Хабиб Исаев
Паховая грыжа. Проблемы и новые перспективы
Глава V. Новые перспективы пластики при паховой грыже
5.1. Определение кожного разреза и пластика поперечной фасции
В исследуемой группе пациентов кожный разрез проводился после определения места расположения поверхностного пахового кольца по отношению к месту прикрепления паховой связки к лонному бугорку. Для этого, при пальцевом исследовании поверхностного пахового кольца наносили отметку на кожу соответственно проекции его верхнего угла (рис. 56 а). Определяли и отмечали место расположения лонного бугорка (рис. 56 б).
Расстояние между ними оказалось в тех же пределах, что и ширина между медиальной ножкой и местом прикрепления паховой связки к лонной кости, измеренной во время операции.
Рисунок 56. Основные точки пахового треугольника а) поверхностное паховое кольцо; б) лонный бугорок; в) расстояние между ними; г) определение расположения глубокого пахового кольца
Расстояние между местами прикрепления латеральной и медиальной ножек поверхностного кольца у 57 (47,1 %) пациентов было от 1,3 до 2,1 см (рис. 57-ВВ1), у 49 (40,5 %) – от 2,2 до 2,7 см (рис. 57-ВВ2), у 15 (12,4 %) – 2,8–3,2 см (рис. 57-ВВ3). Это указывает на широкий диапазон между их расположением (рис. 57)
Рисунок 57. А – В паховая связка; б1 глубокое кольцо; б1В1, б1В2, б1В3 линии разреза соответственно расположению угла поверхностного кольца
Таким образом, в 47,1 % случаев, когда расстояние составляло от 1,3 до 2,1 см пациентам выполняли кожный разрез ориентированно на вектор б1В1, который соответствует стандартному разрезу – параллельно и на 2 см выше паховой связки. В 40,5 % случаях при расстоянии от 2,2 до 2,7 см – ориентированно на вектор б1В2. При расстоянии более 2,8 см, в 12,4 % случаев, ориентировано на вектор б1В3. Разрез кожи проводился в пределах 7 см.
На рисунке 58 (интраоперационное фото) отмечены точки, соответствующие поверхностному и глубокому кольцам и расстояние между ними – линия разреза.
Рисунок 58. Между точками линия разреза
На практике нет необходимости нанесения всех этих ориентиров, достаточно нанести «крестик» на кожу в проекции верхнего угла поверхностного кольца (рис. 56а). Его определение позволяет после обнажения апоневроза наружной косой мышцы живота обнаружить верхний угол поверхностного кольца в центре нижнего угла раны (рис. 59).
Рисунок 59. Поверхностное кольцо в центре нижнего угла раны
Правильно выполненный доступ при операциях вносит свой положительный вклад: облегчаются манипуляции, не растягиваются и не травмируются мягкие ткани.
Дальнейший этап операции стандартный – разрез кожи на всем протяжении пахового треугольника, выделение и удаление грыжевого мешка, мобилизация семенного канатика на всем его протяжении с оголением поперечной фасции. Выделение лонного бугорка для наложения под визуальным контролем медиального шва между медиальной ножкой поверхностного кольца и паховой связкой у места прикрепления к лонной кости. Перед наложением этого шва выполняем послабляющий надрез медиального листка апоневроза наружной косой мышцы живота.
Протяженность повреждения поперечной фасции определяли по диаметру шейки грыжевого мешка. Данные о диаметре можно получить при пальцевом вправлении содержимого грыжевого мешка в брюшную полость, так же как при пальцевом исследовании определяем диаметр поверхностного кольца. Можно измерить и визуально, используя линейку на рукоятке скальпеля, после вскрытия грыжевого мешка до затягивания лигатуры на культи. Диаметр грыжевых ворот и размер повреждения поперечной фасции в большинство случаях равнозначны.
A. I. Gilbert (1991) предложил деление косых и прямых паховых грыж до шести типов. Согласно его классификации: типы 1, 2, 3 – это косые паховые грыжи. Типы 4, 5 и 6 – прямые. Диаметр грыжи определялся по количеству пальцев, пропускаемых внутренним паховым отверстием.
