Саида Багавдиновна Ханмурзаева
Рациональная фармакотерапия болезней нервной системы
Мидазолам [Эпилепсия, 2020]
Механизм действия. Бензодиазепин короткого действия, производное группы имидобензодиазепинов. Стимулирует в мембранах нейронов бензодиазепиновые рецепторы, повышая чувствительность ГАМКА – рецепторов к ГАМК, усиливая процессы торможения в ЦНС.
Способ применения и дозы. Мидазолам (раствор защечный) предназначен для лечения продолжительных (более 2–3 минут) острых судорожных приступов при эпилепсии у младенцев, детей грудного, дошкольного, младшего школьного возраста и подростков от 3 месяцев до 18 лет. Лечение младенцев в возрасте 3–6 месяцев должно проводиться в условиях стационара при возможности мониторинга состояния и наличии реанимационного оборудования. Рекомендованные дозы указаны в таблице. В возрасте от 3 до 6 месяцев рекомендована доза 2,5 мг мидазолама (Тюбик 2,5 мг/мл), от 6 месяцев до 1 года – 2,5 мг, от 1 года до 5 лет – 5,0 мг, от 5 лет до 10 лет – 7,5 мг, от 10 лет до 18 лет – 10,0 мг. Мидазолам (раствор защечный) предназначен для нанесения на слизистую оболочку полости рта. Необходимо в полном объеме медленно ввести раствор в пространство между десной и щекой. При необходимости (при больших объемах и/или у маленьких пациентов) половину дозы вводят медленно за одну щеку, а затем вторую половину – медленно за другую щеку. Мидазолам (раствор для внутривенного или внутримышечного введения 5 мг/мл) Применяется для лечения эпилептического статуса судорожных приступов у детей и взрослых. Препарат вводится в/м однократно в дозе 10 мг при массе тела более 40 кг и 5 мг при массе 13–40 кг. Мидазолам вводится внутримышечно однократно в дозе 0,2–0,3 мг/кг. Разовая доза не должна превышать: для детей до 5 лет – 5 мг (1 мл), старше 5 лет – 10 мг (2 мл); внутривенно 400 мкг/кг.
Окскарбазепин [Эпилепсия, 2020]
Механизм действия. Блокада потенциалзависимых Na+ – каналов, а также модуляция К+ и Са+ – каналов.
Способ применения и дозы. Принимают внутрь. Взрослые. Начальная доза составляет 600 мг/сутки в 2 приема. Дозу при необходимости увеличивают на 600 мг с интервалами в 1 неделю. Средняя терапевтическая доза – 600–2400 мг/сутки. Дети от 1 месяца и подростки. Начальная доза – 8–10 мг/кг массы тела/сут, разделенные на 2 приема. Далее дозу корректируют в зависимости от схемы лечения, возраста пациента, эффективности лечения, функции почек. У детей младше 3 лет препарат следует применять в форме сиропа в связи с трудностями применения твердых лекарственных форм у этой возрастной группы.
Перампанел [Эпилепсия, 2020]
Механизм действия. Селективный неконкурентный антагонист ионотропных АМРА-глутаматных рецепторов на постсинаптических нейронах.
Способ применения и дозы. Перампанел принимают внутрь 1 раз в сутки перед сном независимо от приема пищи. Таблетку проглатывают целиком (нельзя делить, разжевывать). Стартовая доза составляет 2 мг/сут. Доза может быть увеличена в зависимости от клинического ответа и переносимости с шагом 2 мг (один раз в неделю либо один раз в две недели). Средняя терапевтическая доза 4–8 мг/сутки. Максимальная доза – 12 мг/сутки. Взрослые и подростки с 12 лет. Для дополнительного лечения парциальных приступов с вторично-генерализованными приступами или без них с эпилепсией; для дополнительного лечения первично-генерализованных тоникоклонических приступов при идиопатической генерализованной эпилепсии. Дети с 4 до 11 лет для дополнительного лечения парциальных приступов с вторично-генерализованными приступами или без них с эпилепсией. Дети в возрасте от 7 до 11 лет для дополнительного лечения первично-генерализованных тоникоклонических приступов при идиопатической генерализованной эпилепсии. Противопоказание: дети с 4 до 11 лет с массой тела менее 30 кг (для данной лекарственной формы).
