Хабиб Исаев
Паховая грыжа. Проблемы и новые перспективы
1.4. Способы выполнения основных методов пластики при паховой грыже
Современная история хирургии грыж начинается со второй половины XIX века, когда были разработаны основные методы пластики при паховой грыже, которые имели широкую популярность и использовались более ста лет, а некоторые из них не утратили свою практическую значимость по настоящее время. Для проведения анализа представляет наиболее известные методы пластики при паховых грыжах. Они разделяются на пластику задней и передней стенки.
В 1881 г. Люка-Шампьоньером было выполнено грыжесечение, при котором проводилось вскрытие апоневроза и удаление грыжевого мешка до уровня глубокого кольца.
Пластика паховой грыжи по Бассини
В 1884 г. Бассини предложил укрепление задней стенки пахового канала с помощью внутренней косой, поперечной мышц живота и поперечной фасции, подшитых к паховой связке под семенным канатиком одним швом (рис. 1)
Рисунок 1. Внутренняя косая и поперечная мышца вместе с поперечной фасцией пришиты к паховой связке под семенным канатиком
Затем сшиваются оба края апоневроза наружной косой мышцы живота, формируя поверхностное паховое кольцо (рис. 2). На рисунке 3 показано схема пластики по Бассини в сагиттальной плоскости.
Рисунок 2. Восстановление апоневроза наружной косой мышцы живота формированием поверхностного пахового кольца
Рисунок 3. Схема пластики по Бассини в сагиттальной плоскости. 1- апоневроз наружной косой мышцы; 2- семенной канатик; 3-внутренняя косая мышца живота; 4-поперечная мышца живота; 5-паховая связка; 6- поперечная фасция;
Это была радикальной и анатомически обоснованной операцией, при которой выполнялось высокое легирование грыжевого мешка, а семенной канатик сохранял косое направление.
Пластика паховой грыжи по Постемскому
Апоневроз наружной косой мышцы живота рассекают ближе к паховой связке. Выделяют семенной канатик, затем рассекают место прикрепления внутренней косой и поперечной мышц к паховой связке в латеральную сторону от глубокого отверстия пахового канала с тем, что бы семенной канатик переместить в угол этого разреза (рис. 4). После чего мышцы зашивают (рис. 5)
Рисунок 4. Рассечение внутренней косой и поперечной мышц. 1 – внутренняя косая и поперечная мышца; 2 – семенной канатик; 3 – паховая связка; 4- поперечная фасция
Рисунок 5. Схема завершения 1-го этапа операции. 1,2 – листки апоневроза; 3 – семенной канатик; 4 – поперечная фасция; 5 – мышцы
Сверху захватывают в шов 4 слоя: верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы вместе с краем внутренней косой и поперечной мышц и поперечную фасцию.
Рисунок 6. Окончательный вариант операции. 1 – семенной канатик; 2 – апоневроз наружной косой мышцы живота; 3 – внутренняя косая мышца; 4 – поперечная мышца; 5 – поперечная фасция; 6 – брюшина; 7 – куперова связка; 8 – лонная кость; 9 – паховая связка
В первые два медиальных шва захватывают край прямой мышцы и пришивают под семенным канатиком к паховой связке вместе с нижним лоскутом апоневроза наружной косой мышцы. При этой пластике паховый канал ликвидируется, а семенной канатик располагается под кожей (рис. 6).
Пластика паховой грыжи по Воскресенскому-Горелику
Пластика основана на модификации метода Постемского. В последнее время эту пластику используют чаще, чем метод Постемского. При способе Воскресенского и Горелика внутренняя косая и поперечная мышцы латеральнее от глубокого пахового кольца не рассекаются. Место выхода семенного канатика располагают посредине линии швов апоневроза наружной косой мышцы живота. Верхний лоскут апоневроза вместе с внутренней косой и поперечной мышцами подшивается к паховой связке с захватом в шов поперечной фасции (рис. 7). Поверх верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота позади канатика пришивают нижний лоскут, надсекая его у места выхода канатика (рис. 8). Над семенным канатиком, помещенным подкожную клетчатку, ушивается подкожная фасция и кожа. Вид пластики в сагиттальной плоскости (рис. 9).
