Игорь Васильевич Гранкин
Адвокатские истории
«Врач не Бог»
Эти слова произнес в Симоновском районном суде города Москвы адвокат коллегии адвокатов «Союз московских адвокатов» Юрий Васильевич Новоселов. Он защищал врача-хирурга высшей категории, доктора медицинских наук, профессора А. Тягунова, которого обвиняли в причинении смерти по неосторожности гражданке И-вой. Ее доставили в больницу утром 19 августа 2014 года для лечения, но увы, спасти больную не удалось.
В тот злополучный день Тягунов заступил на дежурство в 16.00. Через 10 минут он уже осматривал пациентку. И не один, а с коллегой-хирургом О. Голяковым. Они пришли к выводу, что состояние больной было средней тяжести. Женщина была в сознании, разговаривала. Тягунов принял решение по ее консервативному лечению, то есть без перевода из хирургического отделения в реанимационную палату.
Повторный осмотр пациентки проводился через четыре часа. В третий раз Тягунов осмотрел ее за 10 минут до полуночи. Медсестра сообщила ему, что пациентке стало плохо. Хирург принял решение о необходимости проведения реанимационных мероприятий, которые проводились на протяжении 30 минут, но было поздно. И-ва умерла в 00 часов 40 минут 20 августа 2014 года.
Смерть пациента в больнице – чрезвычайное событие. Через неделю было организовано служебное расследование обоснованности действий Тягунова по лечению И-вой. Как выяснилось, после доставления пациентки в больницу дежурная бригада врачейхирургов недооценила тяжесть общего состояния больной, что повлекло за собой задержку ее перевода в реанимационное отделение. С 13 часов 15 минут до 16 часов 10 минут имела место задержка в оказании ей медицинской помощи (то есть до начала прихода Тягунова на дежурство).
Заметим, что непроведение лечебных мероприятий было обусловлено тем, что все врачи хирургического отделения находились на операциях. Претензии в несвоевременном переводе больной в реанимационное отделение были предъявлены и Тягунову. 14 октября 2014 года главный врач городской клинической больницы № 4 объявил ему выговор за недооценку тяжести общего состояния первичного осмотра И-вой, результатом чего стал несвоевременный ее перевод для интенсивной терапии в реанимационную палату.
Далее еще хуже. Дочь потерпевшей обратилась в правоохранительные органы. В отношении Тягунова и его коллеги по несчастью было возбуждено уголовное дело, затянувшееся почти на пять лет. Тягунова обвинили в совершении преступления, предусмотренного частью 2 статьи 109 УК РФ. Данной нормой Уголовного кодекса РФ к числу преступлений отнесено причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей. Наказание за это преступление может быть в виде ограничения свободы на срок до трех лет. И не только. Виновного суд может приговорить к лишению свободы на тот же срок, а также лишить его права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью в течение трех лет.
В общем, довольно неприятные последствия ждут тех, кто виноват в причинении смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей.
Защиту Тягунова в суде и на завершающей стадии расследования уголовного дела осуществляли адвокат В.В. Новоселов и его сын Юрий Васильевич. Они понимали, что нет смысла участвовать в споре медиков о правильности или неправильности поставленного Тягуновым диагноза больной и методов ее лечения. Этот вопрос вне сферы их компетенции.
В сложных уголовных делах, требующих специальных знаний, адвокаты подтверждают необходимость своего участия в их разбирательстве умением оценивать нормативные документы, которые регулируют определенную профессиональную деятельность, сопоставлять поведение специалистов, в данном случае врачей, на соответствие требованиям, содержащимся в ведомственных приказах и законодательстве. И не только. На основе такой аналитической работы адвокаты должны уметь делать выводы, которые следует использовать в качестве аргументов в защиту своих доверителей.
Отец и сын Новоселовы в полной мере обладают этими умениями. В прениях в судебном процессе в Симоновском районном суде города Москвы выступал Ю.В. Новоселов. Прежде всего, он дал характеристику личности подсудимого. Он обоснованно сказал, что Тягунов не только хирург с 25-летнем практическим стажем, но и крупный ученый, преподаватель, автор многочисленных научных работ, в том числе по проблемам кишечной непроходимости. Он человек, посвятивший всю свою жизнь хирургии, врач, оперирующий больных, врач, возвращающий своим пациентам здоровье.