Прегабалин [Эпилепсия, 2020]
Механизм действия. Опосредован через дополнительную субъединицу (а2-дельтапротеин) вольтаж-зависимых Са-каналов в ЦНС.
Способ применения и дозы. Внутрь, независимо от приема пищи. Препарат применяют в дозе от 150 до 600 мг/сут в 2 или 3 приема. Рекомендован взрослым пациентам в качестве дополнительной терапии эпилепсии с парциальными судорожными припадками, сопровождающимися или не сопровождающимися вторичной генерализацией. Начальная доза прегабалина составляет 150 мг/сут. С учетом достигнутого эффекта и переносимости через 1 неделю дозу можно увеличить до 300 мг/сут, а еще через неделю – до 450 мг/с. Максимальная доза 600 мг/сут.
Примидон [Эпилепсия, 2020]
Механизм действия. По химическому строению близок к фенобарбиталу, но отличается более сильным противосудорожным действием, не оказывая общего угнетающего влияния на центральную нервную систему.
Способ применения и дозы. Таблетки примидон принимают внутрь после приема пищи. Дозы подбирают индивидуально, начиная с разовой дозы 125 мг однократно внутрь после еды, затем каждые 3 дня суточную дозу увеличивают на 125 мг до достижения 500 мг/сут. Затем каждые 3 дня дозу повышают на 250 мг для взрослых и детей старше 9 лет; на 125 мг – для детей от 3 до 9 лет, до достижения необходимого эффекта. Максимальная суточная доза для взрослых и детей с 9 лет – 1500 мг/сут; для детей 3–9 лет – 1000 мг/сут (в 2 приема).
Руфинамид [Эпилепсия, 2020]
Механизм действия. Руфинамид модулирует активность натриевых каналов, пролонгируя их неактивное состояние.
Способ применения и дозы. Внутрь, 2 раза в день (утром и вечером) в равных дозах, запивая водой, во время еды. Если пациенту трудно глотать, таблетки можно измельчить и принять, добавив измельченную таблетку в половину стакана воды. Применение у детей в возрасте от 1 до 4 лет. Пациенты, не принимающие вальпроевую кислоту. Лечение следует начинать с суточной дозы 10 мг/кг, разделенной на 2 приема примерно через каждые 12 часов. В соответствии с клиническим ответом и переносимостью дозу можно повышать в каждый третий день на 10 мг/кг/сутки до целевой дозы 400 мг/кг/сутки, разделенной на 2 приема примерно через каждые 12 часов. Максимальная рекомендованная доза для данной группы пациентов составляет 45 мг/кг/сутки. Пациенты, принимающие вальпроевую кислоту. Так как вальпроевая кислота значительно снижает клиренс руфинамида, то пациентам, принимающим одновременно вальпроевую кислоту, рекомендуется принимать руфинамид в меньшей максимальной дозе. Лечение следует начинать с суточной дозы 10 мг/кг, разделенной на 2 приема примерно через каждые 12 часов. В соответствии с клиническим ответом и переносимостью дозу можно повышать в каждый третий день на 10 мг/кг/сутки до целевой дозы 30 мг/кг/сутки, разделенной на 2 приема примерно через каждые 12 часов. Максимальная рекомендованная доза для данной группы пациентов составляет 30 мг/кг/сутки. Применение у детей в возрасте старше 4 лет с массой тела менее 30 кг. Пациенты с массой тела менее 30 кг, не принимающие вальпроевую кислоту. Лечение следует начинать с суточной дозы 200 мг. В соответствии с клиническим ответом и переносимостью дозу можно повышать в каждый третий день на 200 мг/сутки до максимальной рекомендованной дозы 1000 мг/сутки. Пациенты с массой тела менее 30 кг, также принимающие вальпроевую