Сиддхартха Мукерджи
Царь всех болезней. Биография рака

И наконец, изменения в структуре современной жизни кардинально сдвинули спектр онкологических заболеваний, увеличив частоту одних разновидностей рака и уменьшив частоту других. Например, до конца XIX века в некоторых популяциях превалировал рак желудка – вероятно, из-за канцерогенов в составе консервантов и рассолов и распространенности бактериальных инфекций, специфически повреждающих желудок. С появлением современных холодильников – и, вероятно, с улучшением общественной гигиены, снизившим инфекционную нагрузку, – эпидемия рака желудка пошла на убыль. И наоборот, встречаемость у мужчин рака легких резко возросла в 1950-х из-за всплеска табакокурения в начале XX века. Женщины начали массово курить как раз в 1950-е, и в женской выборке встречаемость рака легких еще не достигла пика.

Последствия этих демографических и эпидемиологических перемен были – и остаются – колоссальными. В 1900-е, как отмечал Розвелл Парк, самой частой причиной смерти в Америке был туберкулез. За ним следовали пневмония (Уильям Ослер, знаменитый врач из Университета Джонса Хопкинса, назвал ее “капитаном команды смерти”^[104]), диарея и гастроэнтерит. Рак все еще буксовал на далеком седьмом месте, однако к началу 1940-х уже прорвался на второе, уступив лишь сердечно-сосудистым заболеваниям^[105]. За тот же промежуток времени ожидаемая продолжительность жизни американцев увеличилась на 26 лет^[106]. Доля людей старше 60 – предела, за которым начинают наносить удары большинство видов рака, – увеличилась почти вдвое.

Однако, несмотря на редкость рака в древности, невозможно забыть найденную профессором Ауфдерхайдом костную опухоль у мумифицированной женщины, умершей лет в 35. Она, должно быть, недоумевала, что за боль неустанно гложет ее кости и что за нарост все сильнее выпирает из руки. Глядя на эту опухоль, трудно отделаться от чувства, что наблюдаешь могущественное чудовище во младенчестве.

Onkos

От черной желчи, застоявшейся, происходит рак.

Гален, 160 год н. э.^[107]

Итак, мы не узнали ничего о подлинных причинах рака или настоящей его природе. Мы не продвинулись ни на шаг со времен древних греков.

Фрэнсис Картер Вуд, 1914 ^[108]

Дурная желчь. Дурные привычки. Дурные начальники. Дурные гены.

Мелвин Гривз. “Рак. Наследие эволюции”, 2000^[109]

В каком-то смысле болезни не существует, пока мы не признали ее существование – заметив ее, дав ей имя и отреагировав на нее.

Чарльз Эрнест Розенберг^[110]

Даже древним чудовищам нужны имена. Назвать болезнь – значит описать уникальное содержание страдания, то есть произвести в первую очередь действие литературное, а уж потом медицинское. Задолго до того, как пациент станет объектом медицинских манипуляций, он выступает рассказчиком, повествующим о своем страдании, – путешественником, посетившим царство недуга. Таким образом, чтобы облегчить болезнь, нужно начать с излияния ее истории, поделиться ее тяжестью.

Названия древних болезней – сами по себе истории в миниатюре. Тиф, бурно протекающее заболевание с перемежающейся, непостоянной лихорадкой, назван так в честь греческого Тифона (Tuphon), отца ветров, от которого происходит и современное слово “тайфун”. Инфлюэнца (грипп) получила имя от латинского influ-entia, “влияние”, поскольку средневековые врачи объясняли циклические эпидемии этой хвори влиянием звезд и планет, то приближающихся к Земле, то удаляющихся от нее. “Туберкулез” образован от латинского tuber, “клубень”, потому что туберкулы – туберкулезные воспалительные узелки (гранулемы) – похожи на небольшие клубни. Туберкулез лимфатических узлов и поверхностных тканей (золотуха) назван скрофулезом от латинского s crophula, “поросенок”, из-за удручающего вида вздувшихся шейных лимфоузлов, выпирающих цепочкой, словно присосавшиеся к свинье поросята.

