринологии и психоиммунологии.
Клинические наблюдения привели Э. Крепелина к мысли, что позволить правильно идентифицировать и классифицировать психические заболевания могут не отдельные, якобы «патогномоничные» симптомы, а лишь те или иные конкретные комбинации симптомов (синдромы или симптомокомплексы) в сочетании с изучением характера течения и прогноза психических заболеваний. Кроме того, наблюдения также привели его к мысли, что, только принимая во внимание характер течения психических заболеваний в динамике, наряду с текущей клинической симптоматикой, можно поставить правильный диагноз конкретному больному.
Сегодня лонгитудинальная диагностическая концепция, наряду с крепелиновской концепцией «эндогенных психических заболеваний» как психических заболеваний, истинные нейробиологические причины которых пока не установлены, а не как неких загадочных непознаваемых сущностей, считается главным научным достижением Э. Крепелина. Впервые введенная ученым в рамках этой концепции (и именно на основании впервые обнаруженного им различия в характере течения и в долгосрочном прогнозе) знаменитая «крепелиновская дихотомия», четко отграничивающая МДП от деменции прекокс, легла в основу нашего понимания и классификации психических заболеваний и сохраняет значение на протяжении уже более ста лет. В противоположность Э. Крепелину сегодня мы признаем существование множества «переходных форм» между аффективным расстройством и расстройством шизофренического спектра (таких как ШАР) и рассматриваем обе подгруппы психических заболеваний скорее как непрерывный, притом в значительной степени гетерогенный внутри каждой из подгрупп, спектр или континуум, а не как два совершенно различных и строго дискретных психических заболеваний.
Тем не менее, несмотря на то, что наше сегодняшнее понимание природы и аффективного расстройства, и расстройства шизофренического спектра далеко отошло от первоначально предложенной Э. Крепелиным жесткой дихотомии (мы представляем их себе как непрерывный спектр или даже скорее как многомерный континуум различных психических заболеваний), для удобства диагностической классификации и ведения медицинской статистики обе современные классификации психических заболеваний – и МКБ-10, и DSM-5 – используют в качестве базового прежний дихотомический, категориальный принцип Э. Крепелина, выделяя две отдельные группы психических заболеваний – аффективные расстройства и расстройства психотического спектра. При этом «промежуточные формы», такие как ШАР, отнесены консенсусом специалистов к группе расстройств психотического спектра, хотя звучали и голоса в пользу выделения ШАР в отдельную подгруппу, и голоса в пользу ее отнесения к группе аффективных расстройства.
Как мы говорили, Э. Крепелин решительно отверг не только унитарную «теорию единого психоза», предложив взамен собственную классификацию «эндогенных психических заболеваний» и, в частности, дихотомию между МДП и деменцией прекокс, но и ссылки на гипотетическую, пока не установленную, «органическую патологию головного мозга» в качестве единственного объяснения природы психических заболеваний. С его точки зрения, такая абстрактная ссылка на некую «органическую патологию головного мозга» на самом деле ничего не говорит о действительных причинах психических заболеваний. Поэтому, по Э. Крепелину, такая абстрактная отсылка не дает ничего полезного для диагностики и дифференциальной диагностики, понимания и классификации психических заболеваний, для предсказания их течения или для определения долгосрочного прогноза и исхода. Более того, как мы уже упоминали выше, для наиболее радикальных материалистов такая ссылка на пока не установленную «патологию головного мозга» вообще заменяла клинический диагноз. По их мысли, до установления материального субстрата для каждого психического заболевания и до разработки надежных методов лабораторной диагностики и патологоанатомически обоснованной классификации в диагнозе следовало писать нечто вроде «психических заболеваний неустановленной этиологии», вместо, например, МДП или деменции прекокс. Э. Крепелин решительно возражал против такого упрощенческого радикально-материалистического подхода [Kraepelin, 1883].
Тем не менее, сам Э. Крепелин тоже был материалистом, но материалистом не догматическим, а прагматичным. Отвергая вульгарный радикальный материализм и его ничего в действительности не объясняющие ссылки на «органическую патологию головного мозга», как единственное объяснение природы психических заболеваний, он, как и радикальные материалисты, тем не менее, сам предполагал, что в основе психических заболеваний лежат совершенно материальные, соматические, нейробиологические причины, которые он называл «естественными сущностями болезни». Он стремился и мечтал их установить и разработать на их основе теоретически обоснованную новую «морфологию психических заболеваний», то есть новую, патоморфологически обоснованную классификацию психических заболеваний [Kraepelin, 1883]. Однако в то время для привязки психических заболеваний к их патоморфологическому и патофизиологическому субстрату еще не существовало методов. Более того, даже сегодня мы продвинулись на этом пути не слишком далеко.
