Хабиб Исаев
Паховая грыжа. Проблемы и новые перспективы
2.2. Методы исследования
Всем пациентам с паховой грыжей проводили визуальный осмотр в вертикальном и горизонтальном положении, выполняли анализы крови и мочи, биохимические анализы крови, анализ крови на ВИЧ, RW и HBs, ФЛГ легких, снимали ЭКГ. Пациента старше 40 лет и с сопутствующей патологией осматривали кардиолог и уролог, а по показаниям невролог и терапевт. При выявлении патологии, требующей дооперационной коррекции, оперативное вмешательство проводили после соответствующего лечения в профильном отделении. Объем обследования зависел от возраста пациента, наличия в анамнезе хронических заболеваний и от вида предстоящей анестезии. Широко использовали ультразвуковое исследование для изучения анатомо-топографических данных пахового треугольника, определения типа и формы паховой грыжи, выявления сопутствующих заболеваний (кисты, липомы).
Для оценки послеоперационной боли использовали вербальную описательную шкалу оценки боли Ver-bal Descriptor Scale. (Gaston-Johansson F., Albert M., Fagan E et al., 1990). Шкала оценки боли представлена на рисунке 37.
При использовании вербальной описательной шкалы у пациента выясняли, испытывает ли он какую-либо боль прямо сейчас. Если боли нет, то его состояние оценивается в 0 баллов. Если наблюдались болевые ощущения, необходимо спросить: «Вы могли бы сказать, что боль усилилась, или боль невообразимая, или это самая сильная боль, которую вы когда-либо испытывали?» Если это так, то фиксировали самую высокую оценку в 10 баллов. Мы использовали шесть возможных вариантов оценки боли: 0 – нет боли; 1- слабая боль; 4- умеренная боль; 6-сильная боль; 8-очень сильная боль; 10 – нестерпимая боль.
Рисунок 37. Вербальная описательная шкала боли (Gaston-Johansson F. Albert M., Fagan E et al., 1990)
Натяжение швов при герниопластике измеряли в граммах с помощью пружинного динамометра (рисунок 38).
Работа динамометра основывается на законе физики, согласно которому деформация, возникающая в пружине или ином упругом теле, прямо пропорциональна приложенному к телу усилию (напряжению). Данный закон носит имя Гука – английского учёного. Закон Гука говорит о том, что в ответ на деформацию какого-либо тела появляется сила, стремящаяся вернуть начальную форму и исходный размер данного тела. Она называется силой упругости.
Простейший динамометр представляет собой совокупность двух устройств – силового и отсчетного.
Рисунок 38. Пружинный динамометр. 1- кольцо для фиксации прибора; 2- кольцо для завязывания шва
Усилие, которое прикладывается к прибору, является деформацией его силового звена. Посредством механического сигнала деформация передается на отсчётное звено, которое может быть цифровым либо аналоговым.
Современный прибор для динамометрии – это контрольно-измерительное устройство, которое широко используют в медицине для замера у людей силы растяжения или сжатия, измеряемой в ньютонах, а также момента силы в килограмм-силах.
Измерение производили следующим образом: кольцо 1 (рис. 38) надежно фиксировали, затем накладывали шов, продевали нить через кольцо 2 и шов затягивали до соприкосновения тканей.
Измерения производили до поперечного послабляющего надреза медиального листка апоневроза наружной косой мышцы живота и после выполнения надреза во время наложения шва между медиальной ножкой поверхностного кольца и медиальным отделом паховой связки.
Важное значение при выполнении герниопластики местными тканями, как и другие исследователи, занимающиеся проблемами хирургического лечения паховой грыжи, мы придавали исследованию состояния кровообращения в мышечной ткани до и после ее пластики по предлагаемому способу. С этой целью мы применили способ изучения состояния кровотока в тканях путем измерения местной температуры с помощью бесконтактного инфракрасного термометра NF – 3101 фирмы «Sensitec» (рис. 39).
Рисунок 39. Бесконтактный инфракрасный термометр NF – 3101
Прибор обеспечивает точное измерение менее чем за 1 секунду, имеет память на 32 последних измерения и большой ЖК – дисплей с подсветкой режима измерения. Прибор обладает следующими техническими характеристиками: минимальный шаг измерения 0,1°С, диапазон измерения температуры поверхностей в режиме «surface» 0–600°С, дистанция измерения – 5–15 см, время измерения – 0,5 сек, точность измерения + 0,30°С, что позволяет получить достоверные результаты исследования.
