Геннадий Старшенбаум
Подростки. Расстройства поведения и настроения
Избирательный мутизм (ИМ)
Избирательный мутизм (лат. mutus – молчание) характеризуется неспособностью излагать мысли в определенных социальных ситуациях, так, подросток может демонстрировать адекватную языковую компетентность в одних обстоятельствах, как правило, дома, но постоянно не может говорить в других, как правило, в школе. Это может длиться не менее одного месяца – не ограничивается первым месяцем обучения в школе и имеет достаточную серьезность, чтобы помешать успехам в учебе или публичному общению.
Нарушение нельзя объяснить другими психическими расстройствами, такими как:
• социальное тревожное расстройство с опасением негативной оценки в любых публичных ситуациях, а не только в ответ на просьбы заговорить в пугающих ситуациях;
• расстройство развития речи и языка, расстройство интеллектуального развития, расстройство аутистического спектра и психотические расстройства, при которых неспособность говорить не связана с конкретной социальной ситуацией.
Клиника и течение
Подростки с избирательным мутизмом могут говорить в своем доме в присутствии ближайших членов семьи, но часто умолкают даже с близкими друзьями или родственниками второй степени, такими как бабушки и дедушки или двоюродные братья и сестры.
Отсутствие речи может мешать социальной коммуникации, хотя пациенты иногда используют бессознательные или невербальные средства для общения (например, нечленораздельные звуки, жестикуляцию, письмо) и могут быть готовы или стремятся выступать или участвовать в социальных встречах, когда речь не требуется (например, невербальные эпизоды в школьных спектаклях).
Социальная тревога, отстранение или избегание при ИМ могут быть связаны с характерологическими факторами, такими как поведенческая заторможенность и негативная аффективность. Социальная тревожность у родителей может служить моделью поведения детей. Кроме того, родители таких детей описываются как чрезмерно опекающие или более контролирующие, чем родители детей с другими тревожными расстройствами или без них.
Возникновение ИМ обычно происходит в возрасте до 5 лет, но нарушение может не доходить до клинических проявлений до поступления в школу, где наблюдается увеличение социального взаимодействия и выполнение таких заданий, как чтение вслух. В некоторых случаях ИМ может служить компенсационной стратегией уменьшения тревожного волнения в социальных ситуациях.
Когда дети с ИМ становятся старше, социальная изоляция у них может усилиться. Школьники могут испытывать трудности, так как часто они не общаются с преподавателями относительно своих учебных или личных потребностей (например, когда не вполне понимают задание или хотят в туалет).
Школьники с ИМ часто отказываются говорить в классе, что приводит к образовательным нарушениям, так как учителям часто трудно оценивать такие навыки, как чтение. Такие дети редко инициируют или поддерживают взаимоотношения со сверстниками. Нарушения в учебном и социальном функционировании усугубляются поддразниваниями со стороны сверстников.
У подростков с ИМ наблюдается оппозиционное поведение, которое может быть ограничено ситуациями, требующими речи. У некоторых из них также могут появиться коммуникативные задержки или нарушения. Наиболее распространенными сопутствующими заболеваниями являются такие тревожные расстройства, как социальное тревожное расстройство, за которым следует тревожное расстройство разлуки и специфическая фобия.
Психогенное заикание – нарушение течения речи, которое особенно сильно проявляется при общении. Постоянно наблюдаются частые повторы или затягивания звуков, слогов или слов, непроизвольные паузы при разговоре, дезорганизующие речь. Хроническое заикание сопровождается разнообразными тиками.
Психогенное заикание обычно начинается после испуга, а под влиянием реакции окружающих дополнительно развивается страх публичной речи, который замыкает порочный круг. На анальном уровне говорение означает произнесение «грязных» слов и агрессивное действие против слушателя. Выпалить эти слова или проглотить их – аналогично запретной детской игре с фекалиями.