Огромный практический опыт и глубокие знания в сфере своей деятельности позволяли Тягунову критически оценить заключения двух судебно-медицинских экспертиз и не согласиться с их выводами, которые были положены в основу обвинительного заключения. Поддерживая своего подзащитного, Ю.В. Новоселов поставил перед судьей вопрос: «Разве мог Тягунов отвечать за то, что происходит в больнице за четыре часа до его прихода на дежурство?» И сам ответил: «Конечно, нет, ведь он не был ответственным за организацию работы больницы в приемном покое».
Критически отнесся адвокат и к выводу о том, что выявленные дефекты при оказании медицинской помощи И-вой в виде несвоевременной, неадекватной консервативной терапии, непроведение оперативного лечения не стали причиной смерти пациентки, а лишь создали условия, в которых заболевание прогрессировало и привело к трагическому финалу. Этого вывода было недостаточно, чтобы признать действия Тягунова действиями, приведшими к смерти больной, и не говорили о его вине в случившейся трагедии.
В заключениях обеих экспертиз адвокаты не нашли ответа на вопрос: «Какие конкретно нарушения допустил подсудимый при оказании И-вой медицинской помощи, которые привели к ее смерти?» Указав на эти погрешности экспертиз, Ю.В. Новоселов дал им оценку, исходя из содержания правовых норм, имеющих отношение к данному судебному разбирательству. Он напомнил, что, согласно статье 5 Уголовного кодекса РФ, лицо подлежит уголовной ответственности только за те общественно опасные действия (бездействие) и наступившие общественно опасные последствия, в отношении которых установлена его вина. Следовательно, установление прямой причинно-следственной связи между действиями обвиняемого и наступившими общественно опасными последствиями является обязательным условием для обвинения лица в совершении преступления. Этот принципиально важный принцип уголовного права означает, что при отсутствии причинно-следственной связи между действиями врачей и смертью И-вой, установленной экспертами, не существует «обстоятельств, подлежащих доказыванию при производстве по уголовному делу».
Данный вывод Ю.В. Новоселова был прелюдией для утверждения в суде тезиса о том, что обвинение базируется на судебномедицинской экспертизе, которая не установила причинно-следственные связи между действиями Тягунова и смертью пациентки больницы. Такая реальность исключает само наличие состава преступления!
Далее адвокат счел необходимым напомнить суду о том, что комиссия экспертов судебно-медицинской экспертизы руководствовалась устаревшим справочником 15-летней давности. Судя по их заключениям, Тягунов должен был использовать препараты, которые на протяжении последних 10 лет были запрещены к использованию на территории нашей страны. Ошибочность этих рекомендаций экспертов была подтверждена в ответах на запрос в Росздравнадзор трех независимых специалистов-гематологов, в том числе академика РАН В. Савченко.
Допрошенная в судебном заседании эксперт О. Седнева сообщила, что диагноз потерпевшей был поставлен правильно и Тягунов сделал все возможное для ее лечения при сложившихся условиях. Что касается ненаправления больной в реанимацию, то в нормативных документах не указано, в каких случаях хирурги обязаны это сделать. Да и после операции летальность оставалась высокой. Вот только не те препараты использовались для лечения больной.
Учитывая такую противоречивость выводов комиссии экспертов и выступившего в суде эксперта, адвокаты Новоселовы возбудили ходатайство о проведении повторной комиссионной экспертизы. Но суд отклонил это ходатайство. Кстати, так поступил и следователь, который вел предварительное следствие, когда защита просила провести повторную медицинскую экспертизу. Преодолеть это препятствие адвокатам не удалось, хотя их требование было законным и основывалось на статье 144 Уголовно-процессуального кодекса РФ. Не помогла и ссылка адвокатов на разъяснения Пленума Верховного Суда РФ «О практике применения судами законодательства, обеспечивающего право на защиту в уголовном судопроизводстве».
В заключительной части своего выступления, Ю.В. Новоселов отметил, что Тягунов избрал правильную тактику лечения И-вой. Более того, ее дочь сказала, что он добросовестно относился к своим обязанностям. В то же время она просила лишь не наказывать его строго. Все это позволило адвокату сделать общий вывод о том, что стороной обвинения не представлены доказательства совершения Тягуновым преступления по неосторожности. Он напомнил суду, что это преступление подразумевает совершение преступления по легкомыслию или небрежности. Тягунов же не мог допустить легкомыслие, то есть предвидеть возможность наступления общественно опасных последствий действий (бездействия), хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должен был предвидеть эти последствия.
