Геннадий Старшенбаум
Психотерапия расстройств личности. Диагностика, примеры, тесты, рекомендации. 2-е издание
В анализе невроза переноса я стремлюсь помочь пациенту осознать тенденции к подчинению и провоцированию партнера, пассивному сопротивлению контролю, использованию партнера с целью поддержания собственного депрессивного состояния, скрытому бунту, агрессии и упадку духа, маневрам, позволяющим избежать личной ответственности. Вскрываю и интерпретирую характерные психологические защиты: интроекцию, обращение против себя и идеализацию.
В работе с чувствами основное внимание уделяю таким запрещенным для пациента эмоциям, как чувство гнева и удовольствия. Указанные чувства обычно прячутся за маской апатии или саботажа терапии. Страх наказания и чувство вины блокируют переживания гнева и удовольствия. Я вскрываю и разрешаю пациенту испытывать и выражать открыто чувства страха и вины. Проверяю субъективные аргументы самообвинений, ввожу социальные критерии определения вины и показываю неправомерность абсолютного приписывания вины одному фактору. Источником чувства вины обычно служит агрессивная и сексуальная энергия, которая не получила разрядки и была захвачена Суперэго. Затем я начинаю подкреплять чувства гнева и удовольствия.
Прорабатывая Эдипову ситуацию, я вскрываю и устраняю многочисленные вытеснения. После этого перехожу к экспериментам, направленным на выработку новых форм поведения. Пациентов, которые понимают аффективный контроль как утрату эмоциональности, я нацеливаю на более адаптивное включение эмоций и поощряю их способность к драматизации и яркое воображение в ходе терапии, когда они используются конструктивно.
Мне важно научить пациента быть субъектом. С этой целью я поддерживаю у него проявления здорового эгоизма, соперничества, а иногда и оппозиции, интерпретируя их как победу над страхом и угодничеством.
Я охотно признаю свои терапевтические ошибки, соглашаюсь с критикой пациента в свой адрес, чтобы помочь ему перейти из позиции «снизу» в положение «на равных». Готовность пациента к самокритике использую для нападения на его суровое Суперэго. В работе с сопротивлением я уделяю большое внимание желанию пациента страдать в ожидании жалости и высокой моральной оценки.
Индивидуальную терапию я, как правило, сочетаю с межличностной терапией (супружеской, партнерской, родительско-детской), групповым ассертивным и социально-психологическим тренингом, направленным на формирование уверенности в себе и обучение социальным навыкам. На заключительном этапе терапии акцент перемещается на работу с чувством печали по поводу первоначальной трагедии и упущенных возможностей в связи с ее последствием – мазохистским стилем жизни. В это время я поощряю отказ пациента от желания отомстить за перенесенные в прошлом потери. Прохождение завершающей фазы терапии требует бережной работы со страхом разлуки, который связан у этих пациентов с детским переживанием необратимой сепарации или утраты.
Приходится иметь в виду, что многие пациенты с негативной аффективностью твердо убеждены в своих недостатках и, соответственно, – в неприязни со стороны психотерапевта (так пациенты нередко расценивают даже мое затянувшееся молчание). Пациенты с недоверием относятся к «незаслуженным» проявлениям моей симпатии и похвале. Они мечутся между сильнейшей потребностью в привязанности ко мне и паническим страхом отвержения. Результатом этого внутреннего конфликта может стать появление агрессивных и саморазрушительных тенденций при неожиданном прекращении терапии.
Любовь – это самый проверенный способ преодолеть чувство стыда.
З. Фрейд
Личностная тревожность
Главной опасностью в жизни является то, что вы предпринимаете слишком много мер предосторожности.
А. Адлер
Страх и тревога – явления тесно связанные. Страх представляет собой реакцию на неминуемую угрозу в настоящем, тогда как тревога больше ориентирована на предполагаемую угрозу в будущем. Клиническая картина расстройств, связанных со страхом и тревогой, обычно включает в себя связанные с ними когнитивные значения, которые могут помочь в дифференциации расстройств, прояснив фокус опасений. Ключевой отличительной чертой тревожных расстройств и расстройств, связанных со страхом, являются специфический стимул или ситуации, которые вызывают страх или тревогу.
