Юрий Быков
Титаны психиатрии XX столетия
Вклад в изучение социальной психиатрии и во внедрение гуманистических принципов в психиатрии
Примерно к 1920 году, на закате карьеры Э. Крепелин стал особенно интересоваться социальными аспектами психиатрии и психических заболеваний, то есть так называемой социальной психиатрией.
С самого начала психиатрической практики и до конца жизни Э. Крепелин оставался верным принципам гуманистической и моральной психиатрии, заложенным Ф. Пинелем и развитым Д. Эскиролем, – и с точки зрения подходов к лечению пациентов с психическими заболеваниями, и с точки зрения подхода к институциональным принципам организации психиатрической больницы. Следуя этим принципам, он стремился отменить излишние стеснения и ограничения для пациентов во всех психиатрических больницах, где работал. Он также считал необходимым установление доверительных отношений между врачом и пациентом (как мы бы сказали сегодня, «терапевтического альянса врача и пациента»). Особое внимание он обращал на необходимость ресоциализации пациентов, восстановления или сохранения навыков общения с окружающими. С этой целью он разрешал пациентам переписываться с внешним миром и открывал психиатрические больницы для посещений везде, где работал.
Создание транскультуральной психиатрии
Э. Крепелин является одним из родоначальников транскультуральной психиатрии. 1904 год, дата публикации его монографии «Психиатрия Явы» (Psychiatrisches aus Java), посвященной поездке на Яву и сравнению распространенности, симптомов, характера течения и прогноза различных психических заболеваний у аборигенов острова и у белых европейцев, по праву считается днем рождения транскультуральной психиатрии.
Первая исследовательская поездка Э. Крепелина на Яву привела к тому, что он сформулировал основные цели и задачи транскультуральной психиатрии как направления, призванного способствовать улучшению понимания природы и особенностей протекания психопатологических процессов на основе глобальной сравнительной этнопсихологии (Voelkerpsychologie).
Э. Крепелин считал транскультуральную психиатрию столь важным направлением исследований в психиатрии, что тратил значительную часть своего драгоценного личного времени на подготовку зарубежных экспедиций. В то время это было очень трудоемким занятием.
Разработанный Э. Крепелином после поездки на Яву проект по продолжению исследований в области транскультуральной психиатрии, который планировалось распространить на семь неевропейских стран и привлечь многих зарубежных коллег, пришлось отложить из-за начавшейся Первой мировой войны, а затем из-за послевоенных экономических, политических и социальных трудностей.
За год до своей неожиданной смерти в 1925 году Э. Крепелин успел провести ряд сравнительных исследований распространенности, характера проявлений и течения различных психических заболеваний у индейцев, африканцев и выходцев из Латинской Америки, содержавшихся в психиатрических учреждениях США, Мексики и Кубы, в сопоставлении с белыми пациентами. В своих последующих трудах Э. Крепелин прокомментировал обнаруженные некоторые различия в распространенности, проявлениях и течении различных психических заболеваний. Он считал, что эти различия могут быть обусловлены этнокультурными особенностями или социальными факторами, условиями жизни пациентов.
Вклад в изучение судебной психиатрии
Помимо прочего, Э. Крепелин внес значительный вклад в изучение судебной психиатрии. Еще в 24 года, в 1880 году, в период получения степени доктора медицины в Мюнхенском университете, он написал труд «Об отмене заранее установленных сроков наказания», в котором обосновал мысль, что сроки отбытия уголовного наказания не должны быть стопроцентно жесткими и что исправившийся и раскаявшийся преступник должен иметь право рассчитывать на условно-досрочное освобождение, а малолетних преступников или даже взрослых преступников, впервые совершивших сравнительно нетяжелые преступления (то есть не рецидивистов и не тяжких преступников) следует приговаривать не к реальному тюремному сроку, а к условному наказанию, которое превратится в реальное только при рецидиве. А в 1906 году 50-летний Э. Крепелин, уже находясь на пике мировой славы, опубликовал свою знаменитую работу «Преступление как социальная болезнь», где продвигал те же идеи.
