Геннадий Старшенбаум
Психотерапия расстройств личности. Диагностика, примеры, тесты, рекомендации. 2-е издание
Неадаптивные установки
1. Для взрослого человека совершенно необходимо, чтобы каждый его шаг был привлекателен для окружающих.
2. Есть поступки порочные, скверные, и повинных в них следует строго наказывать.
3. Это катастрофа, когда все идет не так, как хотелось бы.
4. Все беды навязаны нам извне – людьми или обстоятельствами.
5. Легче избегать откровенности и трудностей, чем их преодолевать.
6. Каждый нуждается в чем-то более сильном и значительном, чем-то, что он ощущает в себе.
7. Нужно все знать, все уметь, все понимать и во всем добиваться успеха.
8. То, что сильно повлияло на вашу жизнь один раз, всегда будет влиять на нее.
9. На наше благополучие влияют поступки других людей, поэтому надо сделать все, чтобы эти люди изменялись в желаемом для нас направлении.
10. Плыть по течению и ничего не предпринимать – вот путь к счастью.
11. Мы не властны над своими эмоциями и не можем не испытывать их.
В качестве важнейшего психодинамического фактора выступает неотреагированная ранняя утрата объекта любви с возложением ответственности за это на свою «плохость». При этом происходит идеализация утраченного объекта и обращение агрессии против себя. Обращением против себя достигается снижение тревоги, особенно тревоги сепарации (если кто-то считает, что именно гнев и критицизм вызывают оставление, он чувствует себя безопаснее, направляя их на себя). При этом сохраняется ощущение силы (если «плохость» во мне, я могу контролировать ее, а тем самым и ситуацию).
Подавленные и накопленные чувства и желания становятся такими могущественными, что вторично проецируются на окружающий мир, который из-за этого представляется непомерно требовательным. В качестве защиты от чувства вины используется перенос чувств к значимым людям из прошлого на партнера и формирование реакции (чрезмерная забота вместо вытесненной обиды и т. п.). Для профилактики разочарования служит обесценивание по типу «виноград зелен».
Еще одну защиту представляет идеализация. Поскольку самооценка депрессивных личностей снижается в ответ на переживания, постольку восхищение, с которым они воспринимают других, повышает ее. Идеализированную балующую мать могут символизировать мастурбация, фантазии о потерянном рае, упоение ролью кающегося грешника, алкоголь и наркотики.
Плюсы и минусы депрессивности
Пример из практики
№ 1. Нине не хочется жить. Она с детства была задумчивой, стеснительной, ни с кем не делилась. Четыре года назад она рассталась с молодым человеком. Год назад он женился. Первый год она даже не помнит, что творила. Ей 32 года, она крещеная, у нее есть свой батюшка. Он советует ей мужика. Ее отец и брат были недосягаемыми. Папа учился на отлично, красиво говорил. Брат юрист, хорошо говорит тосты. Папа пил, избивал маму. Мама развелась с ним, когда Нине было шесть лет, стала пить, превратилась в огромную жирную тетку, а была очень красивой, работала среди богатых людей. Она осталась доброй, последние годы снова стала красивой. А отец опустился, пьет со строителями-таджиками.
Нина стала маминой дочкой. В 15 лет она начала пить, выгоняла мужиков шваброй. Она получила образование юриста, но работает 17 лет фитнес-тренером. Она считает себя толстой и глупой. Она с детства занималась аэробикой, потом вместе с тренершей перешла в фитнес. Ее друг несколько раз уходил, так как он читал книги по диагонали, а она не дотягивала. Когда она рассталась с ним, пошла к женщине-психологу, но контакта не получилось.
Нина растеряла друзей, так как стала ненавидеть людей – невозможно скрывать свои негативные чувства. Раньше она повышала свою квалификацию, культурный уровень, ходила по музеям. Теперь она или работает, или пьет, или спит. Она всем врет, запуталась совсем. Ее может спасти только любовь. Ей надо признаться мне в чем-то очень стыдном, но время вышло.
№ 2. Нина идет сначала в туалет. Она тут со мной худеет. Называет себя жирной свиньей. У нее везде все плохо. Через месяц закрывается клуб, в котором она работает. Будут новые знакомства. Но она нервничает и чего-то ждет. Она нашла работу, но ее не взяли, так как она не сумела скрыть, что эта работа ее не очень устраивает. Увидели, что она сама плохая.