Для того чтобы изучить типичные паттерны течения различных психических заболеваний в динамике и их типичные прогнозы и тем самым статистически обосновать диагнозы, и в том числе введенную им дихотомию между МДП и деменцией прекокс на основании различия в их лонгитудинальном течении, прогнозе и исходе, Э. Крепелин проанализировал тысячи историй болезни и учетных карточек больных, систематически сопоставляя реакцию пациентов на лечение, конечный результат лечения, диагноз, течение и исход психических заболеваний.
Согласно В. Рильке, Э. Крепелин, собирая данные для определения типичного характера течения и прогноза различных психических заболеваний и для разработки их классификации, строго основывался на принципах эмпирической лабораторной науки и поэтому сознательно исключал из рассмотрения субъективную анамнестическую информацию от самих пациентов, а также непроверяемые психосоциальные данные (сведения, исходившие от окружения пациентов, которые невозможно было проверить).
Демонстрируя применение принципов экспериментальной психологии в психиатрии, Э. Крепелин на лекционных демонстрациях иногда колол пациентов иглой, чтобы проверить реакцию на боль, и показывал, что при деменции прекокс болевая чувствительность снижена по сравнению с нормой, а в депрессивном эпизоде при МДП – напротив, повышена по сравнению с нормой (сегодня мы знаем, что в значительной части случаев шизофрении и в значительной части случаев депрессии – хотя и не во всех – это действительно так, но надежным диагностическим критерием служить не может) [Kraepelin, 1916].
Э. Крепелин утверждал, что в ходе лечения врач (психиатр) должен стать «проводником и другом» пациента, и придавал большое значение тому, что мы сегодня называем «терапевтическим альянсом» врача и пациента [Kraepelin, 1893]. Тем не менее сам он придавал мало значения изучению субъективных переживаний пациентов, их анамнеза, психосоциального окружения, считая эти вещи непроверяемыми, субъективными и поэтому неважными для диагностики и тактики лечения психических заболеваний, и считал более важным объективное наблюдение за больным и за течением его психических заболеваний, – и поэтому всегда оставался для пациентов чужим и непонятным, «бесстрастным ученым сухарем». Вспомним, еще первый руководитель клинической практики Э. Крепелина П. Флексиг обвинял его в «черствости и невнимании к больным», в «пренебрежении больными и клинической работой».
Представление о необходимости понимания больного, сопереживания ему и углубления в его внутренний духовный опыт, в том виде, в каком оно было разработано и привнесено в психиатрию З. Фрейдом, К. Ясперсом и М. Вебером, было Э. Крепелину чуждо.
Хотя знаменитая дихотомия между МДП и деменцией прекокс, как и само – первое в истории психиатрии – описание и определение того, что есть такое деменция прекокс, по сей день является самой известной частью его научного наследия, Э. Крепелин знаменит и множеством других научных достижений.
Главной задачей научной психиатрии для Крепелина были правильное разграничение и классификация различных психических заболеваний, выработка четких критериев диагностики и дифференциальной диагностики и попытка предсказания их дальнейшего течения и прогноза исхода.
Согласно Э. Крепелину, первая диагностическая категория, которую он назвал «маниакально-депрессивный психоз» (МДП), имеет характерное волнообразное, колебательное течение с частыми рецидивами и типичной сменой маниакальных эпизодов и депрессий, но с полным восстановлением функционирования в период между эпизодами (в интермиссии). Во вторую диагностическую категорию он объединил считавшиеся до него отдельными хроническими психозами гебефрению (впервые описанную Геккером в 1871 году), кататонию (впервые описанную Карлом Кальбаумом в 1874 году) и известную еще Гиппократу «паранойю» (но только ее подвид с исходом в дефектное состояние). Этот подвид параноидных хронических психозов, впервые выделенный Э. Крепелиным, был назван им «параноидной деменцией» [Kraepelin, 1919].
