Ульрих Барке
Кататимно-имагинативная психотерапия. Учебное пособие по работе с имагинациями в психодинамической психотерапии
Глава 2
Материал для воображения
Имагинации – это часто встречающиеся, универсальные, кинестетически наполненные представления внутреннего мира, которые способны активизировать переживание более ранних целостных состояний и могут быть символически нагружены.
Универсальность имагинаций основывается на человеческой способности выражать сознательные и бессознательные эмоциональные состояния в символически-образной форме (глава 9). Они возникают спонтанно, могут ограничиваться отдельным образным впечатлением, но могут быть представлены и в широко развернутой форме. При этом развивающееся аффективное состояние может проживаться достаточно интенсивно или мимоходом. Релаксация может способствовать возникновению образов (расслабление как портал для фантазий); имагинации, в свою очередь, могут как усиливать, так и препятствовать релаксации, помогать обрабатывать интенсивные переживания, но также и способствовать уходу от тяжелых жизненных ситуаций; могут облегчать воспоминания, но также и подавлять их.
Имагинации, применяемые в терапевтических целях, которые Лейнер определил как «кататимные» (глава 1, экскурс 2: Термин «кататимный»), кинестетически структурированы. Этот введенный Лейкертом (Leikert, 2008, 2012) термин связывает достижения психологии развития с возможностями человеческого восприятия и выражения. Исследование младенцев (Stern, 1985, 1992) показало, что на ранних довербальных этапах развития чувственное восприятие организовано целостно и амодально. Зрение, слух, обоняние, движение и вкус неотделимы друг от друга, одно взаимопроникает в другое. В вербальном взаимодействии – по аналогии с методом науки о значении слова – Лейкерт описывает семантику ранней амодальной возвратно-поступательной коммуникации, которая физически-чувственно разворачивается в типичных ранних сценах интеракции родитель – ребенок. Решающее значение здесь имеет сам голос; лишь позже человеческая коммуникация попадает под господство слова (экскурс 3: Термин «кинестетический»). Тем не менее телесно переживаемая экспрессивность раннего периода развития сохраняется и тогда, когда на последующих этапах жизни слова расширяют чувственный способ выражения, когда лексические и кинестетические уровни выражения пересекаются. При этом кинестетическая форма выражения и восприятия остается всем нам хорошо знакомой и может быть активирована, даже если в процессе взросления она оказывается в тени доминирующей коммуникации на языковом уровне.
Размышления Лейкерта имеют важнейшее значение для понимания способов достижения успеха в коммуникации при работе с имагинациями. Кинестетический опыт восприятия объекта переживается в слиянии с соответствующим актуальным субъективным чувственным впечатлением. Младенец видит свою мать как отдельный очерченный четкими контурами объект, но не воспринимает ее таковой, она является тем, что целостные чувственные впечатления фиксируют в соответствующих сценах – трансмодальным в соответствующий момент заново синтезированным целостным образом (гештальтом) переживаний. Именно такими целостными образами переживаний являются спонтанно синтезированные пациентом имагинативные сценические впечатления. Например, при представлении дерева пациент воспринимает его тактильно – ощущает кору, одновременно он видит это дерево перед своим внутренним взором и слышит шелест листьев. Такая формы полноценного переживания возможна чаще всего тогда, когда пациенту оказывается терапевтическая поддержка, так как сопровождающие имагинации чувственное восприятие и аффект в рамках вербальной коммуникации с терапевтом часто приносятся в жертву ради удовлетворения других желаний или по причине внутренних преград. Если они все-таки переживаются, то приводят в имагинациях к ранним состояниям связанности или слияния, которые, например, иногда возникают при прослушивании музыки, и, таким образом, к вдохновляющей, обогащающей форме переживаний.
Исходя из этого, доминирующей формой выражения имагинации, как и в сновидении, становится представленный образ, который возникает, развивается, изменяется, бледнеет, исчезает и вновь спонтанно проявляется перед внутренним взором пациента, неважно, происходит это с открытыми или с закрытыми глазами.