кислоту. Лечение следует начинать с суточной дозы 200 мг. В соответствии с клиническим ответом и переносимостью дозу можно повышать не ранее чем через 2 дня на 200 мг/сутки до максимальной рекомендованной дозы 600 мг/сутки. Применение у взрослых, подростков и детей в возрасте старше 4 лет с массой тела более 30 кг. Пациенты с массой тела более 30 кг, не принимающие вальпроевую кислоту: Лечение следует начинать с суточной дозы 400 мг. В соответствии с клиническим ответом и переносимостью дозу препарата можно повышать через день на 400 мг/сут до максимальной рекомендованной дозы, как указано в таблице ниже. Масса тела 30,0- 50,0 кг 50,1–70,0 кг >70,1 кг. Максимальная рекомендованная доза 1800 мг/сутки 2400 мг/сутки 3200 мг/сутки. Пациенты с массой тела более 30 кг, принимающие вальпроевую кислоту. Лечение следует начинать с суточной дозы 400 мг. В соответствии с клиническим ответом и переносимостью дозу препарата можно повышать через день на 400 мг/сутки до максимальной рекомендованной дозы, как указано в таблице ниже. Масса тела 30,0–50,0 кг 50,1–70,0 кг >70,1 кг Максимальная рекомендованная доза 1200 мг/сутки 1600 мг/сутки 2200 мг/сутки.
Топирамат [Эпилепсия, 2020]
Рекомендован к применению детям старше 2 лет, подросткам и взрослым пациентам для лечения впервые диагностированной эпилепсии (монотерапия и в составе комплексной терапии), синдроме Леннокса – Гасто (в составе комплексной терапии).
Механизм действия. Модуляция активности вольтаж-зависимых натриевых каналов, потенцирование вызванного ГАМК-потока ионов хлора, ингибирование кальциевых каналов, блокада каинатных рецепторов глутамата, ингибирование изоферментов карбоангидразы.
Способ применения и дозы. Топирамат принимают внутрь, вне зависимости от приема пищи. При монотерапии: Дети: начальная доза – исходя из расчета 0,5–1 мг топирамата на кг веса ребёнка, один раз в сутки, перед сном, в течение недели, далее каждые одну или две недели дозу топирамата повышают на 0,5–1 мг на кг веса в сутки, разделяя её на два приема, до достижения клинического эффекта; рекомендуемая доза – 3–6 мг на кг веса ребёнка (в некоторых случаях – до 500 мг в сутки). Взрослые: начальная доза – 25 мг топирамата один раз в сутки, перед сном, в течение недели, далее каждые одну-две недели дозу топирамата поднимают на 25–50 мг в сутки, разделяя её на два приема, до достижения клинического эффекта; рекомендуемая доза – 100 мг топирамата в сутки, но не более 500 мг топирамата в сутки (иногда – до 1000 мг в сутки). В составе комплексной терапии доза топирамата назначается индивидуально, в зависимости от состояния пациента и типа лечения.
Фенитоин [Эпилепсия, 2020]
Механизм действия. В основном связан с влиянием на вольтажзависимые натриевые каналы.
Способ применения и дозы. Для взрослых начальная доза составляет 100 мг (1 таб.) от 2 до 4 раз в день. В последующие 7–10 дней возможно повышение дозы до максимальной 600 мг/сут. Стандартная поддерживающая доза составляет от 200 до 500 мг/сут. разделенная на несколько приемов. Детям – 5 мг/кг/сут в два приема с последующим увеличением дозы не более 300 мг/сут. Поддерживающие дозы – 4–8 мг/кг/сут.
Фенобарбитал [Эпилепсия, 2020]
Механизм действия. Действие обусловлено активацией ГАМК-ергической системы, влиянием на потенциалзависимые натриевые каналы, а также подавлением активности глутамата.
