Геннадий Старшенбаум
НеЗависимость. Как избавиться от психологической или химической зависимости
Семейная терапия
Показана при желании больного и членов его семьи сохранить семью, при наличии семейных конфликтов, выраженных невротических проявлениях у членов семьи, недостатке правильных представлений об алкоголизме и неадекватном поведении с больным (созависимом, безразличном, манипулятивном).
Нередко жена характеризует трезвого мужа как игнорирующего ее, скучного и слабого. Пьяного мужа она воспринимает как сильного, неожиданного, яркого, сексуально привлекательного мужчину. В период терапевтической ремиссии жена, привыкнув единолично решать все семейные проблемы, не решается делить их с мужем. Он, в свою очередь, занят в основном реабилитацией по месту работы и сводит свои семейные обязанности к минимуму, что вызывает недовольство жены. В результате в семье нарастает эмоциональное напряжение, приводящее к оживлению влечения к алкоголю.
Задачи семейной терапии
♦ Сформировать готовность семьи к сотрудничеству с терапевтом.
♦ Выработать у членов семьи правильные представления о болезни.
♦ Сформировать установку больного на трезвость.
♦ Ликвидировать созависимость у членов семьи.
♦ Обучить членов семьи адекватно реагировать на поведение больного.
♦ Разрешить текущие семейные конфликты.
♦ Закрепить установку больного на трезвость в ремиссии.
Семьи больных алкоголизмом требуют разной тактики семейной терапии.
А. Семьи с ранее доброжелательными отношениями без нарушения системы семейного взаимодействия после разрешения конфликта, связанного с алкоголизмом.
Психотерапия таких семей направлена на закрепление установок больного к трезвости и повышение уверенности жены в возможности длительной ремиссии у мужа.
Б. Семьи с ранее доброжелательными отношениями, но с нарушением системы семейного взаимодействия, обусловленным последствиями алкоголизма.
Эти семьи нуждаются в целенаправленной психокоррекционной работе по устранению конфликтов, связанных с последствиями алкоголизации.
В. Семьи, в которых конфликтные отношения и разногласия по основным аспектам семейной жизни обострились после ослабления или разрешения алкогольного конфликта.
Таким семьям показана реконструкция всей системы взаимодействий для улучшения психологического климата в семье.
Групповая психотерапия
Для родителей алкоголик – «вечный ребенок», дающий ощущение собственной нужности. «Жена алкоголика» может жить только с алкоголиком, эксплуатируя его постоянное чувство вины. Бросив пить, человек нередко становится неудобным начальству. Трезвым он становится неинтересным для своих приятелей, или они стараются напоить его, чтобы не испытывать чувство неполноценности. Итак, родители о нем заботятся, жена использует, начальник командует, собутыльники спаивают. Единственный выход – изменить свою позицию в общении с людьми.
Групповая терапия особенно показана аддиктам, которые нуждаются в коллективном сопереживании, в общении для снятия или облегчения эмоционально-волевого напряжения, в поддержке группы и в коллективной опеке и внимании. Противопоказаниями являются выраженная психопатизация и деградация личности. Наиболее предпочтительна закрытая группа до 10 человек одного пола, гетерогенная по возрасту, социальному и семейному положению участников. В ней формируется прочная атмосфера эмоциональной поддержки, благодаря которой пациент занимает более активную, включенную позицию.
На групповых встречах анонимно обсуждаются конкретные истории болезни, наиболее типичные и понятные. Член группы, страдающий алкоголизмом, рассказывает о своей болезни, а затем вся группа обсуждает его исповедь. Пациента, у которого возник рецидив, опрашивают в присутствии всей группы. Жена нового участника рассказывает о его пьянстве. Бывший больной рассказывает о своей болезни, выздоровлении, формировании прочных установок на трезвость. Просматриваются и обсуждаются специальные фильмы. Читаются небольшие рассказы, статьи, заметки, затрагивающие тему пьянства.
Для обсуждения используются также психорисунки и семейные скульптуры, с помощью которых больные отреагируют свои переживания, обнаруживают неосознанные мотивы и тенденции, ищут новые формы поведения.