Мы проводили измерения диаметра грыжевых ворот в числах. При косых паховых грыжах диаметр шейки грыжевого мешка от 0,5 до 1,4 см наблюдался у 65 (67,7 %), от 1,5 до 2,0 см – 24 (25,0 %), 2,0–2,5 см – 7 (7,3 %) пациентов. Разрушение поперечной фасции при косых паховых грыжах не выходило за пределы 2,5 см. Необходимо отметить, что диаметр грыжевых ворот находится вне зависимости от размеров самой грыжи. При больших или пахово-мошоночных косых грыжах диаметр грыжевых ворот может быть в пределах 1-го см или меньше и, наоборот, при небольших паховых грыжах – до 2-х см или больше.
Если грыжевые ворота небольших размеров и высокие цифры внутрибрюшного давления, то грыжевой мешок продолжает заполняться его содержимым и увеличиваться в размерах. В такой ситуации обратное перемещение содержимого грыжевого мешка в брюшную полость затруднено. Создаются условия для формирования больших или пахово-мошоночных грыж. При этих грыжах хирургам часто приходится сталкиваться с ситуацией, когда его содержимое вправить в брюшную полость до операции или во время операции бывает затруднено. При больших размерах грыжевых ворот содержимое грыжи легко вправляется в брюшную полость. При прямой грыже, из-за наличия широких ворот, грыже легче вернутся назад, чем прокладывать путь в мошонку, чем и объясняется «дефицит» прямых пахово-мошоночных грыж. Таким образом, в большинстве случаев, не размер грыжевого мешка определяет диаметр грыжевых ворот, а от диаметра грыжевых ворот зависит размеры грыжи.
Предлагаемая нами пластика начинается с восстановления поперечной фасции. На область повреждения накладывали П-образный шов. Для этого шва использовали нить, наложенная на культю грыжевого мешка. Это позволяет под визуальным контролем проследить ход иглы, определить протяженность захватываемых тканей и предупредить повреждение внутренних эпигастральных сосудов.
Кроме того, культя грыжевого мешка остается фиксированной к нижней поверхности восстановленной поперечной фасции. Фиксация узлового шва по Марси между поперечными волокнами поперечной фасции является не прочной (рис. 60-а), а при продолжающем воздействии внутрибрюшного давления дефект может возобновиться.
Рисунок 60. Узловой шов (а)
Преимущество П-образного шва заключается в том, что он фиксируется за несколько волокон поперечной фасции (рис. 60-б).
Рисунок 60. П-образный шов (б)
Рисунок 60. Завершение П-образного шва (в)
В этом случае лигатура при затягивании шва цепляется за эти волокна, обеспечивая прочность пластики поперечной фасции (рис. 60-в).
Повреждения поперечной фасции при прямых паховых грыжах выражены в большей степени. У 4 (9,5 %) пациентов повреждение имело место от глубокого кольца до лонного бугорка. Протяженность повреждения от 2,5 до 3,5 см наблюдалось у 32 (76,2 %) пациентов. У 6 (14,3 %) размеры повреждения были менее 2,5 см. Дефект поперечной фасции ушивали с использованием П-образных швов.
Использование узловых швов для восстановления задней стенки не приводит к ее прочности. Со временем, под воздействием внутрибрюшного давления, их натяжение расслабляется и может возобновиться ушитый дефект поперечной фасции. При прямых паховых грыжах накладываем П-образные швы на всем протяжении повреждения поперечной фасции и редко непрерывный шов. При косых паховых грыжах восстанавливаем поперечную фасцию в пределах повреждения соответственно наружному диаметру семенного канатика с использованием П-образного шва.
Восстановление задней стенки является «узаконенный» стандартом герниопластики при использовании местных тканей. В таком случаев надо отдавать предпочтение более надежному способу.
Одним из таких вариантом считается полное продольное рассечение поперечной фасции, и ее восстановление в виде дупликатуры, которое, по мнению авторов, удваивает прочность поперечной фасции. Выполнение такой пластики поперечной фасции, для которой хирургу необходимо владеть высоким мастерством, считаем не обоснованной из-за ее малой эффективности.
Восстановление поперечной фасции не предусматривает устранение причины грыжеобразования, но значительно уменьшает площадь, необходимой для блокировки мышцами. Кроме того, поврежденные ткани должны быть восстановлены, желательно только в пределах повреждения.
Зачем нужно рассекать неповрежденную часть поперечной фасции, чтобы ее вновь восстанавливать, если она не обеспечивает ожидаемые результаты. Единственной преградой в области медиальной ямки является поперечная фасция, которая препятствует формированию прямой паховой грыжи. Причины возникновения прямой паховой грыжи даны ниже.
