Геннадий Старшенбаум
НеЗависимость. Как избавиться от психологической или химической зависимости
Я пью, чтобы забыть, что я пью.
Джо Льюис
В объятьях Бахуса
Алкоголь в малых дозах обладает стимулирующим эффектом, с увеличением дозы вызывает возбуждение и гиперактивность, а в очень больших дозах оказывает чисто седативный эффект. Алкоголизм чаще наблюдается у людей, имеющих дело с алкоголем «по роду службы», низкоквалифицированных рабочих и лиц свободных профессий. Наиболее подвержены алкоголизму антисоциальные и зависимые личности, внушаемые, обидчивые, с повышенной потребностью во власти и чувством неспособности к достижению поставленной цели.
В широком распространении алкоголизма во многом повинны связанные с ним мифы.
При обследовании пациента спрашивают, в какой форме происходит алкоголизация, постоянно или эпизодически, когда, где и с кем, в качестве допинга или «за компанию». Выясняют, сколько времени занимает поиск спиртного, его употребление, воздержание, возврат к норме. Как отражается употребление алкоголя на социальной и трудовой сферах, каким образом больной достает спиртное и сколько тратит на него, употребляет ли другие ПАВ, какие и каким образом. Часто ли пьет по утрам, бывают ли провалы в памяти. Насколько часто близкие просили его бросить пить. Бывали ли несчастные случаи (травмы головы, переломы ребер, автомобильные аварии), драки, прогулы, попадания в вытрезвитель, милицию, какие социальные и семейные проблемы существуют у больного.
С учетом количества употребляемого алкоголя построена распространенная классификация (Дунаевский, Стяжкин, 1991):
Трезвость: до 100 г вина 2–3 раза в год.
Случайное употребление алкоголя: 50–150 г в пересчете на водку от одного раза в 2–3 месяца до 1–2 раз в месяц.
Умеренное употребление алкоголя: 100–300 г водки 1–4 раза в месяц.
Систематическое пьянство: 200–400 г водки 1–2 раза в неделю.
Привычное пьянство: 500 г водки 2–3 раза в неделю без клинически выраженных нарушений.
Уровень риска алкоголизма
1. Низкая степень риска: прием 1–2 доз 6–8 раз в год (1 доза = 40 г водки, 150–200 г сухого вина, 300–500 г пива).
2. Умеренный риск: прием 1–2 доз 10–20 раз в год.
3. Опасный уровень: прием 1–2 доз 6–10 раз в месяц, либо 3–4 доз 20–40 раз в год.
4. Начало алкоголизма: прием 3–4 доз 6–10 раз в месяц. У начавших алкоголизироваться до 21 года эта стадия может длиться от полугода до 2 лет, у взрослых он растягивается до 5 лет.
Злоупотреблением считается потребление алкоголя в следующих случаях: в возрасте до 21–22 лет при наличии предрасположенности к алкоголизму, за месяц до предполагаемого зачатия ребенка, в период беременности и грудного вскармливания, в ремиссии после лечения от алкоголизма, лицами с опасным уровнем потребления алкоголя и находящимся в начальной стадии алкоголизма.
Для диагностирования хронического алкоголизма необходимо выявить 4 или больше признаков из 8 пунктов: постоянные мысли об алкоголе; повышение выносливости к алкоголю; быстрое поглощение алкоголя; употребление алкоголя в одиночку; употребление алкоголя в качестве универсального лекарства; покупка алкоголя про запас; не планируемая выпивка; выпадение из памяти момента окончания выпивки.
Психическую зависимость от алкоголя помогают обнаружить такие вопросы.
Ожидаете ли вы с нетерпением конца рабочего дня, чтобы выпить и расслабиться? Ловите ли вы себя на том, что ждете конца недели, когда можно немножко гульнуть?
Замечаете ли вы, что мысль о выпивке врывается иногда в ваше сознание в самый неподходящий момент, когда вам нужно думать о чем-то другом?
Не появляется ли у вас потребность «принять на грудь» в определенное время суток? Испытываете ли вы иногда чувство вины за то, как пьете? Пытались ли вы когда-нибудь бросить пить? Раздражают ли вас вопросы о том, как вы пьете?