Рисунок 7. Верхний лоскут, внутренняя косая и поперечная мышцы с захватом с захватом поперечной фасции одним швом пришиты к паховой связке
Рисунок 8. Поверх верхнего лоскута (1) пришит нижний лоскут (4), надсекая его у места выхода канатика
Рисунок 9. Вид пластики в сагиттальной плоскости 1-верхний листок апоневроза; 2-внутренняя косая мышца живота; 3-поперечная мышца живота; 4-нижний лоскут апоневроза; 5-паховая связка; 6-семенной канати
Способ пластики паховой грыжи по Жирару
В 1894 г. Жирар предложил раздельно подшивать внутреннюю косую и поперечную мышцы к паховой связке над семенным канатиком с последующим восстановлением апоневроза наружной косой мышцы живота (рис. 10 и 11).
Рисунок 10. Внутренняя косая и поперечная мышца живота раздельно пришиты к паховой связке
Рисунок 11. Схема пластики в сагиттальной плоскости по Жирару. 1,2-нижний и верхний листок апоневроза; 3,4-внутренняя косая и поперечная мышца; 5-семенной канатик
Способ пластики паховой грыжи по С. И. Спасокукоцкому
В 1926 г. Спасокукоцкий предложил пришивать одним швом медиальный листок апоневроза наружной косой мышцы живота вместе с внутренней косой и поперечной мышцей к паховой связке над семенным канатиком (рис. 12 и 13). Латеральный листок апоневроза наружной косой мышцы живота ушивается над медиальным листком, образуя дупликатуру и формируя поверхностное кольцо соответственно семенному канатику.
Рисунок 12. Верхний листок апоневроза вместе с внутренней косой и поперечной мышцами пришиты к паховой связке
Рисунок 13. Схема пластики в сагиттальной плоскости по Спасокукуцкому 1,2 нижний и верхний листок апоневроза; 3,4 внутренняя косая и поперечная мышца живота; 5-канатик
Способ пластики паховой грыжи по М. А. Кимбаровскому
В 1928 г. Кимбаровский применил шов, позволивший подворачивать край апоневроза наружной косой мышцы внутрь (рис. 14).
Рисунок 14. Шов для подворачивания края верхнего листка апоневроза при подшивании его к нижнему листку
Рисунок 15. Схема пластики в сагиттальной плоскости по Кимбаровскому 1- нижний листок апоневроза; 2 – верхний листок апоневроза; 3 – внутренняя косая мышца живота; 4 – поперечная мышца живота; 5 – семенной канатик
Это препятствует «вторжению» мышечной ткани между пришиваемыми листками апоневроза наружной косой мышцы живота и позволяет стыковаться однородным тканям. При этом методе семенной канатик остается над поперечной фасцией (рис. 15).
Способ пластики паховой грыжи по Мартынову
Метод используется во время оперативного лечения косой паховой грыжи. Паховую связку и верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота сшивают (рис. 16), сами мышечные ткани не затрагивают. Нижний лоскут апоневроза подшивают сверху образованного шва к верхнему лоскуту (рис. 17), образуя дупликатуру. Вид пластики по Мартынову в сагиттальной плоскости (рис. 18).
Рисунок 16. Верхний лоскут защит к паховой связке без захвата мышц.
Рисунок 17. Нижний листок защит над верхним листком, образуя дупликатуру апоневроза
Рисунок 18. Схема пластики в сагиттальной плоскости по Мартынову 1-нижний листок апоневроза; 2- верхний листок апоневроза; 3-внутренняя косая мышца живота; 4-поперечная мышца живота; 5-семенной канатик
Методы передней пластики при паховой грыже быстро завоевали популярность как технически менее сложные. В 1926 г. 18-й съезд российских хирургов рекомендовал пластику передней стенки при косой и задней стенки при прямой паховой грыже.
Способ пластики паховой грыжи по Марси
В 1887 г. Марси выполнил пластику задней стенки с использованием узловых швов для восстановления поврежденного участка поперечной фасции у глубокого пахового кольца (рис. 19).