Тревожные и связанные со страхом расстройства по МКБ‐11 характеризуются чрезмерным страхом и тревогой и связанными с ними поведенческими нарушениями. Симптомы нарушений достаточно серьезны, чтобы привести к значительному стрессу или значительным нарушениям в личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной или других важных сферах деятельности.
В раздел тревожных расстройств МКБ‐11 включены генерализованное, социальное и сепарационное тревожное расстройство, агорафобия, специфические фобии, избирательный мутизм. Имеется также ссылка на ипохондрическое расстройство, помещенное в раздел обсессивно-компульсивных и сходных расстройств.
Избегающее (тревожное) личностное расстройство по DSM‐5
Данное расстройство диагностируется при наличии четырех и более черт из следующего списка:
1. Человек избегает профессиональной деятельности, которая связана с важным межличностным контактом из-за опасений критики, неодобрения или отказа.
2. Избегает общения с людьми, если не уверен в их симпатии к себе.
3. Сдержан в близких отношениях из-за страха быть пристыженным или высмеянным.
4. Опасается критики или отвержения в социальных ситуациях.
5. Застенчив с новыми знакомыми из-за чувства неполноценности.
6. Считает себя неумелым, непривлекательным или нижестоящим по отношению к другим.
7. Необычно неохотно принимает на себя личные риски или участвует в каких-либо новых действиях, потому что они могут оказаться трудными.
Людям этого типа свойственны низкая контактность, робость, пугливость, неуверенность в себе. Они всегда готовы угодить, однако обычно отношения нарушаются в связи с их исключительной чувствительностью к неприятию, и они стремятся к работе в тени, отказываясь от ответственных должностей и продвижения по службе.
В их характере преобладает избыточное чувство долга, недовольство собой, пессимизм. Позитивные возможности они не замечают и не используют. Человек ведет себя пассивно, боится самостоятельности, в нужный момент проявляет нерешительность, не использует шансы, опасаясь осуждения за недозволенный поступок.
Чувство собственной неполноценности компенсируется в самоутверждении через те виды деятельности, где можно в большей мере раскрыть свои способности. Реакция гиперкомпенсации проявляется в стремлении продемонстрировать свою успешность именно в сфере своей слабости. Но как только ситуация требует от такого человека смелости и решительности, он пасует.
Самооценка избегающих личностей понижена, а оценка других людей – завышена. Они убеждены в отсутствии личного обаяния или превосходстве окружающих, избегают вступать в контакт с людьми, если не уверены в их симпатии.
Они подозревают окружающих в насмешках над собой, подавляют эмоции при общении с незнакомыми людьми. Характерны интровертированность, избирательная общительность, избегание интимных контактов (интимофобия).
Обидчивость, ранимость, застенчивость мешают им сблизиться с теми, с кем хочется, причем самым слабым звеном является реакция на отношение к ним окружающих. Непереносимость насмешек, подозрения сопровождаются неумением постоять за себя, отстоять правду при несправедливых обвинениях, хотя иногда такой человек может отреагировать на обиду бурной гневной вспышкой.
Интеллект избегающих личностей негибок, не способен тонко анализировать ситуацию и разграничивать дозволенное и недозволенное, допустимое и недопустимое в конкретном случае, не может применять метод исключения. Они чрезмерно осторожны, мнительны, тревожно переживают все, что отклоняется от правил или представлений о должном. Люди этого типа предрасположены к навязчивым опасениям, как бы чего не случилось. У них нередко отмечается ипохондрия.
Избегающие личности редко вступают в конфликты с окружающими, играя в них в основном пассивную роль, в конфликтных ситуациях ищут поддержки и опоры. Они обладают чувством долга, исполнительностью, самокритичностью, дружелюбием, привязчивостью. Вследствие своей беззащитности они нередко служат мишенями для насмешек, а иногда скрывают застенчивость за внешней развязностью и даже заносчивостью.
Люди с повышенной тревожностью и отгороженностью имеют общую черту, заключающуюся в малом числе близких личностных привязанностей. Однако в то время как отгороженная личность является эмоционально холодной и отличается отсутствием теплых чувств к людям и безразличием к оценке и критике, тревожная личность боится отвержения и жаждет внимания и принятия, но не хочет вступать в отношения из страха быть отвергнутой. Они проявляют сдержанность в интимных отношениях, опасаясь отвержения, которое приводит их в отчаяние. Свою влюбленность либо прячут, либо в силу реакции гиперкомпенсации проявляют так отчаянно, что пугают и отталкивают.