Высокая чувствительность и абсолютная безопасность локальной термометрии делает этот прибор незаменимым в качестве мониторинга состояния кровотока в исследуемой ткани (С. Н. Колесов с соавт., 2008).
Измерение кожной температуры в научной медицинской практике используется для косвенной оценки состояния периферического кровообращения не только кожи, но и глублежащих тканей. (К. Моканов).
Одной из причин снижения локальной температуры тканей считают уменьшение микроциркуляции (Ю. П. Лиляхина, 2010).
Наложение швов на ткани может вызвать компрессионную ишемию, которая зависит от степени затягивания ушитой ткани лигатурой.
Измерения температуры поверхности тканей проводили трехкратно. Измеряли температуру мышечной ткани до и после наложения швов по предлагаемому нами способу.
Наблюдения показали, что измерение температуры поверхности ткани лучше производить с полным прикосновением термометра к поверхности исследуемой ткани, т. к. при таком измерении отклонения показаний были минимальными, чем при измерении на расстоянии.
Измерения проводились с использованием разработанного нами специального цилиндра – насадки определенной длины, устанавливая ее на конец измерительной части термометра с целью уменьшения влияния температуры окружающей среды.
Оценку характера послеоперационных осложнений
проводили по классификации Clavien-Dindo
* Геморрагический инсульт, ишемический инсульт, субарахноидальное кровотечение, за исключением транзиторной ишемической атаки.
Для оценки качества жизни пациентов после пахового грыжесечения разными способами использовали опросник SF-36
Опросник отражает общее благополучие и степень удовлетворенности теми сторонами жизнедеятельности человека, на которые влияют состояние здоровья.
SF-36 состоит из 36 вопросов, сгруппированных в восемь шкал: физическое функционирование, ролевая деятельность, телесная боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное состояние и психическое здоровье. Показатели каждой шкалы составлены таким образом, что чем выше значение показателя (от 0 до 100), тем лучше оценка по избранной шкале. Из них формируют два параметра: психологический и физический компоненты здоровья.
Анкета опросника SF- 36
Обработку полученных данных мы проводили при помощи Инструкции, подготовленной компанией «Эвиденс – Клинико-фармакологические исследования». Перевод на русский язык и апробация методики была проведена «Институтом клинико-фармакологических исследований» (Санкт-Петербург).
Опросник SF-36 был нормирован для общей популяции в США и репрезентативных выборок в Австралии, Франции, Италии. В США и странах Европы были проведены исследования отдельных популяций и получены результаты по нормам для здорового населения и для групп больных с различными хроническими заболеваниями (с выделение групп по полу и возрасту).
Результаты представляются в виде оценок в баллах по 8 шкалам, составленных таким образом, что более высокая оценка указывает на высокий уровень качества жизни.
Статическая обработка результатов исследования проводилась с использованием прикладных программ «Биостат» (StatSoft, США), Microsoft Excel 2013. Сравниваемые группы оценивались с помощью теста Шапиро-Уилка. Качественные и количественные данные анализированы при помощи метода хi-квадрат двухстороннего точного критерия Фишера. Уровень значимости р<0,05 считался достоверным. Статическую значимость различий, исследуемых выборочных данных при нормальном распределении с учетом равенства/неравенства дисперсий групп, оценивали при помощи критерия Стьюдента.
Глава III. Паховый треугольник, его отделы и параметры пахового промежутка
На сегодняшний день, можно сказать, что по герниологии издано больше научных работ, чем по другим хирургическим проблемам. Наличие такого объема информации как всегда сопровождается обоснованными противоречиями по некоторым научным и практическим позициям герниологии.
В этом потоке информации имеются скудные данные об анатомии, которые отражают наличие паховой области, в которой располагается паховый треугольник, содержащий паховый промежуток (рис. 41). В последнем проецируется треугольник Гессельбаха, (рис. 40).