Работы Э. Крепелина в дальнейшем оказали огромное влияние не только на немецкую и мировую судебную психиатрию, но и на гуманизацию всей системы уголовного наказания преступников. Его мысль о желательности условного наказания малолетних преступников или взрослых преступников, впервые совершивших сравнительно нетяжелые преступления, и о нежелательности знакомства этих оступившихся людей с более серьезными преступниками, содержащимися в тюрьмах, о нежелательности их вырывания из общества, маргинализации и дальнейшей криминализации, была, как мы сегодня знаем, воспринята юридической мыслью многих стран и интегрирована во многие уголовные кодексы. Идеи Э. Крепелина в области судебной психиатрии позднее развил один из его учеников – Г. Ашаффенбург.
В другой статье – «О психиатрических задачах государства» – Э. Крепелин коснулся роли государства и его судебной системы в предотвращении преступлений. Эта статья была посвящена в основном психиатрической евгенике и «расовой гигиене», но не только.
Идеи Э. Крепелина в области судебной психиатрии могут быть правильно поняты только в контексте его общего взгляда на психиатрию и его нозологической теории. Сводятся они в основном к следующему.
1. Любое преступное поведение, особенно преступное поведение, неоднократно проявляющееся у одного и того же человека, следует априори рассматривать как проявление того или иного психического заболевания. То есть следует исходить из того, что психически здоровые люди никогда не совершают преступлений и не нуждаются в этом, так как они хорошо адаптированы в обществе и потому принимают и соблюдают его обычаи, правила и законы, а преступное поведение является дезадаптивным в обществе («антисоциальная психопатия»). В более умеренной версии этого тезиса, к которой Э. Крепелин склонился позднее, преступное поведение вовсе не обязательно обусловлено наличием психического заболевания и не является психическим заболеванием само по себе, но может являться маркером психического заболевания, которое следует установить или опровергнуть в процессе судебно-психиатрической экспертизы.
2. Э. Крепелин считал, что обязанности и ответственность психиатра и судьи должны быть четко разделены и что ответственность за учет и правильную интерпретацию результатов судебно-психиатрическая экспертизы и за принятие соответствующих юридических мер по итогам экспертизы должна лежать на судье. В то же время психиатр должен отвечать лишь за достоверность результатов самой судебно-психиатрическая экспертизы, но при этом может и имеет право сделать все, чтобы быть услышанным и правильно понятым судом. Он также считал, что ввиду крайней сложности и неоднозначности предмета психиатрии судебный психиатр не должен нести чрезмерно большой ответственности за те или иные результаты судебно-психиатрическая экспертизы или за дальнейшее поведение подэкспертного и что и у судебного психиатра, и у судьи в каждом конкретном случае должна существовать «вилка» или спектр решений, а не одно, жестко предписанное законом, решение. Это, по его мнению, способствовало бы большей индивидуализации наказания и более тонкому учету особенностей конкретной ситуации.
3. Исходя из представления, что преступность и преступное поведение тесно связаны с психическими заболеваниями или могут становиться проявлениями психического заболевания, даже если не являются психическим заболеванием сами по себе (как он считал вначале), Э. Крепелин решительно возражал против смертной казни как вида уголовного наказания – ведь больные с психическими заболеваниями нуждаются в лечении, а не только и не столько в наказании.
4. Руководствуясь тем же представлением, Э. Крепелин предложил значительно усилить влияние судебной психиатрии и результатов судебно-психиатрическая экспертизы на решения, касающиеся целесообразности тюремного заключения либо принудительного психиатрического лечения, а также на решения, касающиеся вида и продолжительности обоих видов наказания.
Взгляд Э. Крепелина на преступников как на людей, вероятно, страдающих тем или иным психическим заболеванием, обусловлен во многом тем, что он в целом придавал большое значение «теории вырождения» и пытался объяснить преступность и преступное поведение в ее рамках. То есть он априори считал преступников «дегенератами» или «вырожденцами», людьми, страдающими тем или иным «дегенеративным» психическим заболеванием.