Во времена Гиппократа, около 400 года до н. э., в медицинской литературе у рака появилось собственное имя – karkinos, “краб”. Опухоль, оплетенная расширенными кровеносными сосудами, напомнила Гиппократу зарывшегося в песок краба с растопыренными ногами. Образ вышел довольно эксцентричным (редкая злокачественная опухоль похожа на краба), зато наглядным. Последующие авторы, как врачи, так и пациенты, добавили ему красок^[111]. Некоторым отвердевшая, грубая поверхность опухоли напоминала панцирь ракообразного. Другим при распространении заболевания по телу чудилось, будто внутри них ползает краб. Третьи сравнивали внезапные приступы боли с хваткой клешней.

В историю рака накрепко вплетено и другое греческое слово, onkos, которое порой использовали для описания опухолей. От этого слова произошло современное название целой дисциплины – онкологии. Греки называли так груз, массу или бремя, то есть раковую опухоль они представляли ношей, отягощающей тело, обременением. В греческом театре тем же самым словом обозначали трагическую маску, нередко “отягощенную” громоздким конусом – символом психологического бремени персонажа.

Однако если все эти яркие метафоры и резонируют с нашим современным восприятием рака, то недуг, который Гиппократ называл karkinos, и болезнь, известная нам как “рак”, – две совершенно разных твари. К ar kino s Гиппократа были главным образом крупными поверхностными опухолями, легко различимыми глазом: рак молочной железы, кожи, челюсти, шеи и языка. Гиппократ, похоже, не знал разницы между злокачественными и доброкачественными образованиями, и в его категорию karkinos попадали любые виды бугорков: бородавки, карбункулы, полипы, протрузии, туберкулы, гнойники, воспаленные лимфоузлы.

У древних греков не было микроскопов. Они понятия не имели о структурной единице, называемой клеткой, и мысль, что karkinos — результат неконтролируемого деления клеток, им просто не могла прийти в голову. Их занимала механика жидкостей – водяные колеса, поршни, клапаны, отсеки и шлюзы. Революция в гидравлической науке, начавшаяся с проектирования оросительных систем и прокладки каналов, достигла апогея, когда Архимед, лежа в ванне, открыл свой знаменитый закон. Эта одержимость гидравликой отразилась и на древнегреческой медицине и патологии. Гиппократ изобрел сложную доктрину, объяснявшую болезни – любые болезни – в терминах жидкостей и объемов. Он смело прилаживал эту доктрину к пневмонии и фурункулам, дизентерии и геморрою. Человеческое тело, как полагал Гиппократ, содержит четыре основных жидкости, называемых гуморами, или соками: кровь, черную желчь, желтую желчь и флегму (слизь). Каждый из гуморов имеет уникальный цвет (красный, черный, желтый и белый), характерную вязкость и соответствует одной из четырех природных стихий. В здоровом теле эти жидкости пребывают в идеальном, хотя и зыбком, равновесии. При болезни же равновесие нарушается избытком одной из них.

Гален, плодовитый писатель и влиятельный греческий врач, практиковавший в Риме около 160 года н. э., максимально развил гуморальную теорию Гиппократа. Подобно Гиппократу, Гален классифицировал все болезни по принципу излишка той или иной жидкости. Воспаление – красное, горячее и болезненное распухание – он относил на счет избытка крови. Туберкулезные узелки, гнойники, носовые выделения и увеличенные лимфоузлы – все белое, холодное и вязкое – Гален связывал с избытком флегмы. Желтуху он приписывал обилию желтой желчи, а для рака приберег самую зловредную и неприкаянную из всех четырех жидкостей – черную желчь. (С избытком этой маслянистой вязкой жидкости связывали помимо рака лишь одно заболевание, тоже обросшее метафорами, – депрессию. И в самом деле, меланхолия, средневековое название депрессии, происходит от греческих слов melas, “черный”, и khole, “желчь”. Так общностью происхождения оказались тесно связаны депрессия и рак – болезнь психики и болезнь тела.) Гален полагал, что рак – это черная желчь, запертая в ловушке, застоявшаяся, неспособная найти выход из какого-то места и потому спекающаяся в плотную массу. “От черной желчи, застоявшейся, происходит рак, – излагал теорию Галена Томас Гейл, английский хирург XVI века, – и ежели жидкость едкая, она образует язвы, из-за чего такие опухоли темнее цветом”^[112].

