Геннадий Старшенбаум
НеЗависимость. Как избавиться от психологической или химической зависимости
Макет подготовлен редакцией
© Старшенбаум Г., 2018
© ООО «Издательство АСТ», 2018
Все права защищены.
Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме без письменного разрешения владельцев авторских прав.
***
«Я надеюсь, что эта книга поможет вам разобраться с поведениями зависимости и понять, что с ними желать».
Г. В. Старшенбаум
***
От редакции
Эта книга написана Г. В. Старшебаумом, психотерапевтом-практиком, имеющим многолетний опыт работы с проблемой зависимости у своих клиентов.
Есть ли ответ на вопрос: «Можно ли раз и навсегда исключить зависимости из своей жизни, из жизни близких или пациентов?» Мы думаем, что ответ есть, и он положительный, – да, можно! В этой книге содержится множество примеров тому.
Как на самом деле помочь человеку, страдающему от зависимостей? Нужно начать действовать, укрепить свои знания, попробовать разобраться в том, что движет зависимым человеком, проанализировать ситуацию по возможности с холодным сердцем, и, пусть маленькими шажками, постепенно, используя конкретные практические рекомендации, помочь человеку вернуться к нормальной, свободной от зависимостей жизни, стать Не-зависимым.
***
И сказал змей жене: подлинно ли сказал Бог: не ешьте ни от какого дерева в раю?
***
И сказала жена змею: плоды с дерев мы можем есть, только плодов дерева, которое среди рая, сказал Бог, не ешьте их и не прикасайтесь к ним, чтобы вам не умереть.
И сказал змей жене: нет, не умрете; но знает Бог, что в день, в который вы вкусите их, откроются глаза ваши, и вы будете, как боги, знающие добро и зло.
И увидела жена, что дерево хорошо для пищи, и что оно приятно для глаз и вожделенно, потому что дает знание; и взяла плодов его, и ела; и дала также мужу своему, и он ел.
…И сказал Господь Бог: вот, Адам стал как один из Нас, зная добро и зло; и теперь как бы не простер он руки своей, и не взял также от дерева жизни, и не вкусил, и не стал жить вечно.
И выслал его Господь Бог из сада Едемского, чтобы возделывать землю, из которой он взят. И изгнал Адама, и поставил на востоке у сада Едемского херувима и пламенный меч обращающийся, чтобы охранять путь к дереву жизни.
Бытие. Гл. 3
Бегом от себя
Тот азарт, с которым люди гонятся за наслаждением, и есть лучшее доказательство того, что они не в состоянии его обрести.
Г. Честертон
Современный образ жизни отрывает человека от природы, городская суета сбивает настройку его биологических ритмов, профессиональные требования перегружают информацией. Это способствует перевозбуждению левого полушария головного мозга и подавлению правого. Человек пытается затормозиться и восстановить утраченный баланс.
Чтобы слишком натянутые нервы не лопнули, их надо расслабить или отключить. Можно тупо переключать телепрограммы, бесконечно переходить от сайта к сайту в Интернете, прокручивать ленту соцсети, часами пялиться на поплавок на рыбалке, балдеть под убаюкивающую музыку, механически вязать. Некоторые на автомобиле нарезают круги по кольцевой – но это уже похоже на вращение барабана револьвера в русской рулетке. Есть риск убить не только время.
Ослабевшие нервы надо подтянуть, подстегнуть. Нужны возбуждающие ситуации, в которых выплескивается адреналин. Это ночные клубы, стрип-бары и рестораны. Азартные игры в казино, с игровым автоматом или компьютерными врагами. Истерики и насилие в семье, хулиганство, погромы скинхедов и футбольных фанатов. Табак и спиртное, кофе и таблетки, травка и игла…
Зависимость имеет характерные признаки: огромное количество времени, уделяемого объекту зависимости; использование его чаще, чем обычно принято; стремление (или многократные и безуспешные попытки) сократить общение с ним; отказ ради него от исполнения своих обязанностей; уход в себя при отказе от контактов с данным объектом зависимости.
Так живут аддикты (лат. addictus – приговоренный за долги к рабству; англ. addiction – пагубная, порочная склонность). Жизнь кажется аддикту серой и однообразной, поэтому он нуждается в острых ощущениях. Чтобы вызвать сильные эмоции, аддикт чрезмерно фиксируется на определенных видах деятельности или принимает психоактивные вещества.