В то же время Э. Крепелин категорически отвергал упрощенные концепции «дегенерации», такие как выдвинутая Ч. Ломброзо теория о существовании неких «стигматов вырождения», или «стигматов дегенерации», якобы позволяющих на основании наличия у человека тех или иных черт внешности (таких как низкий лоб или оттопыренные уши) судить о нем как о «дегенерате» или о человеке, потенциально склонном к преступному поведению.
Учебник психиатрии
В процессе работы над переизданиями «Учебника психиатрии» Э. Крепелин неоднократно менял детали своей нозологической классификации, однако никогда не отказывался от нескольких основополагающих убеждений, в частности, от убеждения в существовании и в правомерности выделения психических заболеваний и групп психических заболеваний (в его терминологии – «естественных форм психических заболеваний») на основании их клинико-психопатологических проявлений, а также характера их лонгитудинального течения и прогноза, и в ее практической полезности. Еще одним основополагающим принципом Э. Крепелина была убежденность, что все психические заболевания в конечном счете имеют нейробиологическую основу (то есть что в их основе лежит некая пока не известная дисфункция головного мозга либо изменение его анатомического строения, неуловимое тогдашними грубыми методами исследований). Такие нейробиологические причины он называл «естественными сущностями болезни» и надеялся, что все они когда-нибудь будут найдены.
Первое и второе издание учебника психиатрии Э. Крепелина
Даже когда в середине 1890-х годов Э. Крепелин полностью переписал текст введения «Учебника психиатрии», он оставался верным своим основным принципам.
Шестое издание учебника Э. Крепелина
При этом следует иметь в виду, что хотя Э. Крепелин был не только материалистом, но и прагматиком и эмпириком. В то время посмертные патологоанатомические и патогистологические исследования головного мозга больных, как правило, не приносили особых результатов. Органическую патологию головного мозга тогда удалось обнаружить лишь при некоторых психических заболеваниях, например, прогрессивном параличе, деменции или эпилепсии. Однако это привело только к тому, что эти заболевания стали считаться сферой ведения неврологии, а не психиатрии. Психиатрия же продолжала считаться «терра инкогнита». В такой ситуации, в отличие от радикальных материалистов вроде Т. Мейнерта, Э. Крепелин не разочаровался в научных основах психиатрии и не объявил любые классификации психических заболеваний заведомо бессмысленными до нахождения их материального субстрата. Напротив, он заявил, что пока материальные субстраты всех психических заболеваний неизвестны, их классификацию следует основывать на эмпирических клинико-психопатологических данных, на изучении типичного течения и прогноза психических заболеваний и на изучении головного мозга и психики как «черного ящика» методами экспериментальной психологии. Современные исследователи согласны с тем, что в своем учебнике Крепелин принял радикально-эмпирическую, клинико-психопатологическую точку зрения и в равной степени дистанцировался и от «радикальных материалистов» и их вызывающе бесплодных в то время попыток найти патологоанатомические и патогистологические причины психических заболеваний, и от психологизаторов и мистиков вроде последователей И. Гейнрота. Однако далеко не все современники Э. Крепелина смогли сразу понять и оценить важность и инновационность его подхода из-за доминировавшего в то время радикального гризингеровско-мейнертовского материализма, из-за «фиксированности на головном мозге» и на его посмертном патологоанатомическом и патогистологическом изучении при психических заболеваниях.
Адольф Мейер (1866–1950)
Так, В. Вейгандт, тот самый, который в 1926 году номинировал Э. Крепелина на Нобелевскую премию по медицине, в 1896 году резко критиковал пятое издание «Учебника психиатрии» Э. Крепелина и называл его «учебником, продвигающим психиатрию без мозга».
Однако другие авторы превозносили достоинства эмпирического, клинико-психопатологического и экспериментально-психологического подхода Э. Крепелина. Так, в своем обзоре того же пятого издания учебника швейцарский психиатр Адольф Мейер (1866–1950), который впоследствии эмигрировал в США и стал ведущим психиатром своего поколения, прославившимся, в частности, попытками интегрировать фрейдистский психоанализ и «биологическую психиатрию», похвалил Э. Крепелина, назвав его «главным психологическим работником среди современных ученых».