На будущее онкологии это краткое, но образное описание оказало глубочайшее влияние – куда большее, чем мог вообразить Гален (или Гейл). Рак, по теории Галена, возникал из-за системного, общего злокачественного состояния, от тотальной передозировки черной желчи в организме. Опухоли были лишь местными проявлениями, “обнажениями” глубинной телесной дисфункции, физиологического сбоя, охватившего все тело. Гиппократ когда-то расплывчато высказал мнение, что рак “лучше бы не лечить, потому что так пациенты живут дольше”^[113]. Через пять веков Гален объяснил эту афористичную мысль своего учителя совершенно фантастическим вихрем физиологических домыслов. Загвоздка в хирургическом лечении рака, по мнению Галена, состояла в том, что черная желчь находится всюду: это основополагающая и всепроникающая, как любая иная, жидкость. Можно вырезать рак, но желчь все равно продолжит течь, как древесный сок пробирается по всем веткам.

Гален умер в Риме на заре III столетия, но его медицинское наследие оставалось нетленным еще многие века. Теория происхождения рака от черной желчи, столь соблазнительная своей метафоричностью, наглухо застряла в умах врачей. Из-за этого хирургическое удаление опухолей – локальное решение системной проблемы – считалось делом бессмысленным, дуростью. Поколения за поколениями докторов присовокупляли свои наблюдения к наблюдениям Галена, тем самым все больше укрепляя его теорию. “Не поддавайтесь соблазну и не предлагайте операцию, – писал в середине XIV века хирург Джон Ардерн. – Иначе только опозоритесь”^[114]. Леонард из Бертипальи, вероятно, самый влиятельный хирург XV столетия, добавил предостережение и от себя: “Тот, кто собирается исцелить рак иссечением, срезанием оного или экстирпацией, лишь превратит неизъязвленный рак в изъязвленный. <…> За всю свою практику я ни разу не видел излечения рака ножом и не знаю никого, кто видел” ^[115].

Очень может быть, что Гален невольно оказал будущим жертвам рака большую услугу – по крайней мере временную. Операции, выполняемые без анестезии и антибиотиков в промозглом средневековом лазарете или в подсобке цирюльни с помощью ржавого ножа да кожаных ремней для фиксации пациента, чаще всего оказывались губительными. В XVI веке хирург Амбруаз Паре описал методы выжигания опухолей – либо раскаленным на углях железом, либо пастой на основе серной кислоты^[116]. Даже обычная царапина от такого “лечения” легко становилась источником смертельной инфекции. Опухоли же обильно кровоточили от малейшего воздействия.

Немецкий хирург и ботаник Лоренц Гейстер в XVIII веке описывал выполняемые в его клинике ампутации молочной железы, словно жертвоприношения: “Многие женщины выдерживают операцию с величайшим мужеством и без единого стона. Другие же поднимают такой крик, что способны сломить даже самого неустрашимого хирурга и помешать операции. Для проведения операции хирург должен оставаться непоколебимым и не ощущать дискомфорта от воплей пациентки”^[117].