В основе аддиктивности лежат неудовлетворенные базовые потребности человека:
а) любовь и чувство принадлежности;
б) стремление к власти;
в) необходимость быть свободным;
г) стремление к получению удовольствия.
Неспособность удовлетворить эти потребности вызывает у человека чувство неполноценности. Аддикция помогает человеку уйти от своей неполноценности в эйфорию. Способы достижения эйфории могут быть разными, но в любом случае, чтобы достигать ее, нужны все более острые ощущения. Это приводит к нарастающему реальному ущербу, чувство неполноценности усиливается, а вместе с ним увеличивается и потребность в аддикции. Выйти из этого порочного круга можно, лишь повысив самооценку новым, конструктивным образом. Однако самостоятельно аддикт к этому, как правило, не способен.
В школьные годы на базе потребностей в социализации нередко формируются социальные аддикции (к учебе или работе и принадлежности к группе, к власти, зависимость от соцсетей в Интернете, от гаджетов, аддикция к импульсивной трате денег и накопительству). В юношеском возрасте могут возникнуть духовные аддикции (духовные поиски, идейный фанатизм).
При этом мотивацией аддикта являются положительные эмоции. Вначале аддикт стремится испытать эти чувства, а затем ему необходимо, чтобы они им овладели, то есть превратились в аффект, когда воля концентрируется на единственной цели – испытать экстаз. Чтобы поддерживать требуемую интенсивность чувств, необходимо продлевать время такого акта, совершать его чаще, вводить различные препятствия и риск.
При невозможности реализовать увлечение наступает абстинентное состояние. Аддиктивное поведение происходит уже не ради эйфории, а ради избавления от симптомов абстиненции. Остальные интересы постепенно ослабевают и утрачиваются. Как и при химической аддикции, человек теряет социальные связи и деградирует.
Постепенно круг интересов сужается на доминирующей аддиктивной потребности, заостряются преморбидные личностные расстройства, обедняются межличностные отношения, возникают семейные и профессиональные конфликты, аддикт совершает аморальные и асоциальные поступки.
Аддикты зачастую применяют психоактивные вещества (ПАВ) для того, чтобы компенсировать свое состояние или отреагировать те чувства, которые они обычно подавляют.
Основные причины употребления ПАВ:
♦ влияние культуры, разрешение общества, доступность, социальное подкрепление, давление сверстников;
♦ зависимая личность, низкая самооценка, уход от реальности, расчет лишь на поддержку извне, неспособность увидеть альтернативы ПАВ, импульсивность;
♦ ухудшение провоцирующей ситуации, самолечение, подавление стресса и боли, бунт, скука, развлечение и любопытство;
♦ биохимическая предрасположенность, моментальное удовольствие, эйфория, привычка, физическая зависимость, подкрепление интоксикации.
Вещества, с которыми связаны химические аддикции, условно делятся на три большие группы:
♦ стимуляторы (кокаин, амфетамины, кофеин, никотин);
♦ депрессанты (алкоголь, опиоиды, барбитураты, транквилизаторы);
♦ галлюциногены (каннабиоиды, мескалин, ЛСД, летучие растворители – ингалянты).
К нехимическим (поведенческим) аддикциям причисляют различные формы компульсивного и импульсивного поведения, используемые для ухода от межличностной интимности. Аналогами зависимости от стимуляторов служит стимуляция инстинктов (переедание, сексомания и коммуникативные аддикции); от депрессантов – подавление потребностей (голодание, компульсивная аутоагрессия, работоголизм и вещизм); от галлюциногенов – уход от реальности (азартные игры – гемблинг, интернет-зависимость, телемания и фанатизм).
Авторская классификация аддикций
Химические аддикции: к алкоголю, седативным, снотворным и противотревожным средствам (опиатам, барбитуратам, транквилизаторам, анальгетикам и антигистаминным препаратам), стимуляторам (никотину, кофеину, кокаину, амфетаминам, метилфенидату, МДПВ), галлюциногенам и ингалянтам (каннабиоидам, ЛСД, мескалину, псилобицину, эрготамину, циклодолу, астматолу, димедролу и летучим растворителям).
Стимулирующие аддикции: переедание, ониомания (тратоголизм, шопоголизм), компульсивное накопительство, клептомания, пиромания (компульсивное поджигательство), перемежающее эксплозивное расстройство (компульсивная взрывчатость), гемблинг (компульсивные игры на деньги), эротомания (сексуальная и любовная аддикция).