Заикание блокирует опасные тенденции и символически наказывает за них. Оно проявляется в присутствии авторитетных фигур, на которые переносятся противоречивые чувства к родителям. Расстройство укрепляется вторичной выгодой, получаемой от заикания: письменные ответы на уроках, освобождение от устных экзаменов, потакание капризам дома и т. п.
На первом свидании.
Девушка – парню:
– Что еще ты можешь о себе рассказать?
Парень, заикаясь от волнения:
– Я бла-благородный.
Дмитрий Семенихин
Социальное тревожное расстройство (СТР)
СТР характеризуется выраженным страхом и тревогой, возникающими в одной или нескольких ситуациях, таких как социальные взаимодействия (например, разговор с незнакомыми людьми), выполнение чего-либо во время ощущения наблюдения (например, еда или питье в присутствии других) или публичное выступление.
Подросток обеспокоен тем, что он будет проявлять симптомы тревоги, которые будут унизительными или постыдными и приведут к отвержению или оскорблению окружающими. У младших подростков страх или беспокойство могут выражаться в виде плача, истерик, замирания, стеснительности или неспособности говорить. Тревога возникает и в среде сверстников, а не только во время взаимодействия со взрослыми.
Соответствующие ситуации постоянно избегаются или переносятся с сильным страхом или тревогой. Симптомы сохраняются в течение по крайней мере нескольких месяцев и являются достаточно серьезными, чтобы привести к дистрессу или значительным нарушениям в личных, семейных, социальных, профессиональных или других сферах жизни.
Страх, беспокойство или избегание не связаны с физиологическим воздействием химического вещества (например, наркотика или лекарства). А если присутствует другое заболевание (например, ожирение, обезображивание от ожога или травмы), то эмоции явно не связаны с ним или чрезмерны.
Нарушение нельзя объяснить другими расстройствами, такими как:
• расстройство аутистического спектра с изоляцией и отсутствием интереса к социальным контактам;
• избирательный мутизм с неспособностью говорить в определенных ситуациях, но не с избеганием многочисленных публичных ситуаций;
• специфическая фобия со страхами, касающимися определенных стимулов или ситуаций (высоты, животных, крови, ран), но не социального контекста;
• паническое расстройство с повторяющимися неожиданными, самостоятельно заканчивающимися паническими атаками, которые возникают во многих ситуациях;
• агорафобия с беспокойством о том, что в случае невозможности покинуть территорию или получить помощь обязательно возникнут симптомы, ставящие в неудобное положение (например, панический приступ или понос в публичном месте);
• генерализованное тревожное расстройство с опасением негативных последствий множества событий повседневной жизни;
• дисморфическое расстройство с обеспокоенностью мнимым дефектом внешности, но не тем, как окружающие отнесутся к его поведению в публичных ситуациях;
• обсессивно-компульсивное расстройство с навязчивыми тревожными ожиданиями (общаться с авторитетным лицом, произнести публичную речь, принимать пищу в присутствии посторонних, помочиться в общественном туалете и т. п.), но со способностью все же выполнить определенную функцию;
• депрессивное расстройство с избеганием публичных ситуаций из-за представления о собственной социальной неадекватности, отвержении или неудачах, возникающих только во время депрессивного эпизода;
• соматическое заболевание (например, детский церебральный паралич) с избеганием публичных ситуаций из-за опасений, что окружающие негативно отнесутся к их симптомам – необычным движениям.
Клиника и течение
Пациент с СТР обеспокоен тем, что его будут воспринимать как слабого, скучного, нечестного или неприятного, озабоченного, глупого, сумасшедшего, опасного. Он боится, что будет действовать или выглядеть неприемлемым образом или проявлять такие симптомы беспокойства, как покраснение, дрожь, потливость или запинки, которые окружающие оценят негативно.
В некоторых случаях на первый план в клинической картине выступает аффект стыда, не соответствующий реальности, но определяющий поведение (избегание общения, контактов с людьми). С боязнью показаться смешным или опозориться могут быть связаны представления о неприязненной оценке людьми мнимого изъяна, приписываемого себе больным, и соответствующие интерпретации поведения окружающих (пренебрежительные улыбки, насмешки и т. д.).
