Ульрих Барке
Кататимно-имагинативная психотерапия. Учебное пособие по работе с имагинациями в психодинамической психотерапии
3.3. Определение показаний для внедрения имагинаций в психодинамический терапевтический процесс. Три терапевтические функции имагинаций
Исходя из специфических характеристик имагинаций: их универсальности, аффективной способности проживания переживаний и эстетического измерения (глава 2) – КИП-психотерапевту становится понятно, нужно ли использовать имагинации в терапии и при каких ниже приведенных симптомах и терапевтических ситуациях это наиболее целесообразно.
Мы различаем три терапевтические функции по работе с имагинациями.
• Функция выражения и прояснения
(Ausdrucks- und Klärungsfunktion)
Поскольку имагинации связаны со способностями представлять сознательные и бессознательные внутренние психические состояния и конфликты в символически-образной форме (глава 2), в терапевтической работе они могут быть полезны тем, что наглядно или символически скрыто проносят «перед внутренним взором» вновь ожившие желания отношений, характерные защитные механизмы, а также специфическую силу Я и способность к саморегуляции. Мы обозначаем это функцией выражения и прояснения. Процесс трансформации до сих пор бессознательного или предсознательного материала во внутреннюю картину будет являться промежуточным шагом к языковому обозначению, что в свою очередь станет важным дополнительным материалом для дальнейшего прояснения и рефлексии. По причине их символического облачения имагинации показывают конфликты и Я-состояния часто необычным и выразительным способом, так что тому, кто представляет образ и нередко удивленно реагирует на свои имагинации, помогают спонтанные инсайты и новые возможные ракурсы (см. первичные имагинации во всех трех описанных случаях).
Таким образом, представленное символически образно может служить отправной точкой конфронтации с самим собой на имагинативном уровне, давать дополнительную возможность креативного поиска решения проблемы в форме воображаемого пробного действия или, например, позволять испытывать не прожитые до этого аспекты себя и обрабатывать ограничивающие импульсы Сверх-Я (см. в частности описание случая г-жи Мусат).
• Функция стабилизации (Stabilisierungsfunktion)
Во-вторых, внедрение имагинативного уровня может быть обусловлено также необходимостью поддерживать прочие психические процессы, такие как связывание страха, релаксация и смягчение состояний беспокойства, а также разнообразные формы активации ресурсов. Терапевтические интервенции имагинаций, которые направлены на достижение регрессии на службе собственного Я (Kris, 1952), мы обозначаем понятием функция стабилизации (см. описание всех трех случаев, в особенности случай г-жи Грюн). Прежде всего, стабилизирующими считаются часто связанные с кинестетическим модулем (глава 2, экскурс 3: Термин «кинестетический») психофизические состояния релаксации. Лейнер описывает их как «круговой цикл»: если возникающие имагинации вызывают расслабление, которое повышает «выразительность образов представления», это в свою очередь может вызвать глубокое расслабление (Leuner, 1985, р. 44). Однако следует иметь в виду, что такие «круговые циклы» не создаются автоматически, а зависят как от уровня структуры психики, так и от отношений в переносе и являются совершенно ненадежными. Стабилизирующим, помимо этого, может быть переход от беседы к имагинации, так как он расширяет в терапевтическом процессе возможности регулирования дистанции (пар. 7.4), а также регулирования аффекта (см. пример с г-жой Айхель). В итоге за счет целенаправленного взаимодействия эксплицитной конфронтационной работы и эпизодов стабилизации могут быть подготовлены процессы разрешения конфликтов и преодоления страхов (пар. 7.3).
• Формирующая структуру функция (Strukturfördernde Funktion)
Формирующая структуру функция имагинаций отличается от первых двух функций, хотя и пересекается с ними в некоторых моментах. Сначала она проявляется в стимулировании подробного описания деталей во время представления образа. Наряду с этим в имагинации проявляются терапевтические функции холдинга и контейнирования, способствующие развитию регуляции себя и аффектов, что объединяется с побуждением к более реалистичному восприятию. С опорой на эти процессы в имагинативном пространстве переживаний через побуждение к доброкачественным проекциям могут быть активизированы оказывающие поддержку и доверие репрезентации себя и объекта (например, помогающие персонажи, положительно заряженные места), что способствует укреплению системы самости или частичному преодолению расщепления при помощи определенных техник интервенций (пар. 7.3). В дополнение к этому при помощи побуждения к представлению положительных поддерживающих символических персонажей могут быть инициированы внимание, а также забота относительно находящейся до этого под давлением, нуждающейся части самости.