Ей отказали уже в двух клубах, все про это узнают. Она глушит мысли о своей неполноценности работой с раннего утра до ночи, а перед сном – алкоголем. Состояние похмелья она снимает большим количеством воды. В субботу, когда не надо идти на работу, она залеживается в постели. Она не может читать. Два года не повышала свой уровень, стала забывать слова.
Папа в очередной раз попал в больницу после тяжелой травмы. Он мочился на стены, чтобы выписали. Смеется: придурок. У нее тату – мак. Она прочитала про маяк, что он надежный, стабильный, как будто читала про мак. Потом поняла, что набила мак, а это дурь. Учительница литературы ставила Нине пятерки за яркие ответы и хвалила, что она много читает, а она успевала на перемене прочитать один абзац из учебника. По математике у нее были одни двойки – там не обманешь.
В детстве им поджигали квартиру, маму приносили в крови, так как она влезла в долги, не могла даже купить Нине тетрадь. Нина научилась играть роль легкомысленной и жизнерадостной. Она ко всему относилась просто, с ней было легко общаться. Ей очень нравились спортивные занятия, она быстро перегнала всех тренирующихся в своей группе и потом коллег в своем тренерском кругу.
Один клиент ходил к ней 8 лет, потом стал ухаживать. У него жена и дети, Нина его отвадила. Другой ухаживает за ней, но ей жалко его, если он свяжется с такой плохой. С трудом соглашается, что она не родилась плохой, но не может контролировать свое поведение. Да, ей надо исправиться, но ради себя она это не будет делать, а ради другого – такого нет.
№ 3. Нина убедила себя, что сможет хорошо работать и обманывать, какая она хорошая. Она устроилась на работу, все ее хвалят и ставят в пример: она быстро набрала клиентов и принесла много прибыли. На самом деле настроение плохое, так как у нее нет времени и денег. Она не позволяет матери хвалить себя, что она лучше других, особенно на людях – чтоб не сглазила и чтобы не вызывать черную зависть,
Нина постоянно переводит разговор на доказательства того, какая она плохая и как все плохо. Она не может учиться на дизайнера, познавать иноплеменников (не похожих на нее). У нее нет мужчины. Андрей – любовь всей ее жизни уже пять лет. У нее с ним вырастают крылья. После двухлетнего молчания он две недели назад написал ей, что все это время думал о ней. Нина была бы счастлива с ним, но он женат, у него есть годовалый ребенок. Он опять уйдет, как делал уже три раза без объяснений, а она не спрашивает, боясь спугнуть. Она всегда платила за квартиру, хотя он – за все остальное. Он стал говорить об их возможном браке, писать по нескольку раз в день. Но если он бросит жену и маленького ребенка, значит, не заслуживает доверия.
Андрей перестал отвечать на письма. Потом он ответил на ее вопрос, чего ему не хватает в ней – легкости, свободы. Она его чем-то притягивает, но и напрягает. А Нина не может без него жить, как младенец без материнской груди. Ее зовет замуж Саша, давний друг, но она с ним даже целоваться не может. Андрей отговаривает ее выходить за него замуж – он сам совершил в свое время ужасную ошибку, за которую теперь приходится расплачиваться. Он хочет научиться лучше контролировать свои желания и чувства, чтобы быть на одной волне с более разумным и надежным человеком.
Нина ждала, что я буду останавливать ее, как другие, обесценивая ее любимого, и тогда запретный плод будет еще слаще. Но я не против того, чтобы она жила так, как ей нравится. Она радуется полученному «разрешению» грешить.
№ 4. Нина идет в туалет. Настроение остается плохим, ей нужен адреналин. Нина хорошо сдала экзамен, ее похвалили. Она переезжает из центра в поселок, ближе к работе, там друзья оставляют ей на время двухкомнатную квартиру. Придется покупать машину, чтобы ездить в Москву, но нет мужчины, который бы ей помог. Андрей ее опять бросает. Все ее мужчины были женатыми, умными и богатыми, но никто ничего ей не давал. А если пытался – она не брала. Она легко отвоевывала таких у глупых и некрасивых девок на работе. Мужчины говорили ей, какая она необычная и прекрасная, но бросали.