Не действовал Тягунов неосторожно. Он осуществлял лечение, осознавая, что непроведение предложенного им комплекса консервативной терапии может привести к смерти пациентки. Но, как специалист высшей, 16-й категории, он понимал, что оперативное вмешательство еще больше увеличивало риск смерти. Иных же способов лечения заболевания И-вой не существовало. В общем, получалось, что Тягунов из двух зол выбрал меньшее. Сказал, конечно, Ю.В. Новоселов, что хирург действовал в рамках должностной инструкции и других нормативных документов, и эти факты никем не опровергнуты. Поэтому подсудимого Тягунова следует признать невиновным и оправдать его. Что касается заявленного дочерью И-вой гражданского иска, то его следует рассмотреть в порядке гражданского судопроизводства.
Несмотря на убедительную речь Ю.В. Новоселова и последовательные иные действия обоих Новоселовых, Симоновский суд города Москвы в лице председательствующего судьи Н.В. Репниковой решил иначе.
В оглашенном ею приговоре от 21 мая 2019 года записано, что Симоновский районный суд города Москвы установил, что А.Е. Тягунов совершил причинение смерти пациентке больницы по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей. Суд посчитал, что он действовал небрежно и мог предвидеть смерть И-вой. Однако не выявил показания к ее переводу в отделение реанимации и неотложной терапии, допустил недостатки в оказании медицинской помощи пациентке, ненадлежащим образом исполнил возложенные на него профессиональные обязанности, выразившиеся в непроведении комплекса консервативной терапии, не проводил динамический контроль за состоянием И-вой.
Включая эти сведения в приговор, судья, по существу, переносила механически соответствующие строки обвинительного заключения. Эти строки, в свою очередь, основывались на выводах экспертизы от 11 мая 2016 года. Однако ни следствие, ни затем судья не учитывали, что экспертиза не установила непосредственной причинно-следственной связи между лечением и смертью пациентки. Кроме того, эксперты дали неквалифицированные рекомендации о применении препаратов, использование которых могло вылечить больную. К числу прегрешений хирурга судья отнесла и слишком поздний перевод пациентки в отделение реанимации.
Судя по приговору, вина Тягунова подтверждалась не только заключениями экспертов, но и показаниями дочери умершей, а также заместителя главного врача больницы. Между тем это должностное лицо отметило, что только один врач из пяти врачей, которые осматривали пациентку, оценил ее состояние как тяжелое. Выговор же Тягунову был объявлен лишь за дефекты при оформлении документации, а не за недостатки при оказании медицинской помощи больной.
В группу свидетелей, якобы выступивших на стороне обвинения, судья отнес 11 человек. Однако большинство из них лишь косвенно отмечали недостатки в работе хирурга Тягунова. Например, его напарник по дежурству Голяков сообщил, что все их действия были правильными. Заместитель главного врача больницы по хирургической помощи сообщил, что, по его мнению, пациентка не нуждалась в помещении ее в реанимацию, а назначенное Тягуновым лечение было возможным. Его метод, равно как и иной метод (их всего два), несет риск. Летальный исход в обоих случаях имелся. Не дал показания против Тягунова и свидетель обвинения хирург Нурлыев. Он сказал лишь, что после работы в 16 часов 20 минут ушел домой, убедившись, что И-вой стал заниматься Тягунов. Не обвинял его и хирург Е. Чернышков, который примерно в 10 часов утра первым производил осмотр поступившей в больницу И-вой. Он сказал, что ее состояние было тяжелым, но показаний для срочного направления в реанимацию не было. Лишь Седнева, которая была в составе комиссии, проводившей судебную экспертизу, настаивала на правильности их экспертизы, в частности на том, что больная должна была быть направлена в реанимационное отделение, где имелась возможность для проведения всего комплекса необходимой терапии. В то же время она призналась, что нормативно установленные процедуры должен был назначить хирург еще в приемном отделении. Если он не сделал этого, то это следовало бы сделать Тягунову, чтобы соблюсти принцип преемственности.
По сути, Седнева была основным свидетелем со стороны обвинения. Она сообщила, что врачи недооценили в полной мере состояние тяжести болезни пациентки, что в совокупности привело к летальному исходу. В то же время вывод комиссии об отсутствии причинно-следственной связи в смерти пациентки и действиях Тягунова она не отрицала. Она разъяснила, что дефекты в оказании медицинской помощи в течение всего времени нахождения больной в больнице способствовали развитию опасного заболевания и создали условия к наступлению смерти больной. Этому способствовало и то, что после 16 часов лечение, «может, и проводилось, но было недостаточным». Это создало условия для «прогрессирования» заболевания и привело к смерти пациентки.