Способ применения и дозы. Внутрь. Режим дозирования устанавливают строго индивидуально в зависимости от показаний, течения заболевания, переносимости, возраста. Лечение необходимо начинать с наименьшей эффективной дозы. Дети: 5–8 мг/кг в сут (противопоказания: детский возраст до 3 лет для твердой лекарственной формы). Взрослые: перорально начиная с 50 мг на ночь. Увеличение дозы возможно через 3 дня на 50 мг до достижения клинического эффекта. Средняя суточная доза составляет – 100–200 мг в 2 приема.
Эсликарбазепин [Эпилепсия, 2020]
Механизм действия. Медленная инактивация потенциал-зависимых Na+-каналов, дополнительный антиэпилептический эффект связан с влиянием на Са2+-каналы.
Способ применения и дозы. Взрослые пациенты (старше 18 лет). Принимают внутрь независимо от приема пищи. Таблетку можно делить на две равные части. Рекомендованная начальная доза – 400 мг 1 раз в сутки, через 1–2 нед дозу повышают до 800 мг 1 раз в сутки, максимальная доза может быть повышена до 1600 мг при монотерапии и 1200 мг при дополнительной терапии, однократно в сутки.
Этосуксимид [Эпилепсия, 2020]
Механизм действия. Влияние на вольтажзависимые кальциевые каналы (Т-каналы).
Способ применения и дозы. Капсулы следует проглатывать целиком с достаточным количеством жидкости (например, стакан воды), во время или после еды. У детей (с 6 лет) и у взрослых лечение начинают с общей суточной дозы, находящейся в диапазоне от 5 до 10 мг/кг массы тела. Общая суточная доза этосуксимида может повышаться на 5 мг/кг с интервалом от 4 до 7 дней в зависимости от клинического ответа. Для поддерживающей терапии, как правило, достаточно суточной дозы 20 мг/кг у детей и 15 мг/кг у взрослых. Максимальная суточная доза 40 мг/кг массы тела у детей и 30 мг/кг массы тела у взрослых. Суточную дозу принимают в 2–3 приема. В связи с длительным периодом полувыведения этосуксимида при хорошей переносимости всю суточную дозу можно принимать однократно.
Тесты для самоконтроля
Выберите два правильных ответа.
1. ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬШИХ ПРИПАДКОВ ЭПИЛЕПСИИ ПРИМЕНЯЮТ:
*1) фенобарбитал
*2) дифенин
3) аминазин
4) суксилеп
2. ДИФЕНИН ПРИМЕНЯЮТ ПРИ:
*1) сердечных аритмиях
2) при бессоннице
*3) больших припадках эпилепсии
4) малых припадках эпилепсии
3. ПРОТИВОЭПИЛЕПТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В НЕЙРОСТОМАТОЛОГИИ:
1) леводопа
2) карбамазепин
*3) ламотриджин
*4) дифенин
4. ДИФЕНИН:
1) применяют в качестве снотворного средства
*2) снижает содержание в клетке ионов натрия
*3) снижает возбудимость нейронов
4) повышает возбудимость нейронов
5. ХЛОРАЛГИДРАТ:
*1) применяется для купирования приступов эпилепсии
*2) обладает раздражающим действием
3) является противопаркинсоническим средством
4) является производным барбитуровой кислоты
6. ПРОТИВОЭПИЛЕПТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ ОТМЕНЯЮТ ПОСТЕПЕННО, ТАК КАК:
*1) может развиться феномен «отдачи»
*2) могут усилиться судорожные приступы
3) необходимо предотвратить лекарственную зависимость
4) это чревато недостаточностью функции надпочечников
7. КАРБАМАЗЕПИН:
*1) эффективен при невралгии тройничного нерва
2) имеет синоним «триметин»
3) обладает антидепрессивным действием
*4) является противоэпилептическим лекарственным средством
8. ОТМЕТЬТЕ ПРОТИВОЭПИЛЕПТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ:
1) леводопа
*2) ламотриджин
3) кетамин
*4) карбамазепин
9. ПРИ ЭПИЛЕПСИИ ЦЕЛЕСООБРАЗНО НАЗНАЧИТЬ:
*1) гексамидин
2) морфин
3) антихолинэстеразные препараты