В зависимости от симптомов и терапевтической ситуации имагинация и, прежде всего, ее дополнительное оформление, рисунок, могут применяться как переходный объект (случай г-жи Айхель) и таким способом именно во время перерывов в терапии способствовать константности объекта, а также облегчать сепарацию с терапевтом при окончании терапевтического курса (случай г-жи Грюн). У пациентов с нарушенной структурой, которые страдают от страхов фрагментированности, поддерживается целостность переживания; у пациентов, у которых доминирует защита – альтруистическое отступление вплоть до развития «ложной самости» (случай г-жи Айхель), при этом может усиливаться самостоятельный катексис себя через однажды допущенную в имагинации радость собственного действия и через целенаправленное стимулирование его к собственной активности.
За счет этих трех функций терапевтические имагинации могут плодотворно применяться в различных вариантах лечения; в этом отношении сфера применения КИП – это терапия, основанная на психодинамической или аналитической психотерапии. Аналогичным образом здесь применяются такие же понятия общих и психодинамически обоснованных факторов эффективности. Попытка разграничить и рассмотреть по отдельности дополнительную терапевтическую эффективность имагинаций, связанную с преобладанием кинестетических переживаний первичного процесса, была предпринята в другом пособии (Bahrke, 2010a). Основания для включения имагинациий в терапевтический процесс касаются, с одной стороны, данных, согласно которым пациентам с определенными симптомами это идет на пользу (Leuner, 1990), а с другой стороны, вне зависимости от симптомов пациента во многих психодинамических или аналитических направлениях существуют фазы и ситуации, в которых представление образа может принести пользу терапевтическому процессу.
Так, например, работа в символически-образной области особенно необходима таким пациентам, которые в силу их шизоидной структуры имеют чрезвычайно развитую защиту-интеллектуализацию, которая помогает им защититься от бессознательно пугающих оценок или ярлыков. Такие пациенты обычно «знают все», много всего прочитали и могут, таким образом, меньше переживать. Эмоциональное в них до такой степени повреждено, что они должны его тщательно защищать. Им бы очень помогло, если бы в имагинативном пространстве как бы защищенные от пугающей их близости со «всезнающим» терапевтом они могли бы допустить и пережить более сильный аффект, что намного вероятнее испытать в терапевтических отношениях, чем в тех, которые у них есть в обыденной жизни (см. ситуацию с г-жой Мусат).
Подобно тому как красноречие может выступать стратегией защиты, так же в качестве защиты могут образовываться речевая и экспрессивная задержки в качестве отражения специфичного слоя стыдливости или других причин переноса. Пациенты с такими задержками из-за противоположного речевого поведения избегают пугающих их смущения или критики и боязливо направлены на то, чтобы «все сделать правильно». Для них применение имагинаций может значительно снизить тревогу и помочь одержать дополнительную победу в выражении аффекта (см. ситуации с г-жой Грюн и г-жой Айхель).
У пациентов с ведущей психосоматической симптоматикой и у пациентов с соматоформными болевыми симптомами работа с имагинациями очень часто является единственной возможностью пережить инсайт по поводу того, что существует связь между душой и телом. Эта возможность может поддержать их в изучении вопроса, почему они вынуждены свою душевную боль выражать языком тела. Для таких пациентов имагинативные образы, благодаря определенным техникам лечения (пар. 7.3), можно рассматривать как «помощь в переходе» от телесных переживаний к их языковому выражению и как образование моста между симптомом, аффектом, конфликтом и переносом.