Основанием для сведения – впервые в истории психиатрии – во вторую диагностическую категорию столь разных, внешне совершенно не похожих по клинической симптоматике психических заболеваний Крепелину послужило отнюдь не сходство внешних синдромальных проявлений (до него многие другие ученые уже неоднократно пытались классифицировать разные психические заболевания – именно на основании сходства симптоматики), а именно обнаруженное им сходство лонгитудинального характера течения всех этих хронических психозов. А именно в противоположность МДП для этой диагностической категории, согласно изначальной концепции Э. Крепелина, характерно течение с неуклонным прогрессированием дефекта личности, с неуклонным нарастанием инвалидизации, десоциализации и аутизации больного и с заведомо неблагоприятным долгосрочным прогнозом. Для того чтобы назвать эту новую, введенную им диагностическую категорию, Э. Крепелин использовал термин деменция прекокс, впервые использованный Бенедиктом Огюстеном Морелем (1809–1873), – желая тем самым подчеркнуть как отличие этой формы деменции от давно известной старческой деменции, так и шокирующе неблагоприятный прогноз подобного хронического психоза, при котором, согласно его первоначальным воззрениям, совсем молодые люди очень быстро приобретают выраженные когнитивные нарушения, становятся полными инвалидами в социальном и эмоциональном отношении и впадают в специфическую деменцию или в маразм.
Все работы Э. Крепелина пронизаны стремлением поставить психиатрию на строго научную основу. В частности, именно он ввел понятие длительного клинического наблюдения и исследования психических заболеваний в динамике, с учетом характера течения, необходимого для правильной постановки диагноза, в противоположность доминировавшему до него стремлению ставить диагноз «здесь и сейчас» на основании чисто синдромального, симптоматического или описательно-феноменологического подхода без учета характера течения психических заболеваний в динамике.
Лонгитудинальный метод Крепелина дал два хорошо известных и важных для всей последующей истории психиатрии результата: во-первых, унификацию множества существовавших до него разрозненных классификаций психических заболеваний, в частности, объединение таких казавшихся до того совершенно разными хронических психозов, как «гебефрения», «кататония» и «паранойя», под единым зонтиком деменции прекокс, и определение собственно деменции прекокс, а во-вторых, признание существования МДП как отдельной подгруппы хронических психозов с периодическим течением и относительно благоприятным прогнозом, введение дихотомии между МДП и деменцией прекокс и разрушение доминировавшей ранее «теории единого психоза».
Э. Крепелин был далек от популярных среди некоторых современных ему психиатров полумистических «соматизирующих» теорий типа теории, связывавшей истерию у женщин с «нарушением положения матки в теле» или с «сексуальным голоданием матки». Как материалист, Э. Крепелин решительно отвергал подобные теории и указывал, что даже если этиологическая причина того или иного психического заболевания лежит за пределами головного мозга (например, если она заключается в наличии некоего эндокринного, метаболического, иммунного или сосудистого нарушения), то, в конечном счете, влияние этой причины на психику, вызывающее развитие психических заболеваний, все равно реализуется через ее влияние именно на головной мозг и на его функционирование.
Таким образом, как сказано выше, именно материалиста Э. Крепелина можно считать одним из родоначальников и идейных отцов всей современной психосоматической медицины, в том числе современных психоэндокринологии и психоиммунологии. Ведь именно он заложил краеугольный камень современной психосоматической медицины, отвергнув обе крайности – и формулировку «все причины психических заболеваний находятся внутри головного мозга», так и положение «непосредственной причиной психических заболеваний может быть любой орган; например, причиной истерии у женщин является неправильное положение матки или ее сексуальное голодание, а вникать в то, каким образом матка может влиять на головной мозг, для понимания природы истерии совершенно не обязательно».
Точка зрения Э. Крепелина на психические заболевания как на заболевания, совершенно не обязательно имеющие первопричиной дисфункцию головного мозга и могущие иметь иные соматические причины, например, эндокринные, метаболические или иммунные – но при этом обязательно посредством этих причин на функцию головного мозга (а не, например, посредством некого мистического «блуждания матки», или ее «сексуального голодания»), – отчасти обусловлена тем, что во времена Э. Крепелина психиатрия все еще находилась в процессе выделения из других отраслей медицины, в процессе становления как самостоятельной медицинской специальности, а между понятиями «психическое заболевание» и «психосоматическое заболевание» еще не проводили четкой границы.
В связи с тем, что в США начиная с конца 1930-х годов получили широкое распространение фрейдизм и фрейдистский психоанализ, и с тем, что по ряду исторических причин после Второй мировой войны фрейдистам удалось надолго занять доминирующее положение в американской психиатрии, а американская психиатрическая школа стала в мировой психиатрии весьма заметной, если не доминирующей, особенно на фоне разрушенной в ходе войны Европы, с трудом восстанавливающей позиции, идеи Э. Крепелина, и в целом нейробиологический подход к изучению природы психических заболеваний, в значительной мере утратили популярность и влияние в мировой психиатрии, особенно в США.