Неудивительно, что вместо участия в рискованных ритуалах подобных “неустрашимых” хирургов пациенты чаще всего доверялись стратегии Галена и принимали системные препараты для удаления черной желчи. Аптеки заполонили всевозможные средства от рака: настойки свинца, вытяжки мышьяка, кабаний клык, лисьи легкие, измельченная слоновья кость, молотый белый коралл, семена клещевины, рвотный корень, сенна и прочие слабительные. Спирт и настойка опия должны были облегчать неустранимые боли. В XVII веке большим спросом пользовалась развесная паста из крабьих глаз – вероятно, созданная в соответствии с принципом “лечить подобное подобным”. В состав притираний и мазей вводили все более причудливые ингредиенты: козий помет, лягушек, вороньи лапки, собачий фенхель, черепашью печень. Практиковались наложения рук, омывания святой водой и сдавливания опухоли свинцовыми пластинами^[118].

Несмотря на заветы Галена, небольшую раковую опухоль иногда удавалось удалить хирургически. (По слухам, сам Гален выполнял подобные операции – возможно, в косметических или паллиативных целях.) И все же хирургическое удаление рака в качестве метода лечения рассматривали только в чрезвычайных обстоятельствах. Если ни лекарства, ни операции не помогали, врачи прибегали к единственному общепризнанному способу лечению рака – заимствованной из учения Галена затейливой череде ритуалов внутренней чистки и кровопускания, которая была призвана выдавить соки из тела, словно из отяжелевшей, разбухшей губки.

Исчезающие соки

По изувеченным телам анатомии не изучить.

Джон Донн^[119]

Зимой 1533 года 19-летний студент из Брюсселя Андреас Везалий прибыл в Парижский университет, надеясь приобщиться там к Галеновой анатомии и патологии и самому заняться хирургией. К полному потрясению и разочарованию Везалия, обучение анатомии в университете пребывало в несообразном хаосе. В школе медицины не было даже специального помещения для демонстрационных вскрытий. Подвал старейшей парижской больницы Отель-Дьё, где проводились анатомические занятия, являл поистине жуткую картину: преподаватели протискивались между разлагающимися трупами, а псы под столами грызли кости и падающие ошметки плоти. “Помимо восьми мышц живота, сильно искалеченных и расположенных в неправильном порядке, мне никто так и не показал ни мышц, ни костей, не говоря уж о расположении нервов, вен и артерий”, – писал Везалий в письме ^[120]. Не имея анатомической карты человека, хирурги прокладывали себе путь в теле, точно моряки, отправившиеся в море без лоции, – слепой вел больного.

Удрученный этими бессистемными аутопсиями, Везалий решил сам создать анатомическую карту^[121]. Тела для вскрытий и скелеты он брал на кладбищах под Парижем. На парижской городской виселице Монфокон, где казнили мелких преступников, частенько подолгу болтались тела повешенных^[122]. На Кладбище невинных из старых могил торчали и нещадно выветривались скелеты жертв Черной смерти, второй пандемии чумы.

Виселица и погост – круглосуточные гипермаркеты для средневекового анатома – исправно снабжали Везалия образцами. Он маниакально, порой дважды в день, наведывался туда, чтобы, например, тайком отрезать кусочек болтающегося на цепи тела и утащить его в свою секционную каморку. В этом жутком мире мертвых анатомия для него наконец ожила. В 1538 году в сотрудничестве с художниками из студии Тициана Везалий начал выпускать подробные анатомические иллюстрации. На филигранно выполненных гравюрах и рисунках красовались русла артерий и вен, схемы нервов и лимфоузлов. Одна серия гравюр изображала разные ткани послойно, в виде тонких срезов. Другая представляла горизонтальные срезы головного мозга и, словно на века опередившая свое время компьютерная томограмма, показывала связь между мозговыми цистернами и желудочками.