Любые новые или модификации существующих методов укрепления задней стенки не приведут к ожидаемым результатам, потому что они все устраняют только следствие, можно сказать дефект, оставленный паховой грыжей на задней стенке при прохождении через незащищенное мышцами глубокое кольцо в паховый канал.
Здесь необходимо отметить, что при использовании П-образного шва для восстановления поврежденного участка поперечной фасции соответственно семенному канатику, для повторного выхода через него грыже необходимо разорвать лигатуру или в поперечном направлении волокна поперечной фасции для чего требуется немало усилие внутрибрюшного давления.
Применение П-образного шва не только восстанавливает поперечную фасцию в пределах ее повреждения, но и создает достаточно выраженное препятствие на участке восстановления для повторного выхода грыжи в отличие от других методов. Но, грыжа при этом, может выйти на любом другом участке периметра глубокого кольца.
В области пахового треугольника имеются глубокое кольцо, которое располагается на поперечной фасции и поверхностное кольцо на апоневрозе наружной косой мышцы живота. Они предназначены для прохода через них семенного канатика, у женщин – круглой связки матки. Если нет мышечной защиты, и глубокое кольцо останется в большей или меньшей степени оголенным, то через него при повышении внутрибрюшного давления формируется косая паховая грыжа, которая вступает в паховый канал и продвигается в сторону поверхностного кольца. Апоневроз наружной косой мышцы живота многократно превосходит поперечную фасцию по прочности. Но тем ни менее, как известно, поверхностное кольцо не может препятствовать прохождению грыжи. Причина этого в том, что поверхностное кольцо лишено мышечной защиты и остается полностью оголенным.
Мы знаем, что при восстановлении брюшной стенки после лапаротомии и в апоневрозе останется или в последующем появится незначительный дефект, то последующем это приведет к послеоперационной вентральной грыже. В динамике дефект апоневроза имеет тенденцию к расширению, а грыжа будет увеличиваться в размерах.
На основании этого можно констатировать, если на место поперечной фасции установить апоневроз наружной косой мышцы живота с оставлением на нем глубокого кольца для прохода семенного канатика без мышечного прикрытия, то он не сможет препятствовать проходу грыжи при повышении внутрибрюшного давления, так же как и при его поверхностном расположении.
Таким образом, все методы, направленные только на укрепление задней стенки не привели и не приведут к положительным результатам.
Сторонники аллопластики считают, что задняя стенка, представленная поперечной фасцией, обладает слабой внутренней прочностью и сама по себе является худшим материалом для пластики грыжевых ворот. Задняя стенка, по мнению Лихтенштейна являющаяся «ахиллесовой пятой» паховой области, защищена только поперечной фасцией. Она характеризуется очень слабыми прочностными показателями. Использование для пластики этой заведомо «дефектной» ткани, особенно при наличии натяжения, недопустимо [7, 136, 154, 170, 180].
Поперечная фасция, когда нет нарушения метаболизма коллагена, покрывает медиальную ямку одна без поддержки мышц и препятствует формированию через нее прямой паховой грыжи, что указывает на ее достаточную прочность. Но при косой паховой грыже поперечная фасция не может полностью закрывать глубокое кольцо и хирург не может его закрывать поперечной фасцией. Эти ворота должны быть открыты для семенного канатика.
Мы предлагаем восстановление поперечной фасции в пределах ее повреждения по предлагаемому способу, который не содержит сложных технических манипуляций, выполняется просто и обеспечивает прочность задней стенки.
Одновременно глубокое кольцо вместе с семенным канатиком способны блокировать только мышцы. Если этот механизм нарушен, то наша задача заключается в его восстановлении.
5.2, Мышечная пластика по предлагаемому способу
Требованием настоящего времени, в первую очередь, является изучение патогенеза паховой грыжи, исходя из которого, необходимо определиться с поиском надежного и обоснованного способа пластики при паховой грыже, обеспечивающей без рецидивного результата.
А. А. Адамян и другие определили следующие этапы пластики при паховой грыже: доступ к паховому каналу; выделение из окружающих тканей и удаление грыжевого мешка; ушивание пахового отверстия до нормальных размеров при его расширении или разрушении; пластика пахового канала. Выполнение каждого из этих этапов без учета топографии грыжи и индивидуальных анатомических особенностей больного может привести к осложнениям или рецидивам грыж.