Признаки, входящие в синдром психической зависимости (Антропов и др., 2014):
1. Не вполне осознаваемый поиск поводов для организации застолья.
2. Поиск людей, с которыми «полагается» выпить (старые друзья и др.).
3. Смущение и неудобство в разговорах с близкими и знакомыми о проблеме употребления и злоупотребления спиртными напитками.
4. Почти все, что привлекает внимание, напоминает об алкоголе.
5. Ощущение замедленного течения времени.
6. Оживление при обсуждении предстоящей выпивки.
7. Повышенная инициатива, часто с элементами суетливости, в подготовке к предстоящему застолью.
8. Активность в действиях, направленных на устранение возможных препятствий к алкоголизации.
9. Чувство психологического комфорта в состоянии опьянения.
10. Перепады настроения.
11. Подавленность и раздражение в трезвом состоянии.
12. Эпизодическое чувство безотчетной тревоги и вины.
13. Алкогольные сновидения.
14. Появление в разговорах постоянной алкогольной тематики.
15. Недостаточность рационального элемента в суждениях, имеющих отношение к алкогольной проблеме.
16. Использование алкогольных речевых штампов.
17. Категорически отвергается и не рассматривается употребление алкоголя как причина появившихся трудностей.
18. «Непроницаемость» к доводам рассудка при обсуждении алкогольных проблем.
19. Вина за возникновение трудностей и конфликтов возлагается на других.
20. Враждебное отношение к лицам, «навязывающим» трезвость.
21. Легкость и частота обещаний прекратить выпивки (больные сами верят в свои обещания), которые не выполняются.
22. Неполное осознание или отрицание алкоголизма.
23. Легко возникающие состояния непсихотического сужения сознания.
О повышении выносливости к алкоголю судят на основании следующих вопросов:
♦ Изменилась ли ваша личная доза алкоголя, от которой вы пьянеете?
♦ Не находите ли вы, что можете пить больше других и при этом не пьянеете?
♦ Гордитесь ли вы тем, что можете выпить больше других?
Физическую зависимость можно диагностировать, если человек продолжает употреблять алкоголь в больших количествах, несмотря на одно или несколько перечисленных ниже обстоятельств.
1. Нарушение важных для него взаимоотношений (например, супружеских), происшедшее, по мнению партнера или самого пьющего, из-за пьянства.
2. Потеря работы из-за пьянства.
3. Два или более привода в полицию, связанные с употреблением алкоголя.
4. Наличие признаков ухудшения здоровья, включая алкогольный абстинентный синдром, сердечную патологию, цирроз печени, полиневрит.
Алкогольный похмельный синдром диагностируется, если после резкого прекращения длительного интенсивного употребления алкоголя наблюдается не менее трех из следующих признаков:
1) дрожание пальцев вытянутых вперед рук, кончика языка или век;
2) потливость;
3) тошнота, рвота;
4) учащенное сердцебиение или гипертония;
5) психомоторное возбуждение;
6) головная боль;
7) бессонница;
8) недомогание, слабость;
9) преходящие зрительные, осязательные и слуховые галлюцинации или иллюзии;
10) судорожные припадки с потерей сознания.
Для I стадии алкоголизма характерны яркие положительные воспоминания о выпивке, переход к крепким напиткам, постоянный настрой на алкоголь, трудность отказа от него – психическая зависимость. Больной выпивает залпом, торопится принять новую дозу, утрачивает контроль над ней. Начинает выпивать до и после разного рода мероприятий, импульсивно, тайно, для эмоционального или физического облегчения. Он отменяет свои планы в связи с выпивкой; делает запасы спиртного, при этом избегает разговоров об употреблении алкоголя. Эйфория становится запаздывающей или появляется на высоких дозах, повышается переносимость, исчезает рвотный рефлекс и необходимость закусывать. После алкоголизации наблюдаются прерывистый сон и раннее пробуждение в астении.
Выявляется симптом обрушивания дозы: прием сравнительно большой дозы не вызывает чувства опьянения, затем после приема очередной дозы сразу возникает состояние глубокого опьянения. В ситуации отсутствия выпивки появляется чувство дискомфорта. Характерно противоречивое отношение к симптому: представление о необычной выносливости организма и смутная настороженность.