Первая влюбленность приходит поздно и направлена на старших лиц с выраженной маскулинной ролью. Влюбленность останавливается на платонической стадии, интимные отношения не переходят границ нежной дружбы, отношений брата и сестры. В мир партнерского секса их обычно вводит опытный старший партнер, умеющий создать необходимый платонический контекст интимных отношений. Мотив полового акта у них – выполнение супружеского долга, удовлетворение партнера.
Тревожные личности страдают из-за убежденности в своей сексуальной неполноценности. У них отмечаются слабо выраженное либидо, низкая половая активность, фемининное поведение. Мужчины отдают предпочтение мастурбации даже при вступлении в брак; они относятся к типу «мужчина-сын» (инфантильному, несамостоятельному) или к пассивно-подчиняемому варианту типа «мужчина-мужчина», идеализирующему женщину, от которой он подчеркнуто зависит. Женщины принадлежат к типу «женщина-дочь» и к пассивно-подчиняемому варианту типа «женщина-женщина». Мужчины могут проявлять тенденцию к пассивному гомосексуализму с мазохистскими тенденциями. Неуверенность в общении с противоположным полом иногда приводит к формированию вуайеризма. Супружеская гармония возможна лишь при сочетании с агрессивным и родительским типом личности.
Неадаптивные установки
• Я не могу выносить неприятные чувства.
• Неприятные чувства усилятся и выйдут из-под контроля.
• Я должен любой ценой избегать неприятных ситуаций, чувств и мыслей.
• Если я чувствую что-то неприятное или думаю об этом, я должен попытаться забыть об этом или отвлечься, например подумать о чем-нибудь еще, выпить, принять таблетку или посмотреть телевизор.
• Лучше не делать ничего, чем пытаться делать то, что может закончиться неудачей.
• Если я не думаю о проблеме, мне не нужно ее решать.
• Если я буду игнорировать проблему, она исчезнет.
• Невыносимо, когда меня унижают или отвергают.
• Люди – критически настроенные, самоутверждающиеся и унижающие.
• Если люди сблизятся со мной, они обнаружат, кто я такой, и отвергнут меня.
• Если другие критикуют меня, они, видимо, правы.
• Надо избегать ситуаций оценки.
• Я должен избегать ситуаций, в которых привлекаю внимание, или быть как можно более незаметным.
• Остается заниматься незаметной работой.
• Любые признаки напряженности в отношениях указывают на то, что отношения испортились, следовательно, их нужно разорвать.
Психодинамика: уклонение от активной деятельности и подавление своих чувств является защитной реакцией от глубоко укоренившегося страха неодобрения. Имеется фоновая агрессия, появившаяся до или после возникновения Эдипова комплекса (обожание родителя противоположного пола наряду с негативным отношением к родителю своего пола). Отмечается интроверсия – обращение жизненной энергии (либидо) с объектов внутрь вследствие чувства неполноценности.
Кочарян Г. С. (2007) описал синдром тревожного ожидания сексуальной неудачи, который характеризуется следующей динамикой.
1. Сексуальная неудача приводит к развитию стратегии «приковывания», сущность которой состоит в стремлении к сверхконтролю интимного сближения. Указанная стратегия оказывается ситуационно неадекватной, ригидной и приводит к дезавтоматизации сексуальной функции.
2. Замечая это, пациент стремится уклониться от мыслей о возможной неудаче («уклоняющееся мышление») и изменить свое отношение к ней, используя механизмы когнитивного самоконтроля («переопределение ситуации»). Если указанные защиты оказываются неэффективными, происходит «кристаллизация синдрома»: его окончательное формирование и стабилизация.
3. Дальнейшая динамика процесса связана с борьбой амбивалентных (разнонаправленных) стратегий, что приводит к «напряжению синдрома». Складывается парадоксальная ситуация: чем больше вовлекаются механизмы совладания, тем сильнее действуют механизмы защиты (борьба высоконапряженных альтернативных тенденций типа «хочется и колется»). Навязчивые опасения характеризуются вовлеченностью одновременно идеаторной и эмоциональной сфер. Если опасение достигает степени убежденности человека в своей сексуальной неполноценности, значительно возрастает тревога, формируется коитофобия, исключающая сексуальные контакты.