Подобная похвала за тщательное клинико-психопатологическое и экспериментально-психологическое обоснование теорий Э. Крепелина появилась и в обзоре седьмого издания учебника, опубликованного в 1903 году. Автор обзора В. Вейгандт (тот самый, что до того был резко критически настроен и назвал психиатрию Э. Крепелина «психиатрией без мозга») писал: «Всюду [в книге]» Э. Крепелин «исходит из чисто психологических предпосылок и включает наблюдения за нормальной психикой».
Вильгельм Вейгандт (1870–1939)
Для полного понимания и для правильного и сбалансированного толкования взглядов и работ Э. Крепелина и того, как они изменялись с течением времени, необходимо тщательное изучение всех девяти переизданий «Учебника психиатрии», вышедших между 1883 и 1927 годами [Kraepelin, 1883–1927]. Такое изучение также необходимо для глубокого понимания сути важнейших дискуссий, ведшихся в то время в немецко-австрийской и мировой психиатрической науке, и того, как Э. Крепелин и его учебник повлияли на всю дальнейшую историю психиатрии.
Тем не менее, несмотря на все изменения, внесенные Э. Крепелиным в переиздания «Учебника психиатрии», на базовом уровне его нозологическая классификация психических заболеваний показала значительную стабильность во времени. Со второго по девятое издание, с 1887 по 1926 год (девятое издание вышло уже после смерти автора, в 1927 году) Э. Крепелин ни разу не изменил основному постулату, базировавшемуся на четком, хотя и часто неявном, принятии философии материализма и реализма и на прагматизме и эмпиризме.
В 1915 году Э. Крепелин опубликовал последнее прижизненное, восьмое издание «Учебника психиатрии». Огромное по объему (2425 страниц, свыше чем в 10 раз больше, чем в первом издании) и по использованному материалу, это издание представляло собой невиданный в психиатрии – и непревзойденный до сих пор по масштабам и полноте охвата – труд, принадлежащий перу одного автора.
Крепелиновская нозологическая классификация психических заболеваний
В последнем прижизненном издании «Учебника психиатрии», вышедшем в 1915 году, Э. Крепелин сгруппировал введенную им категорию деменции прекокс, а также параноидные расстройства и парафрению, в категорию «эндогенных психозов» [Kraepelin, 1913]. Там же он предложил деление всех психических заболеваний на пять основных категорий, сгруппированных как на основании предположений об их этиологии и патогенезе, так и на основании характерного течения и прогноза:
1) «психозы из-за внешнего физического ущерба» (например, ЧМТ, интоксикация);
2) «эндогенные психозы», или «психозы, вызванные внутренними болезненными процессами» (например, инволюционные психозы, эпилепсия, деменция прекокс, парафрения);
3) «психогенные расстройства» (например, «травматический невроз», который мы бы сегодня назвали ПТСР, «нервное истощение», которое мы бы сегодня назвали «синдром хронической усталости», а ранее называли «неврастенией», реактивные параноидные психозы и истерические психозы);
4) «конституционально обусловленные психические заболевания» (например, МДП, паранойя, истерия, ОКР);
5) «врожденное состояние здоровья» («повышенная нервозность», то есть тревожное расстройство, «психопатия», то есть расстройство личности, олигофрения).
Как легко заметить, основные особенности крепелиновской категоризации психических заболеваний и сегодня отражаются в наиболее значимых современных международных классификациях психических заболеваний – это и принятая АПА в 2013 году DSM-5, и принятая ВОЗ в 1990 году МКБ-10, несмотря на то, что обе классификации в основном опираются на синдромальный, а не на нозологический (этиологический) принцип. В частности, в обеих классификациях выделяются «тревожные, невротические и связанные со стрессом расстройства», органические психические заболевания, соматогенные психические заболевания и т. д.