На этой стадии появляются провалы памяти: после приема средней дозы на следующий день какие-либо события забываются, хотя у больного сохранялась способность действовать и говорить, не производя на окружающих впечатления сильно опьяневшего. В связи с этим в состоянии алкогольного опьянения он может совершить вредные для себя действия. Например, недобросовестные деловые партнеры могут получить у него нужную подпись, чего он впоследствии не помнит.
Во II стадии отмечаются воскресные запои или регулярные выпивки. Психическое развитие останавливается, ослабляются восприятие и память, умственные процессы лишаются свежести и оригинальности, мышление становится шаблонным. Заостряются неприятные личностные особенности, уменьшается способность испытывать чувство стыда. Больной начинает лгать по поводу употребления алкоголя, скрывает источник потребления, придумывает ложные причины алкоголизации, пренебрегает личными отношениями, пьет в одиночку.
Появляются вспышки агрессивности, беспричинная обидчивость, попытки произвести впечатление, быть внушительным. Характерны частые мысли о перемене места жительства. Возникает чувство вины, появляются первые попытки воздержания, контроля количества и частоты потребления алкоголя. Снижается общий тонус, аппетит. На фоне ослабления либидо и потенции возникают идеи ревности. Резко обостряется влечение к алкоголю, прием которого облегчает состояние похмелья – наступает физическая зависимость от алкоголя.
В III стадии наблюдаются длительные запои или ежедневные выпивки. Больной с утра употребляет алкоголь, пьет с людьми более низкого социального положения, теряет друзей, семью, работоспособность, ухудшается его здоровье. Часто отмечается эйфория с плоскими шутками сексуального содержания. Это настроение может без видимого повода резко смениться мрачной злобностью с правонарушениями. Появляются необоснованные страхи, постоянное чувство раскаяния. Во многих случаях исчезает критика к наличию алкоголизма. Наступает алкогольная деградация личности (аморальность, растормаживание низших влечений, ухудшение памяти и интеллекта).
Психология алкоголизма
Доступность алкоголя делает его наиболее распространенным средством борьбы с тревогой, депрессией и бессонницей. Алкоголь дает ощущение тепла, защищенности, уверенности и, таким образом, выполняет функции семьи. В объятьях Бахуса алкоголик чувствует себя неуязвимым, с ним не может случиться ничего плохого. В состоянии опьянения ослабляются внутренние тормоза и уменьшается значение реальных проблем.
У алкоголика гипертрофировано ожидание материнской ласки и заботы, неуверенность в себе как мужчине, страх перед женщиной и негативное отношение к ней. Он не получает от половой близости должного удовлетворения, компенсирует это демонстративной гетеросексуальностью, а затем предпочитает проводить время в мужской компании.
Потенциальные алкоголики отличаются слабой половой конституцией. Для большинства женщин характерно мужеподобное поведение, почти у половины наблюдается бисексуализм. Алкоголь вызывает эйфорию, замещающую оргазм. На ранних стадиях алкоголизма сексуальное влечение растормаживается, что особенно заметно в состоянии опьянения у тревожно-мнительных личностей. Алкоголь облегчает переход от застолья к постели. Вырабатывается патологический стереотип: опьянение – удачный половой акт, при этом половое желание запускает алкоголизацию. У женщин наблюдается сексуальная сверхчувствительность, мультиоргазмия, у мужчин – длительная эрекция. Однако со временем либидо снижается, притупляются сексуальные ощущения, может отсутствовать оргазм, у мужчин ослабляется эрекция, эякуляция задерживается или наступает преждевременно.
В нередких случаях, когда алкоголизмом страдают оба супруга, формируется патологическая семья. Муж занимает пассивно-агрессивную позицию, жена – активно-агрессивную. У мужа можно выявить психологическое и сексуальное неприятие жены, одновременно у него развиваются идеи ревности. По мере деградации личности половой акт может совершаться на виду, при детях.
Берн (2008) проанализировал распространенную игру «Алкоголик», основанную на «драматическом треугольнике», в котором каждый игрок попеременно занимает одну из трех позиций: Преследователь, Жертва и Спаситель. Главной целью алкоголика является пытка состоянием похмелья с самобичеванием. За этим следует психологическое вознаграждение: выпивка как приятная процедура, как утешение и бунт, как замена сексуальной и эмоциональной близости.