Травмированные пациенты извлекают особую выгоду из имагинаций, так как эти пациенты могут быть обращены к защищенным имагинативным интроективным диссоциациям (Krippner, 2006). Такая интроективная экстернализация во многих других случаях может служить также для защиты терапевтических отношений от возможного разрушения со стороны с трудом сдерживаемого сверхмощного негативного переноса и в качестве важного промежуточного шага при лечении пациентов с выраженным деструктивным потенциалом (см. ситуацию с г-жой Грюн и г-жой Айхель).
Депрессивным пациентам имагинации помогают облегчить регулирование близости-дистанцирования, которое дается им особенно тяжело по причине внутренних проблем с границами. Таким образом, в рамках терапевтических отношений имагинации в качестве переходного феномена могут помочь им преодолеть ситуацию расставания (например, отпуск терапевта), а также наглядно отобразить как трудности с установлением границ, так и трудности сепарации. Депрессивные пациенты могут настолько непосредственно сталкиваться в имагинациях с их типичной тенденцией к самопожертвованию, что благодаря этому они сами могут инициировать и поддерживать уже запущенную заботу о себе через внимание к той части Я, которая может быть представлена в форме символических образов. Также ярко может быть выражена и конфронтация с находящейся под защитой агрессией (см. ситуацию с г-жой Айхель).
Пациенты с нарушением адаптации извлекают выгоду из стабилизирующих, Я-укрепляющих функций имагинаций. Например, они могут инициировать представление красивого ландшафта или приятного места, чтобы там регрессировать и нарциссически наполняться на службе собственного Я. Таким образом у них появляется возможность отдыхать, и при этом они автоматически как бы «продолжают работать», но уже не в терапевтической беседе, за счет чего давление от «работы» ощутимо снижается.
Пациенты с личностными расстройствами и пограничной патологией, а именно с нарушением структуры психики, также могут получить выгоду от работы с терапевтическими имагинациями, однако для этого им, так же как и травмированным пациентам, необходим дифференцированный подход в выборе техники лечения (пар. 7.3).
Вне зависимости от симптомов существует много терапевтических ситуаций, в которых или в самом начале терапии, или в процессе ее проведения может быть полезным побудить пациента сменить уровень беседы на уровень представления образа. Это такие терапевтические ситуации, как, например, постоянно повторяющиеся описания, «хождение вокруг да около», участившиеся фазы тишины или выраженное стремление к обесцениванию, то есть терапевтические ситуации с очевидным сопротивлением переносу. Но не всегда в таких фазах сопротивления у терапевта бывает подходящая гипотеза для интерпретации, и тогда он беспомощен и «блуждает в потемках». Фантазии терапевта, призванные внести какую-то ясность в этой ситуации, также не могут быть использованы. Замечено, что подобные интервенции «ничего не приносят», и на прямой вопрос нельзя получить никакого прямого ответа. Тогда при помощи имагинаций можно попробовать прояснить текущую динамику переноса и найти ей новую перспективу обработки, поскольку символически что-то может быть проявлено в закодированном виде, то, чего при прямом контакте есть возможность избежать. В поле конфликта между бессознательными, но в терапевтическом отношении мобилизованными и наседающими желаниями и бессознательной внутренней работой по поиску баланса и защиты при помощи сопротивления применение имагинаций может быть полезным не только для толкования переноса. Это также может быть подготовкой и дополнением к последующим интерпретациям (пар. 7.4). Интерпретации должны привести к инсайтам, которые способны сломить сопротивление. Однако по многим причинам интерпретации могут даже усилить сопротивление (пар. 7.7.6). Если в такой ситуации дается импульс для имагинации, то появляется шанс, что благодаря усилению Я и символическому представлению конфликта развития переноса имагинация будет способствовать тому, что пациент позже сможет легче воспринимать соответствующее толкование и самостоятельно его обрабатывать.
Экскурс 4. Первичный процесс
Понятия первичного и вторичного процессов выли введены Фрейдом в 1900 году для обозначения двух способов работы психики, объяснение которых он пытался подогнать к своим измененным тогда, а затем и к новым теоретическим начинаниям (Mertens, Waldvogel, 2000). Мышление вторичного процесса следует правилам логики и синтаксиса и протекает преимущественно вербально. Мышление первичного процесса, напротив, не следует правилам рациональной логики и выражено преимущественно в образной и символической форме. Фрейд воспринимал последнее как типичную форму мышления детского «незрелого» Я и признавал у взрослых регрессию к мышлению первичного процесса во время работы сновидений, ошибочных действий и симптомообразования, а также восприятия искусства. При этом он занимался изучением сходства мышления поэтов и художников с мышлением первичного процесса.