4. Возникает субъективная альтернатива сексуальной жизни, которая достигается за счет следующих психологических защит. Передача инициативы партнеру с отказом от ответственности за неудачу. Манипуляция с целью повлиять на сексуальное поведение партнера. Несексуальная разрядка: ссора перед возможным половым актом. Компенсация с заменой сексуальных отношений платоническими. Символическое удовлетворение: хвастовство мнимыми сексуальными победами. Рационализация: обоснование причин отказа от половой жизни. Девальвация, обесценивание секса (аскетизм). Отвлечение внимания максимальной загруженностью времени и сил. Смещение на другие потребности: переедание, алкоголизм. Сублимация: трудоголизм, общественная деятельность, хобби, спорт.
Плюсы и минусы тревожности
Ситуационная тревога
В клинической практике приходится дифференцировать личностную тревогу, проявляющуюся в основном избегающим поведением всегда, везде и со всеми, и ситуационные тревожные состояния, развивающиеся в определенных обстоятельствах и с определенными объектами.
Генерализованное тревожное расстройство по МКБ‐11 характеризуется выраженными симптомами беспокойства, которые сохраняются на протяжении как минимум нескольких месяцев, в течение большего количества дней, чем без этих симптомов. Тревога проявляется как мышечное напряжение, связанное с беспокойством (за семью, финансы, учебу или работу), либо как двигательное беспокойство, симпатическая вегетативная чрезмерная активность, субъективное переживание нервозности, трудности с сохранением концентрации, раздражительность или нарушение сна.
Симптомы приводят к значительному стрессу или значительным нарушениям в личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной или других важных сферах жизнедеятельности. Симптомы не являются проявлением другого состояния здоровья и не связаны с воздействием какого-либо вещества или лекарства на центральную нервную систему.
Наблюдается синдром напряжения: беспокойство и неспособность расслабиться, чувство взвинченности, нервозности. Пациенты постоянно чем-то озабочены, ожидают неприятностей, пугливы, суетливы, нетерпеливы и раздражительны. Они испытывают трудность сосредоточения, эпизодическое чувство пустоты в голове и затрудненное засыпание в связи с озабоченностью или тревогой. Характерно ощущение внутренней дрожи, двигательное и мышечное напряжение, утомляемость. Нередки также болезненные мышечные зажимы, ощущение кома в горле или затруднения при глотании, расстройства мочеиспускания и стула.
Отмечается повышенная склонность к страхам: даже незначительные события, нарушающие сложившийся порядок отношений, вызывают фобические переживания. Постоянное стремление к спокойной обстановке оборачивается высасыванием из пальца поводов для беспокойства.
Генерализованное тревожное расстройство детского возраста. Ребенок ведет себя в обществе напряженно, робко, он склонен к самоуничижению и в то же время не по годам серьезен. Его чрезвычайно ранит критика, он стремится к совершенству и гордится своим чрезмерным послушанием. Поводом для тревоги служат прежде всего ситуации возможной оценки деятельности ребенка, его социальная компетентность и соответствие ожиданиям окружающих. У детей отмечается повышенная внушаемость (к влиянию родственников). Расстройство обычно сопровождается обгрызанием ногтей, сосанием большого пальца, вырыванием волос и энурезом. Со временем развиваются тревожные, аффективные и соматоформные расстройства.
В подростковом периоде дополнительно развиваются навязчивые сомнения и действия (закрыта ли дверь, выключены ли электроприборы и т. п.). К юношескому возрасту часто присоединяется агорафобия, страх езды в поезде, особенно в метро, где человек нередко боится пользоваться эскалатором. При остановке поезда в тоннеле метро может впервые развиться паническая атака. Другие возможные осложнения – социальные фобии, усиление обидчивости и вспыльчивости, хроническая тревожная субдепрессия невротического уровня (дистимия).