Написала брату, что все ее мужчины похожи на него. Она считает себя недостойной хорошего отношения брата, который старше ее на 10 лет. Он ее любил. Он лучше всех. Брат считает ее недоразвитой грешницей. Он похож на папу, тоже первый парень на деревне: умница, красавец, энергичный, спонтанный, а от мамы он получил часть души. Папа называл маму дурой, говорил про нее, что в семье не без урода. Теперь он превратился в беспамятное животное.
Никто Нине не помогает. Мама хотя бы сочувствует. Нине не стыдно признаваться в своих чувствах, а мужчин она боится, старается выглядеть лучше. Сегодня опять хотела передо мной притворяться, но сил после переезда не было. Она даже не накрасилась, все выбросила или глубоко спрятала. Все равно нравится? Брат написал про ее фото на аватаре ватсап, что она там сложила губки бантиком и вздернула носик, как будто просится на ручки. Он знает, что она ходит к психологу. Я передаю ему привет. Нина бормочет под нос, что в семье не без урода.
№ 5. Нина идет в туалет. Ставит телефон на зарядку. Нина занималась переездом, неделю жила у знакомого на птичьих правах. Она сразу говорит богатым клиентам, с которыми занимается на дому, что она тренер, и они должны ее слушаться. Занималась с таким клиентом. Он обратил внимание, что у нее руки в крови, она их спрятала и объяснила, что пыталась прибить полку, в доме нет мужчины. Она приняла его предложение съездить на его машине за вещами для дома и теперь ругает себя, что поддалась.
Ее Андрей ласковый, как она, а брат раньше не давал ей себя обнять, но теперь тянется. Это вызывает у нее отвращение, такое же как разговоры об Эдиповом комплексе и инцесте. Жена брата тоже неласковая. Нина с ней всегда подолгу спорит. Нине хочется такого мужа, как брат. Они постоянно переписываются. Но она никогда не видела в нем мужчину. Он ее учил жить, заботился практически. Ей хочется умного и надежного мужа. Но тянет ее к ветреному, как она сама, Андрею.
Она алкоголик и трудоголик. Она спала с девушкой. В 21 год она влюбилась в Айту. Та была в активной роли, проявила инициативу. Они ревновали друг друга. Айта была ее сверстницей, высокой, стройной, красивой. Она жила с парнем, потом ушла. Айта была богатой, сняла квартиру, требовала, чтобы Нина перевезла туда свои вещи.
На четвертый день, еще до близости, Нина сказала маме, что влюбилась в девушку. Мама заплакала, сказала, что боялась этого. Она узнала, где учится Айта, и хотела добиться ее исключения, чтобы та уехала на родину в Якутию. У мамы есть связи. Но Нина уехала бы за Айтой. Айта подружилась с мамой, ночевала у них.
Через два года Нина влюбилась в Костю, чтобы выйти из игры. Потом она уехала в Москву, но Айта приехала тоже. Нина бедствовала и стала снова жить с ней. Айта выслеживала ее. Когда Нина предупредила ее, что идет на свидание, та оставила окровавленные вещи и уехала отдыхать. Она могла разнести всю квартиру. Она придумывала, что ее изнасиловали, старалась вызвать жалость, чтобы Нина вернулась к ней. Это продолжалось семь лет. Сейчас Айта живет с девушкой в Питере. У Нины теперь неприязнь к женскому телу, но не к своему. У нее есть еще один секрет.
№ 6. Нина позвонила по телефону: забыла номер квартиры. Идет в туалет. Не спрашивая разрешения, ставит на зарядку телефон. Папа попал в реанимацию, некому было забрать, его хотели отвезти в дом престарелых. У него отобрали телефон, который она ему подарила, так как бомжи приносят ему выпивку. Брат лишил его денег, он перешел на таблетки. Брат застал его валяющимся на полу в испражнениях. Он выслал ей видео, где папа просит после смерти его сжечь и похоронить с его родителями. Нина хотела лететь к нему, подруги остановили ее.
Нина позвонила брату, он ответил, что не собирается отчитываться перед ней. Он делает хотя бы то, что обязан юридически. Она попросила дать отцу телефон, позвонила папе. Он сказал, что его собираются забрать в бомжатник. Она запила, валялась на полу, рыдала. Позвонила маме, уговорила забрать отца.