Подавляющие аддикции: голодание, аддикция упражнений, ургентная аддикция (зависимость от состояния цейтнота), имитируемое расстройство, созависимость.
Виртуальные аддикции: телевизионная и интернет-зависимость, компьютерная игромания, идейный авантюризм, нигилизм, мифомания, болтаголизм, работоголизм, аддикция к духовным поискам, религиозный фанатизм и сектантство.
Патологические влечения характеризуются неспособностью противостоять импульсивно возникающим желаниям совершать опасные для себя или окружающих действия. При удовлетворении этих желаний (к азартной игре, воровству, поджогу, насилию и т. д.) возникает чувство удовольствия.
Сверхценные увлечения проявляются как вещизм, трудоголизм, любовная зависимость и т. п. Это усиленное до гротеска отношение к объекту или виду деятельности, которое характеризуется пристрастным, эмоционально насыщенным отношением к объекту сверхценного увлечения; интенсивной, глубокой и длительной сосредоточенностью на нем; утратой контроля за временем, затрачиваемым на увлечение; игнорированием любой иной деятельности или увлечения.
Как правило, у аддикта развивается коаддикция – сопутствующая аддикция. Так, пищевые аддикции часто сочетаются с потреблением алкоголя, сигарет и марихуаны. Коаддиктивность особенно характерна для компульсивного секса, гемблинга, клептомании, шопоголизма и интернет-аддикции.
Партнер аддикта зачастую страдает созависимостью – компульсивным стремлением контролировать поведение аддикта. Созависимым необходимы так называемые токсические эмоции: тревога за зависимого, жалость к нему, периодическое появление стыда, вины, обиды, ненависти.
При удовлетворении этих патологических эмоциональных потребностей у созависимого возникает чувство удовольствия и облегчения.
Течение аддикций чаще хроническое, прогрессирующее, рецидивирующее.
Выделяют три стадии развития наркоманий.
На 1-й стадии избирается объект аддикции. Перед реализацией влечения у аддикта нарастает состояние напряжения, а после реализации наступает облегчение. Влечение реализуется компульсивно (с попыткой контроля) или импульсивно (неконтролируемо) с иллюзией контроля поведения и отсутствием адекватного отношения к негативным последствиям такого поведения. Формируется психическая зависимость от наркотика: без него нет душевного комфорта, трудно сосредоточиться, страдают память и мышление. Абстиненция (воздержание) вызывает дисфорию и усиление влечения, растет толерантность.
2-я стадия развивается через несколько недель. Формируется физическая зависимость, стремительно возрастает толерантность, приходится резко повышать дозы. Наркотик нужен как допинг, выражены соматовегетативные нарушения, утрачиваются аппетит и половое влечение. Деньги на наркотик помогают добывать гомосексуализм, проституция, воровство и разбои. Физическая зависимость, как правило, имеет последствия в виде соматоневрологических и психических расстройств, вплоть до выраженного психоорганического синдрома и деградации личности. Высока смертность от суицида, передозировки наркотика, СПИДа и других соматических осложнений.
3-я стадия встречается редко из-за высокой летальности второй стадии. Больные нетрудоспособны из-за крайнего истощения (залеживаются в постели) и сведения круга интересов к добыче наркотика, который необходим, чтобы самостоятельно поесть и элементарно себя обслужить.
Ремиссии при протекании химических зависимостей делятся на два типа.
1. Дисфорический тип проявляется астенодепрессивной симптоматикой. Отмечаются вялость, слабость, неспособность к активным интересам и занятиям, нежелание учиться или работать, раздражительность, обидчивость, плаксивость, капризность. Приступы злобы, агрессии чередуются с состояниями избыточной активности с приливами инициативы, подвижности, незаразительной веселости.
2. Органический тип развивается при злоупотреблении барбитуратами и опиатами и проявляется психоорганической симптоматикой: ухудшением памяти, снижением интеллекта, деградацией личности.
Нервная почва для цветов зла
Биологические механизмы аддикций
Предрасположенность к развитию наркомании и алкоголизма связана с изменением реактивности мезокортиколимбической системы мозга, участвующей в подкреплении естественного пищевого и полового поведения путем формирования чувства удовольствия. Она же обеспечивает ощущение подъема при приеме алкоголя и других препаратов, а также от азартных игр и другого рискованного поведения. В функционировании этой системы участвуют различные вещества, которые синтезируются в нейронах, высвобождаются в ответ на нервный импульс и воздействуют на специфические рецепторы.