Рисунок 40. треугольник Гессельбаха
Рисунок 41. АВЕ – границы паховой области; CDE – паховый треугольник; F – паховый промежуток
Нет анатомической картины, в которой демонстрировались бы все отделы пахового треугольника, подвергаемые пластике с их границами и расположением относительно друг от друга. Операцию при паховой грыже озвучивают как пластику пахового канала, хотя, кроме него, операционным действиям подвергаются паховый промежуток с расположенным в нем поверхностным кольцом, глубокое кольцо и латеральный отдел, т. е. вся площадь пахового треугольника. Операцию при паховой грыже лучше озвучивать как пластику пахового треугольника.
Исходя из научно-практической потребности, а также для дифференцированного проведения пластики косой и прямой паховых грыж нами определены отделы пахового треугольника согласно анатомо-топографическому строению, их предназначению, особенностям пластики и в соответствие формам грыж.
На рисунке 42 представлена аллопластика и аутопластика пахового треугольника с его разделением на 4 отдела. Каждый отдел имеет свою самостоятельность с четко обозначенными границами и вместе они составляют одно единое целое – паховый треугольник (рис. 42)
Рисунок 42. а) аллопластика; б) аутопластика
Первый – латеральный отдел (рис. 42–1). Он прочно укреплен внутренней косой и поперечной мышцами, которые вплотную прилегают к паховой связке. Располагается между латеральной стороной глубокого кольца и верхней границей пахового треугольника. В этом отделе накладываем обычно один или два шва на мышцы, первый шов в непосредственной близости от семенного канатика, а апоневроз восстанавливаем в виде дупликатуры. При аллопластике на этот отдел расходуется почти 1/5 часть эндопротеза. Высота первого отдела в среднем составляет 1,5 см.
Второй отдел представлен глубоким паховым кольцом (рис. 42–2). Через него выходит семенной канатик, а у женщин – круглая связка матки и может формироваться косая паховая грыжа. Расстояние между паховой связкой и глубоким кольцом составляет 2–3 мм. Диаметр глубокого кольца равен 1,0 см. Внутренняя косая и поперечная мышцы в норме закрывают половину площади глубокого кольца. Таким образом, расстояние от паховой связки до этих мышц составляет 7–8 мм. Эти данные определены у пациентов с прямой паховой грыжей до мобилизации латерального листка апоневроза, т. к. у них повреждение задней стенки и грыжевой мешок располагаются только в пределах пахового промежутка.
В этих случаях грыжа не способна оказать компрессию на боковые мышцы пахового треугольника и не вызывает их смещение в области глубокого кольца.
Для пластики глубокого кольца мы применяем трехслойную раздельную пластику. Первый слой формируем из поперечной фасции, используя П-образный шов. Раздельная пластика мышц и апоневроза будет освещена в соответствующих разделах. При пластике по Лихтенштейну в сетке вырезается «окно», которое охватывает семенной канатик по периметру. В этом случае имеет место избыточное образование соединительной ткани с дальнейшим формированием спаек и рубцов между краями сетки и семенным канатиком, что отрицательно влияет на функцию элементов семенного канатика. Напротив, сохранение сократительной способности окружающих семенной канатик мышц благоприятно влияет на функцию элементов семенного канатика.
Третий отдел представлен паховым каналом (42–3), который располагается от медиального края глубокого пахового кольца до начала пахового промежутка или до нижнего края внутренней косой и поперечной мышц. С наружной стороны его ограничивает паховая связка, а с внутренней – боковые мышцы, расстояние между которыми составляет менее 2 см. В нем располагаются семенной канатик или круглая связка матки. Косая паховая грыжа медленно, иногда и с задержками, проходит по паховому каналу от глубокого кольца до поверхностного кольца.
Для его восстановления обычно накладываем 3–4 шва между мышцами и паховой связкой. Первый латеральный шов накладываем в непосредственной близости с семенным канатиком. Высота пахового канала в среднем составляет 2,5 см.
На сегодняшний день по классическому научному определению четвертый – медиальный отдел соответствует паховому промежутку и расположенному в нем поверхностному кольцу (42–4). В пределах пахового промежутка формируется прямая паховая грыжа. Через поверхностное кольцо проходят косая или прямая паховая грыжа, семенной канатик или круглая связка матки, а также нервы пахового треугольника.
Высота 4-го отдела находится в пределах от 1,6 до 2,4 см, в среднем составляет 2,0 см.