Подросток, склонный испытывать чувство малоценности и стыда, боится стать мишенью для насмешек, без реальных оснований чувствует себя на людях униженным и сконфуженным. В незнакомой обстановке или вынужденных социальных ситуациях у него возникает страх покраснения и боязнь людей, он говорит шепотом или молчит, пытается прятаться или уходит. Расстройство в первую очередь проявляется в сфере активного отдыха и спорта.
Избегание может быть простым (например, отказ ходить в школу или на вечеринки) или сложным (например, переписывание текста речи, отвлечение внимания других, ограничение зрительного контакта). Степень и тип страха и тревоги в разных случаях могут различаться. Например, упреждающее беспокойство может возникать заранее перед предстоящими ситуациями – подросток волнуется каждый день в течение нескольких недель перед участием в социальном мероприятии, повторяя речь задолго до события.
Подростки с СТР могут быть неадекватно напористыми или пассивными или, реже, сильно контролировать разговор. Они могут демонстрировать строгую осанку или недостаточный зрительный контакт или говорить слишком мягким голосом. Такие подростки проявляют застенчивость, они могут быть сдержанными в разговорах и мало говорить о себе.
Средний возраст начала СТР составляет 13 лет и чаще встречается у девочек; их родители обычно также отличаются повышенной тревожностью. Старшие подростки демонстрируют более широкий спектр страха и избегания, включая ситуацию знакомства. СТР препятствует проведению досуга и может приводить к одиночеству.
Социальное тревожное расстройство зачастую сопровождается другими психическими нарушениями. Социофобия с изолированными сенситивными идеями собственной малоценности может наблюдаться в рамках тревожной депрессии. Сочетание социальных фобий с сенситивными идеями отношения наблюдается при расстройствах шизофренического спектра. Такие пациенты подвергаются риску возникновения зависимости от психоактивных веществ, которая может усилиться в результате их употребления с целью подавления тревоги в публичных ситуациях.
Из чего твой панцирь, черепаха? —
Я спросил и услыхал в ответ:
Он из мной накопленного страха,
Ничего прочнее в мире нет.
Халиф
Паническое расстройство
Диагностические критерии
A. Периодические неожиданные панические атаки (ПА). Это внезапные приступы интенсивного страха или интенсивный дискомфорт, возникающий в спокойном или тревожном состоянии и достигающий пика в течение нескольких минут, вследствие чего возникают четыре и более симптомов:
1) сильное или ускоренное сердцебиение;
2) потоотделение;
3) тремор или дрожание;
4) одышка;
5) чувство удушья;
6) боль или дискомфорт в груди;
7) тошнота или неприятные ощущения в животе;
8) головокружение, ощущение неустойчивости, пустоты в голове или слабости;
9) озноб или ощущение жара;
10) онемение или покалывание в конечностях;
11) дереализация (чувство нереальности) или деперсонализация (отстраненность от себя);
12) страх потерять самоконтроль или сойти с ума;
13) страх смерти.
B. Панические атаки могут сопровождаться следующими признаками или одним из них:
1) озабоченность, тревожное ожидание новых приступов паники или их последствий (например, сердечного приступа, утраты самоконтроля);
2) неадекватное изменение поведения, связанное с атаками (например, предотвращение панических атак путем отказа от упражнений или незнакомых ситуаций).
С. Симптомы сохраняются в течение нескольких месяцев и являются достаточно серьезными, чтобы привести к дистрессу или нарушениям в личных, социальных, профессиональных или других сферах жизни.