Анатомический проект Везалия начинался как чисто интеллектуальное упражнение, однако вскоре начал приносить практическую пользу. Галенова теория, что все заболевания проистекают от избытка в организме одного из четырех основных жизненных соков, гуморов, требовала удаления из больного “виновных” жидкостей с помощью кровопускания и слабительных. Чтобы кровопускание дало эффект, его надо было проводить в правильной зоне тела. Если планировалось профилактическое кровопускание, отворять кровь следовало подальше от потенциального места развития болезни, чтобы оттянуть оттуда жизненные соки. Если же пациент нуждался в терапевтическом, лечебном кровопускании, то вскрывать требовалось ближайшие сосуды, ведущие к пораженному органу.

Чтобы хоть как-то прояснить эту невнятную теорию, Гален позаимствовал у Гиппократа столь же невнятное выражение каг isiv — “прямо в” по-гречески – для описания вычленения сосудов, ведущих “прямо в” опухоль. Однако терминология Галена ввергла докторов в еще большее смятение: что, во имя всего святого, он подразумевал под “прямо в”? какой сосуд ведет “прямо в” опухоль или орган, а какой ведет оттуда? Практическое руководство превратилось в лабиринт недоразумений. Без системной анатомической карты, то есть без установления нормы, невозможно было постичь аномалию.

Везалий решил подступиться к этой проблеме, последовательно зарисовывая все кровеносные сосуды и нервы человеческого тела, то есть создавая анатомический атлас для хирургов. “В ходе объяснения суждений божественных Гиппократа и Галена, – писал он в письме, – довелось мне начертать венозную систему, чтобы легче было показывать, что именно Гиппократ подразумевал под выражением кои isw, – вы же знаете, сколько разногласий и споров возникло по поводу кровопускания даже в ученой среде”^[123].

Приступив к этому проекту, Везалий обнаружил, что не может остановиться. “Мое изображение вен так понравилось профессорам медицины и всем студентам, что они замучили меня просьбами о таких же схемах артерий и нервов. <…> Я не мог их разочаровать”. Все в человеческом теле оказалось бесконечно взаимосвязанным: вены шли параллельно нервам, нервы стыковались со спинным мозгом, спинной мозг – с головным, и так далее. Запечатлеть анатомию можно было лишь во всей ее полноте, и проект быстро приобрел такие исполинские масштабы и сложность, что пришлось привлекать новых иллюстраторов.

Но как бы старательно Везалий ни копался в теле, Галеновой черной желчи он там не находил. Греческое слово аотохрга (аутопсия) буквально переводится как “видеть собственными глазами”. По мере того как Везалий учился смотреть сам, ему все сложнее было увязывать собственные наблюдения с мистическими образами Галена. Лимфатическая система содержала почти прозрачную водянистую субстанцию, по кровеносным сосудам ожидаемо текла кровь. Желтая желчь собиралась в печени. А вот черной желчи – возбудителя рака и депрессии – обнаружить не удавалось нигде.

Везалий оказался в очень странном положении. Выросший на Галеновом учении, он штудировал, редактировал и издавал труды своего учителя. Но вот черная желчь, настоящий бриллиант Галеновой физиологии, как сквозь землю провалилась. Везалий, обескураженный своим открытием и охваченный чувством вины, принялся еще активнее прославлять давно усопшего Галена. Тем не менее, будучи эмпириком до мозга костей, на рисунках он отобразил все так, как увидел, предоставив другим делать собственные выводы. Черной желчи не существовало. Везалий затеял свой анатомический проект, чтобы спасти теорию Галена, а в итоге тихонько похоронил ее.