Социальное тревожное расстройство по МКБ‐11 характеризуется выраженным и чрезмерным страхом или тревогой, которые постоянно возникают в одной или нескольких социальных ситуациях, таких как социальные взаимодействия (например, в процессе беседы), пребывание на виду (например, во время приема пищи) или выступление на публике (например, произнесение речи).
Человек обеспокоен тем, что он будет действовать таким образом или проявлять такие симптомы тревоги, что это повлечет за собой негативную оценку окружающих (то есть вызовет смущение, приведет к отвержению или нападкам). Человек старается уклониться от упомянутых публичных ситуаций или, находясь в них, испытывает интенсивное чувство страха и тревоги.
Симптомы сохраняются в течение по крайней мере нескольких месяцев и являются достаточно серьезными, чтобы привести к значительным расстройствам или значительным нарушениям в личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной или других важных областях функционирования.
Пациенты с социальным тревожным расстройством могут скорее сообщать об озабоченности физическими симптомами, такими как покраснение от смущения, потливость или дрожание, нежели об опасениях негативной оценки. Социальное тревожное расстройство часто сочетается с другими тревожными расстройствами, равно как и с депрессивными расстройствами. Пациенты с социальным тревожным расстройством подвергаются большему риску возникновения зависимости от психоактивных веществ, которое может развиться в результате их употребления для подавления тревоги в публичных ситуациях.
Пациенты с социальным тревожным расстройством могут не воспринимать страх или тревогу, возникающие в публичной ситуации, как чрезмерные. В этом случае необходимо определить, являются ли описываемый страх, тревога и/или избегающее поведение несоразмерными социальной ситуации, принимая во внимание существующие культуральные нормы и специфические условия окружающей среды, в которых находится индивидуум (например, страх общаться со сверстниками может быть обоснованным, если ребенок или подросток подвергается травле с их стороны).
Социальное тревожное расстройство детского возраста преобладает у девочек; их родители обычно также отличаются повышенной тревожностью. Наблюдаются стойкая боязливость и избегающее поведение в социальных ситуациях, в которых ребенок встречается с незнакомыми людьми, в том числе со сверстниками. Ребенок испытывает смущение, замешательство или преувеличенные опасения относительно приемлемости своего поведения в глазах посторонних. Отчетливо нарушаются и снижаются социальные контакты, в новых или вынужденных социальных ситуациях ребенок испытывает отчетливый дискомфорт, плачет, молчит или уходит. В незнакомой обстановке ребенок краснеет, говорит шепотом или молчит, пытается прятаться. Дома он навязчив и требователен. Расстройство в первую очередь проявляется в сфере активного отдыха и спорта, особенно в подростковом возрасте, когда возрастают требования к навыкам общения.
В психотерапии решающей фигурой является объект привязанности ребенка. Необходима коррекция стиля руководства ребенком, формирование его самостоятельности, самоутверждения. Этому способствуют занятия спортом, танцами, художественной самодеятельностью. Важно, чтобы ребенок и его родители осознали вторичные выгоды, извлекаемые им из робости, в том числе – возможность контролировать таким образом поведение родителей. В ряде случаев приходится вскрывать и разрешать семейные конфликты, скрывающиеся за фасадом внешнего благополучия. С помощью индивидуальной психодинамической терапии исследуйте бессознательное значение симптомов, выявите источники обиды, недовольства, гнева, заниженной самооценки. Особое внимание уделите подготовке фазы окончания терапии (из-за возможности усиления тревоги в связи с прекращением поддержки).
Тревожное расстройство, связанное с разлукой, по МКБ‐11 характеризуется выраженным и чрезмерным страхом или тревогой по поводу отделения от конкретных объектов привязанности. У детей и подростков тревога разлуки обычно сосредоточена на попечителях, родителях или других членах семьи; у взрослых это обычно романтический партнер или дети. Проявления тревоги разлуки могут включать мысли о вреде или неблагоприятных событиях, возникающих у объекта привязанности, нежелание ходить в школу или на работу, периодические чрезмерные страдания при разлуке, нежелание или отказ спать вдали от объекта привязанности и повторяющиеся кошмарные сны о разлуке. Симптомы сохраняются в течение по крайней мере нескольких месяцев и являются достаточно серьезными, чтобы привести к выраженному стрессу или значительным нарушениям в личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной или других важных областях жизни.