Многие авторы признают, что выбор операции в первую очередь определяется степенью разрушения задней стенки пахового канала, возрастом пациента, длительностью существования грыжи, характером и размером грыжи и другими факторами.
Изучение всей совокупности методик, их ближайших и отдаленных результатов послужило разработке алгоритма в подборе адекватной герниопластики согласно классификации Nyhus (А. Д. Тимошин с соавт., 1998).
При 1 типе (начальные формы косых грыж без расширения внутреннего пахового канала) выполняется пластика передней стенки пахового канала. 11 тип (небольшие косые грыжи с расширением внутреннего пахового канала и сохранением задней стенки пахового канала; небольшие прямые грыжи с частичным разрушением задней стенки пахового канала) – метод выбора: пластика задней стенки пахового канала собственными тканями (Кукуджанов, Shouldice), метод резерва: пластика «без натяжения» (Lichtenstein) (особенно в амбулаторных условиях); лапароскопическая герниоплас-тика (Corbitt) (при двусторонних грыжах). 111 тип (большие косые и прямые грыжи) – метод выбора пластика «без натяжения» (Lichtenstein, Nyhus), метод резерва: лапароскопическая герниопластика (Corbitt) (при двусторонних грыжах), 1V тип (рецидивные грыжи) – лапароскопическая герниопластика (Corbitt), пластика «без натяжения» (Lichtenstein, Nyhus). Эти положения укладываются в рамки современной концепции лечения паховых грыж «Каждому пациенту – индивидуальный метод герниопластики».
Паховые герниопластики выполняются практически в любом общехирургическом учреждении, при этом применяемые методики часто соответствуют не столько современным достижениям герниологии, сколько «установкам» конкретной клиники, что вполне понятно при отсутствии универсальной методики. Поэтому, в настоящее время выбор способа герниопластики не должен основываться только на соображениях хирургической целесообразности или конкретной хирургической школы. Хирург обязан владеть различными видами эффективных операций и уметь грамотно выбрать оптимальный, в каждом конкретном случае, способ пластики (А. Д. Тимошин с соавт. 2003).
Все используемые методы передней и задней пластики при паховой грыже, направленные на восстановление топографии пахового треугольника, не привели к достижению ожидаемых результатов. Связано это, как мы понимаем, не из-за того, что не были соблюдены принципы индивидуального подхода. Принцип «каждой грыже свою пластику» основан на отсутствие одной анатомически обоснованной для всех паховых грыж пластики.
Каждый хирург, оперирующий паховую грыжу, замечает, что края внутренней косой и поперечной мышц, захватываемые в шов, свободны от апоневротического покрытия. Такие особенности анатомии мышц этой области являются необходимым условием для выполнения возложенной на них функцию.
Отрезок апоневроза, предназначенный для покрытия наружных краев внутренней косой и поперечной мышц, идет на формирование поперечной фасции, но и, что более значимо, позволяет мышцам при сокращении максимально, не встречая сопротивления со стороны апоневроза, блокировать глубокое кольцо до паховой связки.
На практике встречаются случаи, когда при травмах имеется повреждение апоневроза, а мышцы особо не пострадали. В этих случаях, когда отсутствует сопротивление со стороны апоневроза, можно наблюдать достаточно выраженное выбухание мышц при нагрузке за пределы этого дефекта.
Согласно статистике грыжи живота встречаются у 3–5 % населения, а паховые среди них составляют 70–80 %, т. е. паховых грыж будет 4 %. Из них косые паховые грыжи составляют 3 %, а прямые- 1 %.
Причиной формирования косой паховой грыжи является особенности топографии внутренней косой и поперечной мышц, когда при сокращении они не способны полностью закрывать всю площадь глубокого кольца до паховой связки.
Об индивидуальности топографии мышц брюшной стенки свидетельствует также наличие у определенного количества людей диастаз прямых мышц живота, когда анатомия мышц сохранена, но их топография не позволяет им при сокращении полностью и плотно сомкнуться.
На основании всего изложенного мы можем констатировать – причина формирования косой паховой грыжи заключается в неспособности внутренней косой и поперечной мышц при нагрузке на брюшную стенку полностью блокировать глубокое кольцо и заднюю стенку пахового канала.