Тем не менее имагинации, согласно их кинестетической структуре, ни в коем случае не являются чисто оптическим феноменом. Возникающие картины представляют собой скорее целостно переживаемые сцены. К воображаемому цветку можно, как в жизни, прикоснуться, ощутить его аромат, полить, сорвать, подарить. Пациенты слышат, как журчит вода и шумят деревья, они лежат и расслабляются на лугу, летают на ковре-самолете, пробуют различные блюда или пьют воду из горной реки и т. д. Имагинация, если мы не препятствуем имагинативному погружению пациента, а скорее поддерживаем его подходящими интервенциями (пар. 3.6 и 7.3), охватывает всю чувственную сферу восприятия, благодаря чему может развиваться интенсивное, насыщенное аффектом переживание.
В этом смысле кинестетически организованная способность проживания переживаний имагинаций выражает их центральную характеристику, которая может быть совершенно по-разному терапевтически значимой, особенно там, где речь идет о стабилизации и поддержании структуры (пар. 3.3).
Наряду с аффективной интенсивностью имагинаций их заряженность символами также имеет терапевтическое значение. Имагинативно воспринимаемое впечатление становится символом (глава 7, экскурс 7: Символ) благодаря особой склонности человека придавать эмоционально-личностный смысл тому, что он воспринимает на основе проникновения и переплетения с обнаруженными надындивидуальными символами. Если, например, в образе появляется могила с крестом, то независимо от религиозных взглядов коллективный символ используется наряду с индивидуальным смысловым значением для обогащения сцены, что затем может быть лучше понято в терапевтической беседе.
Благодаря символическим качествам (пар. 7.2, экскурс 7: Символ), имагинации, как и произведения искусства, обладают множеством значений. Они схожи с произведениями искусства как по общей характеристике продукта, обладающего началом, концом и определенными стилистическими признаками, такими как бросающиеся в глаза переломные моменты или ясные нарративы, так и по процессу его возникновения, поскольку формирование мысленного образа демонстрирует черты креативного процесса. Имагинация с ее эмоциональной насыщенностью (пар. 3.3, экскурс 4: Первичный процесс), кинестетически-душевными переживаниями в первичном процессе и измененным восприятием времени сродни известному по исследованиям креативности «потоковому» процессу (Csikszentmihaly, Charpentier, 2007). «Образное путешествие во внутренний мир» может также сценически восприниматься пациентом как «игра», во время которой он отстраняется от терапевтической беседы как от «чего-то очень серьезного и жизненно важного» (глава 9, Шиллер).
Экскурс 3. Термин «кинестетический»
Термин «кинестетический» Лейкерт (Leikert, 2008) определял сначала с психоаналитической точки зрения как особое состояние при прослушивании музыки. Свои размышления на эту тему он затем обобщил в концепции «психоаналитической эстетики». Он исследовал вопрос, «как можно организовать восприятие, чтобы определенный его элемент – например яблоко – обозначал бы не просто существование конкретной вещи, которую можно просто купить или съесть, а мог бы также восхищать как эстетически возвышенный объект искусства» (Leikert, 2012, S. 74). Согласно его представлениям, в кинестетическом опыте объект восприятия переживается слитно с собственным телесным Я – возникает трансмодальная единица, объединяющая восприятие телесного Я (субъективная сторона) и разноплановой чувственной репрезентации предмета (объективная сторона). Такое слияние, например, присуще тому, как младенец воспринимает свою мать: не как отдельный находящийся перед ним объект, а через слияние объекта с собственными изменяющимися чувственными состояниями.