Введенная Э. Крепелиным система классификации психических заболеваний и, в частности, впервые введенное им жесткое различие между деменцией прекокс и МДП, получили особенно широкое распространение в 1920-х годах. Однако его модель вызывала и резкую критику. Некоторые специалисты, к примеру, К. Ясперс и З. Фрейд, придерживались принципиально иных взглядов и на этиологию и патогенез психических заболеваний (на их природу, причины и механизмы их развития), и на то, что именно должно быть положено в основу классификации. Другие же, например, О. Блёйлер, были не согласны с более конкретными аспектами классификации, в частности, с предложенным Э. Крепелином видением деменцией прекокс как единого психического заболевания, а не «группы шизофрении», и с его концептуализацией деменции прекокс как заболевания, неизбежно имеющего неблагоприятный исход.
С другой стороны, радикальные материалисты вроде Т. Мейнерта еще долго, даже после того, как взгляд Крепелина на классификацию психических заболеваний завоевал популярность, принципиально отрицали саму осмысленность каких бы то ни было эмпирических, клинико-психопатологических классификаций психических заболеваний до тех пор, пока не установлены нейробиологические причины каждого из них и пока не разработаны методы их прижизненной лабораторной дифференциальной диагностики.
Характерной иллюстрацией двойственности взгляда Э. Крепелина на собственные нозологические категории, двойственности, которую он сохранял до самого конца научной карьеры, служит одно из самых глубоких и философски продуманных его произведений – эссе «Проявления безумия» («Die Erscheinungsformen des Irreseins») [Kraepelin, 1992]. С одной стороны, Э. Крепелин был материалистом и верил, что все психические заболевания в конечном счете имеют нейробиологическую основу. С другой стороны, он был последовательным эмпириком и прагматиком, ввиду недоступности или ограниченной доступности в его время нейробиологических данных широко применявшим при разработке своей классификации клинико-психопатологический и описательно-феноменологический подходы, а также методы экспериментальной психологии, то есть методы изучения головного мозга и психики как «черного ящика».
Однако в то же время он четко понимал их принципиальную ограниченность, а также серьезные дифференциально-диагностические трудности, связанные с эмпирическим, клиническим, описательно-феноменологическим характером своей классификации, с субъективизмом психиатров при диагностике и интерпретации психических феноменов, с расплывчатостью диагностических критериев, и с недоступностью лабораторных методов диагностики психических заболеваний. Поэтому он вполне допускал и даже неоднократно подчеркивал, что все его классификации психических заболеваний носят сугубо предварительный, эмпирический характер и что они неизбежно будут пересмотрены в ходе дальнейшего развития науки, по мере появления новых методов исследования строения и функций головного мозга и связи их нарушений с развитием психических заболеваний.
В то же время Э. Крепелин верил, что выделенные им на клинико-психопатологических и экспериментально-психологических основаниях «естественные виды болезней», такие как деменция прекокс и МДП, имеют разную нейробиологическую основу. То есть, используя его термины, Крепелин верил, что в их основе лежат разные «естественные сущности болезней», что его классификация психических заболеваний, хотя и носит сугубо эмпирический, клинико-психопатологический характер, на каком-то очень грубом, поверхностном уровне все-таки отражает объективно существующие, но пока неизвестные нейробиологические различия психических заболеваний, проявляющиеся именно в различии их клиники и течения. Поэтому он считал, что даже после того, как психиатры будущего придут к новой, «естественнонаучной» системе классификации психических заболеваний, основанной на выявлении их «естественных сущностей» (то есть нейробиологических основ) и на разработке методов их лабораторной прижизненной диагностики, основы его классификации, например, разделение деменции прекокс и МДП на две категории, не претерпят существенных изменений, ибо, несмотря на эмпирический характер такого разделения, оно отражает их нейробиологические различия.
Как мы сегодня знаем, Э. Крепелин оказался прав. Введенное им разделение аффективных расстройств и расстройства шизофренического спектра сохранилось в современных классификациях МКБ-10 и DSM-5, были также найдены объективные нейробиологические и генетические различия между этими двумя большими и гетерогенными группами психических заболеваний. Однако в некоторых аспектах нейробиология и генетика аффективных расстройств и расстройства шизофренического спектра все-таки перекрываются (что и обусловливает возможность существования таких промежуточных форм, как ШАР, которые Э. Крепелин не признавал).