Суммируя размеры длины всех отделов, получаем, что протяженность пахового треугольника в продольном направлении в среднем равняется 7,0 см.
Границы пахового промежутка 4-го отдела по периметру четко определены. Верхняя граница – нижний край внутренней косой мышцы, нижняя – расстояние от лонного бугорка до места прикрепления медиальной ножки поверхностного кольца, медиальная – латеральный край апоневроза прямой мышцы живота, латеральная – медиальный отдел паховой связки.
Важным моментом расположения отделов является условие, чтобы ни один из них не выходил за свои границы и не «вторгался» во владения соседних отделов. Особенно это относится к паховому каналу, которому в научной литературе дают разные интерпретации. Во многих работах глубокое кольцо и паховый промежуток 4-го отдела считают территорией пахового канала. По данным научных источников протяженность пахового канала в среднем равна 4,5 см. Это расстояние получается при суммировании размеров высоты пахового промежутка 4-го отдела и пахового канала.
Исходя из представленных данных, мы можем определить стенки пахового треугольника. В основном они остаются такими же, как были описаны для пахового канала, но с некоторыми уточнениями.
Передняя – апоневроз наружной косой мышцы живота, задняя – поперечная фасция, латеральная – паховая связка, верхняя – горизонтальная линия от границы наружной и средней трети паховой связки до края прямой мышцы живота. Остается медиальный край. По предложенной схеме медиальный отдел 1-го, 2-го и 3-го отделов представлен внутренней косой и поперечной мышцами, а четвертый отдел – латеральным отделом апоневроза прямой мышцы живота.
Наиболее значимой является пластика 2-го отдела при косой паховой грыже и 4-го отдела при прямой грыже, но обязательным условием является укрепление 3-го отдела и восстановление 1-го отдела. Таким образом, при обеих формах паховых грыж пластике подвергаются все 4 отдела пахового треугольника.
Использование предложенной схемы строения пахового треугольника с составляющими его отделами значительно упрощает теоретические и практические аспекты герниологии.
В научных изданиях нет единого определения пахового промежутка. В них прослеживаются существенные различия с определением и характеристиками параметров пахового промежутка. Основные расхождения наблюдаются по высоте пахового промежутка и расположению нижних краев внутренней косой и поперечной мышц относительно паховой связки и верхней ветви лонной кости. Высоту пахового промежутка определяют как расстояние от паховой связки или лонного бугорка до места перехода боковых мышц в латеральный отдел апоневроза прямой мышцы живота. В таком случае высота пахового промежутка имеет косое или диагональное направление.
Мы предлагаем трактовать высоту пахового промежутка как расстояние от лонного бугорка или от верхней ветви лонной кости до нижнего края внутренней косой мышцы, что соответствует геометрическому определению высоты.
Протяженность высоты пахового промежутка, по данным различных авторов, колеблется в широком диапазоне от 1,2 до 6 см.
А. С. Абоев (2005), Р. М. Газиев (2006) отмечают, что у некоторых пациентов высота пахового промежутка бывает до 5–6 см. По данным С. С. Хариас с соавт. (2009), А. В. Черных с соавт. (2016) высота пахового промежутка составляет от 1,2 до 3 см.
Эти неоднозначные данные, которые вносят путаницу в анатомо-топографическое строение пахового промежутка, требуют определиться с его истиной характеристикой.
На основании анализа обширного материала нами изучены и определены параметры пахового промежутка с новых позиций.
Анатомически паховый промежуток имеется во всех отделах, и располагается он между паховой связкой и мышцами пахового треугольника. В первом отделе паховый промежуток почти отсутствует, т. к. мышцы располагаются вплотную с паховой связкой. При наличии косой паховой грыжи ширина пахового промежутка во втором отделе представлена в пределах 1,4 см. Паховый промежуток третьего отдела при наличии косой паховой грыжи находится в пределах 2 см. В четвертом отделе паховый промежуток располагается между паховой связкой и латеральным отделом апоневроза прямой мышцы живота. Его ширина находится в пределах от 1,3 до 3,2 см.
Среди всех пациентов у 57 (47,1 %) ширина пахового промежутка 4-го отдела была от 1,3 до 2,1 см и представлена щелевидной формой. В этих случаях получается, что ширина пахового промежутка 3 отдела бывает равным или больше по отношению к паховому промежутку 4-го отдела.