В связи с выраженным сопротивлением пациентов, их отрицанием болезни и антитерапевтическими установками применяются директивные техники. Психотерапевт руководит терапевтическим процессом, направляет ход дискуссии, сдерживает неконструктивные эмоциональные реакции, настойчиво побуждает к совместной выработке решений. При этом нельзя опережать ход терапевтического процесса, навязывать свои интерпретации, проявлять недовольство и сосредотачивать на себе все внимание участников группы. В противном случае пациенты попадают в выраженную зависимость от терапевта и оказываются не способны самостоятельно решать стоящие перед ними задачи (Рязанцев, 1983).
На первом этапе групповой терапии я добиваюсь осознания роли алкоголя в семье. При этом разрывается заговор молчания об алкоголизме в семье родителей. Использую технику «пустого стула», на который пациент «усаживает» родителя-алкоголика, чтобы завершить «неоконченный разговор». Аналогичная техника – «ненаписанное письмо».
На второй стадии терапии прорабатываю базовые проблемы: способы поведения, усвоенные в детстве и ставшие проблемой во взрослой жизни; отношение к ПАВ; темы доверия, зависимости и контроля; проблемы близости и сексуальности; вопросы установления границ. Использую техники классической психодрамы.
На третьей стадии терапии прорабатываю достигнутые инсайты, используя ролевой тренинг. При репетиции нового поведения с членами семьи применяю прием «Зеркало», позволяющий пациенту увидеть, как он своим привычным поведением сам невольно провоцирует нежелательную реакцию. Освобождению «затюканного внутреннего Ребенка» способствуют упражнения на спонтанность и разыгрывание историй с принятием на себя ролей, не характерных в обычной жизни.
В заключительной фазе терапии участники принимают на себя ответственность за собственные решения, обязательства и личностный рост, строят планы на будущее. Используется техника «Волшебная лавка», в которой члены группы могут приобрести качества, необходимые им для изменения своей жизни в обмен на специфические черты созависимых: страх, гнев, безнадежность, отсутствие доверия.
Поддерживающая терапия
Заключается в адаптации больного к трезвому образу жизни, помощи в установлении новых отношений в семье, на работе, в общении с друзьями, выработке нового стереотипа проведения досуга. Этот этап терапии совпадает по времени с периодом стабилизации ремиссии, которая может прерываться рецидивами болезни. Последние связаны со следующими факторами:
1) недостаточность компенсаторных возможностей, ригидность «алкогольных» стереотипов поведения, препятствующих адаптации к трезвой жизни;
2) состояние эйфории, уверенности в своей вновь обретенной трезвости, переоценка своих возможностей;
3) отсутствие необходимого понимания и эмоциональной поддержки со стороны семьи, друзей, сослуживцев;
4) недостаточность и неустойчивость собственной мотивации пациента.
Необходимо заранее предупредить больного о возможности переоценки им своих сил, а возникший срыв использовать для того, чтобы пациент смог осознать, что еще не научился выходить из стресса без алкоголя. Дальнейшая работа заключается в выработке новых способов решения проблем, при этом в фантазиях и снах больного обнаруживается сохраняющееся влечение к алкоголю. Эта работа обычно занимает 6–12 месяцев, она также включает в себя исследование чувств, внутренних и межличностных конфликтов, коррекцию заблуждения, что выпивать «понемногу» можно.
Поддерживающая терапия проводится в различных формах: индивидуальной, супружеской, семейной, групповой (группы поддержки, клубы бывших пациентов при лечебных центрах, сообщества АА).
Для профилактики рецидива имеют значение следующие признаки риска срыва у бывшего пациента. Выздоравливающий испытывает трудности с ясным мышлением, частые колебания настроения либо вспыльчивость, чувства стыда, вины, безнадежности без видимой причины. Ему сложно удержать в памяти цифры, события и даты. Отмечаются нарушения сна, спотыкания, частые порезы, мелкие ожоги (например, сигаретами). У пациента возрастает озабоченность самочувствием: физический дискомфорт, самолечение различными таблетками, многократные медицинские обследования. В то же время на расспросы окружающих о своем состоянии пациент дает стандартный ответ: «Все нормально». Когда ему задают прямые вопросы о самочувствии, он уклоняется от честного ответа. У него появляется слепая убежденность в том, что он никогда не будет пить, и склонность переживать за других, вместо того чтобы беспокоиться о себе, тенденция переводить разговоры о нем на другую тему. Возникают навязчивые мысли о возможности употребления алкоголя, появление в местах застолий, празднеств, восстановление связей с пьющими приятелями, возможно приобретение и хранение алкоголя. Наблюдается тенденция к импульсивным поступкам. Он избегает доверительных отношений и одновременно болезненно переживает свою изоляцию.