Рисунок 19. Восстановление поврежденного участка поперечной фасции
Способ пластики паховой грыжи по Ю. А. Нестеренко и Ю. Б. Салову
В 1977 году они предложили оригинальную методику однослойной пластики задней стенки пахового канала с использованием однородных тканей. Если выражено соединенное сухожилие и подвздошно-лобковый тяж, то их сшивают под семенным канатиком с захватом поперечной фасции. Первый шов накладывают с захватом края апоневроза прямой мышцы живота и надкостницы лонного бугорка. Затем швы накладывают в латеральную сторону с закрытием задней стенки. Последний шов формирует глубокое кольцо соответственно семенному канатику (рис. 25). При отсутствии соединенного сухожилия необходимо мобилизовать и сместить вверх край внутренней косой мышцы живота. Латерально в шов захватывают поперечную фасцию и глубокий отдел паховой связки.
Рисунок 25. 1 – мышцы; 2 – поперчная фасция; 3 – семенной канатик; 4 – соединенное сухожилие; 5 – подвздошно-лобковый тяж
При прямой грыже поперечная фасция ушивается непрерывным швом до семенного канатика. Второй ряд швов накладывают, как обычно, с захватом соединенного сухожилия и глубоких отделов паховой связки, формируя двойной слой. Сохранение косого направления пахового канала, устранение задней стенки, формирование глубокого кольца за счет соединения однородных сухожильных структур пахового канала, а также относительная техническая простота определила значительные достоинства этой операции.
Способ пластики паховой грыжи по Шолдайсу
Первым важным моментом является выделение семенного канатика и визуализация задней стенки пахового канала. Оригинальность операции заключается в иссечении m.cremaster. Пересекаются и лигируются наружные семенные артерия и вена. Пересечение наружных семенных сосудов не приводит к развитию ишемического орхита, поскольку наружные семенные сосуды кровоснабжают кремастер и оболочки яичка, но не само яичко. Рассекается поперечная фасция на 1 см выше паховой связки на всем протяжении задней стенки пахового канала с ревизией предбрюшинного пространства и бедренного кольца. Лоскуты рассеченной поперечной фасции тщательно отделяются от подлежащей жировой ткани. Выполняется ушивание поперечной фасции «внахлестку», с созданием дупликатуры. Шов начинается медиально (рис. 20). Латеральный лоскут подшивают к медиальному, отступая от его края на 2–3 см (рис. 21).
Рисунок 20. Нижний листок рассеченной поперечной фасции непрерывным швом подшивается к задней поверхности верхнего листка
Рисунок 21. Подшивание верхнего листка поперечной фасции к подвздошно лонному тракту по направлению к лонной кости
Далее фиксируют двумя рядами непрерывных швов апоневроз внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке. Эти швы начинают от глубокого пахового кольца и продолжают к лонному бугорку, захватывая поперечную мышцу и глубокие слои паховой связки, дойдя до лонного бугорка, в той части, где фасция тесно прилежит к поперечной мышце (рис. 22).
Рисунок 22. Четвертый ряд швов образуется после захлеста второй нити в медиальном углу. Той же нитью подшивается нижняя часть внутренней косой мышцы к паховой связке
После формирования этой дупликатуры поперечная и внутренняя косая мышцы живота приближаются к паховой связке, что позволяет последующие швы накладывать с меньшим натяжением. Апоневроз наружной косой мышцы живота поверх семенного канатика ушивается непрерывным швом, не рассасывающимся шовным материалом (рис. 23).
Рисунок 23. Семенной канатик укладывается в подкожную клетчатку, и апоневроз наружной косой мышцы живота сшивается непрерывным швом
На рисунке 24 показана схема пластики пахового канала по Шолдайсу в сагиттальной плоскости
Рисунок 24. Схема пластики в сагиттальной плоскости. 1-апоневроз наружной косой мышцы; 2-семенной канатик; 3-внутреняя косая мышца живота; 4-поперечная мышца живота; 5 паховая связка; 6-подвздошно-лонный тракт; 7-нижний листок поперечной фасции; 8-верхний листок поперечной фасции
Пластика паховой грыжи по Лихтенштейну
Методика предусматривает выполнение традиционного пахового доступа и обработку грыжевого мешка. Высоко отсепаровывоют апоневроз наружной косой мышцы живота от подлежащих тканей. Полипропиленовая сетка моделируется по форме задней стенки пахового канала. Имплантат укладывается под семенным канатиком и фиксируют швами к надкостнице лонной кости, паховой связке, внутренней косой мышце живота, в области латерального края трансплантата формируют внутреннее отверстие пахового канала (рис. 26). Операцию завершают восстановлением передней стенки пахового канала и сживанием кожной раны.