D. Нарушение нельзя объяснить другими расстройствами, такими как:
• тревожное расстройство разлуки с приступами паники, возникающими в ответ на отделение от объекта привязанности;
• специфическая фобия с приступами паники, возникающими в ответ на определенные фобические объекты или ситуации;
• социальное тревожное расстройство с приступами паники, возникающими в ответ на фобические социальные ситуации;
• агорафобия с тревожным предчувствием, что симптомы появятся в различных ситуациях, с активным избеганием таких ситуаций или же требованием присутствия сопровождающего лица;
• посттравматическое стрессовое расстройство с приступами паники, возникающими в ответ на напоминания о травматических событиях;
• обсессивно-компульсивное расстройство с приступами паники, возникающими в ответ на навязчивые идеи;
• ипохондрия с настороженным наблюдением за телесными симптомами и дальнейшим неправильным их толкованием;
• диссоциативное расстройство[3] с ощущением «кома в горле», потерей речи и голоса, онемением, судорогами или слабостью в конечностях, нарушением остроты зрения или слуха, возникающими только на публике на фоне обиды, а не страха;
• шизофрения с преобладанием явлений деперсонализации-дереализации и страха потерять свое «я», сойти с ума;
• прямое физиологическое следствие химического вещества (например, кофеина, препаратов конопли, кокаина, амфетамина, алкоголя, снотворных);
• соматическое заболевание (например, гипертиреоз, вестибулярные дисфункции, судорожные расстройства, астма, сердечная аритмия и тахикардия).
Клиника и течение
Неожиданной называют ПА, которая возникает, когда человек, например, расслаблен или спит. Напротив, ожидаемые ПА – это атаки, для которых есть очевидный пусковой момент.
Неадекватные изменения в поведении представляют собой попытки свести к минимуму или избежать ПА или их последствий. Примеры включают в себя избегание физических нагрузок, гарантию, что помощь в случае ПА будет предоставлена, ограничение обычной повседневной деятельности и избегание таких ситуаций, как выход без сопровождающего из дома, использование общественного транспорта или посещение общественных мест.
Многие пациенты испытывают постоянное или периодическое чувство беспокойства за свое соматическое и психическое здоровье. Они могут ожидать катастрофического исхода от побочного эффекта лекарств или незначительного соматического симптома (например, считая себя сердечным больным или объясняя головную боль наличием опухоли головного мозга).
Наиболее характерны эмоционально окрашенные фобии (страх смерти, опасной болезни, падения, неловкой ситуации). Возможны дисфорические проявления (раздражительность, обида, агрессия), а также депрессивные переживания с тоской, подавленностью, безысходностью, жалостью к себе.
У пациентов могут возникать экстремальные формы поведения, направленные на борьбу с ПА (например, строгие ограничения приема пищи или отказ от определенных продуктов или лекарств).
Существует повышенный риск развития панической атаки у детей, чьи родители страдают биполярным расстройством, депрессией или тревогой. Нейротизм, то есть склонность испытывать негативные эмоции и полагать, что симптомы тревоги опасны, является фактором риска для начала ПА, как и курение, астма и другие нарушения дыхания.
В механизме развития ПА наблюдается порочный круг: чем интенсивнее тревога, тем более выражена соматическая симптоматика, которая еще больше стимулирует тревогу. Симптомы внутренней тревоги осознаются с трудом, так как выступают как понятная реакция на непереносимые соматические страдания (боль, удушье).
Большинство пациентов сообщают о стрессе за месяцы до первой ПА (например, отрицательный опыт употребления лекарств, болезни или смерти в семье). При паническом расстройстве чаще, чем при других тревожных расстройствах, встречаются сообщения о детском опыте физического и сексуального насилия.
Частота ПА колеблется от ежедневных до одного раза в несколько месяцев, однако обычно возникает 2–4 приступа в неделю. Если расстройство не лечить, оно становится хроническим, но волнообразным. Некоторые пациенты могут иметь эпизодические ПА с годами ремиссии между ними, а другие могут иметь непрерывную выраженную симптоматику.
В промежутках между приступами часто наблюдается стертая тревожная симптоматика – «тревога ожидания» со слабовыраженными соматовегетативными проявлениями. Течение панического расстройства обычно осложняется рядом других психических нарушений, например, агорафобией, депрессией или расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ.