Когда ее попросили пояснить, почему эксперты назвали официально снятый с перечня лекарств препарат для возможного лечения больной, эта свидетельница «выкрутилась» следующим образом. Она заявила, что эксперты имели в виду характер (то есть свойства) данного препарата, а не конкретизировали применение именно его. Не убедительно, но судья посчитала иначе.
В «подверстку» обвинительной части приговора были приобщены заключения судебно-медицинских экспертиз, протокол осмотра медицинской карты И-вой, акт служебного расследования, приказ главного врача больницы об объявлении Тягунову выговора, а также постановления в отношении двух хирургов о прекращении их уголовного преследования: одного – в связи с актом об амнистии, другого – в связи с истечением сроков давности уголовного преследования.
В приговоре судья записала, что суд доверяет показаниям потерпевшей, то есть дочери И-вой, и свидетелей обвинения. Свой вывод аргументировала словами: «Их показания последовательны, логичны и существенно не противоречат друг другу». Кроме того, эти показания «подтверждаются иными доказательствами по делу» (имелись в виду вышеупомянутые заключения экспертов).
А вот доводы защитников, их свидетелей, да и самого подсудимого Тягунова, как говорится, на радость обвинению суд признал несостоятельными. По мнению судьи, виновность Тягунова подтверждалась заключением судебно-медицинской экспертизы. Кроме того, показания свидетелей защиты суд не может принять во внимание как доказательство невиновности Тягунова в инкриминируемом ему деянии, поскольку свидетели защиты высказали лишь свое субъективное мнение. Отверг суд и доводы защиты об отсутствии прямой причинно-следственной связи между действиями «врачей» и смертью пациентки. В общем, суд как бы не заметил, что адвокат Ю.В. Новоселов говорил об отсутствии причинно-следственной связи между действиями Тягунова и смертью пациентки.
В итоге суд нашел правильным квалификацию действий подсудимого по части 2 статьи 109 Уголовного кодекса РФ и назначил А.Е. Тягунову наказание в виде ограничения свободы сроком на один год. Ему установили ограничения в виде запрета выезда за пределы Москвы, запрета без согласия надзорного органа изменять место жительства. Кроме того, Тягунов обязан один раз в месяц являться в этот орган для регистрации.
Парадоксально, но факт: все участники данного судебного процесса, включая самого Тягунова, знали, что это наказание было неисполнимо. Его неисполнимость была обусловлена тем, что еще за два года до судебного разбирательства истек срок давности привлечения Тягунова к уголовной ответственности. Ведь пациентка умерла 20 августа 2014 года. Расследование уголовных дел по статье, по которой обвинялись врачи, в том числе и Тягунов, должно быть завершено в течение трех лет с момента его совершения. По непонятным причинам следственные органы нарушили этот срок. Врач, который был напарником Тягунова в то злополучное дежурство, не возражал, когда дело в отношении его было прекращено в связи с истечением срока давности. А вот Тягунов и, соответственно, его защитники отец и сын Новоселовы отказались от такого завершения разбирательства причин смерти И-вой. Хирургу 16-го разряда, то есть высшей категории, Александру Евгеньевичу Тягунову было важно защищать честь и достоинство, свою правоту при определении диагноза И-вой и метода ее лечения. Поэтому он решил идти до конца, в связи с чем и состоялся описанный нами суд.
Но эмоции эмоциями, а закон законом. Поэтому в анализируемом приговоре Симоновского районного суда города Москвы от 21 мая 2019 года было записано: «…на основании пункта “а” статьи 78 УК РФ освободить А.Е. Тягунова от отбывания назначенного ему наказания в связи с истечением срока давности».
Кроме того, суд отклонил гражданский иск дочери И-вой о взыскании с Тягунова А.Е. в счет возмещения морального вреда денежных средств в размере одного миллиона рублей и предложил ей добиваться решения этого вопроса в порядке гражданского судопроизводства.