В 1793 году Мэтью Бейли, лондонский анатом, опубликовал учебник под названием “Патологическая анатомия некоторых важнейших частей человеческого тела”^[124]. Книга Бейли, написанная для хирургов и анатомов, была противоположностью проекта Везалия: Везалий создавал карту человеческого тела в условно нормальном состоянии, а Бейли – в ненормальном, патологическом, словно инвертируя работы Везалия. Фантастические домыслы Галена о природе болезней столкнулись с еще большей угрозой. Если черной желчи так мало, что в нормальных тканях ее можно и не обнаружить, то уж опухоли должны быть переполнены ею. Однако и там найти черную желчь не удалось. Бейли описал рак легкого (“размером с апельсин”), желудка (“грибовидное образование”) и яичек (“глубокая зловонная язва”) – и предоставил колоритные изображения этих опухолей. Однако нигде ему не удалось найти протоков черной желчи – ни в опухолях размером с апельсин, ни в самых глубоких кавернах “зловонных язв”. Если Галенова система невидимых гуморов и существовала в природе, то явно за пределами опухолей, за пределами мира патологической анатомии, за пределами нормального анатомического исследования – словом, за пределами медицинской науки. Подобно Везалию, Бейли зарисовывал анатомические детали и раковые опухоли ровно так, как наблюдал их. И в конце концов живописные образы протоков черной желчи и перенасыщенных ею опухолей, веками владевшие умами врачей и пациентов, померкли.

“Дистанционное сочувствие”

Отметим, что при лечении рака средствам, принимаемым внутрь, доверия мало, а то и вовсе никакого, так что не остается ничего, кроме полного удаления пораженной части.

Словарь практикующего хирурга, 1836^[125]

“Патологическая анатомия…” Мэтью Бейли заложила логическую основу для хирургического удаления опухолей. Если Бейли прав и никакой черной желчи в организме нет, то вырезание опухоли и в самом деле может избавить от болезни. Однако хирургия как медицинская дисциплина была еще не готова к подобным операциям. В 1760-е шотландский хирург Джон Хантер, родной дядя Мэтью Бейли, негласно бросив вызов учению Галена, в своей лондонской клинике начал удалять опухоли. Однако благодаря скрупулезным вивисекциям и аутопсиям, поначалу проводимым в собственном доме, Хантер вскоре натолкнулся на критическое ограничение хирургического метода. Он сноровисто добирался до опухолей и, если те были “смещаемыми” (так он называл поверхностные формы рака), извлекал их, не потревожив хрупкой архитектуры подлежащих тканей. “Если опухоли не только смещаемы, но и состоят из нескольких частей, – писал Хантер, – их также можно безопасно удалить. Однако требуется величайшая осмотрительность в оценке, точно ли удастся добраться до каждой из частей, ибо тут мы склонны заблуждаться”^[126].

Последняя фраза имела особое значение: Хантер начал – в весьма грубом приближении – классифицировать опухоли по стадиям. “Смещаемыми” обычно бывали образования на ранней стадии болезни, при локализованном раке. “Несмещаемые” опухоли представляли собой уже продвинутую стадию, инвазивный и даже метастатический рак. Хантер пришел к выводу, что вырезать следует только смещаемые опухоли. При более запущенных формах рака он советовал лишь одно средство – пугающее, созвучное имхотеповскому, зато честное “дистанционное сочувствие”^[127].

Хантер был безупречным анатомом, но его острый ум намного опережал хирургическое мастерство. Отчаянный и неутомимый исследователь, он обладал почти маниакальной энергией, спал всего по четыре часа в сутки и бесконечно оттачивал свои умения на трупах чуть ли не всех представителей животного царства – обезьян, акул, моржей, фазанов, медведей и уток. Но переход от хладного, обескровленного трупа к живому пациенту всегда таил две ужасные опасности: смерть во время или после операции. Хоть Хантер и работал с головокружительной быстротой, почти до беспамятства накачав больного алкоголем и опием, любое хирургическое вмешательство грозило послеоперационными инфекциями. Те, что покидали операционное горнило, не пав жертвами болевого шока, часто умирали в своих постелях еще мучительнее.

В короткий промежуток времени между 1846 и 1867 годами два открытия сняли эти главные проклятия хирургии, позволив хирургам-онкологам вернуться к новаторским техникам, над которыми работал Хантер в Лондоне.

