Геннадий Старшенбаум
Психотерапия расстройств личности. Диагностика, примеры, тесты, рекомендации. 2-е издание
В 18 лет Ася с матерью переехала в новую квартиру. Раньше она всегда спала в одной комнате с дедом и бабкой. Тут у нее появился страх темноты, она искала по углам, не притаилось ли что, спала со светом. У нее появились навязчивые сомнения: все ли она выключила, закрыла ли дверь. От соседей набежали тараканы, пришлось с ними бороться. У нее обострился страх грязи, она стерла мытьем себе все руки (чешет руку). Она убедила себя, что у стоматолога можно получить гепатит.
Два года назад Ася переехала к мужу. Он очень ласковый и неуклюжий, как медведь. Он настолько родной человек, что не возбуждает ее. Она теперь не ездит в метро, ходит на работу пешком и почти не сталкивается с незнакомыми людьми. Слишком расслабилась, потеряла контроль, вот и вернулись страхи.
№ 2. У Аси хорошее настроение, так как она начала работу над собой. Она готова прогнать паука, убивать больших жалко. Можно тапком, не рукой. Если шлепнуть таракана, сбегутся остальные. Но таракан безобидный. Ася не боится, что он придет к ней специально, как паук. Тот и с экрана смотрит именно на нее.
Ася считает, что все люди чувствуют одинаково, но женщины – клинические идиотки. Мужчины бывают надежные, добрые, воспитанные. В детстве у нее не было друзей. Ей нравились мальчики, но они не обращали на нее внимания. Она постоянно плакала, была зубрилой из-за жесткого контроля бабки. Ей не мешали зачитываться приключенческими книжками. Ее впечатлил «Зверобой» из-за безответной любви героя.
Во время учебы в институте Ася начала работать и потеряла начавшиеся контакты с однокашниками. В 23 года она включилась в игру «Дозор», где была младше всех, там и познакомилась с мужем. Они по ночам ездили на машинах, лазили по затопленным подвалам заброшенных зданий, у нее прошел страх темноты и грязи. Ася долго сомневалась в своей нормальности, бабка до сих пор считает ее конфликтной, все спрашивает, не поссорилась ли она с мужем. А она с ним ни разу не ссорилась. Когда другие спрашивают это, она предупреждает о разрыве отношений с ними. Вот насчет того, что она ленивая, бабка права.
Ася почитала на форуме путешественников про всякую дрянь, которая живет в Таиланде. Со змеей надо встать и пятиться. У паука реакция лучше. Но муж прибежит с тапком. У нее все ОК, она счастлива. Можно на этом закончить наше общение.
Она думала, что я постепенно отучу ее бояться пауков. Согласна, что у нее страх проникновения с детства. Это из-за противоречивых чувств к пьяному отцу и бабкиного битья. Но она видится с родителями редко, так что все ОК. Она читала, что умирают больше не от укуса змеи, а от страха. Она не поседеет от страха? Ей можно будет вернуться ко мне? А можно дать мой телефон знакомой?
Я знаю, от чего я бегу, но не знаю, чего ищу.
М. Монтень
Шкала проявлений тревоги TMAS (J. A. Taylor) А. А. Карелин, 2007
Инструкция. Согласие или несогласие с каждым утверждением отмечается плюсом или минусом.
1. Я могу долго работать не уставая.
2. Я всегда выполняю свои обещания, не считаясь с тем, удобно мне это или нет.
3. Обычно руки и ноги у меня теплые.
4. У меня редко болит голова.
5. Я уверен в своих силах.
6. Ожидание меня нервирует.
7. Порой мне кажется, что я ни на что не годен.
8. Обычно я чувствую себя вполне счастливым.
9. Я не могу сосредоточиться на чем-либо одном.
10. В детстве я всегда немедленно и безропотно выполнял все, что мне поручали.
11. Раз в месяц или чаще у меня бывает расстройство желудка.
12. Я часто ловлю себя на том, что меня что-то тревожит.
13. Я думаю, что я не более нервный, чем большинство людей.
14. Я не слишком застенчив.
15. Жизнь для меня почти всегда связана с большим напряжением.
16. Иногда бывает, что я говорю о вещах, в которых не разбираюсь.