Страус вовсе не прячет голову в песок – он показывает нам задницу.
Мечислав Шарган
Агорафобия
Диагностические критерии
A. Чрезмерный страх или тревога по поводу двух или более ситуаций:
1) использование общественного транспорта;
2) нахождение на открытых пространствах;
3) пребывание в закрытых местах;
4) стояние в очереди или попадание в толпу;
5) выход из дома без сопровождающего.
B. Подросток боится или избегает таких ситуаций из-за мысли, что выход может быть затруднен или помощь будет недоступна в случае развития панических или других симптомов, связанных с чувством беспомощности (например, страхом потеряться в толпе).
C. Агорафобические ситуации всегда вызывают беспокойство. Таким образом, подростку, который тревожится, например, только когда стоит в очереди, агорафобия не будет диагностирована.
D. Ситуации активно избегаются, допускаются только при определенных обстоятельствах, например, в присутствии надежного спутника.
Е. Страх, беспокойство или избегание постоянны, как правило, длятся 6 месяцев и более.
F. Симптомы сохраняются в течение по крайней мере нескольких месяцев и являются достаточно серьезными, чтобы привести к дистрессу или нарушениям в личных, социальных, профессиональных или других сферах жизни.
G. Нарушение нельзя объяснить другими расстройствами, такими как:
• паническое расстройство с избеганием лишь одной агорафобической ситуации;
• тревожное расстройство разлуки со страхом отрыва от объектов привязанности, а не паники, смущения или недееспособности в опасных ситуациях;
• ситуационная специфическая фобия с избеганием, ограниченным одной из агорафобических ситуаций, например, страхом перед полетами;
• социальное тревожное расстройство со страхом негативной оценки исключительно в социальных ситуациях;
• расстройства, непосредственно связанные со стрессом, со страхом, беспокойством или избеганием, связанным с напоминанием о травматических событиях;
• обсессивно-компульсивное расстройство со страхом, беспокойством или избеганием, связанным исключительно с навязчивыми идеями;
• дисморфическое расстройство со страхом, беспокойством или избеганием, связанным исключительно с воображаемыми дефектами или изъянами внешности;
• депрессивное расстройство с избеганием ухода из дома из-за низкой самооценки, апатии, потери энергии и способности испытывать удовольствие;
• соматическая болезнь (например, обмороки у больного с периодическими сердечными приступами или понос у человека с колитом).
Клиника и течение. С агорафобией связаны негативная аффективность и опасение, что симптомы тревоги вредны. У младших подростков с агорафобией преобладает страх пребывания за пределами дома, где они испытывают чувство дезориентации и потерянности, у старших подростков – страх появления панических симптомов, рвоты и расстройства кишечника.
С началом агорафобии нередко связаны травмирующие события в детстве (например, разлука, смерть родителей) и другие стрессовые события, такие как нападение или ограбление. Течение агорафобии обычно длительное и хроническое. Долгосрочный прогноз и исход агорафобии связаны с повышенным риском депрессивного расстройства и расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ.
Счастливая старость, это когда вы вместе много, много лет. И когда переходишь улицу вдвоем, он берет тебя за руку, чтобы помочь тебе перейти ее.
Генерализованное тревожное расстройство (ГТР)
Диагностические критерии
A. Чрезмерная тревожность, длящаяся в течение нескольких месяцев и наблюдающаяся в ряде событий или ситуаций, связанных с семьей, здоровьем, учебным процессом.
B. Человеку трудно контролировать свое эмоциональное состояние.
C. Беспокойство связано с тремя или более симптомами (для детей требуется только один признак):
1) нервозность или чувство взвинченности;
2) повышенная утомляемость;
3) трудности с концентрацией внимания или «пустота» в голове;
4) раздражительность;
5) мышечное напряжение или двигательное беспокойство;
6) нарушение сна.