В день получки муж приходит пьяный, без зарплаты и устраивает дома дебош, играя роль Преследователя (а жена – Жертвы). Происходит ссора с женой, где на биологическом уровне идет обмен проявлениями гнева и любви, а на экзистенциальном – подкрепляется позиция: «Все против меня». Наутро муж мучается с похмелья, испытывает чувства стыда и вины и исполняет роль Жертвы, вымаливая прощение жены, которое временно освобождает его от мук совести. Жена вначале находится в роли Преследователя, а простив и дав похмелиться – в роли Спасителя.
Очевидно, что Преследователь и Жертва нуждаются друг в друге для садомазохистских созависимых отношений, при этом Жертва-алкоголик использует готовность Спасительницы-жены самоутверждаться за его счет. Со временем алкоголик все больше подрывает свою самооценку и впадает в зависимость от жены. Когда ей, наконец, удается привести мужа лечиться, для нее это передача роли Спасителя профессионалу, а для мужа – ее предательство и появление совсем уже безжалостного Преследователя.
В игре «Пьяный и гордый» нет Спасителя, а Преследователь превращается в Простака, когда обнаруживает свое бессилие и глупость, согласившись поверить алкоголику «в последний раз». К психотерапевту такой алкоголик обычно приходит под конвоем жены, он ругает себя и хвалит терапевта. Когда он напивается, то празднует победу в любом случае: если терапевт будет его ругать, значит, он Преследователь, и надо пить ему назло; если он простит, то он Простак, и можно не обращать на него внимания. Выходом из игры является заключение терапевтического контракта и безусловное его соблюдение.
Игра «Искатель приключений» разыгрывается на три роли: Алкоголик, Спаситель – брачный партнер и терапевт (часто он же Простак) и Посредник (он может быть подстрекателем, собутыльником, кредитором). В этой игре алкоголику не хватает супружеской ласки, он выпивает дома и затем уходит искать сексуального партнера. В эту депрессивную игру чаще играют женщины бальзаковского возраста, которым может помочь супружеская терапия или развод.
В игре «Забулдыга» алкоголик разрушает себя, провоцируя блюстителей закона помещать его в тюрьму или врачей – в больницу. Они играют роль Посредников, от которых он получает помощь только в том случае, если окажется на грани смерти, – значит, у этих людей мало сочувствия. Эта игра возможна, пока карающая и медицинская модель не сменится социально-психологической.
И. С. Павлов (2012) выделяет основные механизмы психологической защиты у А-зависимых. Рационализация помогает им сохранять «лицо» («пью, потому что тонко чувствую несправедливость»). Вытеснение способствует игнорированию, вплоть до нелепого отрицания, фактов, которые противоречат алкогольным установкам («пью не больше других»). К такой защите склонны неустойчивые и инфантильные личности. Более сложно организованную личность длительное вытеснение реальности может разрушить. Проекция позволяет приписывать вытесненные недостатки другим людям («Все плохое от них, я хороший»). Девальвация лишает ценности позитивные альтернативы пьянства («Все не так, ребята!»). Изоляция защищает не только от неприятных переживаний, но и от позитивного эмоционального компонента жизненных ценностей, конкурирующих с пьянством. Крайняя выраженность изоляции эмоций – резонерство А-зависимых («главное – спокойствие!», «истина – в вине» и т. п.). Всемогущество защищает больного от признания своих малых возможностей («Все могу, только денег на водку не хватает»). Реактивное образование обычно проявляется в форме экстравагантной культурности, предупредительности после запоя или какого-то проступка. Во внутреннем мире подчеркнутая «уважительность» заменяет вытесненный эгоизм, в межличностных отношениях позволяет избежать критики.
Терапия
Реже всего алкоголик соглашается на лечение, чтобы превратиться в трезвенника. Обычно у него другие установки: прервать запой, отдохнуть от пьянства, улучшить самочувствие и настроение, «откупиться» от недовольных им родственников, выйти с помощью врача из трудной ситуации. Как правило, решение о «сдаче» принимается импульсивно, вынужденно, пациент «отдается» на волю врача, демонстрирует послушание, стремится получить поблажки и льготы, при этом пассивно сопротивляется лечению, в которое не верит и которого на самом деле не хочет.