Эндорфины выравнивают настроение при легких формах депрессии, помогают забыть события, предшествовавшие травме, подавляют исследовательскую активность, стимулируют эмоциональное поведение и двигательную активность. Эндорфины выделяются, в частности, во время усиленных физических нагрузок. Они вызывают эйфорию, которая проявляется как «пик бегуна» и тяга к тренировкам. Кроме того, они облегчают переносимость боли при спортивных травмах. Морфий имитирует действие эндорфинов и понижает их выработку в мозге. Недостаток эндорфинов вызывает состояние скуки и мрачного недовольства.
Серотонин тормозит активность, ведущую к тревоге или агрессии; низкий уровень серотонина чреват депрессией. Дофамин, взаимодействуя с эндорфинами и серотонином, обеспечивает положительные эмоции, связанные с пищевым, питьевым и половым поведением. Некоторые наркотики увеличивают выработку и высвобождение дофамина в 5–10 раз. Так, амфетамин напрямую стимулирует выброс дофамина, кокаин и амфетамины блокируют естественные механизмы обратного захвата дофамина, увеличивая его концентрацию в мозге.
Алкоголь провоцирует высвобождение дофамина и связывание его с соответствующими рецепторами в мозгу. Искусственное высвобождение дофамина предупреждается эндорфинами, но алкоголь блокирует их действие. При синдроме отмены наблюдается снижение функциональной активности дофаминергической системы, что проявляется абстиненцией, которая и поддерживает продолжение употребления алкоголя.
Норадреналин имеет отношение к побуждающим, мотивационным аспектам поведения. Никотин активирует высвобождение норадреналина из пресинаптических окончаний нейронов. Гамма-аминомасляная кислота (ГАМК) осуществляет тормозящие эффекты через специфические рецепторы, запускающие в клетку отрицательно заряженные ионы хлора. Таким образом стимуляция ГАМК-рецепторов приводит к появлению противотревожного, успокаивающего и расслабляющего эффекта. Действие ГАМК усиливают барбитураты, алкоголь и анестетики.
Анандамид участвует в механизмах происхождения боли, депрессии, аппетита, памяти, репродуктивной функции. Психоактивный тетрагидроканнабинол, который содержится в конопле, активирует те же рецепторы, с которыми взаимодействует анандамид.
Описан синдром дефицита вознаграждения – хроническое состояние, когда у человека активизируются несколько генов, которые начинают вырабатывать белки обратного захвата дофамина, серотонина, норадреналина и белки, блокирующие рецепторы нейромедиаторов, в результате чего человек практически теряет естественную способность быть удовлетворенным.
Неспособность контролировать употребление ПАВ связывают с нарушением функционирования мозговых структур, которые обеспечивают контроль над поведением, и их дисфункция приводит к импульсивности и расторможенности. Такой контроль особенно значим для поведения, направленного на достижение отдаленной по времени цели, а также при необходимости подавления привычных способов реагирования. Систематическое воздействие ПАВ на эти структуры снижает способность подавления аддиктивной тяги.
Аддикты неосознанно пытаются восполнить лежащий в основе эмоционального дискомфорта биохимический дефицит с помощью:
а) приема ПАВ, приступов обжорства, сексуальных оргий, громкой ритмичной музыки;
б) поведения, связанного с риском, будь то азартная игра на деньги (риск обнищания), мелкие кражи (риск наказания) или экстремальные виды спорта (риск для жизни);
в) повышенной агрессивности, в том числе приводящей к антисоциальному поведению.
По мере психопатизации личности (а психопатические личности – с самого начала) выбирают ПАВ, который усиливает имеющиеся личностные расстройства. Астеники предпочитают морфий и окончательно уходят в наркотические грезы, доходя до полного истощения; вязкие эпилептоиды предпочитают снотворные и галлюциногенные препараты, шизоиды – опиаты и гашиш, истероиды – транквилизаторы.
У пищевых аддиктов понижена активность норадреналина и серотонина, у многих наблюдается депрессия. Зачастую они имеют наследственную отягощенность химическими зависимостями. При появлении тяги у пищевых и химических аддиктов регистрируется активизация одних и тех же зон мозга.