17. Я краснею не чаще, чем другие.
18. Я часто расстраиваюсь из-за пустяков.
19. Я редко замечаю у себя сердцебиение или одышку.
20. Не все люди, которых я знаю, мне нравятся.
21. Я не могу уснуть, если меня что-то тревожит.
22. Обычно я спокоен и меня нелегко расстроить.
23. Меня часто мучают ночные кошмары.
24. Я склонен все принимать слишком серьезно.
25. Когда я нервничаю, у меня усиливается потливость.
26. У меня беспокойный и прерывистый сон.
27. В играх я предпочитаю скорее выигрывать, чем проигрывать.
28. Я более чувствителен, чем большинство других людей.
29. Бывает, что нескромные шутки и остроты вызывают у меня смех.
30. Я хотел бы быть так же доволен своей жизнью, как, вероятно, довольны другие.
31. Мой желудок сильно беспокоит меня.
32. Я постоянно озабочен своими материальными и служебными делами.
33. Я настороженно отношусь к некоторым людям, хотя знаю, что они не могут причинить мне вреда.
34. Мне порой кажется, что передо мной нагромождены такие трудности, которых мне не преодолеть.
35. Я легко прихожу в замешательство.
36. Временами я становлюсь настолько возбужденным, что это мешает мне заснуть.
37. Я предпочитаю уклоняться от конфликтов и затруднительных положений.
38. У меня бывают приступы тошноты и рвоты.
39. Я никогда не опаздывал на свидания или работу.
40. Временами я определенно чувствую себя бесполезным.
41. Иногда мне хочется выругаться.
42. Почти всегда я испытываю тревогу в связи с чем-либо или с кем-либо.
43. Меня беспокоят возможные неудачи.
44. Я часто боюсь, что вот-вот покраснею.
45. Меня нередко охватывает отчаяние.
46. Я – человек нервный и легковозбудимый.
47. Я часто замечаю, что мои руки дрожат, когда я пытаюсь что-нибудь сделать.
48. Я почти всегда испытываю чувство голода.
49. Мне не хватает уверенности в себе.
50. Я легко потею даже в прохладные дни.
51. Я часто мечтаю о таких вещах, о которых лучше никому не рассказывать.
52. У меня очень редко болит живот.
53. Я считаю, что мне очень трудно сосредоточиться на какой-либо задаче или работе.
54. У меня бывают периоды такого сильного беспокойства, что я не могу долго усидеть на одном месте.
55. Я всегда отвечаю на письма сразу же после прочтения.
56. Я легко расстраиваюсь.
57. Практически я никогда не краснею.
58. У меня гораздо меньше различных опасений и страхов, чем у моих друзей и знакомых.
59. Бывает, что я откладываю на завтра то, что следует сделать сегодня.
60. Обычно я работаю с большим напряжением.
Обработка результатов. В 1 балл оцениваются ответы «да» к высказываниям 6, 7, 9, 11, 12, 13, 15, 18, 21, 23, 24, 25, 26, 28, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 40, 42, 44, 45, 47, 48, 49, 50, 53, 54, 56, 60 и ответы «нет» к высказываниям 1, 3, 4, 5, 8, 14, 17, 19, 22, 39, 43, 52, 57, 58.
Лживыми считаются ответы «да» к пунктам 2, 10, 55 и «нет» к пунктам 16, 20, 27, 29, 41, 51, 59.
Суммируйте баллы.
Интерпретация результатов.
0–12 баллов – низкий уровень тревоги;
13–25 баллов – средний уровень тревоги;
26–38 баллов – высокий уровень тревоги;
39–50 баллов – очень высокий уровень тревоги.
Высокая тревожность предполагает склонность к появлению состояния тревоги у человека в ситуациях оценки его компетентности. В этом случае следует снизить субъективную значимость ситуации и задач и перенести акцент на осмысление деятельности и формирование чувства уверенности в успехе. Низкая тревожность, наоборот, требует повышения внимания к мотивам деятельности и повышения чувства ответственности. Но иногда очень низкая тревожность в показателях теста является результатом активного вытеснения личностью высокой тревоги с целью показать себя в «лучшем свете».