Таким образом, финал рассмотрения данного уголовного дела не предусматривал реального наказания Тягунова. Однако дефакто его вина в смерти И-вой как бы подтверждалась. Ведь обвинение в его адрес утрачивало юридическую силу не потому, что его оправдал суд в связи с невиновностью, а в связи с истечением срока давности уголовного преследования. Это, кстати, сохраняло право дочери И-вой требовать от него компенсации возмещения морального вреда. В том числе поэтому, а не только из-за незаконности данного приговора адвокаты подготовили и направили апелляционную жалобу в Судебную коллегию по уголовным делам Московского городского суда на приговор федерального судьи Н.В. Репниковой от 19 мая 2019 года.
В апелляционной жалобе адвокат В.В. Новоселов в защиту осужденного Тягунова выразил несогласие с приговором. Такое же несогласие с приговором в дополнение к апелляционной жалобе высказал его сын. Адвокаты отметили, что суд дал ошибочную оценку важным обстоятельствам дела, настаивали на том, что в суде не было установлено преступной связи в действиях их подзащитного с причиной наступления смерти И-вой. Они указали на то, что, как оказалось, больная И-ва в течение 36–38 часов с начала заболевания находилась дома. Когда же Тягунов начал лечение больной, то было упущено достаточно много времени, обратили внимание адвокаты и на то, что их подзащитный четко выполнял требования приказа, в котором были определены полномочия хирурга. Повторили отец и сын Новоселовы и другие ранее приведенные аргументы, доказывая отсутствие причинно-следственной связи между действиями Тягунова и смертью И-вой.
Проверив эти жалобы и оценив все материалы дела, Московский городской суд под председательством судьи Е.А. Гудошниковой определил, что установленные дефекты в оказании медицинской помощи И-вой не являются причиной смерти пациентки и не находятся в прямой причинно-следственной связи с ее смертью. Именно такое заключение сделали эксперты, на что многократно обращали внимание адвокаты в суде первой инстанции и ранее во время следственных действий (к защите Тягунова они приступили через два года после возбуждения уголовного дела).
Апелляционный суд сделал вывод, что указанные обстоятельства при оценке поведения Тягунова судом первой инстанции не были учтены в должной мере. Более того, допущенные Тягуновым нарушения-дефекты при оказании несвоевременной помощи в виде несвоевременной, неадекватной консервативной терапии не содержат ни одного из обязательных признаков состава преступления, предусмотренного частью 2 статьи 109 Уголовного кодекса РФ, а именно необходимости причинно-следственной связи между действиями (бездействием) и наступившими последствиями. Именно это пытались доказать адвокаты в суде первой инстанции.
Исходя из этих выводов, суд апелляционной инстанции постановил приговор Симоновского районного суда города Москвы в отношении А.Е. Тягунова отменить, а уголовное дело в его отношении прекратить в связи с отсутствием в его деянии состава преступления. А еще этот суд признал за Тягуновым право на реабилитацию.
Однако успокаиваться было рано. Это постановление обжаловал заместитель прокурора города Москвы. В связи с этим уже Судебная коллегия по уголовным делам Второго кассационного суда общей юрисдикции вернулась к данной судебной тяжбе. 25 мая 2020 года она отменила предшествующее судебное решение и направила материалы дела на новое апелляционное рассмотрение в тот же суд, но в ином составе суда. 19 августа 2020 года Суд апелляционной инстанции по уголовным делам Московского городского суда в лице председательствующей судьи С.В. Федоровой выполнил поручение вышестоящего суда. Обвинение поддерживали два прокурора. Защищали А.Е. Тягунова В.В. Новоселов и его сын Юрий. Судя по протоколу судебного заседания, перед глазами председательствующей судьи вновь промелькнули ранее описанные эпизоды вменяемого Тягунову и другим подсудимым преступления. Только свидетельница Седнева, показания которой были положены ранее в обоснование виновности А. Тягунова, сказала, что в приговоре суда первой инстанции были неправильно отражены ее показания. Болезнь И-вой прогрессировала сама по себе, то есть она была обречена. А еще было установлено, что проведенные экспертизы не показали, какие конкретно просчеты допустил А. Тягунов. В общем, и на этот раз убедительнее была позиция А. Тягунова и его защитников. Поэтому вполне закономерно, что суд апелляционной инстанции постановил: приговор Симоновского районного суда города Москвы от 21 марта 2019 года в отношении Тягунова Александра Евгеньевича отменить. Далее в постановлении от 19 августа 2020 года записано: уголовное дело в отношении Тягунова Александра Евгеньевича прекратить на основании пункта 2 части 1 статьи 24 УПК РФ в связи с отсутствием в деянии состава преступления.