Несмотря на то что сепарационное тревожное расстройство, возникнув в детстве, может проявляться на протяжении всей жизни, значительная часть взрослых пациентов с этим расстройством не помнит его начала в детском возрасте.
Тревожное расстройство в связи с разлукой в детском возрасте. В основе расстройства лежит чрезмерная привязанность к матери, которая тоже отличается тревожностью и не позволяет ребенку быть самостоятельным. Она часто испытывает чувство вины, запрещает себе и мужу критиковать ребенка, чрезмерно опекает его. Ребенок растет пугливым, в 5–8 лет он боится расставаться с опекающими лицами, любимыми игрушками и знакомыми местами, испытывает в связи с этим трудности при посещении детского сада и школы. В 9–12 лет ему трудно сосредоточиться из-за вялости и подавленности. В 13–16 лет у него наблюдаются соматические симптомы и прогулы занятий.
Ребенок испытывает:
• стойкие нереалистические опасения несчастья, которое может произойти с главным лицом ближайшего окружения, или его утраты (например, что близкий уйдет и не вернется, что ребенок его больше не увидит), или стойкие опасения возможной смерти;
• стойкие нереалистические опасения быть разлученным с этим лицом (например, в результате того, что ребенка потеряют, похитят, госпитализируют или убьют);
• стойкое нежелание или отказ посещать школу из страха расстаться с эмоционально важными лицами или остаться одному дома (не по другим причинам, как, например, из страха перед определенными событиями в школе);
• трудности расставания по вечерам, распознаваемые по одному из следующих признаков: стойкое нежелание или отказ укладываться спать не вблизи от эмоционально важного лица, частые вставания по ночам с целью убедиться в наличии этого лица или спать с ним, нежелание или отказ спать вне дома;
• стойкий неадекватный страх быть одному дома без объекта привязанности;
• частые кошмарные сны на темы расставания;
• повторное появление соматических симптомов (тошнота, боли в животе, рвота, головные боли) в ситуациях, связанных с расставанием с объектом привязанности;
• чрезвычайное и повторяющееся субъективное страдание в ожидании расставания, во время и непосредственно после него (страх, плач, вспышки гнева, отказ выходить из дома, интенсивная потребность говорить с родителями, апатия, уход в себя).
Сопутствующими симптомами являются страх темноты и зрительные галлюцинации воображения (притаившиеся в темноте монстры, уставившиеся на ребенка своими огромными глазами, и т. п.).
Сепарационное тревожное расстройство в детском возрасте часто связано со стилем воспитания, который препятствует развитию самостоятельности и самоорганизации, предполагаемых в данном культуральном контексте (например, родители не позволяют ребенку самостоятельно выполнять основные виды деятельности в повседневной жизни, такие как одевание и купание).
У ребенка формируется патологическая подчиняемость, неспособность выносить трудности и лишения, стремление к совершенству. В своем развитии он не проходит Эдипову стадию, поскольку отделение от матери кажется ему слишком сильной угрозой собственной безопасности.
Школьная фобия – особая форма страха разлуки, которая проявляется уклонением от посещения школы, обычно под предлогом различных соматических жалоб перед необходимостью идти в школу. У младших детей наблюдаются нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (боли в животе, тошнота, рвота), боли в горле, гриппозное состояние. Для более старших детей характерны дисфункции сердечно-сосудистой и дыхательной систем с головокружением, слабостью, удушьем.
Начало учебы в школе вносит в жизнь ребенка большие изменения – от режима дня до отношения к себе. Адаптация к этой ситуации требует от ребенка следующих качеств личности: познавательная мотивация; умение строить адекватные системе обучения отношения с взрослыми, в том числе наличие произвольности в общении с учителем; умение сотрудничать со сверстниками; отсутствие заниженной самооценки и страха неудачи.
Ребенок с низким уровнем произвольности не в состоянии понять учебного значения задачи. Он воспринимает вопрос учителя как повод для «житейского» общения. Ребенку с несформированными навыками общения со сверстниками трудно выслушать ответ одноклассника, продолжить пересказ, начатый другим, адекватно отреагировать на успех или неудачу другого ребенка.
Низкая самооценка может стать причиной неуспеваемости ребенка. Она порождает страх неудачи, вплоть до отказа от попытки что-либо делать: отвечать у доски, писать контрольные работы и т. д.