Лейкерт более настойчиво, чем Стерн (Stern, 2005), подчеркивает, с одной стороны, важность формирования физического (телесного) фундамента чувственно-воспринимающей атрибуции значений, особенно опыта слухового восприятия, и, с другой стороны, мимолетного нестойкого, преходящего кинестетического восприятия: «Только на мгновения мы погружаемся в зоны, в которых переживание действительно может регулироваться соприкосновением с кинестетическим опытом» (Leikert, 2012, S. 82). Благодаря возникновению таких «внезапных отправных точек» можно погрузиться в эмоционально заряженное состояние повышенной значимости объекта восприятия. Данное событие, таким образом, делает глубинное внутреннее впечатление более интенсивным. Существуют состояния «большего или меньшего» по времени соприкосновения с кинестетическим опытом, но эти состояния не могут быть стабильными и продолжительными.
Идеи Лейкерта помогли лучше понять особое терапевтическое свойство имагинаций – выступать в качестве внутреннего чувственного поля восприятия. Стало более понятным, каким образом пациенты при представлении, например, образа цветка, могут погрузиться в особое аффективное состояние и переживать отдельные элементы имагинации с высокой степенью интенсивности. Подобное имагинативное переживание может привести к ранним состояниям тесной связанности с тем, что представляется в образе. Мы часто наблюдаем, что пациенты сначала нерешительны в представлении своих внутренних объектов, но в процессе имагинации, усиленной переживанием динамики отношений с терапевтом, благодаря «внезапным отправным точкам» они погружаются в глубину в соответствии с «большим или меньшим» по времени соприкосновением с кинестетическим опытом и вновь возвращаются обратно.
Таким образом, в концепции Лейкерта о «кинестетической семантике» как науке о ранних довербальных чувственных смысловых проявлениях центральными понятиями являются: семантика, кинетика и эстетика.
Под семантикой понимается наука о значении слова. Слова, которые мы используем, участвуют в формировании смысла, который, в свою очередь, соответствует тому, что мы хотим выразить. Лейкерт использует понятие семантики для элементов и структур восприятия и спрашивает: какие невербальные смысловые посылы играют в чувственном восприятии смыслообразующую роль?
Под кинетикой понимается последовательность движений напряжения и разрядки с возникающими при этом эмоциями и чувственным восприятием, относящимися к телу: «Субъект чувственного познания проявляет себя не через абстрагированные элементы, а через телесные переживания, которые связаны с чувственными раздражителями… Значение, которым наделяется солнце – приятное теплое или очень горячее – реализуется за счет связи с телесным Я» (Leikert, 2012, S. 75).
Эстетика относится к объективной стороне чувственного познания. Эстетический объект – картина, музыка, танец или театр – для раскрытия своего особого значения нуждается в определенных условиях: в центре находятся рамки («сцена», временная структура); далее следует трансмодальность (первичный стимул для восприятия, передвигающегося от одного чувственного канала к другому); затем ритуал (внутренняя ритмичная организация); сотворчество (внутреннее соучастие в творчестве); и слияние (скрепление внутреннего кинетического восприятия с внешним эстетическим восприятием).
Эстетическая способность имагинации с ее аспектами избыточности значений, характером продукта творчества, схожестью с потоковым состоянием и игрой, как и способность проживания переживаний, может по-разному применяться в терапии. В зависимости от симптомов и терапевтической картины имагинация и, прежде всего, дополнительное оформление образа, например, рисунок, скульптура, коллаж, текст, открытка и др., могут восприниматься как переходный объект (см. ситуацию с г-жой Айхель). Такой переходный объект может облегчить завершение терапии (см. ситуацию с г-жой Грюн). Также благодаря хорошо воспроизводимому, целостно пережитому образу или благодаря отдельным символам данный переходный объект может облегчить создание привязанности при проведении терапии с низкой частотой сеансов (см. ситуацию с г-жой Мусат). У пациентов с нарушенной структурой личности, которые страдают от страхов фрагментированности, он поддерживает целостность переживания, у пациентов с доминирующей формой защиты, такой как альтруистическое отступление, усиливает вложение в себя (катексис), что вызывает радость от собственного действия. Существуют также пациенты, которые переживают имагинации – картины и другие произведения искусства – как предвосхищение, «обретение» (Bloch, 1980, глава 9) непрожитой ими из-за конфликтов вины или последствий травматизаций жизни. Такие не имеющие внутренней свободы из-за неподатливого Сверх-Я пациенты активируют в воображении ранний поддерживающий кинестетический опыт, испытывают не пережитые до этого возможности Я и обрабатывают ограничивающие импульсы Сверх-Я. Данные аспекты образной динамики, порой переживаемые в имагинациях, полные надежд и ориентированные на будущее, способствуют терапевтической мотивации. Они были впервые описаны Карлом Густавом Юнгом как выражение напряжения между сознательным (Я) и бессознательным (Самостью) в процессе индивидуации. Помимо этого, все психодинамические терапевтические направления исходят из того, что бессознательное знает намного больше, чем наше сознательное Я и что из его форм выражения необходимо извлекать перспективные тенденции.