В пылу любовного увлечения в мозге вырабатывается дофамин, пребывание наедине с любимым человеком стимулирует выработку эндорфина, а эротические ласки приводят к выделению окситоцина, с которым связано переживание оргазма и сексуального удовлетворения, а также удовольствия от комплимента или похвалы. У трудоголика он выделяется во время «творческого запоя». Созависимых опьяняют токсические эмоции: тревога за аддикта, жалость к нему, чувства стыда, вины, обиды, ненависти.
Материальный объект зависимости имеет для аддикта то преимущество, что он быстро снимает стресс, ничего не требуя взамен, его легче достать и контролировать. Аддикт доверяет этому объекту больше, чем родной матери. Не получив в раннем детстве доступа к эмоционально чуткой и теплой матери, аддикт помещает свой материнский идеал вовне и отгораживает его, чтобы идеальная мать была внешней, но легко доступной, как пища. Однако пользоваться любовью значит нарушить материнские границы, поэтому использование аддиктивных объектов приносит удовлетворение и наказание, временное забвение в смертельных объятьях и возрождение.
Известно, что ген DRD4, отвечающий за поиск новых впечатлений и работу дофаминовых рецепторов, участвует в повышенной импульсивности, раздражительности, склонности к нарушению правил, которые мешают в достижении каких-либо целей. Аддикты имеют длинную форму гена DRD4, из-за чего для получения той же самой реакции аддиктам требуется бо́льшая стимуляция, чем остальным. Поэтому аддикты ищут новых ощущений, для них характерна повышенная импульсивность, синдром дефицита внимания и гиперактивности.
Воспитание аддикта
Биологические потребности младенца включают в себя потребности в еде, движениях и ощущениях (корни пищевой и химической аддикции, клептомании, аддикции физических нагрузок и лихачества, пиромании и веб-серфинга). Затем начинается формирование психологических потребностей: в исследовании и созидании, в игре, в отношениях, лидерстве и продолжении рода. Фиксация на этих потребностях лежит в основе таких аддикций, как азартные игры, аддикция отношений и эротическая аддикция.
Когда ребенка тревожно оберегают от неприятностей и боли, у него не формируется опыт терпения и преодоления страданий. В этом случае ПАВ воспринимается как добрый и могущественный волшебник, способный улучшить настроение и самочувствие и к тому же обеспечить восприятие других людей как родных и надежных защитников. Компания сверстников символизирует идеальную материнскую фигуру. Так развиваются химические зависимости и аддикция отношений.
Алкоголики и наркоманы часто растут без отца или он страдает той или иной аддикцией. Мать или бабушка уделяют ребенку недостаточно внимания или слишком строги. Пытаясь найти замену отцовской фигуре, подросток использует ПАВ, которые вызывают стабильно сильные изменения в ощущениях, а сила и стабильность – это проявления, ассоциирующиеся с фигурой отца.
У детей алкоголиков часто имеется представление о положительном воздействии алкоголя в период стресса, оценка алкоголя как вознаграждения; для них характерны отсутствие похмелья, эмоциональная неустойчивость, трудности в планировании и организации своих действий, проблемы с прогнозированием последствий собственных поступков, склонность к отчаянному риску.
Чувства, которые испытывает аддикт в абстиненции, могут быть проявлением родительских предписаний. Так, чувство стыда может быть связано с заброшенностью и насилием в детстве. Чувство вины может быть следствием суицида родителя, смерти матери или близнеца в родах, смерти брата или сестры, с которыми ребенок находился в конкурирующих взаимоотношениях. Предощущение трагического конца, чувства страха и тревоги, безнадежности, тоски и беспомощности могут свидетельствовать о попытках аборта, рождении от нежелательной беременности, преждевременном оплакивании в случае детской болезни (Шустов, 2009).
Семьям аддиктов присущ ряд общих черт: страх перед чужими людьми и изоляция от них, тесная сплоченность, фетишизация брака, денег и власти. Для этих семей существует только материальный мир, они ни во что не верят. Члены семьи полностью зависят от оценки родных и окружения, им нельзя искать помощи вне семьи. Неудача, отъезд или смерть одного из членов семьи переживаются всей семьей одинаково трагически. Вместо любви семья держится на чувствах жалости и долга, обиды и вины, общих вкусах и оценках людей. Семья опирается на традиции прошлого, боится изменений, с тревогой смотрит в будущее. Источником ее энергии служат не радости текущей жизни, а тревоги и волнения.