Опросник когнитивных ошибок ОКО (А. Фриман, Р. Девульф)
Инструкция. Оцените свою реакцию на перечисленные ниже утверждения по шкале от 0 до 4 баллов:
0 баллов означает: никогда, ни при каких обстоятельствах ко мне не применимо данное утверждение;
1 балл означает: это утверждение применимо ко мне только в самых крайних случаях;
2 балла означает: иногда ко мне применимо это утверждение;
3 балла означает: это утверждение применимо ко мне очень часто;
4 балла означает: данное утверждение справедливо по отношению ко мне в большинстве случаев.
1. Я слишком бурно реагирую даже на мелкие проблемы.
2. Меня упрекают в том, что я делаю из мухи слона.
3. Я легко прихожу в возбуждение.
4. Не стоит даже пробовать, все равно ничего не выйдет.
5. Я заранее знаю, что все будет плохо.
6. Я могу точно сказать, о чем думают другие.
7. Мои близкие должны знать, чего я хочу.
8. Всегда можно определить, что думает человек, понаблюдав за его жестами и мимикой.
9. Я полагаю, что, когда люди проводят много времени вместе, они настраиваются на мысли друг друга.
10. Я расстраиваюсь из-за того, что, как мне кажется, думает другой человек, а потом оказывается, что я был не прав.
11. Я в ответе за то, чтобы любимые мною люди были счастливы.
12. Если что-то не получается, я чувствую, что это моя вина.
13. Меня критикуют чаще, чем других людей.
14. Я всегда могу определить, когда человек нападает именно на меня, – даже если он не упоминает моего имени.
15. Я чувствую, что меня несправедливо обвиняют в том, что находится вне моего контроля.
16. Из-за своей самонадеянности я попадаю в неприятные ситуации.
17. Моя уверенность в себе отталкивает людей.
18. Я уверен, что человек, добившийся успеха в одной области, может точно так же преуспеть в другой.
19. В моих промахах виноваты другие.
20. Добившись успеха, можно отдохнуть и удержаться на достигнутом уровне за счет силы инерции.
21. Люди сознательно затрагивают именно те области, в которых я особенно чувствителен к критике.
22. В отношении критики у меня шестое чувство. Я всегда угадываю, когда обо мне говорят.
23. Негативные замечания ранят меня по-настоящему, поэтому иногда я впадаю в депрессию.
24. Я слышу только негативные замечания и не замечаю похвал.
25. Я полагаю, что все замечания стоят одного и того же, одна им цена.
26. Я расстраиваюсь, если мне не удается завершить дело.
27. Если обо мне говорят, что я «такой как все» или «один из многих», я чувствую себя оскорбленным.
28. Лучше я ничего не буду делать, чем возьмусь за работу ниже моего достоинства.
29. Для меня очень важно, чтобы люди воспринимали меня как человека, ни на йоту не отступающего от стандартов безупречности.
30. Даже самая незначительная ошибка может испортить мне весь день или даже всю жизнь.
31. По сравнению с другими я – неудачник.
32. Во мне силен дух соревнования.
33. Я расстраиваюсь, когда слышу об успехах других людей.
34. Я падаю духом оттого, что нахожусь не там, где должен быть.
35. Мне кажется, что если хочешь добиться успеха, надо постоянно сравнивать себя с другими.
36. Мир, знаете ли, очень опасное место.
37. Если не хочешь иметь неприятностей, соблюдай осторожность в словах и делах.
38. Не люблю пользоваться случаем.
39. Я упустил хорошую возможность, потому что побоялся рискнуть.
40. Я избегаю предпринимать какие-то действия из боязни травмы или неудачи.
41. Я испытываю чувство вины из-за того, что должен был что-то сделать в прошлом, но не сделал.
42. Я считаю, что надо жить по правилам.
43. Оглядываясь на прожитую жизнь, я вижу больше неудач, нежели успехов.
44. На меня давит необходимость поступать правильно.
45. Меня угнетает необходимость сделать все дела.
46. Мне безразлично мнение окружающих.
47. Люди упрекают меня в том, что я не умею слушать.
48. Когда меня просят что-то сделать, я ощетиниваюсь.
49. Я считаю, что все должно делаться по-моему или не делаться вовсе.
50. Я склонен откладывать даже очень важные дела и весьма медлителен.