Таким образом, из-за их эстетического потенциала имагинации, схожие с искусством или сновидениями, являются плотно сконцентрированными, наполненными множеством значений произведениями, которые в конечном счете никогда полостью не исчерпают «бесконечность интерпретаций» (глава 9, Гёльдерлин). Исходя из этого, они представляют собой стимул для самопознания и интроспекции, для контакта с самим собой, который поддерживается терапевтически.
Глава 3
Кататимно-имагинативная психотерапия – от первого контакта до первичных имагинаций
3.1. Перед началом – как начинается терапия
«Вы позвонили в психотерапевтический кабинет г-на/г-жи…». Это соврешенно особый момент, когда пациент берет трубку телефона, чтобы позвонить неизвестному, возможно, рекомендованному ему кем-то или просто найденному в справочнике терапевту. Такому моменту могут предшествовать годы нерешительности, звонок может быть также результатом спонтанного импульса в неожиданно возникшей критической ситуации. Первое, что встречает пациента после принятого решения, – это голос терапевта, часто не «живой», а записанный на автоответчик. Сигналы, которые пациент считывает с голоса, такие как «теплота» или «прохлада», такие его качества как решительность или чуткость, а также сигналы, которые он получает от манеры говорения, тут же улавливаются им и в рамках развивающегося на основе раннего опыта отношений переноса формируют еще недостаточно четкое представление о том, хочет ли пациент доверять этому незнакомцу или все-таки нет.
Из этого переноса, а также ответа терапевта при первом разговоре, равно как и вербализованного сознательного намерения пациента, формируется бессознательная «сцена» (пар. 7.7, экскурс 11: Сцена; пар. 7.7.4), которая очень часто содержит в концентрированной форме психодинамически релевантные паттерны взаимодействия. В силу сложности данного процесса предмету первого контакта посвящено множество статей (напр.: Argelander, 1992; Eckstaedt, 1991).
Из первых впечатлений и наблюдений как у терапевта, так и у пациента возникает представление друг о друге. У терапевта появляются первые гипотезы: какие трудности отношений лежат в основе жалобы пациента? Исходя из этого, как долго может длиться терапевтический процесс? Это вопросы, которые касаются внешней и внутренней «адаптации». Непрерывно наблюдая свою внутреннюю эмоциональную реакцию на пациента, терапевт на протяжении первого разговора проверяет данные гипотезы, дополняет их или отвергает и меняет на другие. Терапевт, получивший образование по психоанализу и психодинамической психотерапии, обращает внимание не только на то, как пациент описывает симптомы, как он говорит, но и на собственное впечатление от его рассказа и свои ответные реакции, то есть на формирование реакции контрпереноса (см. пар. 7.7). Затем, если он может помочь пациенту своими методами, а также хочет сделать это, он предлагает ему по окончании первой беседы следующую встречу.
Что касается пациента, первые беседы либо подтверждают его смутные спонтанные впечатления, либо дифференцируют их, либо вызывают разочарование. Пациент ощутит себя удовлетворенным в том случае, если он почувствовал, что терапевт понял его. Благодаря дополнительным вопросам и разъяснениям он уже при первой встрече может получить инсайт, который до этого был ему недоступен, в результате чего у него появится вера, что вместе с этим терапевтом он сможет выбраться из своих трудностей.