Данная теория считается устаревшей. Она уже полностью пересмотрена; наиболее тщательно было исследовано описанное Фрейдом переплетение первичного процесса и регрессии (Noy, 1969). Сегодняшние теории исходят из того, что представления об опыте сохранены в обеих системах и что мышление первичного и вторичного процессов перемещается в одном континууме. Очевидно, существуют также различные системы дологического мышления (Holt, 1989), по отношению к регрессии они различаются между собой как более адаптивный процесс – регрессия на службе собственного Я в значении Криса (Kris, 1952) – и дезадаптивный процесс регрессии. Данное представление учитывает также исследования возрастной психологии, которые описывают мышление и функции восприятия с младенчества более дифференцированно (Geißler, Heisterkamp, 2007; Posth, 2009; Stern, 1986).
В целом эти новые ориентиры использованы нами для лучшего понимания терапевтического влияния вводимых имагинаций внутри психодинамического процесса. Ход первичного процесса – это больше, чем регрессия; он может быть выражением сценических воспоминаний, а также выступать в качестве защиты или подготавливать прогрессивные решения (глава 2, экскурс 3: Термин «кинестетический»).
Вне зависимости от работы с выяленным сопротивлением существуют терапевтические этапы, в которых пациенты с различными симптомами находятся в постоянном дополнительном стрессе: экзамены, переезд, собеседование о приеме на работу, предстоящие роды, смерть близкого, болезнь или больной в семье, нуждающийся в постоянном уходе. Также существуют пациенты, которые в силу своей депрессивной и травмированной структуры подвергаются длительному перенапряжению, поскольку они не в состоянии определить собственные границы и все время находят себе новые заботы. В этом случае также можно вводить имагинации, как это описано в случае пациентов с нарушением адаптации.
Итак, многообразие описанных терапевтических возможностей для использования имагинаций можно объединить в три основополагающие функции: работа с внутренними конфликтами и их защитой при помощи имагинаций выполняет функцию выражения и прояснения в процессе представления образа; усиливающая Я, помогающая проживать переживания поддержка при регрессии в ситуациях перегруженности выполняет функцию стабилизации; всю работу, укрепляющую систему самости, стимулирующую к дозреванию и преодолению расщепления, выполняет формирующая структуру функция. Эти три общие взаимосвязанные функции: прояснение, стабилизация и формирование структуры – представляют возможности расширения процесса при работе с имагинациями. К их описанию и разграничениям мы вернемся несколько позже (глава 7). Конкретнее и более наглядно это будет отражено при описании трех представленных далее случаев (главы 4–6).
3.4. Основы согласования лечения в психодинамической терапии
После формулировки и представления первичной оценки, которую терапевт делает единолично и результат которой он указывает при подаче заявки, наступает следующий этап – согласование лечения с пациентом. Согласование лечения – это все договоренности, которые обсуждаются и принимаются вместе с пациентом. Они частично основываются на рабочих рамках, частично на особенностях терапевтической коммуникации и обозначают, что после первой беседы и сбора анамнеза должен произойти переход в собственно терапевтическую ситуацию. В этом смысле они представляют собой важный момент – формирование структуры отношений, поскольку способ общения, о котором терапевт договаривается с пациентом – о чем, когда и как он его информирует, каким образом и как он вместе с пациентом прибегает к назначениям, – может как улучшить, так и ухудшить осведомленность пациента о терапевтической форме отношений, их возможностях и границах.
Как правило, мы работаем в одинаковых терапевтических рамках и в краткосрочной, и в психодинамической и аналитической психотерапии. Разница состоит лишь в акценте на тех или иных элементах «рамочных» конструкций.