Нина не готова еще раскрывать свою последнюю тайну. Она сходила в общество анонимных алкоголиков, но там тоже не собирается раскрываться. Она познакомилась с богатой девочкой. Та хвалит Нину за то, что Нина сама обеспечивает себя, говорит, что ее мужу очень повезет. Девочка удачно вышла замуж, родила уже двоих детей. Она может позволить себе все, что хочет. Муж быстро решил ее проблемы. Но Нина ускачет от такого, как грязная лягушка. Нет, все же она принцесса.
Ей противно в этой деревне с этими узбеками. Ей симпатичен тренер, который помог ей с обустройством. Его считают семейным, но он скрывает на работе, что в разводе. Он думающий, рукастый. Но он всего лишь тренер. Он попросил ее испечь пирог, но она не умеет. Он повез ее в своей ржавой дырявой машине в магазин за продуктами. Там он выбирал все самое дешевое. Но ее мужчина должен хорошо зарабатывать.
Она самый несчастный человек, у нее нет личной жизни. Она прочитала мою книгу, ответы на тесты у нее самые плохие, она и так это знает. Если я узнаю ее последнюю тайну, она мне опротивеет. Про психоанализ она ничего не хочет знать. Ей бы медитации по утрам по 10 минут и все. Ее поздравили с днем рождения родители и брат, у нее прекрасная двухкомнатная квартира, прекрасный клуб, все у нее есть.
У оптимистов сбываются мечты. У пессимистов – кошмары.
П. Лоуренс
Тест на дистимию (В. В. Бойко) [9]
Инструкция. Отвечайте «да» или «нет» на нижеследующие утверждения.
1. Вы унылый, редко радующийся человек.
2. Вам трудно быть абсолютно беззаботно веселым, «отключившись» от всех забот.
3. Вас трудно чем-либо обрадовать.
4. Вы оцениваете жизнь в целом пессимистично.
5. В будущем вы не ожидаете радостей.
6. У вас часто несколько подавленное настроение.
7. Жизнь вам кажется трудной.
8. Вы равнодушны к анекдотам (или не любите их).
9. В беседе вы скупы на слова.
10. Вас часто посещают мрачные мысли.
11. Хорошая солнечная погода не вызывает у вас душевного подъема.
12. Вы чувствуете себя не совсем уютно в шумной, веселой компании.
Обработка данных и интерпретация результатов. За каждый утвердительный ответ начисляется по 1 баллу. Подсчитывается общая сумма баллов. Если опрашиваемый получил 10–12 баллов, то у него дистимия, определяющая стиль его жизни; 5–9 баллов – у него заметна тенденция к пониженному настроению; 4 балла и меньше – такой тенденции у него нет.
Неотреагированные состояния (В. В. Бойко) [10]
Инструкция. Отвечайте «да» или «нет» на нижеследующие ситуации, принимая во внимание то, как вы ведете себя обычно, чаще всего.
Вы склонны к воспроизводству неотреагированных переживаний, если:
1. Находите отражение своей нелегкой судьбы в содержании фильмов, пьес, книг, песен и потому переживаете.
2. Осторожны в выборе друзей, подруг, потому что вам не везло в дружбе.
3. Жизненный опыт научил вас в первую очередь замечать мрачные стороны бытия.
4. Трудно переносите вид крови (он вызывает у вас неприятные ощущения или воспоминания).
5. Имеете привычку пересказывать друзьям, близким горестные события своей жизни.
6. Некоторые неприятные эпизоды вашей биографии в какой-то степени омрачают вашу нынешнюю жизнь.
7. Среди ваших знакомых или близких есть люди, которые часто раздражают вас.
8. Воспоминания о детстве у вас в основном нерадостные.
9. Намечая новые цели и планы, проявляете большую осторожность, потому что помните свои ошибки и неудачи в прошлом.
10. Жизнь оставила заметный неприятный осадок в душе.
11. Мелочи жизни постоянно расстраивают вас.
12. Казалось бы, случайные вещи нередко вызывают неприятные воспоминания.
Обработка данных и интерпретация результатов. За каждый утвердительный ответ начисляется по 1 баллу. Если опрашиваемый получил 10–12 баллов – имеется ярко выраженная воспроизводимость неотреагированных переживаний; 5–9 баллов – подверженность запечатлению неотреагированных переживаний; 4 балла и меньше – данная форма дезорганизации ему не свойственна.