D. Соматические симптомы вызывают значительный стресс или нарушение в личной, социальной или других сферах жизни.
Е. Нарушение нельзя объяснить другими расстройствами, такими как:
• паническое расстройство с тревогой или беспокойством по поводу панических атак;
• социальное тревожное расстройство с опасениями отрицательной оценки другими;
• обсессивно-компульсивное расстройство со страхом заражения или другими навязчивыми идеями;
• тревожное расстройство разлуки со страхом отделения от объекта привязанности;
• расстройство адаптации с тревогой, возникшей в ответ на стресс, которая не сохраняется более 6 месяцев после прекращения воздействия стрессора;
• посттравматическое стрессовое расстройство со страхом напоминания о травматических событиях;
• нервная анорексия с опасением прибавления веса;
• дисморфическое расстройство с соматическими жалобами;
• ипохондрическое расстройство с опасениями наличия серьезной болезни;
• бредовое расстройство или шизофрения с нелепыми убеждениями;
• соматическая болезнь (например, гипертиреоз);
• воздействие химического вещества или лекарственного средства.
Клиника и течение
У подростков с ГТР преимущественно наблюдаются следующие симптомы:
• боязливое ожидание, связанное с несколькими событиями и занятиями (например, выполнение школьных заданий);
• трудности контролировать эти опасения;
• беспокойство, чувство внутреннего напряжения, нервозности в сочетании с трудностью расслабиться;
• чувство усталости, истощения вследствие опасений;
• трудность сосредоточения или чувство пустоты в голове;
• раздражительность;
• разного рода нарушения сна в связи с опасениями;
• мышечное напряжение.
В связи с мышечным напряжением у пациентов с ГТР могут проявляться суетливость и неусидчивость, дрожание и подергивание, шаткая походка, головная боль, напряжения, боль в спине и повышенная чувствительность. Они также испытывают головокружение, учащенное сердцебиение и одышку, потливость и сухость слизистых, тошноту и понос.
У школьников тревога и беспокойство часто влияют на качество их работы или компетентность в школе или в спорте, даже когда их работа не оценивается другими. Могут быть чрезмерные опасения относительно пунктуальности. Они могут также беспокоиться по поводу катастрофических событий, таких как землетрясения или ядерная война. Старшие подростки выражают большую обеспокоенность по поводу собственного физического здоровья или благополучия семьи.
Подростки с ГТР могут быть чрезмерно послушными, перфекционистскими и неуверенными в себе, склонными неоднократно исправлять работу из-за неудовлетворенности ее качеством. Они, как правило, усердны в поисках заверения и одобрения. Ведут себя в обществе напряженно, робко, склонны к самоуничижению и в то же время не по годам серьезны. Их ранит критика, они стремятся к совершенству и гордятся своим послушанием. Поводом для тревоги служат прежде всего ситуации возможной оценки их деятельности, социальная компетентность и соответствие ожиданиям окружающих.
ГТР приводит к значительному снижению трудоспособности: связанные с этим симптомы мышечного напряжения и чувство взвинченности или кризиса, повышенная утомляемость, трудности с концентрацией внимания и нарушенный сон способствуют ухудшению состояния. Чрезмерное беспокойство ухудшает способность пациента делать что-либо быстро и эффективно, будь то дома или в школе.
Расстройство чаще встречается в небольших, хорошо обеспеченных городских семьях. Родители ребенка обычно отличаются повышенной тревожностью, озабоченностью социальным успехом и завышенными ожиданиями, предъявляемыми детям. В воспитании преобладают гиперопека, ограничивающий контроль, критика. У детей отмечается повышенная внушаемость к влиянию родственников.
Симптомы могут возникать в начале жизни и затем проявляются в виде тревожного характера, затем фокус беспокойства может переместиться от одного объекта к другому. Со временем обычно развиваются тревожные, аффективные и соматоформные расстройства.
Самые трусливые, неспособные к сопротивлению люди становятся неумолимыми там, где они могут проявить абсолютный родительский авторитет.
Карл Маркс