Таким образом, паховый промежуток пахового треугольника располагается во 2-ом, 3-ем и 4-ом отделах, а его высота составляет сумму высоты этих трех отделов.
Это вносит определенные поправки в определение параметров пахового промежутка. Верхней границей всего пахового промежутка является латеральный отдел глубокого кольца, а нижней – верхняя ветвь лонной кости. Наиболее значимой из всех этих отделов, составляющих паховый промежуток, является 4-й медиальный отдел. В первом случае получается, что авторы учитывают высоту всего пахового промежутка. Данные других авторов относятся только к высоте 4-го отдела. Получается, что все они правы.
На сегодняшний день операцию при паховой грыже озвучивают как пластику пахового канала, который представлен одним из четырех отделов пахового треугольника. Если обозначить операцию как пластику пахового промежутка, то при этой операция пластике подвергаются уже три отдела, что является более обоснованной, чем пластика одного пахового канала. При операции по поводу паховой грыжи пластике подвергаются все четыре отдела, т. е. вся площадь пахового треугольника. На основании этого мы обозначаем операцию при паховой грыже как пластику пахового треугольника.
В дальнейшем мы будем придерживаться определения только пахового промежутка 4 отдела, и представлять его, как область поверхностного кольца. Кроме того, далее будут рассмотрены более подробно изложенные в научных изданиях интерпретации параметров пахового промежутка. Эти данные будут иметь отношение только паховому промежутку 4-го отдела. Этот отдел является наиболее важным для пластики при паховой грыже, в частности для выполнения реконструкции или полного закрытия поверхностного кольца, от которых зависит прочность пластики.
Получается, что наиболее обсуждаемым отделом в научной литературе является паховый промежуток – естественный дефект мышечного слоя брюшной стенки в нижнемедиальной части пахового треугольника.
Из-за отсутствия мышечного покрытия 4-ый отдел пахового треугольника является «слабым местом
Для изучения закономерностей формирования и не формирования рецидива грыжи нами были внесены некоторые коррекции в анатомо-топографическое строение пахового промежутка, который представляет собой геометрическую фигуру, параметрами которой являются периметр, форма, высота и ширина. Наиболее изученными и акцентирующими внимание являются высота и форма пахового промежутка. Ни всеми этими параметрами и выполняемыми оперативными действиями для пластики пахового промежутка имеются соответствия.
Считается, что если высота пахового промежутка 3 см и более, то рассчитывать на надежность шва в области пахового промежутка не приходится.
Между высотой пахового промежутка, которая измеряется в продольном направлении, и накладываемыми в поперечном направлении швами нет взаимосвязи. Успех пластики пахового промежутка не зависит от его высоты, а находится в непосредственной зависимости от его поперечного размера, т. е. от ширины. Разновидности форм поверхностного кольца так же находятся в непосредственной зависимости от размеров его ширины, а не от его высоты.
Таким образом, наиболее значимой для пластики пахового промежутка является его ширина. Ее измеряют в наиболее широкой части поверхностного кольца, проводя поперечную линию перпендикулярно линии высоты.
По утверждению Т. Ф. Лавровой (1979), А. В. Черных (2016) и других авторов высота пахового промежутка определяет его форму и имеет отношение к формированию паховой грыжи. Чем больше высота, тем больше площадь пахового промежутка и больше вероятность возникновения паховой грыжи.
Они объясняют это тем, что при сокращении внутренней косой и поперечной мышц их нижние края плотно сопоставляются с паховой связкой, тем самым надежно обеспечивая клапанный механизм при повышении внутрибрюшного давления.
Если нижний край внутренней косой мышцы живота расположен низко по отношению к паховой связке, то он хорошо прикрывает глубокое кольцо. Если нижний край внутренней косой мышцы проходит высоко и горизонтально, то мышечная защита глубокого кольца меньше.
Таким образом, расположение нижнего края внутренней косой мышцы относительно паховой связки определяют различия форм и высоты пахового промежутка, от которых зависит быть или не быть паховой грыже.
По данным А. В. Черных с соавт. (2016) при аутопсии 123 трупов без наличия паховых грыж значительно чаще (81,3 %) наблюдалась щелевидно-овальная форма пахового промежутка (рис. 43). Высота пахового промежутка при этой форме составила 1,5 см.