К специалисту обычно обращается жена или мать алкоголика, и прежде всего следует у них выяснить ряд моментов.
♦ Какова природа текущего кризиса?
♦ Каково эмоциональное состояние семьи на данный момент?
♦ Какова история или сценарий употребления, включая периоды трезвости?
♦ Какова история попыток вмешательства со стороны семьи и предшествующего лечения?
♦ Какова степень пособничества и созависимого поведения в семье?
При этом обычно выявляется драматический треугольник, в котором алкоголик, его жена и терапевт попеременно играют роли Преследователя, Жертвы и Спасителя.
Склонность пациентов к образному восприятию, впечатлительность и повышенную внушаемость я использую для проведения гипнотерапии. Выясняю, какие запахи и вкусовые ощущения наиболее неприятны больному, и затем включаю их в следующую формулу внушения.
Запах спиртного вам неприятен. Он напоминает вам запах… Когда вы ощущаете запах спиртного, вы чувствуете… Если вы сделаете глоток спиртного, во рту появится вкус… Когда спиртное попадает в горло, оно вызывает у вас чувство жжения. Спиртное обжигает, его невозможно проглотить. От него начинается спазм в горле, еще немного – и можно подавиться. Алкоголь разрушал ваш желудок, печень, сердце. Из-за пьянства вы превратились в больного человека. Алкоголь отравлял ваш мозг, разрушал нервы, ослаблял волю, превращал вас в алкоголика. Теперь вам противно тянуть из этой бутылки с отравой. Вы можете обойтись без водки, вина, пива и других спиртных напитков. Ваше решение бросить пить твердое и окончательное. Вы чувствуете себя достаточно сильным, уверенным, самостоятельным человеком, чтобы выполнить свое решение. Вам легко поступать так, как подсказывает ваш разум. Вид пьющего человека с бутылкой, стаканом спиртного теперь оставляет вас равнодушным. Вы спокойно проходите мимо винных прилавков. Вы теперь непьющий, и это наполняет вас радостью и гордостью.
Типичное для пациентов убеждение «Я пью потому, что у меня тяжелая жизнь» я стремлюсь изменить на формулу: «У меня тяжелая жизнь потому, что я пью». С помощью проективных рисунков, групповых дискуссий, во время встреч с бывшими пациентами добиваюсь того, чтобы больной с привычной для него категоричностью четко разграничил два стиля жизни: «Когда я пил» и «Теперь, когда я не пью». Это помогает принять новую самоидентификацию – «непьющего человека».
Смена идентификации проходит следующие стадии: у меня есть болезнь – алкоголизм; алкоголизм лишает меня свободы, управляет моей жизнью; алкоголизм – только часть меня, он не захватил меня полностью; алкоголизм – мой враг, я хочу справиться с ним; я знаю, как справиться с алкоголизмом; я непьющий человек, и в этом есть свои преимущества.
Добиться стабильной ремиссии помогает изменение аддиктивных стереотипов и образа жизни, связанного с ними. Поттер-Эфрон (2002) описывает аддиктивную схему «стыд – пьяное бесстыдство – еще больший стыд – усугубление пьянства» и дает следующие рекомендации для работы с чувством стыда у алкоголиков и наркоманов.
Помогите клиенту осознать, что ПАВ был средством избавления от стыда. Помогите понять, что употребление ПАВ усугубляло чувство стыда. Клиент должен понять, что он может справиться с чувством стыда и без употребления ПАВ. Клиенту необходимо научиться справляться со стыдом, вызываемым его ощущением собственного бессилия. Клиент может нуждаться в помощи для раскрытия своего положения другим. Клиенту может быть необходимо поощрение его вхождения в группу равных, не стыдящих его.
Рекомендации автора таковы.