Пациент начинает сталкиваться с многочисленными жизненными проблемами, вызванными отрицанием личных чувств, самоизоляцией и пренебрежением программой выздоровления. Даже если он хочет решить их и упорно работает над этим, на месте одной проблемы появляются две новые. У него резко ограничивается способность видеть в жизни что-либо, кроме своих неудач, появляется ощущение безнадежности, подавленность, апатия, мысли о бесцельности будущего, исчезает способность планировать его. Пациента «несет» по жизни; он уходит в беспочвенные фантазии о «чудесном повороте судьбы», «волшебном средстве» или «могущественном спасителе».
Появляются периоды замешательства, дезорганизации мышления и поведения хаоса мыслей и чувств, пациенту трудно поддерживать обычный распорядок дня. Бессонница сочетается с дневной сонливостью, чередуются приступы переедания и отсутствия аппетита. Чрезмерная возбудимость и раздражительность становится повседневным состоянием. Отмечается крайняя степень неудовлетворенности жизнью во всех ее сферах, вплоть до ненависти к самому себе. Нарастает чувство бессилия и беспомощности перед лицом происходящего. Подавленность становится тяжелой и неотступной, больной не может игнорировать и скрывать ее от окружающих. Временами у него появляются мысли о «контролируемом» употреблении алкоголя или наркотиков для улучшения настроения. Пациент нерегулярно посещает собрания АА и назначенные приемы у врача-консультанта, отказывается от помощи.
Сознательная ложь самому себе и окружающим становится обыденной, но иногда пациент вдруг с ужасом понимает, какой неуправляемой стала его жизнь, насколько тяжелы его проблемы, и как мало у него сил и контроля для решения любой из этих проблем. Он убежден, что ему уже никто и ничто не поможет, в своем поведении бездумно следует внешним стимулам. Жалость к себе нарастает, душевная боль становится невыносимой. Пациенту представляется, что существуют только три выхода: безумие, самоубийство или пьянство. Он прекращает всякое лечение и членство в обществе АА. и возвращается к «контролируемой» алкоголизации («От ста грамм ничего не будет»). Стыд и вина за употребление алкоголя нарастают, усугубляя тяжесть симптомов, возобновляются запои и похмелье. Жизненные трудности и проблемы со здоровьем возвращаются в умноженном виде (Королев, 2000).
Мифы и факты по поводу срывов
(Айвазова, 2003)
Срыв происходит неожиданно.
Факт: процесс срыва начинается задолго до возобновления употребления. Пусковым механизмом может быть боль и дискомфорт трезвости.
Выздоравливающий человек будет осознавать предупреждающие сигналы срыва.
Факт: многие не видят этих сигналов. Только потом, оглянувшись назад, они смогут их проследить. Это происходит потому, что имеется недостаток информации об этом процессе, работает процесс отрицания, и, конечно, организм еще долго будет приходить в себя и учиться жить без химических веществ.
Если ты не пьешь, то ты выздоравливаешь.
Факт: это самая распространенная ошибка. Выздоравливать – значит работать и устранять все причины, которые когда-то привели к употреблению.
Если ты осознал сигналы, то можешь предупредить срыв.
Факт: силы воли и самодисциплины может не хватить.
Те, кто срывается, просто не хотят жить трезво.
Факт: решение бросить может не означать решения никогда больше не пить. Но это не значит, что у человека нет мотива быть трезвым. Возможно, он не достиг той боли, после которой он примет другое решение.
Те, кто часто срывается, не смогут быть трезвыми.
Факт: просто они не научились предотвращать срыв.
Можно заменить зависимость к алкоголю на «менее опасную».
Факт: любая зависимость опасна. Не говоря уже о том, что поменять одну на другую и вернуться к прежней очень легко.
Если начал употреблять, то уже не остановиться, пока не «достигнешь дна».
Факт: никогда не знаешь, что может случиться, если начнешь пить. Поэтому нельзя утверждать, что не сможешь остановиться.
Успешность выздоровления зависит от того, что, бросив, ни разу не употребишь и не сорвешься.
Факт: очень немногим хватило одной попытки. Иногда срыв нужен, чтобы проверить свое решение быть трезвым.