Рисунок 26. Пластика по Лихтенштейну
Способ пластики паховой грыжи по М. Р. Desarda
В 1983 г. Desard предложил технику операции при паховой грыже, которая заключается в формировании из медиального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота полоски на двух ножках. Полоска фиксируется под семенным канатиком, образуя «новую» заднюю стенку пахового канала (рис. 27).
Рисунок 27 1 – мышцы, 2 – швы, 3 – полоска
Способ пластики паховой грыжи по Топчиеву М. А
Применяется для лечения рецидивных паховых грыж. После выделения из рубцовых тканей и анатомической препаровки семенного канатика с его элементами, грыжевого мешка, апоневроза наружной косой мышцы живота, внутренней косой и поперечной мышц с поперечной фасцией производят грыжесечение с высокой перевязкой грыжевого мешка.
Затем производят рассечение внутренней косой и поперечной мышц поперечном направлении до анатомически неизмененных тканей. Глубокое кольцо пахового канала перемещают медиальнее культи высоко перевязанного грыжевого мешка за край поперечной мышцы (рис. 28). В латеральном отделе 2–3 швами сшивают поперечную фасцию и края рассеченных внутренней косой и поперечной мышц живота (рис. 29), формируя новое S – образное направление семенного канатика с созданием мышечного каркаса над перемещенным глубоким кольцом пахового канала.
Образовавшийся паховый треугольник ликвидируют наложением 2–3 швами между паховой связкой и внутренней косой мышцей живота. В последующем формируют переднюю стенку пахового канала путем сшивания 2–3 швами апоневроза наружной косой мышцы живота.
Рисунок 28 1 – мышцы, 2 – поперечная фасция, 3 – апоневроз, 4 – семенной канатик
Рисунок 29 1 – мышцы, 2 – поперечная фасция, 3 – апоневроз, 4 – семенной канатик
Часть рисунков заимствованы из книги «Грыжи» В. Н. Егиева и П. К. Воскресенского (2015).
1.5. Классификация паховых грыж
Многообразие видов и форм паховой грыжи предполагает дифференцированный подход при выборе способа операции, который зависит в основном от степени деструкции тканей пахового треугольника и размеров грыжи. Традиционно паховые грыжи делят на косые и прямые, первичные и рецидивные.
Деление паховых грыж на простые и сложные формы, разграничение их по месту выхода отчасти удовлетворяют хирургов при выборе способа операции [12, 21].
В 2006 году на V международной конференции была принята классификация Л. М. Нихуса [4, 110].
I тип – косые грыжи с внутренним паховым кольцом нормального размера. Грыжевой мешок находится внутри пахового кольца.
II тип – косые грыжи, имеющие расширенное внутреннее паховое кольцо. Грыжевой мешок в мошонку не опускается.
III тип – делится на подгруппы:
III А – прямые грыжи;
III В – косые грыжи с расширенным внутренним паховым кольцом.
Грыжевой мешок часто находится в мошонке. Сюда же относятся панталонные (комбинированные) и скользящие грыжи.
III С – бедренные грыжи.
IV тип – все рецидивные грыжи:
IV А – прямые; IV В – косые; IV С – бедренные; IV D – сочетание рецидивных грыж.
Классификация паховых грыж по EHS – 2007:
L – латеральные;
M – медиальные;
F – бедренные.
По размерам грыжи делятся на:
1 – отверстие пропускает менее или один палец;
2 – отверстие пропускает от 1 до 2 пальцев;
3 – отверстие пропускает более 2 пальцев.
Отдельно выделяют первичные и рецидивные паховые грыжи. Для научных работ желательно использовать классификацию по Л. М. Нихусу, а для практического применения удобной является классификация грыж по EHS.
По многим параметрам косые и прямые паховые грыжи отличаются друг от друга (таблица 1).