Накопление эмоционально-энергетических зарядов, направленных на самого себя (В. В. Бойко – Е. П. Ильин)[11]
Инструкция. Прочтите предлагаемые положения и выразите свое отношение к ним. Если вы согласны с каким-то положением, поставьте рядом с его номером знак «плюс», если не согласны, то знак «минус».
1. В последнее время вы почти всегда находитесь в состоянии мобилизации для отражения угрозы, неприятностей, несправедливости, но тем не менее держите себя в руках.
2. Вы часто испытываете недовольство, гнев, разочарование и стараетесь не показывать свои переживания.
3. Вас огорчают обстоятельства в семье, на работе или отношения с друзьями, и вы носите в себе эти впечатления.
4. Вам приходится скрывать антипатию, неприязнь к кому-либо из тех, с кем часто общаетесь.
5. Критику в свой адрес обычно долго помните.
6. Вы часто ругаете себя или злитесь на себя за то, что допустили ошибку, не смогли что-то сделать хорошо или вовремя.
7. Вы завидуете тем, кто лучше живет или достиг больше вас в работе или семейной жизни.
8. Вы часто сдерживаете себя, чтобы не сказать все, что думаете о непосредственно окружающих вас людях (родных, близких, друзьях, коллегах).
9. Вы почему-то не можете или не хотите открыто радоваться хорошим людям, приятным встречам, событиям.
10. Вы не можете или стесняетесь заплакать в тех случаях, когда другие это обычно делают.
11. Вам не к кому обратиться или не хочется жаловаться на свою усталость от жизни.
12. Вы не решаетесь публично высказывать свое мнение.
13. Вы обычно боитесь сделать решительный шаг, «промахнуться» в жизни.
14. Вы чувствуете себя одиноким человеком, вам не с кем поговорить, поделиться сокровенными мыслями.
15. Вы часто чувствуете себя неловко в новой обстановке или вам трудно вступать в контакты с малознакомыми людьми.
16. Вы чаще всего недовольны собой или своей работой.
17. Вас беспокоит собственное здоровье или здоровье близких, но вы об этом ни с кем не говорите.
18. Вы обычно чувствуете себя скованно, напряженно.
Обработка данных и интерпретация результатов. За каждый положительный ответ начисляется по 1 баллу. Подсчитывается общая сумма баллов. Если опрашиваемый набирает 14–18 баллов, то у него имеется большая скрытая эмоциональная напряженность. Сумма меньше 6 баллов свидетельствует о слабой напряженности или ее отсутствии.
Психотерапия депрессивных личностей
В психотерапии депрессивных пациентов следует учитывать, что многие из них твердо убеждены в своих недостатках и соответственно – в неприязненности со стороны психотерапевта (так пациенты нередко расценивают даже его молчание). Пациенты с недоверием относятся к «незаслуженным» проявлениям симпатии терапевта и его похвале. Они мечутся между сильнейшей потребностью в привязанности к терапевту и паническим страхом перед отвержением. Результатом этого внутреннего конфликта может стать нарастание аутоагрессии.
Терапия депрессивной личности направлена, в первую очередь, на поощрение вскрытия и отреагирования враждебных чувств, которые позволены с терапевтом в отличие от того, как это было с родителями. Важно, чтобы эти пациенты почувствовали искреннее расположение к себе.
Суть психотерапии состоит в том, чтобы научить их уметь находить светлые стороны жизни в трудные минуты. Необходимо, чтобы устойчивые эмоциональные привязанности таких пациентов были способны удерживать их от суицидоопасного поведения.
Накопление негативных эмоций в отношениях с окружающими требует аффективной разрядки в процессе терапии и возможности посмотреть на конфликтную ситуацию со стороны, чтобы сбросить с себя груз «недобрых чувств». Нередко выявляется деспотическая установка в отношениях человека с окружающими, которых он стремится изменить для собственного удобства, и гневно реагирует на попытки их сопротивления. В этом случае необходимо научить человека довольствоваться малыми достижениями, воспитать у него уважение к чужим потребностям.