Обработка данных. Суммируйте баллы. Оценки 2, 3 и 4 по каким-то пунктам указывают на необходимость понять, какие ошибки мышления представляют для исследуемого наибольшую опасность.
Интерпретация результатов
Катастрофизация. Пункты 1–5. Склонность преувеличивать значимость проблем и бурно на них реагировать, как правило, вследствие прямого столкновения идеализированных представлений о себе и окружающих с реальностью. Обостренное, негативно преувеличенное реагирование на проблемы, выражающееся в нереалистичном ожидании угрозы жизни, здоровью, благосостоянию, общественному статусу, в потере доверия и в уверенности в обмане со стороны других; склонность к аффективно-шоковым и диссоциативным реакциям.
Чтение мыслей. Пункты 6–10. Уверенность в своем умении читать чужие мысли и в способности окружающих по умолчанию догадываться, чего от них хотят. Тенденция «додумывать» за других людей, опираясь на необоснованные ожидания и проекции. Односторонние, нередко негативные суждения о намерениях, поступках и оценках других людей. Склонность приходить к недостаточно логически обоснованным выводам.
Персонализация. Пункты 11–15. Склонность все относить на свой счет, готовность нести личную ответственность за все происходящее. Преобладание моральных суждений и оценок в восприятии явлений и людей, представляющих потенциальное неудобство или опасность. Декларирование повышенной моральной ответственности, стремление к обеспечению безопасности за счет морального контроля над окружающими.
Самоуверенность. Пункты 16–20. Завышенная самооценка, идеи собственной исключительности и непогрешимости. Уверенность, что некое достижение в какой-то одной области автоматически гарантирует успех и во всех остальных сферах жизни без тех усилий, которые в свое время были приложены для первой победы.
Доверие критикам. Пункты 21–25. Принимается на веру любая критика в свой адрес. Ожидается неодобрительное, негативно пристрастное отношение к себе. Любое несогласие или замечание воспринимаются как упрек, отвержение, подавление или унижение. Имеется фиксация на критических замечаниях и несогласии с другими, обидчивость, недоверие и настороженность.
Максимализм. Пункты 26–30. Стремление к совершенству во всех областях, амбициозность и крайность в оценках и суждениях. Тенденция преувеличивать свои достижения и упрекать окружающих в их недооценке, обесценивание других за лень и необязательность. Напрасное ожидание восхищения как награды за трудолюбие и безупречность.
Болезненное сравнение. Пункты 31–35. Повторяющееся очевидное обесценивание своих возможностей, положения и достижений, обесценивание собственного «я», принижение своих возможностей и способностей. Декларирование своей слабости и беспомощности как оправдание неудач и нежелания активно преодолевать имеющиеся затруднения. Выученная беспомощность, пессимистические установки, стремление снять с себя ответственность за жизненные неудачи, стремление к поиску защиты и покровительства.
Преувеличение опасности. Пункты 36–40. Уклонение от непредвиденных обстоятельств, избегание рисков, ответственности и соперничества вследствие преувеличения опасностей. Избегающая осторожность и пассивность, самоограничения и повышенный самоконтроль со ссылками на многочисленные или преувеличенные опасности, неблагоприятные обстоятельства и/или недоброжелательное отношение.
Долженствование. Пункты 41–45. Отождествление себя с социальными нормами, перфекционизм, стремление обезопасить себя за счет тщательного следования нормам и социальным предписаниям, безусловная и не всегда критичная приверженность правилам, нормам поведения и этикету. Исполнительность и тщательность, избыточная вежливость и аккуратность во взаимоотношениях, тенденция к вынесению оценок, исходя из принятых в данной группе социальных нормативов.
Категоричность. Пункты 46–50. Настойчивое стремление отстаивать свою самооценку, связанное со страхом ошибиться, эгоцентрическая иерархизация и сужение проблемного поля. Негибкость суждений, преобладание эгоцентрических защитных суждений и бездействия, склонность явно или скрыто оспаривать мнение и предложения других людей «из принципа», отождествляя себя с предметом спора.