Если первый контакт для обоих прошел удовлетворительно, возникает намерение начать совместную терапевтическую работу. Нормы психотерапии и правила, определенные больничными кассами (Dieckmann et al., 2017; Информационное письмо Федеральной ассоциации врачей больничных касс доступно по ссылке: www.kbv.de/ praxisnachrichten, 2017), предполагают особый важный процесс согласования (предварительная беседа, психодинамическая диагностика с применением клинического интервью), а также предварительные пробные сессии, в конце которых собственно и определяются показания к терапии. Терапевту данные сессии необходимы для сбора подробного биографического анамнеза, который помогает ему связать возникшие или уже давно существующие жалобы пациента с представленными в жизненной ситуации внутриличностными конфликтами как выражением желаний определенных отношений и относящихся к ним психологических защит. Сценическое впечатление, определение «триггерной» ситуации и анамнестические данные помогают терапевту сформулировать психодинамику и подать заявку в больничную кассу на обоснованное покрытие расходов.
Если терапевту заранее становится понятно, что при применяемой терапии имагинации могли бы быть полезны, он проводит ряд имагинаций уже в рамках пробных сеансов (пар. 3.6). Он использует этот опыт для уточнения психодинамических взаимосвязей и обычно включает это в отчет эксперту (как представлено в главах 4–6). Решение работать или не работать с имагинациями зависит от определения показаний и влияет на назначение лечения. Чтобы определить, какие аспекты могут побудить терапевта на таком раннем этапе изменить привычный ход начала психотерапии (Hohage, 1996; Wöller, Kruse, 2010) за счет внедрения имагинаций, необходимо специально изучить процесс определения показаний в тесном переплетении с планированием терапии и терапевтическим формированием структуры отношений.
3.2. Основы определения показаний и планирования лечения
Исходя из указанных в заявке психодинамических гипотез и результатов диагностики, терапевт определяет показания и планирует лечение. После утверждения психотерапевтического запроса лечение согласовывается с пациентом (пар. 3.4).
Психодинамическая диагностика базируется на сценической информации и той оценке, которую дает терапевт, прочувствовав ее изнутри (контрперенос), а также на результатах анамнестического опроса (пар. 3.1), куда добавляется зарегистрированная в ходе клинического интервью симптоматика, ее развитие и влияние на само-рефлексию пациента, а также на его личные и профессиональные отношения. Таким образом формируется представление о степени тяжести страдания, о субъективной концепции объяснения жалоб, о здоровых областях жизни пациента и его ожиданиях от терапии – всех важных факторах мотивации на прохождение психотерапии и предварительного прогноза результата. Для общего понимания психодинамики важно выявить ситуации, являющиеся причиной симптомов, и описать процесс развития жалоб. При анамнестическом опросе в фокусе внимания находятся конфликты, а в отдельных случаях – травмы, которые возникали в различные периоды жизни, способы их преодоления и способы формирования типичных жизненных ситуаций. Из описания повторяющихся паттернов отношений можно сделать вывод, который указывает на уровень структуры, основные конфликты, центральные конфигурации отношений и на применяемые защиты, что и будет служить отправной точкой для формулировки психодинамики (ср.: Rudolf, 2010).
Относительно психодинамических гипотез мы определяем три рабочие модели: модель конфликта, модель патологии развития и модель травмы. Решение относительно выбора той или другой модели ведет к важным различиям в стратегии лечения.
Ключевым диагностическим моментом для выбора последующей техники лечения является вопрос об уровне структуры психики. Оценка структурного уровня, как она, например, описана в систематизированной форме в Оси 4 при диагностике по ОПД (OPD-2, рабочая группа OPD, 2006)[2], имеет большое значение для определения показаний и планирования лечения, так как позволяет сделать выводы о защитах, приводящих к стабильности, и защитах, имеющих оборонительный характер, а также о способности к интроспекции, как она, например, выводится из способности дифференциации себя и объекта.