*4) карбамазепин
10. ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ РАЗВИВШЕГОСЯ СУДОРОЖНОГО ПРИПАДКА МОЖНО ПРИМЕНЯТЬ:
*1) диазепам
*2) хлоралгидрат
3) бромизовал
4) этосуксимид
11. КАРБАМАЗЕПИН:
1) является производным барбитуровой кислоты
2) имеет синоним «реланиум»
*3) эффективен при невралгии тройничного нерва
*4) эффективен при фокальной эпилепсии
12. ОТМЕТЬТЕ ПРОТИВОЭПИЛЕПТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА:
1) циклодол
2) леводопа
*3) карбамазепин
*4) ламотриджин
13. ХЛОРАЛГИДРАТ:
1) является противопаркинсоническим средством
*2) имеет дозировку 0,5–1,0
3) обладает гипертензивным действием
*4) применяется для купирования приступов эпилепсии
14. МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ПРОТИВОЭПИЛЕПТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ СВЯЗЫВАЮТ С:
1) увеличением внутриклеточного содержания натрия
*2) активацией ГАМК-ергической системы
3) уменьшением образования дофамина
*4) блокадой натриевых каналов
Противопаркинсонические средства
Основное действие этих препаратов направлено на увеличение уровня дофамина в центральной нервной системе. Дофамин наряду с ацетилхолином, серотонином и норадреналином является важнейшим нейромедиатором. Его основное действие проявляется в стриатуме на преимущественно постсинаптически расположенные D1- и D2-рецепторы. Повторный захват дофамина в пресинаптические окончания и его инактивация идет путём транспортеров дофамина. В дальнейшем дофамин разрушается под воздействием ферментов моноаминоксидазы типа В (МАО-В) и катехол-О-метилтрансферазы (КОМТ). Недостаток дофамина приводит к переизбытку ацетилхолина и к недостаточности серотонина и норадреналина, следствием чего является нарушение координированных движений или возникновение непреднамеренных, непроизвольных движений. Повысить уровень дофамина можно несколькими способами: дополнительной подачей в головной мозг дофамина или веществ, действующих как дофамин (агонисты дофамина); блокадой ферментов, активирующих разрушение дофамина (КОМТ-, МАО-В-, NMDA-блокаторы), снижением повышенного уровня ацетилхолина (антихолинэргики) [Противопаркинсонические, 2017].
Паркинсонизм – синдром, проявляющийся сочетанием гипокинезии с мышечной ригидностью, тремором покоя и постуральной неустойчивостью, обычно связанный с поражением базальных ганглиев и их связей [Болезнь Паркинсона, 2022].
Около 5–7 % случаев болезни Паркинсона (БП) представлены наследственными (моногенными) формами, тогда как большинство случаев являются спорадическими и имеют мультифакториальную природу. В основе спорадических случаев БП может лежать взаимодействие генетических факторов и экзогенных воздействий, в совокупности определяющих характер процессов клеточной детоксикации и репарации, кругооборота ксенобиотиков, энергетического и нейротрансмиттерного метаболизма у конкретного индивидуума [Болезнь Паркинсона, 2021].
Таблица 4
Противопаркинсонические средства [Болезнь Паркинсона, 2022]
Рекомендуется назначать дофаминергические средства пациентам с симптомами паркинсонизма, которые ограничивают повседневную активность, вызывают озабоченность больного в качестве начальной терапии (2В). Рекомендуется начинать лечение с ингибитора моноаминооксидазы (тип В) у пациентов с легкими двигательными нарушениями (2В), с агонистов дофаминовых рецепторов (АДР) – у пациентов с умеренно выраженными двигательными нарушениями и в возрасте до 70–75 лет, учитывая высокий риск развития моторных флуктуаций (1А) [Болезнь Паркинсона, 2022].