Ребенок скорее готов прослыть недисциплинированным, чем неуспешным в учебе, поэтому забывает дома дневник, учебники, тетради и т. д. Если в младших классах ребенок становится двоечником, то в средних и старших может стать хулиганом.
После отрицательных результатов соматического обследования родители обычно пытаются отправить ребенка в школу насильно, при этом у него могут развиться панические состояния, психосоматические нарушения и серьезные конфликты с родителями – обычно с матерью, которую ребенок не отпускает от себя, боясь оставаться дома в одиночестве. У него постепенно нарастает социальная изоляция, возникает отставание в учебе. Он боится, что по возвращении в школу столкнется с насмешками товарищей, которые будут считать его прогульщиком и лентяем или больным. Таким образом возникает порочный круг.
Чтобы разорвать его, как можно скорее верните ребенка в школу, избегая принуждения (можно использовать сопровождающее лицо, организовать периодический телефонный контакт с родителями). Окончательно проясните вопрос о наличии соматического заболевания, при необходимости следует соблюдать рекомендации врача. Помогите родителям найти убедительные доводы для посещения ребенком школы; детей и подростков можно включать в эти дискуссии. Обеспечьте согласованность действий, чтобы избежать недоразумений (вроде отправления учителем ребенка домой по его просьбе или освобождения от занятий школьной медсестрой из-за его соматических жалоб).
Сепарационное тревожное расстройство часто сочетается с другими психическими и поведенческими расстройствами. У детей и подростков сопутствующими заболеваниями обычно являются генерализованное тревожное расстройство и специфическая фобия. Для взрослых характерно сочетание с аффективными и тревожными расстройствами, посттравматическим стрессовым расстройством и расстройствами личности.
Пример из практики
№ 1. По телефону пациентка показалась мне пожилой, а оказалась 28-летней плотной женщиной с круглыми карими глазами. Ася боится больших пауков, не может смотреть «Мою планету» – вдруг начнут рассказывать про них. Из стран, где они живут, была только на Кубе, а сейчас собирается в Таиланд. Не хочется бегать по номеру, искать пауков. Или в кафе вдруг он свалится на голову, надо выбросить его в кусты. К другой живности она относится хорошо. В детстве Ася забрасывала в паутину муравьев и следила, что будет. Особенно страшно смотреть на паука спереди – у него там восемь глаз. Даже два страшно, а тут восемь. И ног восемь. Он умнее ее.
В детстве Ася жила на Украине, там над домом была паутина с большим пауком, он жил в ней уже много лет. Ася все боялась, что он свалится ей на голову, будет ползать по ней, она будет отдирать его «с мясом» (показывает на руке, морщась от боли и отвращения). Он может укусить. Кроме страха, есть еще омерзение. Он был волосатый, это омерзительно (почесывает правой рукой левую, которая ближе ко мне). Мама Аси – неряха. Сама она тоже свинья (расчесывает руку, улыбается).
Ася единственный ребенок у родителей. В два года родители вывезли ее после Чернобыля из Киева в Николаев, а в пять лет отвезли к деду с бабкой в Москву. Однажды на даче на Асю прыгнула лягушка – от страха она на несколько минут онемела. Дома жил очень старый кот, он не любил Асю. Мог прыгнуть, вцепиться когтями. Правда, Ася не может вспомнить такого случая. Еще она боится, что ее укусит собака – ее облаял какой-то пес и вроде бы даже укусил, она не помнит.
В огороде копошились медведки, зарывались в землю, снова вылезали. В грязи таилась смертельная опасность. Ася убедила себя, что надо приучать организм к микробам. Она нашла в детской энциклопедии статью про пауков, заставляла себя смотреть на картинки, чтобы побороть страх. В это время в нее как будто вонзалось сто иголок.
Когда пришла пора идти в школу, Асю забрали родители. В семье не было ласки. Отец жил без смысла, без друзей, забывал обещания, с ним нельзя было поговорить по душам. Он пил и дебоширил, гулял. Когда Асе было 13 лет, ее мать ушла от отца к своим родителям. Бабка по матери порола внучку ремнем за двойки, за плохой почерк; в школе у Аси были истерики, она рыдала.