В частности, пациенту сообщается, как выглядят терапевтические рамки (продолжительность, частота занятий, ответственность при отказе, оплата и т. д.) и что именно будет происходить в рамках данного курса. Пациент получает информацию об основных правилах свободных ассоциаций, о правилах абстиненции (никаких личных отношений с терапевтом, терапевт не отвечает на вопросы о своей личной жизни), а также прочих значимых моментах терапевтической коммуникации; по мере возможности необходимо дополнительно прояснить совместно установленные или исходящие из пожеланий пациента цели и основные задачи работы (краткосрочная терапия) или рекомендовать пациенту заранее нацелить терапию на весомые жизненные решения (психодинамическая и аналитическая психотерапия).
Самим способом, которым мы сообщаем эти условия: все сразу или постепенно, строго фиксировано или с возможными заменами, поясняя и ожидая согласия или просто проинформировав, на базе формуляра или без него – мы показываем свою профессиональную самобытность. Мы ненапрямую сообщаем пациенту: «В этих надежных и добровольно выбранных рамках я могу вам помочь – по-другому нет». (Мы можем ему также сообщить, если чувствуем неуверенно себя или являемся новичками: «С данной позиции мне все понятно, я уверен, а с другой позиции мне уже неясно, здесь я уже меньше уверен». Это необходимо, прежде всего, для урегулирования ситуации отказа и потери гонорара. Реакция пациентов на рамки или «рамочные» конструкции отражает также и их типичную реакцию на нас.)
Каждое изменение рамок включает и изменение в структуре отношений. Благодаря описанию рамок уже в самом начале работы для пациента расширяется спектр внутреннего убеждения (настройка – пар. 3.1) в том, что данный терапевт подходит ему как в личном, так и профессиональном плане. Кроме того, наше общение в заданных рамках дает пациенту первые «проверочные указания на (наши) сознательные и бессознательные намерения и на (нашу) надежность» (Trimborn, 1994, S. 94).
Разъясняющие беседы перед началом непосредственно терапии крайне важны именно потому, что они приводят к выстраиванию прочных терапевтических отношений. Такие беседы должны быть подробными и не иметь временных границ, поскольку они ведут к «договоренности» об определенных правилах, и уже на этом фоне часто возникают являющиеся центральными констелляции конфликта. Именно поэтому потраченное на начальном этапе время ни в коем случае нельзя считать потраченным терапевтически бесполезно.
Такое же важное значение имеют и пояснения относительно терапевтического способа коммуникации. Для пациента этот вид коммуникации полностью новый, непривычный и в некотором роде чуждый. Поэтому, как и все новое и чуждое, это может вызывать страх. Возможность ориентироваться в ситуациях неуверенности поддерживает чувство безопасности, но при этом важно также учитывать терапевтически необходимое состояние нерешительности. В конечном счете должны быть подвергнуты сомнению старый дисфункциональный образ мышления, способ чувствования и поведенческий паттерн. Если терапевт в такой момент молчит, он помогает проживанию необходимой в терапевтической ситуации асимметрии, но в то же время в зависимости от обстоятельств вызывает переживание страха, беспомощности или неуверенности. Это затрудняет выстраивание терапевтических отношений, может приводить к усилению симптомов и в конечном итоге к использованию пациентом защитных механизмов, чего можно было бы избежать.
Поскольку все эти «пояснения» входят в формирование структуры отношений, становится более понятным, что все осознанные пациентом сообщения терапевта, особенно о его личности, а также, возможно, прямые сообщения о его неуверенности могут в ходе терапии «повторяться» сценически или содержательно и чаще всего будут сопровождаться конфликтами. Это не плохо, но неотъемлемо и значимо. Так, например, терапевт, который по причине своей собственной альтруистической защиты показывает неуверенность при сообщении о потере гонорара, может столкнуться с тем, как его пациент позже в зависимости от динамики переноса прямо в этом месте «закроется» из-за соответствующего сценического действия (пар. 7.7, экскурс 11: Сцена). Терапевты все-таки должны понимать, что полностью согласовать лечение в эти пробные часы невозможно, и это совсем не обязательно, поскольку действующая между нашими пациентами и нами специфическая переходящая констелляция как раз из-за пояснений может не аннулироваться, а стать плодотворной частью будущей терапевтической работы.