Психотерапия тревожных личностей
В соответствии с моделью тревоги П. Ланга (Lang P. J., 1984) тревога всегда охватывает три уровня: соматический, когнитивно-эмоциональный и поведенческий. При этом тревожное ожидание стресса может быть ответственно за то, что тревожные пациенты испытывают беспокойство даже при повседневных стрессорах. Состояния беспокойства сопровождаются мышечным напряжением и учащением дыхания, так как для обеспечения предстоящей борьбы или бегства необходимо повысить тонус мышц и уровень кислорода в организме. Повышение тонуса мышц и гипервентиляция, учащенное сердцебиение и потливость оцениваются человеком как сигнал опасности, замыкая тем самым порочный круг, который ведет к росту напряженности.
Процесс нарастания тревоги может быть временно разорван с помощью когнитивных методов, при которых пациент учится иначе оценивать мнимо угрожающие симптомы. В острых случаях применяют внушения в гипнозе, вырабатывающие спокойное отношение к пугающим объектам и ситуациям. Для улучшения контроля мышечного тонуса и дыхания используются техники мышечной релаксации и дыхательные упражнения. На длительный срок «порочный круг» тревоги можно разорвать только при условии, если будет устранен поведенческий аспект тревоги, то есть избегание ситуации, вызывающей тревогу (например, избегание поездок в общественном транспорте, прием успокоительных средств или алкоголя).
Избегающее поведение может распространиться и на терапию, и пациент может начать избегать поведенческих заданий или самой психотерапии, что дает возможность раскрыть автоматические мысли и установки, связанные с избеганием. Функциональный способ преодоления избегания при выполнении домашних заданий состоит в том, чтобы сосредоточиться на мыслях, которые мешали начать или завершить работу над заданием, и подготовить пациентов дать ответ на эти мысли в будущем.
В конце психотерапии психотерапевту и избегающему пациенту полезно совместно разработать план, по которому пациент продолжит психотерапию самостоятельно после того, как формально она закончится. Например, пациент может каждую неделю отводить один час на действия, нацеленные на развитие успехов, достигнутых во время психотерапии. Он может проанализировать выполнение домашнего задания, которое дал себе на предыдущей сессии самостоятельной психотерапии; постараться пройти через ситуации, которых ранее избегал; сделать прогнозы на предстоящую неделю, стараясь предположить, в каких ситуациях возникнут затруднения, и заранее разрабатывая методы преодоления избегания; поработать с записями, сделанными в ходе психотерапии. Наконец пациент может дать себе новое домашнее задание и разработать план следующей самостоятельной психотерапии.
Пациенты нуждаются в регулярной поддержке, которая заключается в заинтересованном выслушивании, сочувствии и ободрении.
В процессе терапии может выявиться психодинамический материал, с которым следует работать с помощью аналитической техники. В основе панической атаки перед завершением терапии может лежать страх покинутости и смерти, приступ ярости или сексуальное возбуждение с его возрастанием и разрядкой.
Для предупреждения рецидивов важно предвидеть вероятные трудности после завершения психотерапии. В таком случае пациентам можно рекомендовать составить план действий в этих сложных ситуациях и помочь сформулировать вопросы, относящиеся, например, к следующим проблемам:
• Что мне делать, если я снова начну избегать чего-либо?
• Что мне делать, если я начну полагаться на старые дисфункциональные допущения больше, чем на новые убеждения?
• Что мне делать, если мое состояние снова ухудшится?
Методы коррекции избегающего поведения
Метод классического обусловливания состоит в том, что пугающий объект постепенно связывается с приятными или нейтральными событиями.
Эффект противообусловливания (реципрокного, взаимоисключающего торможения) основан на том, что тревога и релаксация исключают друг друга; это приводит к отрыву представляемых образов от тревожных ощущений.
Метод нагнетания взывающих тревогу факторов учитывает, что избегание фобогенной ситуации подкрепляет тревогу путем обусловливания.
При наводнении пациент находится в максимально пугающей ситуации до тех пор, пока страх не уйдет.
Имплозия (англ. implosion – направленный внутрь взрыв) заключается в переживании преувеличенно пугающих образов в воображении с помощью терапевта.
При погружении и предотвращении ответных действий пациент сталкивается с вызывающими тревогу мыслями или ситуациями и затем удерживается от осуществления своих навязчивых действий.