Треугольная форма пахового промежутка, предрасполагающая к возникновению паховой грыжи, обнаружена в 18,7 % случаях (рис. 44). Высота пахового промежутка при треугольной форме составила 2,5 см.
Рисунок 43. Щеловидно – овальная форма. 1 – прямая мышца; 2 – апоневроз наружной косой мышцы живота; 3 – внутренняя косая мышца; 4 – семенной канатик; 5 – паховая связка
Рисунок 44.Треугольная форма. 1 – прямая мышца; 2 – апоневроз наружной косой мышцы живота; 3 – внутренняя косая мышца; 4 – глубокое кольцо и семенной канатик; 5 – паховая связка
На основании этих научных трактовок о значении высоты пахового промежутка в формировании паховой грыжи К. С. Такуев (1987) отмечает, что пришивание боковых мышц живота в медиальном отделе пахового промежутка к паховой связке, осуществляемое при выполнении классических способов пластики задней стенки пахового канала, анатомически не обосновано. Правильные соотношения создаются при фиксации сухожильных окончаний внутренней косой и поперечной мышц к лонной кости, к гребенчатой связке и частью к верхним волокнам лакунарной (жимбернатовой) связки, которая сопровождается и низведением нижних краев этих мышц.
С такой трактовкой и техникой выполнения пластики мы не можем согласиться, возможно, и многие другие.
Для обоснования своих позиций нам надо подойти (условно) к операционному столу и вместе с оперирующим паховую грыжу хирургом рассмотреть анатомию пахового промежутка. Обнажаем апоневроз наружной косой мышцы живота и поверхностное кольцо, которое является территорией 4-го медиального отдела и соответствует его паховому промежутку. Определяем высоту поверхностного кольца, которая у пациента равна 2,0 см. Рассекаем апоневроз, и параллельно обнажаем паховый промежуток пахового канала и 2-го отдела. В пределах этого же расстояния от верхней ветви лонной кости располагаются и нижние края внутренней косой и поперечной мышц. При этом нам не удается ни визуализировать, ни прощупать сухожильные окончания этих мышц в области пахового промежутка, т. к. они входят в состав латерального листка апоневроза прямой мышцы живота, поэтому изолировано захватить их в шов без захвата латерального листка апоневроза прямой мышцы живота невозможно. Расстояние между местами прикрепления медиальной ножки и латеральной ножки у пациента составляет 2,2 см.
Единственным самостоятельным сухожильным образованием в области пахового промежутка является медиальная ножка, которую можно визуализировать, прощупывать и использовать для наложения шва.
Медиальная ножка поверхностного кольца представлена только апоневрозом наружной косой мышцы живота. В проекции мышц апоневроз представлен двумя листками – наружным апоневрозом внутренней косой мышцы и апоневрозом наружной косой мышцы живота.
У 121 пациентов, оперированных по поводу паховой грыжи, анатомия пахового промежутка соответствовала выше описанной. На основании индивидуальных особенностей, мы допускаем в редких случаях различные варианты анатомии пахового промежутка. Эти варианты являются исключением и не могут быть правилом.
Изучение анатомии пахового промежутка у всех оперированных пациентов с паховыми грыжами позволило нам определиться с высотой, формой и шириной пахового промежутка. Полученные данные позволяют констатировать, что никакой определенной взаимозависимости между высотой и формой пахового промежутка не имеется. Высота пахового промежутка может быть меньше 2 см, а форма при этом может быть треугольной, и наоборот. Кроме того, полученные нами данные не согласуются о взаимосвязи высоты пахового промежутка с возможностью формирования паховой грыжи.
Как было отмечено, треугольная форма пахового промежутка обнаружена в 18,7 % случаях при аутопсии 123 трупов без паховой грыжи (А. В. Черных, 2016 и др.).
Если верно утверждение о слабой мышечной защите глубокого кольца при треугольной форме, то трудно в это верится, когда в 23 случаях при этой форме поверхностного кольца паховой грыжи не было.
Конечно, теоретически можно предположить, что если бы все они оставались бы жить, то в дальнейшем в их жизни могла бы появиться паховая грыжа.