Не рекомендуются применять эрголиновые производные АДР как препараты первой линии в связи с риском развития фиброза клапанов сердца и других фиброзирующих реакций.
Рекомендуется отдавать преимущество препаратам допа и ее производным в качестве начальной терапии у пациентов с выраженными двигательными и когнитивными нарушениями, серьезными преморбидными заболеваниями пожилого возраста (старше 70 лет) в связи с высоким риском нейропсихиатрических реакций [Болезнь Паркинсона, 2022].
Не рекомендуется начинать прием препаратов допа и ее производных с замедленным высвобождением или трехкомпонентного препарата леводопа+энтакапон+карбидопа у пациентов в качестве начальной терапии (1А).
Рекомендуется добавление к дофаминергическим средствам антихолинергических средств или пропранолола (20, 40 и 80 мг/сут) (1А), клозапина (12,5–25 мг в сутки) (4С) для коррекции выраженного дрожания [Болезнь Паркинсона, 2022].
Рекомендуется переводить с пероральных форм препаратов допа и ее производных на леводопа+карбидопа гель для интестинального введения у пациентов на развернутой стадии для достижения контроля за двигательными симптомами и повышения качества жизни (1А).
Добавление амантадина к терапии препаратом допа и ее производными в дозе 200 мг в сутки позволяет уменьшить проявления лекарственных дискинезий (1А). При выраженных когнитивных нарушениях с риском психозов терапия амантадином не рекомендована [Болезнь Паркинсона, 2022].
Тесты для самоконтроля
1. Ограничения к назначению Леводопы:
1) выраженный атеросклероз;
2) грудное вскармливание;*
3) детский возраст (до 12 лет),*
4) инфаркт миокарда в анамнезе.*
2. Ограничения к назначению Ропинирола:
1) беременность;*
2) нарушение функции печени;*
3) отеки;
4) период грудного вскармливания.
3. Ограничения к назначению Селегилина:
1) выраженное недоразвитие фолликулов;
2) психоз;*
3) тиреотоксикоз;*
4) феохромоцитома.*
4. Основные проявления болезни Паркинсона:
1) гипокинезия (скованность движений);*
2) паралич;
3) ригидность (резко повышенный тонус мышц);*
4) тремор (постоянное непроизвольное дрожание).*
5. Побочные эффекты от применения Бромокриптина:
1) головокружение, сонливость;*
2) побеление пальцев рук и ног при охлаждении;*
3) почечная недостаточность;
4) снижение остроты зрения.*
6. Побочные эффекты от применения Леводопы:
1) гипертензия;
2) нарушение аппетита;*
3) ортостатическая гипотензия;*
4) тошнота, рвота.*
7. Побочные эффекты от применения Ропинирола:
1) дискинезия;*
2) запор;
3) сонливость;*
4) тошнота.*
8. Побочные эффекты ст применения Селегилина:
1) бесплодие;
2) сонливость или бессонница;*
3) супраорбитальные боли;*
4) тревожность *
9. Побочные эффекты от применения Циклодола:
1) головокружение;*
2) запор;*
3) нарушения аппетита;
4) нервозность*
10. Побочные эффекты со стороны ЖКТ от применения Мидантана:
1) диспепсические расстройства;*
2) запор;
3) нарушения аппетита;*
4) сухость во рту.*
11. Побочные эффекты со стороны мочевыделительного тракта от применения Мидантана:
1) никтурия;*
2) олигурия;
3) полиурия;*
4) протеинурия.
12. Побочные эффекты со стороны нервной системы от применения Мидантана:
1) зрительные галлюцинации;*
2) психические расстройства;*
3) психозы;
4) раздражительность *