Вы отнимаете у пьяницы самое дорогое, что у него есть, что дороже семьи, работы и привязанностей, а что вы можете дать ему взамен?
П. Б. Ганнушкин
Когда пациент прекращает пить, он испытывает эйфорию и уверен, что справится со всеми своими проблемами, хотя существенного изменения отношения к употреблению алкоголя еще не произошло. Срыв обычно сопровождается усилением чувства вины и стыда и привычной готовностью усыпить угрызения совести алкоголем. В этот момент я помогаю клиенту понять, что алкоголь был средством избавления от стыда и одновременно усугублял чувство стыда в порочном круге «стыд – пьяное бесстыдство – еще больший стыд – усугубление пьянства». Выход из этого круга заключается в возмещении ущерба, причиненного своим близким.
Дальнейшая работа заключается в выработке новых способов решения проблем, при этом в фантазиях и снах больного обнаруживается сохраняющееся влечение к алкоголю. Эта работа обычно занимает 6–12 месяцев, она также включает в себя исследование чувств, внутренних и межличностных конфликтов, коррекцию заблуждения, что выпивать «понемногу» можно. Групповая терапия на заключительном этапе включает осознание и принятие следующих экзистенциальных убеждений.
♦ Жизнь иногда устроена нечестно и несправедливо.
♦ Жизненных страданий и, в конечном счете, смерти не избежать.
♦ Какими бы близкими ни были взаимоотношения с другими людьми, все равно с экзистенциальными проблемами приходится справляться самому.
♦ Каждый несет конечную ответственность за то, как проживает свою жизнь, независимо от того, сколько поддержки и руководства он получает от других.
У жен алкоголиков присутствует склонность к эмоциональной неустойчивости, несовпадение вербальных и невербальных компонентов отношения к мужу (Ерышев, 2004). Так, на вербальном уровне жена воспринимает трезвого мужа как игнорирующего ее, характеризует его как скучного и слабого. На эмоциональном уровне она воспринимает мужа, находящегося в состоянии алкогольного опьянения, как сильного, неожиданного, яркого, сексуально привлекательного мужчину. В период терапевтической ремиссии жена, привыкнув единолично решать все семейные проблемы, не решается делить их с мужем. Он, в свою очередь, занят в основном реабилитацией по месту работы и сводит свои семейные обязанности к минимуму, что вызывает недовольство жены. В результате в семье нарастает эмоциональное напряжение, приводящее к оживлению влечения к алкоголю.
Когда аддикт начинает лечиться, созависимая мать или жена провоцирует срыв. Она чувствует ответственность за его выздоровление, проверяет ход лечения, следит, чтобы он принимал лекарства, в то же время высмеивает способы терапии, скрывает факт лечения от близких, хотя о существовании проблемы рассказывает всем. Она активно препятствует встречам аддикта с бывшими собутыльниками, старается везде его сопровождать, волнуется, когда он остается один, принюхивается к нему. Все решения принимает сама, пытается контролировать его деятельность, защищает его в ситуациях социального взаимодействия, избегает посещать вместе с ним места и мероприятия, где присутствует алкоголь, хотя в первое время это рекомендуется. Имеет нереалистические ожидания, возлагает на него слишком много обязанностей, обвиняет его в финансовых проблемах. Не стремится ни к каким изменениям, желая изменить лишь самого аддикта; постоянно попрекает его за прошлое, проявляет нечестность, манипулирует своими чувствами. В случае срыва реагирует по-старому.
В семейной терапии важно учитывать позицию значимых других, которые могут быть включены в игру «Алкоголик» по Берну. Близким следует отказаться от ролей преследователя, спасителя или жертвы, перестать избегать подлинной близости (жене – в том числе и сексуальной). Необходимо быть готовым к тому, что в семье переставшего пить больного вскоре образуется пустота, которую раньше заполняла игра «Алкоголик». В это время семья оказывает на больного неосознанное давление с целью возобновить прежнюю игру, поэтому терапевт должен заранее разработать программу содержательного времяпровождения не только для пациента, но и для его семьи.
Родственников приглашают на занятия вместе с больными, прекратившими алкоголизацию. Члены группы учатся распознавать депрессию, переживания гнева и одиночества, являющиеся пусковыми факторами рецидива. Затем группа разбивается на подгруппы, в которых прорабатываются новые подходы к решению проблем, связанных с воздержанием.