Таблица 1. Отличие косой и прямой паховых грыж
Глава II. Материал и методы исследования
2.1. Характеристика клинического материала
В работе проведен анализ результатов лечения паховой грыжи у 1214 пациентов, которые были госпитализированы и оперированы в трех отделениях хирургии ГБУ РД «Республиканская клиническая больница скорой медицинской помощи» за период с 2013 по 2018 годы. Среди них мужчин было 1080 (89,0 %), женщин – 134 (11,0 %). Соотношение мужчин и женщин составило 8:1. Пациенты в зависимости от возраста и пола согласно классификации Всемирной Организации Здравоохранения (1993) распределились следующим образом (таблица 2).
Таблица 2. Распределение пациентов с паховой грыжей по возрасту и полу
Примечание: 18–44 – молодой возраст; 45–59 – средний возраст; 60–74 – пожилой возраст; 75–90 – старческий возраст.
Возраст пациентов колебался от 18 до 86 лет. Наиболее часто паховая грыжа диагностировали у пациентов в возрасте старше 40 лет. Количество пациентов среднего и пожилого возрастов составило 854 (70,3 %).
Все пациенты были распределены на три группы. Первую контрольную группу составила 401 (33,0 %) пациент, которые были оперированы с использованием мышечно-апоневротической пластики. Вторая контрольная группа – 675 (55,6 %) пациентов, которые были оперированы по методу Лихтенштейна. Группа сравнения представлена 138 (11,4 %) пациентами, герниопластика которым выполнена по разработанному способу.
С 2019 года по настоящее время по предлагаемому способу оперировано еще 142 пациента с паховой грыжей. Они не включены в статическую обработку. Благодаря им в работе дополнительно раскрыты и обоснованы некоторые аспекты анатомо-топографического строения пахового треугольника и пластики при паховой грыже.
За анализируемый период в клинику госпитализировано 27473 пациента с хирургической патологией, среди них паховая грыжа имелась в 4,4 % случаев. Среди всех 18752 оперированных за этот период пациентов паховая грыжа составила 6,8 %.
Критерием включения пациентов в настоящее исследование было добровольное информированное согласие пациентов и наличие паховой грыжи. При этом соблюдались основополагающие принципы биомедицинской этики проведения исследования, принципы подготовки к операции и наличие согласия пациента, информированного врачом о способе выполняемой операции и обезболивания.
Было выполнено всего 1246 грыжесечений 1214 пациентам. Двусторонняя паховая грыжа имелась у 96 (7,9 %) пациентов, из них 32 пациентам выполнено грыжесечение за период одной госпитализации, ввиду отсутствия тяжелой сопутствующей патологии. Двусторонние косые паховые грыжи наблюдались у 4 (4,2 %), прямые – у 92 (95,8 %) пациентов. Ущемление паховые грыжи с одной стороны наблюдалось у 15 (15,6 %) пациентов. Число пациентов, перенесших в анамнезе грыжесечение с противоположной стороны, составило 126 (10,4 %). Всего пациентов двусторонней паховой грыжей было 222 (18,3 %).
Из общего числа оперированных пациентов, осложненные формы имелись у 481 (39,6 %) пациента. С ущемлением паховой грыжи в клинику обратились 364 (30,0 %) пациента. Из них ущемленная косая имелась у 285 (78,3 %), а прямая паховая грыжа – у 79 (21,7 %) пациентов. Ущемление рецидивных паховых грыж наблюдалось у 32 (71,1 %) оперированных по поводу косых паховых грыж, по поводу прямых – у 13 (28,9 %) пациентов. Рецидивные грыжи имелись у 117 (9,6 %) пациентов. Среди 331 пациентов с прямой паховой грыжей рецидивная форма была у 63 (19,0 %), а среди 883 пациентов с косой паховой грыжей рецидивная форма наблюдалась у 54 (6,1 %). Число рецидивных грыж после аллопластики составило 25 (2,1 %) случаев, с использованием местных тканей – 92 (7,5 %) случаях. По предлагаемой нами пластике рецидив наблюдался у 1 (0,7 %) пациента.
Распределение пациентов с ущемленной грыжей представлено диаграммой на рисунке 30.
Рисунок 30. Ущемленная паховая грыжа по срокам госпитализации
Данные, представленные диаграммой (рис. 30), свидетельствуют о том, что больше всего пациентов – 216 (59,3 %) госпитализированы менее чем за 6 часов после ущемления, 110 (30,2 %) в срок 6–24 часов и 38 (10,4 %) более суток.