Трудно согласиться с авторами, что глубокое кольцо может располагаться медиальнее от нижних краев боковых мышц при треугольной форме пахового промежутка (где же паховый канал?), а при щелеобразно-овальной форме мышцы могут располагаться в паховом промежутке 4-го отдела. При операции по поводу паховой грыжи не бывает случаев, когда хирургу не приходится укреплять паховый канал с наложением 3–4 швов между мышцами и паховой связкой.
Паховая связка является наружной стороной паховой области, а его медиальная и средняя части, высота которых 7,0 см, составляет наружную сторону пахового треугольника. Глубокое кольцо располагается на уровне середины средней части паховой связки. Начало глубокого кольца от паховой связки находится в пределах 2–3 мм. Расстояние от нижней границы пахового промежутка до глубокого кольца в среднем составляет 4,5 см. Такую высоту пахового промежутка 4-го отдела, при которой нижние края внутренней косой и поперечной мышц могли бы оголить хотя бы небольшой участок глубокого кольца, нам не приходилось констатировать.
Это вовсе не опровергает значение топографии мышц в формировании паховой грыжи, а только уточняет, что необходимо исходить от расположения наружных краев мышц от паховой связки, а не их нижних краев относительно верхней ветви лонной кости.
Место расположения внутренней косой и поперечной мышц на глубоком кольце и от паховой связки изучены у пациентов с прямой паховой грыжей, у которых глубокое кольцо и боковые мышцы не были вовлечены в грыжевой механизм. Мышцы располагались на расстоянии 7–8 мм от паховой связки и «покрывают» половины площади глубокого кольца (рис. 45).
Рисунок 45. В норме в состоянии покоя мышцы прикрывают половину глубокого кольца 1 – глубокое кольцо; 2- мышцы
Таким образом, при нагрузке на брюшную стенку внутренняя косая и поперечная мышцы способны закрывать площадь глубокого кольца и расстояние до паховой связки, которое составляет 7–8 мм (рис. 46).
Рисунок 46. При сокращении мышцы полностью закрывают глубокое кольцо и расстояние до паховой связки 1 – глубокое кольцо; 2 – мышцы
Благодаря этому 97 % людей обязаны отсутствию косой паховой грыжи. В этом случае повышенное внутрибрюшное давление не может повлиять на формирование косой паховой грыжи.
Формирование косой паховой грыжи связано с тем, что у 3 % людей нарушена топография и мышцы располагаются по внутреннему краю глубокого кольца, а от паховой связки на расстоянии 12–14 мм (рис. 47).
Рисунок 47. Мышцы располагаются по внутреннему краю глубокого кольца, не прикрывая его 1 – глубокое кольцо; 2 – мышцы
В этом случае при нагрузке на брюшную стенку глубокое кольцо останется в большей или меньшей степени оголенным (рис. 48).
Рисунок 48. 1- глубокое кольцо; 2 – мышцы. Пунктирная линия – глубокое кольцо оголено в большей степени; сплошная линия – кольцо оголено в меньшей степени
При первом варианте грыжа появится в ранние сроки, а при втором варианте, когда глубокое кольцо остается оголенным в меньшей степени, грыжа появится в поздние сроки. Это объясняет, почему косая паховая грыжа может формироваться в любом возрасте. Эту топографию необходимо исправить хирургу при пластике косой паховой грыжи, но только без повреждения мышц лигатурой.
Расстояние между местами прикрепления обоих ножек определяет ширину и форму пахового промежутка. Как было озвучено, расстояние между местами прикрепления латеральной и медиальной ножек поверхностного кольца у 57 (47,1 %) пациентов было от 1,3 до 2,1 см, а форма – щелевидная. У 49 (40,5 %) пациентов расстояние было от 2,2 до 2,7 см, а форма – овальная. У 15 (12,4 %) – от 2,8 до 3,2 см, а форма – треугольная (рис. 49).
Рисунок 49. А – поверхностное кольцо; Б – симфиз; АБ – медиальная ножка; АВ, АГ, АД – варианты расположения латеральной ножки; В.Г.Д – варианты расположения лонного бугорка; АБВ – щелевидная форма; АБГ – овальная форма; АБД – треугольная форма
Такой широкий диапазон их расположениями связан с различием расстояния между местом прикрепления медиальной ножки относительно лонного симфиза и лонным бугорком, куда прикрепляется латеральная ножка поверхностного пахового кольца.