А до того, как будет разработана такая новая «естественнонаучная морфология психических заболеваний», опирающаяся на нейробиологические различия, Э. Крепелин полагал необходимым и практически полезным опираться на созданную им «естественную классификацию психических заболеваний», основанную на различии клинической симптоматики, феноменологии, течения и прогноза и на данных экспериментальной психологии и позволившую ему выделить «естественные виды болезней». В то же время он понимал, какие дифференциально-диагностические трудности при этом возникают и сколь велик при этом риск субъективизма. Так, в частности, в самом часто цитируемом разделе эссе «Проявления безумия» Э. Крепелин обратился к проблеме того, насколько трудной для клинициста может быть дифференциальная диагностика между деменцией прекокс и МДП, особенно если рассматривать только текущую симптоматику психических заболеваний в отрыве от характера течения психических заболеваний в динамике. В этом эссе он также показал, что проблему следует рассматривать в более общем контексте – в контексте введенной им основополагающей типологии уровней (говоря сегодняшним языком – регистров) психических процессов и психических нарушений.
Бурная научная дискуссия, развернувшаяся в немецко-австрийской и мировой психиатрии после того, как Э. Крепелин опубликовал свою нозологическую классификацию психических заболеваний и пояснил принципы, положенные в ее основу, во многом предвосхитила сегодняшние дебаты. Эти дискуссии и тогда, и сейчас в основном ведутся вокруг следующих тем. Каковы этиология и патогенез психических заболеваний (их природа, причины и механизмы развития)? Каков эпистемологический статус психиатрии как науки и, в частности, эпистемологический статус сегодняшних знаний о психических заболеваниях, об их этиологии и патогенезе? Существуют ли в объективной биологической реальности (то есть отражают ли объективные нейробиологические различия разных форм психических заболеваний) введенные Э. Крепелиным на клинико-психопатологических, экспериментально-психологических и феноменологических основаниях «естественные виды психических заболеваний», которыми мы в измененном и усовершенствованном виде пользуемся до сих пор? Как избежать «биологического детерминизма», с одной стороны, и необоснованной «психологизации» природы, причин и механизмов развития психических заболеваний, с другой стороны? Каковы сравнительные преимущества и недостатки существующих моделей этиологии и патогенеза психических заболеваний, таких как биопсихосоциальная модель психических заболеваний, модель «стресс – диатез», модель «ген – среда»?
В трех своих программных философско-методологических работах, написанных между 1918 и 1920 годами, Э. Крепелин обратился к теоретическим вопросам нозологической классификации психических заболеваний, а также к вопросам методологии научных исследований в психиатрии. В этих трудах он подробно прокомментировал высказывавшиеся разными авторами критические аргументы против его точки зрения на нозологию и классификацию психических заболеваний и на методику исследований в психиатрии. Кроме того, понимая уязвимость точки зрения, постулировавшей существование и потенциальную доступность для научного изучения нейробиологических основ психических заболеваний (их «субъектов естественных болезней»), трудность обоснования этой позиции имевшимися в то время скудными нейроанатомическими и нейрогистологическими данными, в этих трудах он отчасти отошел от этой позиции (но не отказался от нее), заявив, что это не очень важно для решения вопроса научной обоснованности и практической полезности его классификации психических заболеваний «здесь и сейчас». Тем не менее, с сегодняшней точки зрения, позиция Э. Крепелина выглядит эпистемологически очень сильной, так как постулирует строго материалистический взгляд на природу психических заболеваний, их причины и механизмы развития.
Названия этих трех программных статей Э. Крепелина были следующие: «Цели и средства психиатрических исследований» («Ziele und Wege der psychiatrischen Forschung»; при этом имеется в виду «конец» фиксации на изучении посмертного анатомо-гистологического строения головного мозга больных и предложенные им новые средства исследований, основанные на клинико-психопатологическом подходе и на применении методов экспериментальной психологии в психиатрии) [Kraepelin, 1918], «Исследование форм психических заболеваний» («Die Erforschung psychischer Krankheitsformen») [Kraepelin, 1919] и «Проявления безумия» («Die Erscheinungsformen des Irreseins») [Kraepelin, 1920]. Вероятно, самой важной и самой влиятельной из этих трех статей является последняя.