Помогите клиенту распознать и изменить поведение «сухого пьяницы», отражающее его стыд. Помогите «сорвавшемуся» клиенту распознать его стыд, чтобы он мог возвратиться в сообщество выздоравливающих. Не наказывайте клиента сами, но поддержите естественные последствия безответственного поведения и появление рационального чувства вины. Допустите, что клиент готов следовать общепринятым моральным стандартам, укажите на противоречия между этими стандартами и его аддиктивным поведением. Помогите понять, что употребление ПАВ стало средством защиты от чувства вины. Проинформируйте клиента, что он или она может уменьшить чувство вины, прекратив употреблять ПАВ. Подтолкните клиента к формированию морально ответственного стиля жизни, который позволит минимизировать чувство вины, испытываемое им в трезвом состоянии. Помогите предотвратить срыв, предвидя чрезмерное чувство вины, сопровождающее начальную стадию трезвости. Подтолкните выздоравливающего к возмещению ущерба, нанесенного им близким, как части процесса полного выздоровления. Побудите клиента производить регулярный пересмотр его ценностей и выборов, чтобы поддержать его решимость отказаться от употребления алкоголя.
Шаги избавления от алкоголизма по методу Г. А. Шичко.
1-й шаг – фотография. Надо сфотографироваться до начала лечения, на 10-й, 30-й и 100-й день. Периодически сравнивать фотографии, чтобы убедиться¸ как сильно отличается внешность убежденного трезвенника от типичного вида хронического пьяницы.
2-й шаг – описание алкогольного образа жизни. Пациент составляет исчерпывающее письменное описание собственной жизни с момента первой выпивки. Надо осветить ощущения от первых доз спиртного, реакцию близких, физические страдания, материальные утраты, неприятности в процессе работы или учебы, проблемы со здоровьем. Два раза в неделю следует вдумчиво перечитывать эту алкогольную автобиографию, дополнять ее опущенными подробностями, которые могут всплыть в памяти.
3-й шаг – ведение противоалкогольного дневника. Надо фиксировать свои решения и планы, эмоциональное состояние от встреч с собутыльниками или случайных столкновений с ними, записывать свое настроение, физическое состояние, стремления, мечты, случайные мысли о выпивке, алкоголе и всем том, что с этим связано. Нужно регулярно перечитывать записи в дневнике, проводя анализ и сравнение различных периодов.
4-й шаг – выяснение собственной внушаемости. Чаще всего для этого надо просто удобно сесть, расслабиться и убежденно три раза для себя проговорить, что левая рука стала неподвижной, потом подождать с полминуты и попытаться поднять руку. Если самовнушаемость хорошая, человек действительно не сможет поднять руку, если средняя – хотя и с трудом, но сможет поднять. Если рука поднимается без каких-либо усилий, это свидетельствует о чрезвычайно низкой степени собственной внушаемости.
5-й шаг – работа с текстами самовнушения. Данные тексты должны содержать установку на трезвость, описывать и утверждать выработку отвращения к любому алкоголю, позитивную настройку на сугубо трезвый образ жизни, а также побуждать задумываться о собственном поведении и поступках. Их необходимо ежедневно читать, можно дополнять и изменять, а при необходимости даже заучивать.
6-й шаг – закрепление трезвого образа жизни. С этой целью хорошо подходит чтение специальной антиалкогольной литературы, просмотр такого рода видео и других антиалкогольных материалов, кроме того, объединение таких людей с трезвой позицией на жизнь в локальные группы – союзы трезвенников, например – анонимные алкоголики. Союзы трезвенников способствуют обменом трезвеннического опыта, а также в целях защиты от бывших собутыльников.
Автор рекомендует также найти увлечение, которое не ассоциируется с употреблением алкоголя, и периодически писать сочинения на темы собственной трезвой жизни. Темой сочинения может быть, например: «Как изменилась моя жизнь после избавления от алкоголя». Кроме того, можно заняться полной диагностикой своего организма, пройти медицинское обследование и приступить к излечению соматических заболеваний, которые сформировались во время алкоголизма.
В отношениях с больными следует учитывать их тенденцию ставить терапевта в позицию легкомысленной фамильярности (Скрытый собутыльник) или полной ответственности за результат лечения (Спаситель). Необходимо выявить все проявления тенденции к саморазрушению, обратить особое внимание на половую жизнь больного, использовать реалистические предсказания, которые, сбываясь, повышают доверие к компетентности терапевта.