Парадоксальные предписания заключаются в указании пациенту сознательно думать с определенными промежутками об определенных навязчивых идеях.
При нейтрализации пациент старается устранить навязчивые мысли с помощью других мыслей и действий, компенсирующих нежелательные мысли.
«Жетонная психотерапия» обеспечивает научение пациента более адаптивным формам поведения путем применения положительных и отрицательных воздействий. Например, успешное взаимодействие с собеседником пациента, испытывающего навязчивый страх покраснения, подкрепляется комплиментами. Достаточным отрицательным воздействием в случае неудачи является отсутствие позитивной реакции терапевта.
Чтобы научить пациента контролировать свои тревожно-фобические и обсессивно-компульсивные симптомы, используют парадоксальную интенцию В. Франкла (1999, 2001) и отрицательное самовнушение по М. Д. Танцюре (1956), когда пациент старается волевым усилием довести симптоматическое поведение до максимума, находясь в расслабленном состоянии и используя чувство юмора; тем самым достигается обратный эффект.
По методу негативного воздействия К. Денлапа (1928) пациент купирует навязчивые действия путем их сознательного повторения (таким образом сознательный механизм контролирует подсознательный). Затем пациент под наблюдением терапевта дожидается появления симптома и сознательно воспроизводит его много раз подряд.
Ослабление значения стимулов, запускающих реакцию страха, достигается с помощью систематической (ступенчатой) десенсибилизации по Дж. Вольпе (1973), когда пациента постепенно сталкивают с все более пугающими объектами. Для эмоциональной сферы действия, совершаемые в реальности и в воображении, примерно равны. В состоянии релаксации тревога подавляется, и рефлекс на прежний фобогенный стимул гасится. Методика включает три этапа: овладение приемами прогрессирующей мышечной релаксации Э. Джекобсона (1929); составление иерархии ситуаций, вызывающих страх; десенсибилизация (сочетание представлений о фобогенных ситуациях с релаксацией). Пациент создает в своем воображении иерархию вызывающих тревогу образов и ситуаций – от наименее до наиболее пугающих. Он остается на каждом уровне иерархии до тех пор, пока тревога не исчезнет. В условиях реальной фобогенной ситуации процедура называется градуированной экспозицией.
Моделирующая терапия А. Бандуры (1969) основана на роли наблюдающего за моделью обучения. Если в классическом обусловливании поведение рассматривается как реакция на стимул, в оперантном – как воспроизводство уже подкреплявшегося спонтанного действия, то в научении по модели участвуют самоконтроль, самоподкрепление, самонаказание и планирование окружения. Самоконтроль облегчается письменным договором с самим собой и помощью близких людей. В завершение программы самоконтроля снижайте частоту поощрений за желаемое поведение.
При моделировании через участие неоднократно моделируют вызывающее страх действие, чтобы пациент увидел свои успешные действия и отсутствие пугающих последствий; выполняют вместе с пациентом все более трудные для него одного задачи; создают условия, повышающие его уверенность в своих силах; постепенно уменьшают поддержку, чтобы пациент убедился в собственных возможностях; остаются в роли наблюдателя (рядом или неподалеку), чтобы пациент справился с проблемой самостоятельно.
Все методы поведенческой терапии наряду с информированием пациентов о расстройстве и конфронтации с иррациональными когнитивными установками содержат еще и тренировку, в ходе которой пациенты учатся преодолевать острые тревожные ситуации. Она проводится как во время терапевтической сессии, так и самим пациентом в качестве домашнего задания. В процессе гипнотерапии и аутогенной тренировки моделируют трудные для пациента ситуации, которые он успешно преодолевает в своем воображении, настраиваясь на уверенное поведение и в реальности.
Применяют также функциональные тренировки в «полевых условиях», вначале в сопровождении терапевта или обученного родственника, а затем и самостоятельно. Подобные тренировки повышают уверенность пациента в своих возможностях, снижают риск зависимости от терапевта и улучшают взаимоотношения в семье.
Проводят тренинг ассертивности (уверенности), тренируют навыки конструктивного спора (Кратохвил С., 1991). Для преодоления страха перед пугающими ситуациями применяют ролевой тренинг с использованием в качестве образцов желаемого поведения более успешных пациентов и последующим обменом ролями.