По мнению Татьяны Федоровны Лавровой это связано с «анатомическим неустройством», способствующей «слабости мышечной заслонки».
Внутренняя косая и поперечная мышцы занимают в паховом треугольнике первые три отдела. В первом отделе мышцы располагаются в непосредственной близости к паховой связке. Во втором отделе при наличии косой паховой грыжи мышцы находятся менее 14 мм от паховой связки и располагаются у внутреннего края глубокого кольца. При формировании грыжи и в последующем ее компрессия на мышцы у глубокого кольца выражена значительно в меньшей степени, чем в третьем отделе. Грыжевые ворота располагаются на поврежденном грыжей участке задней стенки пахового канала. Продольный размер глубокого кольца увеличивается равнозначно размеру повреждения задней стенки пахового канала. В результате компрессионное действие грыжи на мышцы в основном выражено в 3-м отделе. Тем ни менее, диапазон расположения наружных краев внутренней косой и поперечной мышц и глубокого отдела паховой связки в паховом канале при косой паховой грыже составляет менее 2 см. Паховая связка и мышцы в своих местонахождениях располагаются без плотной фиксации и в какой-то степени являются мобильными. Эти оба фактора позволяют выполнить пластику 3-го отдела без натяжения и сдавления мышечной ткани, что позволяет сохранить биомеханику внутренней косой и поперечной мышц и обеспечивает возможность им блокировать глубокое кольцо.
Таким образом, диапазон расположения мышц в первых трех отделах пахового треугольника при косой паховой грыже позволяет исключить натяжение тканей для их соприкосновения. Получается, что пластика в этих отделах является не натяжным. В таком случае нет необходимости в применении зндопротеза для пластики этих отделов.
Важным аргументом успеха пластики при паховой грыже является степень натяжения лигатуры, уже контактируемых между собой паховой связкой и мышц. В этом случае оперирующий хирург не должен затягивать лигатуру с такой же силой, как при сшивании листков апоневроза. В данной ситуации шов призван фиксировать эти ткани в состоянии соприкосновения. Сшиваемые с паховой связкой внутренняя косая и поперечная мышцы не должны находиться в «железном» захвате, где они подвергаются серьезным повреждениям. Хирург выполняет этот этап автоматически, его пальцы привыкли к плотной фиксации сшиваемых тканей. Он, в чем мы не сомневаемся, не руководствуется принципом, чем сильнее затянуть шов на мышцах, тем крепче будет пластика.
Учитывая индивидуальный характер анатомо-топографического строения пахового треугольника, представим, что во время операции хирург обнаружил, что мышцы и паховая связка располагаются на расстоянии менее 1 см. Очевидно, для их стыковки натяжение не требуется. Проследим за затягиванием шва оперирующим хирургом – шов будет затянуть до упора.
Таким образом, натяжение тканей и последующее за этим повреждение мышечной ткани обусловлено не анатомо-топографическим строением пахового треугольника, а нарушением допустимой степени натяжения шва на мышцах.
Одним из условий снижения осложнений и повышения качества жизни пациентов с паховой грыжей является выполнение пластики способом, направленным на защиту мышечной ткани ее сосудов и нервов от повреждения.
Затягивание шва до упора на мышечной ткани приводит к ее повреждению и связанным с ним осложнениям. Применение такого шва является нарушением хирургического принципа. Операционные манипуляции с раной (операционной или неоперационной), где имеется мышечная ткань, обычно завершаются без наложения швов на мышцы. Швы на мышечную ткань с затягиванием лигатуры до упора применяются для достижения гемостаза при кровотечении из мелких ее сосудов.
Исключением в хирургической практике является наложение швов на мышцы для пластики при паховой грыже. Пластика мышечной ткани является необходимым и важным этапом операции при паховой грыже, которая необходима для блокировки глубокого кольца и надежной защиты от рецидива грыжи.
Резюмируя достаточно обширный научный материал, можно констатировать – призрак мышечной значимости для герниопластики уже долгое время бродит по герниологии. Осталось только «вылепить» из всего этого, как писал С. П. Федоров, правильную и хорошую пластику.
После аппендэктомии доступом по Дьяконову-Волковичу и восстановления брюшины, необходимо определиться с боковыми мышцами, которые были растянуты и разведены с достаточным зазором для обнажения брюшины. В этом случае хирург накладывает шов на мышцы с затягиванием узла с минимальным натяжением, рассчитывая только на их сближение, возможно с оставлением даже небольшого зазора, для сохранения мышц от повреждения.