Эффективны когнитивные техники (Бек А. и др., 2003). В тех случаях, когда пациент при отсутствии доказательств приписывает причину событий одному-единственному фактору, исследуются все причины возникшей ситуации (реатрибуция). Пациента освобождают от помещения себя в центр событий, которые не имеют к нему отношения (децентрация). Когда пациент прибегает к необоснованной негативной оценке, его просят перечислить аргументы в пользу такого заключения и добавляют критерии для позитивной оценки. Затем формируют гипотезу объективной оценки и предлагают проверить ее на практике с использованием обратной связи от партнеров (проверка гипотезы).
Пациенту, считающему, что он не контролирует проблему, предлагают сформулировать ее таким образом, чтобы включить его активность по решению проблемы (переформулирование). Для проверки ложных убеждений проводят поведенческие эксперименты, в ходе которых пациент убеждается в своих заблуждениях. В тренинге коммуникативных навыков используют моделирование и репетицию поведения, ролевые игры. Активность пациентов стимулируется с помощью планирования деятельности. При этом требуется составить и выполнить распорядок дня и оценить по 10-балльной шакале степень исполнения каждого пункта плана и полученного удовлетворения от этой деятельности.
Для самостоятельной работы можно предложить пациенту следующие упражнения.
Когнитивное переструктурирование. Вначале надо выявить иррациональные мысли, затем заменить их рациональными.
Примеры переструктурирования:
1. С большинством проблем все равно ничего нельзя сделать, и это меня расстраивает (иррациональное убеждение). После когнитивной переработки: я вполне допускаю, что не все проблемы имеют легкие решения и мне могут не нравиться некоторые мои решения. Но даже если я не сумею найти наилучший выход, никто не мешает мне искать приемлемые компромиссы.
2. Если люди делают что-либо плохое, их обязательно нужно пристыдить, обвинить или наказать чем-либо (иррациональное мышление). После когнитивной переработки: нет такого закона, который обязывал бы людей действовать так, как я хочу. Это дело их совести, культуры, принципов. «Я» принимаю их такими, какие они есть, даже если мне они и не очень нравятся.
3. Моя работа отнимает у меня слишком много сил. После когнитивной переработки: каждому дается по его силам. Многие люди не имеют ни работы, ни столько силы, сколько есть у меня.
4. От меня слишком много требуют мои начальники. После когнитивной переработки: руководители верят в мои силы и возможности. У меня есть возможность оправдать их доверие.
5. Меня раздражают «тупые» подчиненные (клиенты, дети), я не могу справиться со своим раздражением. После когнитивной переработки: хорошо, что не все люди трудные. Мое раздражение – это проявление моей большой эмоциональной энергии, и я могу научиться управлять этой силой. Я смогу, если захочу, овладеть приемами эффективного общения с «трудными» людьми.
6. На работе меня смертельно оскорбили, это конец. После когнитивной переработки: моя служебная роль подобна рабочему костюму, который я надеваю перед и снимаю после работы. Вся грязь достается костюму и не относится ко мне. Человек обозвал не меня, а мою служебную роль.
Снимите темные очки. Оцените в баллах от 1 до 10 степень расстройства своего настроения в текущей ситуации. Составьте список из пяти событий прошлого, которые сильно расстроили вас. Оцените по этой же шкале степень своего расстройства в каждом случае. Затем оцените степень реального урона, который вы понесли. Разница в баллах показывает, насколько вы склонны преувеличивать. Попробуйте снизить свое огорчение до реалистичного уровня.
Плохие мысли. Возьмите лист бумаги и сделайте списки всего отрицательного, что ваши родители говорили о вас. Что они говорили о вашем теле? О ваших способностях? О любви и взаимоотношениях между людьми? Что они говорили о деньгах? Если сможете, посмотрите на этот список объективно и скажите себе: «Так вот откуда у меня такие мысли!»
Теперь возьмите другой лист и составьте второй список. От кого еще вы постоянно слышали отрицательные утверждения? От родственников. От учителей. От друзей. От тех, кто представлял власть. Как вы себя чувствуете, погружаясь в эти воспоминания? И вот перед вами два листа бумаги, исписанные вами. Это мысли, от которых вам нужно срочно избавиться! Это как раз те мысли, которые вам мешают жить.
Грусть достаточна сама по себе, но, чтобы получить от нее настоящее удовольствие, нужно поделиться ею с другими.
М. Твен