Во-первых, общественности была продемонстрирована анестезия. Произошло это 16 октября 1846 года в переполненном хирургическом театре Массачусетской больницы общего профиля, километрах в пятнадцати от того места, где веком позже будет трудиться Сидней Фарбер. Около 10 утра группа докторов собралась в похожем на колодец зале в центре больницы. Бостонский дантист Уильям Мортон достал небольшой стеклянный испаритель, наполненный литром эфира и снабженный ингалятором. Открыв сопло ингалятора, он попросил пациента, печатника Эдварда Эббота, сделать несколько глубоких вдохов. Эббот погрузился в глубокий сон, а хирург быстро вышел на середину амфитеатра и несколькими ловкими движениями произвел разрез на шее Эббота, а потом быстрыми стежками закрыл вздутый, деформированный кровеносный сосуд (это диагностированное как “опухоль” образование могло быть как злокачественным, так и доброкачественным). Очнувшись через несколько минут, Эббот заметил: “Я не ощущал ни малейшей боли, хотя все время понимал, что идет операция”.

Анестезия освободила хирургию от боли, позволив врачам браться за продолжительные, порой многочасовые, операции. Однако помеху в виде послеоперационных инфекций устранить никак не удавалось. Вплоть до второй половины XIX века смертельные раневые инфекции были вполне привычными, но непостижимыми. “Должно быть, дело в каком-то коварном, ускользающем от нашего взора начале, содержащемся [в ране]”, – полагал один хирург в 1819 году^[128].

В 1865-м шотландский врач Джозеф Листер выдвинул неординарное предположение, как обезвредить это неуловимое “коварное начало”. Листер отталкивался от древних клинических наблюдений: в оставленной на открытом воздухе ране быстро развивается гангрена, тогда как перевязанная рана часто остается чистой и незараженной. В послеоперационных палатах больницы в Глазго Листер регулярно наблюдал, как грозная красная граница воспаления расползается вокруг раны, внутри этой границы начинает словно бы отгнивать кожа, а далее часто следуют гноение, жар и быстрая смерть (подлинное “нагноение крови”).

Листеру вспомнился один, на первый взгляд, не связанный с этой проблемой эксперимент. В Париже Луи Пастер, великий французский химик, показал, что мясной бульон, оставленный открытым, быстро мутнеет и начинает бродить, но если его закупорить в стерильном вакуумном сосуде, он останется прозрачным. Основываясь на этих наблюдениях, Пастер выдвинул смелую гипотезу: помутнение бульона обусловлено размножением невидимых организмов – бактерий, – попавших в него из воздуха. Листер развил суждения Пастера. Открытая рана, сочетающая в себе свернувшуюся кровь и обнаженную плоть, – нечто вроде мясного бульона Пастера, естественной чашки Петри для роста бактерий. Могли ли бактерии, очутившиеся во французской культуральной среде Пастера, попасть из воздуха в раны пациентов шотландского врача?

И Листер совершил еще один вдохновенный логический прорыв. Если в послеоперационных инфекциях повинны бактерии, то, вероятно, какие-либо антибактериальные процессы или химические вещества смогут обуздать эти инфекции. “Мне пришло в голову, – писал он в клинических записках, – что можно избежать разложения пораженной части, даже не исключая доступа воздуха к ней, а применяя в виде перевязочного средства какие-то материалы, способные уничтожать эти мигрирующие частицы”^[129].

Листер заметил, что в очистных сооружениях под Карлайлем канализационные стоки обрабатывают дешевой, сладко пахнущей жидкостью, содержащей карболовую кислоту, и начал покрывать послеоперационные раны пастой на основе карболки, нимало не смущаясь тем, что обрабатывает пациентов средством для очистки стоков.