После холецистэктомии доступом по Спасокукуцкому хирург защивает апоневроз без захвата мышц в шов.
При выполнении верне-срединного доступа бывают случаи, кода имеет место вскрытие влагалища прямых мышц живота. В этих случаях хирург также восстанавливает апоневроз без захвата мышц в шов.
На основании этих данных можно констатировать, что во всех отделах брюшной стенки отношение к мышечной ткани отличается от отношения к ним при выполнении классических вариантов пластики при паховой грыже.
Таким образом, предлагаемая нами мышечная пластика не является изобретением что-то нового, а призывает хирургов при герниопластике соблюдать эти хирургические принципы по отношению к мышечной ткани таким же образом, как и в приведенных выше оперативных вмешательствах.
Прежде чем демонстрировать окончательный вариант предлагаемой мышечной пластики, рассмотрим некоторые этапы его выполнения.
При сшивании мышц с паховой связкой необходимо, чтобы узел и лигатура находились лишь только в соприкосновении, а не врезались в толщу мышечной ткани. Соблюдение этого принципа операции демонстрирует интраоперационное фото (рис. 61), на котором показан шов, наложенный на мышцы с захватом паховой связки.
Рисунок 61. Мышцы (1) и паховая связка (2)
При этом лигатура на этих тканях затянута с таким расчетом, чтобы кончик зажима свободно располагался между лигатурой и мышцей. Такой шов позволяет сохранить морфологию и функцию мышечной ткани. Мышечная ткань обладает силой и мощью, что позволяет ей быть основным рубежом, противостоящим грыже образованию. В то же время она является нежной и легкоранимой, и к ней надо относиться деликатно, так же как к элементам семенного канатика, которым недопустима компрессия.
Формирование глубокого и поверхностного колец проводится соответственно диаметру семенного канатика с запасом для прохода кончика зажима, т. е. такой же шов, какой предлагаем на мышцы и паховую связку. Если по техническим погрешностям семенной канатик оказался зажатым в одном из этих колец при их реконструкции, то в послеоперационном периоде у пациента наблюдается отек мошонки и нарушение функции яичка. Мышцы, зажатые в лигатурном желобке, подобным же образом подвергаются повреждению и лишаются возможности выполнения своей сократительной функции.
При пластике местными тканями в редких случаях накладывают шов по латеральному краю семенного канатика. При формировании косой паховой грыжи расширение и разрушение происходят преимущественно в медиальную сторону от семенного канатика. В результате грыжевые ворота располагаются на поврежденном участке задней стенки пахового канала, составляя уже вновь образованное глубокое кольцо. Однако при каждом прохождении глубокого кольца содержимое грыжевого мешка может растягивать и ослабить его латеральный отдел, а иногда вызывает смещение внутренней косой и поперечной мышц, оставляя неприкрытым заднюю стенку 1-го отдела. Поэтому необходимо восстановление медиального и укрепление латерального отдела относительно семенного канатика (рис. 62 – интраоперационное фото).
Рисунок 62. Швы на мышцы по краям семенного канатика
При этом семенной канатик попадает между двумя швами и прикрывается по окружности внутренней косой и поперечной мышцами. Вокруг семенного канатика формируется функционирующая в такт с напряжением брюшной стенки мышечная манжета, которая благоприятно влияет на его элементы. Данный вариант выполняется, когда семенной канатик оставляем над мышцами или над апоневрозом.
При наличии прямой паховой грыжи в наложении латерального шва по отношению к семенному канатику нет необходимости.
Внутренняя косая и поперечная мышцы могут выполнить в полном объеме запирательную функцию для задней стенки и глубокого кольца, если отойти от метода сшивания этих мышц с паховой связкой с затягиванием лигатуры до упора, результатом которого является их компрессия и плотная стыковка сшиваемых и не срастающихся между собой тканей.
Как было отмечено, края мышц, захватываемые в шов, и глубокий отдел паховой связки являются мобильными и располагаются в пределах 2,0 см, что позволяет сблизить их без затягивания лигатуры до упора и повреждения мышц. Основанный на этом принципе способ формирования мышечной пластики представлен на интраоперационном фото (рис. 63).