В этот период (1940-е, 1950-е и даже в значительной степени 1960-е годы) взгляды Э. Крепелина считались устаревшими, едва ли не дискредитированными, их обсуждали редко, а если обсуждали, то, как правило, с исторической точки зрения. Биологическая психиатрия и нейробиология в США в те годы влачили жалкое существование, загнанные догматиками-фрейдистами на задворки психиатрической науки. Тем не менее биологическая школа в психиатрии США сумела сохранить себя даже в таких, не слишком благоприятных, условиях. Два десятилетия спустя, в связи с дискредитацией и развенчанием фрейдистского догматизма, широким распространением психофармакотерапии и бурным развитием биологической психиатрии произошла радикальная смена парадигмы, и взгляды Э. Крепелина вновь стали актуальными и получили новую жизнь.
В 1960-е и особенно в 1970-е годы в связи с успехами психофармакотерапии и развенчанием фрейдистского догматизма тогдашняя «биологическая психиатрия» как предшественница современной психиатрии, базирующейся на тесной связи и интеграции с нейронауками, постепенно вновь стала самым влиятельным направлением и самой перспективной и популярной областью исследований. Именно в это время «биологические психиатры» заново открыли для себя труды Э. Крепелина и крепелиновскую психиатрию в целом. Впечатление от нового, современного прочтения трудов Э. Крепелина и от того, насколько актуальны до сих пор высказанные в них идеи и как они перекликаются с современностью, оказалось настолько сильным, что многие исследователи и клиницисты – сторонники биологического направления в психиатрии, особенно в англоязычных странах, стали считать себя «неокрепелинианцами» и называть себя так.
Оценивая современность и актуальность идей Э. Крепелина для современной психиатрии, нельзя забывать, что сам он признавал, что все введенные им диагностические критерии и категории нельзя воспринимать как абсолютную научную истину, как догму. Он считал, что все его классификации психических заболеваний носят лишь временный, предварительный характер, до тех пор пока не станут известны нейробиологические субстраты для всех психических заболеваний и пока нет надежных методов их лабораторной дифференциальной диагностики. Соответственно, Э. Крепелин признавал, даже более того – изначально полагал, что все введенные им диагностические критерии и категории, несомненно, должны и будут меняться по мере накопления новых знаний о психических заболеваниях, о строении и функциях головного мозга и по мере разработки новых методов и технологий как психиатрических исследований, так и исследований строения и функций головного мозга.
Таким образом, принятие современной психиатрией неокрепелинианской модели вовсе не означает, что мы обязаны догматически принять вместе с ней классификацию Э. Крепелина в ее изначальном виде. В основе крепелиновской модели классификации психических заболеваний лежит основная гипотеза о существовании и потенциальной доступности для научного изучения «естественных субъектов психических заболеваний» (то есть о существовании у всех психических заболеваний конкретных – и потенциально обнаруживаемых в будущем более совершенными методами исследования – нейробиологических причин).
Если согласиться с такой позицией, то можно представить себе, что в некоем достаточно близком будущем нейрофизиологические или генетические исследования позволят точнее определить границы между различными типами психических заболеваний, критерии их диагностики и дифференциальной диагностики. Можно представить себе, что эта будущая новая, строго биологически обоснованная нозологическая классификация психических заболеваний станет достаточно сильно отличаться от используемой нами сегодня неокрепелинианской классификации, основанной пока не на нейробиологии, а на клиническом, синдромальном, описательно-феноменологическом подходе. Она называется неокрепелинианской именно потому, что и она сама, и положенные в ее основу принципы более или менее похожи на оригинальную классификацию Э. Крепелина и принципы, лежащие в ее основе. Однако – и это очень важный момент: пока у нас нет возможности определить типологию и границы всех психических заболеваний на основе их нейробиологических различий – у нас, как у прагматиков и эмпириков и, следовательно, неокрепелинианцев (напомним, что сам Э. Крепелин был хотя и строгим материалистом, но при этом последовательным прагматиком и эмпириком, одинаково свободным и от радикально-материалистического, псевдоанатомического, и от религиозно-мистического, псевдопсихологического догматизма), все еще нет оснований отказываться от хорошо зарекомендовавшей себя на существующем этапе развития психиатрии синдромальной, клинической, описательно-феноменологической классификации психических заболеваний, восходящей к концепции Э. Крепелина о существовании «естественных клинических видов психических заболеваний».