Разыгрываются типичные проблемные ситуации: прием гостей, встреча с бывшими собутыльниками, позднее возращение домой и т. п. Обмен супругов разыгрываемыми ролями приводит к росту эмпатии и к пониманию мотивов поведения друг друга. На более поздних этапах существования группы возможны элементы клубной работы: организация совместного досуга, обсуждение кинофильмов и книг, совместное проведение отпусков.
В начале семейной терапии я обсуждаю с членами семьи широкий круг проблем, касающихся их совместной жизни и способов решения различных общих вопросов. Такая дискуссия призвана поколебать устоявшиеся представления участников, зародить у них сомнения в очевидности, универсальности их убеждений. Далее я формирую у участников терапии адекватное представление о том или ином аспекте семейной жизни.
Взаимоотношения между членами семьи обычно укладываются в треугольник «Жертва – Спаситель – Палач». Эта дисфункциональная игра зачастую переходит из поколения в поколение, и если ее резко прекратить, у семьи наступает тяжелейшая абстиненция. Поэтому появление признаков выздоровления у алкоголика вызывает сопротивление лечению со стороны членов семьи. Агрессивные и аутоагрессивные импульсы часто отыгрываются в действии: скандалы, насилие, неразборчивость в сексе, запои, неумеренные траты, травмы и аварии.
Родственники аддикта оправдывают поведение аддикта рациональными причинами, обвиняют окружающих и врачей, отрицают проблемы или преуменьшают их, рассуждают о проблемах вместо их эмоционального осознания. Проявляют враждебность при попытках вскрыть семейные тайны и затаенные токсические эмоции (стыд, вину, злость). Терапевта вовлекают в семейные коалиции, льстят и соблазняют, стремятся подкупить, шантажируют и угрожают, саботируют лечение.
В процессе супружеской терапии я обучаю супругов прямо говорить о положительных и отрицательных чувствах, избегая уклончивости и обвинений. Учу их выражать свои желания позитивно («что я хочу», а не «чего я не хочу»). Тренирую навык конкретной просьбы (что, где и когда) вместо требования с оттенком угрозы. Помогаю парам обсуждать условия желаемых изменений, используя специфические запросы, компромиссы и письменные соглашения. Эти тренировки помогают разрешению супружеских конфликтов и профилактике рецидивов.
Нередко в семье выявляются ригидные неэффективные роли (Пессимист, Оптимист, Теоретик, Практик и т. д.), эгоцентризм и соперничество участников. В этих случаях я ввожу специальные правила ведения дискуссии:
♦ цель дискуссии – не доказать свою правоту, а совместно найти истину;
♦ прежде чем возражать, подумай, в чем может быть прав собеседник, и попробуй развить это;
♦ важно установить истину, а не просто пойти на соглашение ради мира.
На этапе стабилизации ремиссии я объединяю пациентов и их жен в группы супружеских пар для разрешения конфликтов, вызванных пьянством. Учитываю как отношение больных к своей болезни и поддерживающей терапии, так и проблемы формирования новых взаимоотношений в семье. Особое внимание обращаю на способность супругов чувствовать душевное состояние друг друга, на умение поставить себя на место супруга в трудных ситуациях. Разыгрываю типичные проблемные ситуации: прием гостей, встреча с бывшими собутыльниками, позднее возращение домой и т. п. Обмен супругов разыгрываемыми ролями улучшает взаимопонимание. На более поздних этапах существования группы добавляю элементы клубной работы: обсуждение кинофильмов и книг, организация совместного досуга.
Для обучения членов семьи распознаванию ранних признаков рецидива я приглашаю родственников на занятия вместе с больными, прекратившими алкоголизацию. Учу их распознавать депрессию, переживания гнева и одиночества, являющиеся пусковыми факторами рецидива. Затем разбиваю группу на подгруппы и прорабатываю в них новые подходы к решению проблем, связанных с воздержанием.
На заключительном этапе терапии нередко решается проблема отделения молодого пациента от семьи. В это время приходится удерживать его от стремления вмешаться в проблемы родителей, или, при наличии одной матери, – занять по отношению к ней супружескую позицию. Решение этой задачи облегчает укрепление или создание альтернативной структуры поддержки для одного или обоих родителей благодаря подключению родственников и друзей.