Рисунок 63. Фиксация мышцы к паховой связке 1) паховая связка; 2) узел и лигатура со свободным расположением на мышцах; 3) мышцы
Окончательный вариант формирования мышечной пластики по предлагаемому способу (рис. 64)
Рисунок 64. 1, 2 – листки апоневроза; 3 – швы на мышцы без затягивания лигатуры до упора; 4 – семенной канатик; 5, 6 – швы на мышцы с медиальной и латеральной сторон от семенного канатика
Каждая мышца имеет свой апоневротический футляр, в котором она располагается максимально близко с ним, на расстоянии «дружеского рукопожатия» и мирного сосуществования, что обеспечивает функциональную деятельность мышечной ткани. В отличие от всех этих мышц, как было озвучено, наружные края внутренней косой и поперечной мышц лишены апоневротического покрытия. Этот участок апоневроза идет на формирование и укрепление задней стенки пахового треугольника и на формирование внутренней семенной оболочки. При сокращении, в данном случае, мышцы лишены сопротивления со стороны апоневроза, что позволяет им закрывать глубокое кольцо и заднюю стенку до паховой связки. По завершению предлагаемой пластики эти мышцы окажутся в полном апоневротическом окружении. Передней стенкой внутренней косой и поперечной мышц является апоневроз наружной косой мышцы живота, задней – поперечная фасция. С наружной стороны этих мышц закрывает паховая связка, с внутренней стороны – собственный апоневроз.
Особенности пластики при паховой грыже определяются местом расположения семенного канатика. Если семенной канатик расположен над поперечной фасцией, то мышцы и апоневроз закрывают первые три отдела. Над мышцами – мышцы закрывают 1-й и 3-й, а апоневроз – 1-й, 2-й и 3-й отделы. Над апоневрозом – мышцы закрывают 1-й и 3-й, а апоневроз – 1-й, 3-й и 4-й отделы.
При первых двух вариантах выполняется реконструкция поверхностного кольца. При расположении семенного канатика над апоневрозом поверхностное кольцо закрывается полностью. Пациентам молодого возраста применяем пластику с расположением семенного канатика над поперечной фасцией. Пациентам среднего возраста выполняем один из этих трех вариантов, исходя из индивидуальных анатомических особенностей. Пациентам пожилого и старческого возраста выполняем пластику с размещением семенного канатика над апоневрозом.
В последние годы мы чаще стали выполнять пластику пациентам молодого и некоторым пациентам среднего возраста с применением элементов 1-го и 2-го вариантов. Вначале накладываем мышечные швы с латеральной и медиальной сторон от семенного канатика, заключая его в мышечную манжету. Затем накладываем швы на мышцы на протяжении 3-го отдела, оставляя семенной канатик над поперечной фасцией (рис. 65). Семенной канатик при этом будет проходить по зигзагообразной траектории.
Рисунок 65. 1 и 2 – листки апоневроза; 2 – семенной канатик
У нас были несколько случаев, когда контактное сближение внутренней косой и поперечной мышц с паховой связкой было связано с возможностью их повреждения. В этих случаях, пластика предусматривает расположение мышц и паховой связки с зазором между ними, который обычно составляет не более 2–3 мм. Это расстояние соответствует началу глубокого кольца от паховой связки, т. е. в данном случае мышцы, находясь в состоянии покоя, будут занимать всю площадь глубокого кольца. При сокращении мышцы надежно закроют этот небольшой участок от глубокого кольца до паховой связки. Прочность пластики при этом остается таким же, как и при пластике без зазора.
Если оперирующий хирург от понимания этого механизма перейдет к его выполнению, то можно утверждать о его высоком мастерстве не только в пластике мышечной ткани, но и всей остальной пластики при паховой грыже.
После завершения мышечной пластики листки апоневроза наружной косой мышцы живота ушиваем в виде дупликатуры. При этом с медиальным листком подтягиваются и находящиеся под ними мышцы, обеспечивая дополнительную подпорку и поддержку мышцам, которые были подтянуты и фиксированы рядом с паховой связкой с зазором или без него (рис. 66).
Рисунок 66. Предлагаемый способ 1,2) листки апоневроза; 3) шов на мышцы; 4) шов на апоневроз; 5) мышцы у паховой связки (без зазора и с зазором); 6) мышцы над поперечной фасцией