В августе 1867 года в больницу Листера поступил 13-летний мальчик, получивший на ярмарочном аттракционе в Глазго открытый перелом руки^[130]. Рваную рану покрывал слой грязи, что надежно прогнозировало развитие гангрены. Однако вместо того чтобы ампутировать поврежденную конечность, Листер обмотал ее тканью, пропитанной раствором карболовой кислоты, надеясь сохранить руку и не допустить заражения. Состояние раны грозило опасной инфекцией, способной перерасти в абсцесс, но Листер не сдавался и наносил все больше карболовой пасты. Несколько недель все его старания казались тщетными. Однако затем рана начала подсыхать, причем так стремительно, как распространяется огонь по фитилю. Через месяц, когда сняли повязки, кожа под ними оказалась полностью зажившей.

Совсем скоро изобретение Листера попало на передовую онкохирургии. В 1867 году Листер удалил опухоль молочной железы своей сестре Изабелле Пим, используя эфир как анестетик, карболовую кислоту как антисептик и обеденный стол как операционный^[131]. Изабелла перенесла операцию без осложнений и инфекций (правда, три года спустя все равно умерла от метастазов в печени)^[132]. Через несколько месяцев Листер провел обширную ампутацию у другого онкобольного, скорее всего с саркомой в бедре^[133]. К середине 1870-х Листер оперировал рак молочной железы уже в рутинном режиме и вдобавок научился удалять пораженные лимфоузлы в грудной полости.

Анестезия и антисептика стали двойным технологическим прорывом, освободившим хирургию из сковывающего кокона Средневековья. Вооружившись эфиром и карболовым мылом, новое поколение хирургов пошло на штурм пугающе сложных анатомических процедур, некогда отработанных Хантером и его коллегами на трупах. Начался пламенный век онкохирургии: все следующее столетие хирурги дерзко атаковали рак, бесстрашно разрезая пациентов и удаляя опухоли.

Символом той эры мог бы служить преуспевающий венский хирург Теодор Бильрот. Рожденный в 1821 году, он проявлял рвение и к музыке, и к хирургии. (Эти профессии и сейчас нередко идут бок о бок. Обе они развивают до предела ловкость рук, обе вызревают с практикой и возрастом, обе полагаются на точность, быстроту реакции и противопоставленные большие пальцы.) В 1867 году, будучи профессором в Берлине, Бильрот взялся за систематическое изучение методов вскрытия брюшной полости для удаления злокачественных образований. До тех пор статистика смертности пациентов после полостных операций была зловещей. Бильрот подошел к проблеме въедливо и методично: почти 10 лет он регулярно вскрывал и зашивал брюшные полости животных и трупов людей, определяя наиболее удобные и безопасные пути доступа, и к началу 1880-х наконец добился успеха. “Проделанная работа уже сама по себе свидетельствует о том, что такие операции возможны, – писал он. – Следующей нашей заботой и предметом исследований должно стать определение круга показаний и поиск технических приемов для всех возможных случаев. Надеюсь, мы сделали еще один шаг к исцелению несчастных, чьи недуги до сих пор считались неизлечимыми”^[134].

Получив профессорскую должность в университетской клинике в Вене, Бильрот со своими студентами начал осваивать и применять на практике множество техник по удалению опухолей желудка, толстого кишечника, яичников и пищевода, мечтая об избавлении всего человеческого организма от рака. Переход от исследования к клинической практике обнажил непредвиденные трудности. Задачей онкохирурга было удалить злокачественные участки, оставив нетронутыми нормальные ткани и органы. Но Бильрот вскоре выяснил, что это требовало поистине божественной изобретательности.

Со времен Везалия хирургия уделяла пристальное внимание анатомии человека. Но, к сожалению, рак так часто нарушал и уродовал границы нормальной анатомии, что для его обуздания приходилось изобретать новые, неестественные рубежи. Например, после удаления нижнего отдела желудка, пораженного раком, Бильроту приходилось соединять сохраненную часть желудка с двенадцатиперстной кишкой. Удаление всей нижней половины желудка требовало подшивания к его культе петли тощей кишки^[135]. К середине 1890-х Бильрот, применяя такие новаторские анатомические перестройки, провел 41 операцию по удалению гастрокарцином, после которых выжили 19 пациентов.