Распределение пациентов с рецидивной паховой грыжей представлено на рисунке 31.
Рисунок 31. Рецидивная паховая грыжа по длительности анамнеза
В экстренном порядке с ущемленной паховой грыжей были оперированы 275 (75,6 %) пациент. Остальным 89 (24,4 %) пациентам оперативное вмешательство было выполнено в отсроченном порядке после динамического наблюдения ввиду вправления грыжи в период предоперационной подготовки.
Оперативное вмешательство под местной анестезией выполнено 726 (59,8 %) пациентам.
Спинномозговая анестезия проведена 481 (39,6 %) пациенту. Показаниями для данного вида анестезии были наличие ожирения, рецидивной или большой пахово-мошоночной грыжи. Под эндотрахеальным наркозом операция выполнена 7 (0,6 %) пациентам (рис. 32).
Рисунок 32. Распределение пациентов по виду анестезии
Распределение пациентов с паховой грыжей в соответствии с индексом массы тела (ИМТ) представлено на рисунке 33.
Рисунок 33. Распределение пациентов с паховой грыжей по индексу массы тела
По длительности заболевания пациенты распределились следующим образом: до одного года – 608 (50,1 %), до 5 лет – 420 (34,6 %), более 5 лет – 186 (15,3 %).
Данные о длительности заболевания пациентов с паховыми грыжами представлены на рисунках 34 и 35.
Рисунок 34. Распределение пациентов по длительности заболевания по годам
Рисунок 35. Распределение всех пациентов с паховой грыжей по длительности заболевания
В 2013 году из 187 пациентов в срок до 1 года с момента заболевания обратились за плановой хирургической помощью 68 (36,4 %). В 2018 г. из 218 пациентов в течение первого года заболевания обратились уже 137 (62,8 %) пациентов, что указывает на эффективность санитарно-просветительной работы среди населения и рост доверия к хирургическому лечению, хотя и это не очень высокий показатель.
Паховая грыжа слева диагностирована у 726 (59,8 %) пациентов, справа – у 488 (40,2 %). Косые паховые грыжи имелись у 883 (72,7 %), прямые – у 331 (27,3 %) пациента (рис. 36).
Рисунок 36. Распределение пациентов с паховой грыжей по локализации и виду
Распределение пациентов по классификации Л. М. Нихуса (рисунок 37).
Рисунок 37. Распределение пациентов с паховой грыжей по Л. М. Нихусу
В соответствии с классификацией Л. М. Нихуса (1993), паховая грыжа I типа диагностирована у 34 (2,8 %) пациентов, 11 типа – у 526 (43,3 %), IIIА типа – у 331 (27,3 %), IIIВ типа – у 206 (17,0 %), IVА типа – у 85 (7,0 %), IVВ типа – у 32 (5,2 %).
Всего пациентов 1214, за период одной госпитализации оперированы 32 пациента с двусторонней паховой грыжей, т. е. оперативных вмешательств было всего – 1246.
Открытым способом с использованием местных тканей были оперированы 552 (44,3 %), а по методу Лихтенштейна – 694 (55,7 %) пациента (таблица 3).
Таблица 3. Способы герниопластики (мужчины/женщины)
Пластика мужчинам/женщинам по Жирару-Спасокукоцкому выполнена 20/43 (5,1 %), по Бассини и Постемскому – 70/24 (7,5 %), по Мартынову – 0/31 (2,5 %) пациенту. С 2015 года эти операции в клинике не выполняются. По способам Шоулдайса, Нестеренко-Салова и Марси герниопластика выполнена – 226/0 (18,1 %), по предлагаемому нами способу – 121/17 (11,1 %) пациентам. По методу Лихтенштейна – 675/19 (55,7 %) пациентам.
Распределение пациентов основной группы по возрасту и полу представлено на таблице 4.
Таблица 4. Пациенты основной группы по возрасту и полу
Критерием исключения пациентов из основной группы были рецидивные паховые грыжи.
Хотя заболевание более характерно для активного трудоспособного возраста, но охватывает все возрастные группы пациентов.
Таблица 5. Пациенты основной группы
Обобщенная характеристика пациентов группы сравнения, оперированных по предлагаемому способу, представлена в таблице 5.