При этом следует обращать внимание на то, что эта исходная оценка имеет гипотетический характер, что предполагает готовность терапевта изменить ее в дальнейшем в ходе терапии. Из реакций пациента на терапевтические интервенции можно понять, находит ли психодинамическая гипотеза свое подтверждение или она должна быть модифицирована.
Так, находящаяся на поверхности динамика конфликта может как скрывать элементы нарушений структуры, так и наоборот, эффект нарушения из-за травмы или тема конфликта могут стать известны только на более позднем этапе. При этом следует также учитывать развитие динамики переноса-контрпереноса, так как, например, при негативном переносе оценка уровня структуры может происходить искаженно и провоцировать обходящий защиту ход терапии. В положениях по психотерапии учитывается сложность и предварительность выдвинутых гипотез, в заявке о продлении срока на психотерапию в распоряжении психотерапевта есть место для дополнений по психодинамике.
Несмотря на такие важные гипотетически-выжидательные принципы по отношению к планированию лечения, в психотерапии с применением имагинаций, как и в любой другой психодинамической терапии, возникает необходимость предварительно оценивать нарушения пациента и отмечать в терапевтической заявке, какое значение имеют конфликтно-патологические невротические части, какое – обусловленные развитием структурные части и что понимается под фоном недостаточной проработки травматизации. Само собой разумеется, что подобное схематическое разделение является упрощенным. Чтобы удовлетворительно оценить каждого отдельного пациента, имеет смысл исходить как из континуума между так называемыми зрелым и незрелым структурными уровнями, так и из континуума более или менее дифференцируемых объектных отношений.
Принятию решения о показаниях к терапии могут помочь, например, следующие вопросы:
– Для достижения успеха терапии необходимо ли в первую очередь проработать осознание бессознательных конфликтов? Другими словами, находятся ли в фокусе терапии анализ развивающихся защит и осознание аффективно поддерживаемых внутриличностных конфликтов, как они проявляются в процессе переноса? Что все же пациент предъявляет первоначально, внешние или внутренние условия?
– Может быть, сначала необходима поддержка в разрешении внешних конфликтов? Нужно ли при этом предоставлять вспомогательные эго-функции? И будет ли показана поддержка в регуляции аффекта, чтобы сначала стабилизировать внутрипсихическую ситуацию, на основе которой на более позднем этапе терапии может происходить обработка психодинамических конфликтов?
– Должны ли обрабатываться преимущественно или только структурообразующие дефициты развития через работу над эго-функциями с целью достижения большей интеграции самости? Необходимо ли держать в фокусе терапии формирование нового опыта отношений, при котором особое внимание уделяется оказанию поддержки (холдингу) и переработке аффектов (контейнированию)?
– Должен ли пациент быть изначально освобожден от поддерживающей терапии или необходимо наращивать его ресурсы для разрешения последствий травмы? Например, на первых этапах лечения могло бы быть полезно достичь психической стабильности, работать с защитным механизмом отрицания и с экстернализацией или/и с техниками положительного резонанса?
С опорой на предварительные ответы на эти вопросы возможна более четкая формулировка терапевтической задачи и объяснение выбора фокуса терапии. Теперь можно оценить, сколько понадобится часов и какая должна быть периодичность сеансов для достижения тех или иных целей (главы 4–6). Сложности определения фокуса терапии в условиях множества разнообразных взаимосвязей превосходно описаны Р. Хохаге (Hohage, 1996), поэтому мы не будем останавливаться на подробностях. Это учитывается также для прояснения других деталей, которые психоаналитик или психодинамически практикующий терапевт обсуждает с пациентом перед назначением лечения (напр.: Wöller, Kruse, 2010). В соответствии с установленными правилами психотерапии принимается также решение о выборе между краткосрочной терапией, психодинамической психотерапией или психоаналитической терапией, а также решается вопрос, использовать ли имагинации (да или нет?).