Более чем через 20 лет после выхода в свет шестого издания «Учебника психиатрии», в котором впервые были подробно освещены дихотомическое разделение деменции прекокс и МДП и его основания для него, сам Э. Крепелин писал в эссе «Проявления безумия» об этой дихотомии следующее: «Ни один опытный диагност не будет отрицать, что случаи, когда кажется невозможным прийти к ясному диагностическому заключению, неприятно часты, несмотря на чрезвычайно тщательное наблюдение». Из этого он сделал такой вывод: «Поэтому все более очевидная невозможность удовлетворительно отделить два этих психических заболеваний друг от друга должна вызвать у нас подозрение, что сам наш вопрос [об их жестком разделении. – Прим. авт.] является неправильным».
Этот пассаж убедительно демонстрирует, что ближе к концу психиатрической карьеры сам Э. Крепелин усомнился в правомерности столь жесткой дихотомии между деменцией прекокс и МДП. Кроме того, из высказывания Э. Крепелина ясно, что он понимал риски, связанные с отсутствием объективных лабораторных методов диагностики психических заболеваний, расплывчатостью диагностических критериев, большой гетерогенностью и полиморфностью клинической картины, вариантов течения и исхода как при аффективных растройствах, так и при расстройстве шизофренического спектра, с неизбежно вытекающим отсюда субъективизмом психиатра при диагностике. Обсуждение того, правомерна ли вообще эта дихотомия, насколько жесткой она должна быть, существуют ли «переходные формы» между аффективными расстройствами и расстройством шизофренического спектра, такие как ШАР, правомерно ли их выделять и куда их лучше отнести – в группу расстройства шизофренического спектра, в группу аффективных расстройств или выделить в отдельную подгруппу психических заболеваний, – живо ведется и сегодня, спустя более чем 90 лет после смерти Э. Крепелина.
Изменения классификации Э. Крепелина удобно хронологически разделить на три периода. Ранний период развития крепелиновской нозологической классификации психических заболеваний (1880–1891 годы) характеризуется поиском надежной и достоверной системы психиатрической классификации, которая соединяла бы в себе и примиряла его четкие натуралистические, материалистические взгляды на психические заболевания как обусловленные неизвестными пока нейробиологическими причинами, и одновременно его эмпирический, клинико-психопатологический и описательно-феноменологический подход, а также методологию экспериментальной психологии в том смысле, в каком она понималась В. Вундтом.
В дальнейшем Э. Крепелин постепенно отошел не только от критиковавшихся им изначально «мозговой мифологии», с одной стороны, и «психологизаторства и морализаторства» – с другой, но и от собственных концепций XIX века. Позднее он сам критиковал свои ранние нозологические классификации как «незрелые»», ненадежные, чрезмерно субъективные и расплывчатые и плохо определенные как с клинико-психопатологической, так и в особенности с прогностической точкой зрения. Тогда он еще не использовал введенный им позднее термин «деменция прекокс».
В тот период Э. Крепелин обозначал группу клинически гетерогенных параноидных и галлюцинаторных психозов, склонных к хроническому течению и/или к оставлению после себя остаточного дефекта, как «Wahnsinn» (буквально – «безумие»). Скорее всего, под этим термином Э. Крепелин понимал психические заболевания, которое мы сегодня знаем как шизофрению. Кроме того, в тот же период Э. Крепелин ввел в свою нозологическую классификацию термин «Verrucktheit» (буквально – «сумасшествие»). Под этим термином подразумевались хронические психозы с более благоприятным долгосрочным прогнозом, которые не приводили к развитию явного остаточного дефекта личности. Сегодня мы бы назвали такие хронические психозы «хроническими нешизофреническими психозами», в частности, хроническим бредовым расстройством или хроническим галлюцинозом. Все аффективные расстройства Э. Крепелин тогда подразделял на три группы: меланхолия, мания и периодический, или «циркулярный», в его терминологии, психоз. Термин «МДП», так же как и термин «деменция прекокс», он еще не употреблял.
