Елена Березовская
9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин
Прогестероновая недостаточность
Злоупотребление препаратами прогестерона в ряде стран основано на совершенно ложных утверждениях, что (1) чуть ли не у всех женщин, особенно потерявших первую беременность, или с длительными/нерегулярными менструальными циклами имеется недостаточность второй (лютеиновой или прогестероновой) фазы; (2) назначение прогестерона помогает «сохранить» беременность и предотвратить спонтанное прерывание беременности.
Мною было уже упомянуто, что определение уровня прогестерона ни до беременности, ни при беременности не имеет практического и прогностического значения.
Недостаточность прогестероновой фазы – чрезвычайно редкий диагноз, и он не признается многими прогрессивными врачами. Такое отношение врачей объясняется тем, что, если первая фаза менструального цикла (о фазах цикла читайте выше) проходит естественным путем и заканчивается овуляцией, то маловероятно, что вторая фаза будет протекать с нарушениями. Ведь вторая фаза значительно зависит от качества первой фазы. О недостаточности лютеиновой фазы или желтого тела чаще всего говорят в контексте яичниковой недостаточности, первичной или вторичной, когда менструальные циклы и созревание половых клеток нарушено.
Особенность функционирования желтого тела беременности состоит в том, что при нормальной имплантации, которая возможна при наличии здорового плодного яйца, оно вырабатывает достаточное количество прогестерона до тех пор, пока будущая плацента не возьмет на себя эту роль и повышающийся значительно уровень ХГЧ не заблокирует работу желтого тела. Если плодное яйцо дефектное, имплантация нарушается, уровень ХГЧ растет плохо – желтое тело перестает функционировать.
Частота лютеиновой недостаточности среди женщин репродуктивного возраста неизвестна, но по некоторым данным предполагается, что она обнаруживается у 1–8 % женщин. Основной механизм развития этого состояния состоит в дисбалансе между гормонами гипофиза (ЛГ, ФСГ, пролактина и других) и яичниковой функцией, а также в нарушении процесса формирования желтого тела, нередко из-за генетической поломки.
Современный взгляд на прогестероновую недостаточность
В преимущественном большинстве случаев недостаточность лютеиновой фазы является закономерным проявлением нарушения процесса овуляции и недостаточности первой фазы. Менструальные циклы при этом чаще всего длительные (более 35–40 дней). Ановуляторные циклы не имеют фазности, поэтому диагноз недостаточности лютеиновой фазы в таких случаях не ставится.
У женщин с низким весом (худых) первая фаза удлиненная, обычно больше 35–40 дней, что является физиологической реакцией на низкий вес тела и нехватку жировой ткани, участвующей в усвоении и обмене половых гормонов. У таких женщин уровень кислородного и энергетического голодания тканей, в том числе яичников, выше по сравнению с женщинами нормального веса, и созревание яйцеклеток может быть нарушено.
Недостаточность лютеиновой фазы при нормальном уровне эстрогенов проявляется укорочением второй фазы цикла, а не ее удлинением. В норме продолжительность лютеиновой фазы составляет 12–16 дней (в среднем 14 дней). При недостаточности лютеиновой фазы ее продолжительность составляет от 3 до 10 дней (в среднем 9 дней).
Хотя нормальный уровень прогестерона важен для развития беременности, чаще всего прерывание беременности происходит не из-за нехватки прогестерона, а по следующим причинам: дефектное зачатие (дефектное плодное яйцо), поздняя имплантация (тоже нередко из-за дефекта плодного яйца).
Недостаточность лютеиновой фазы, когда уровень прогестерона ниже нормальных показателей, наблюдается как физиологическая реакция самозащиты, препятствующая процессам размножения (а поэтому и имплантации возможного продукта зачатия) при следующих состояниях женщины: голодание, анорексия, булимия, расстройства питания, быстрая потеря веса, интенсивные занятия спортом и большие физические нагрузки, стресс, ожирение, старение (старший возраст), в послеродовом периоде. Периодически недостаточность лютеиновой фазы может наблюдаться в нормальных менструальных циклах.
Недостаточность лютеиновой фазы наблюдается как вторичный признак при следующих заболеваниях: синдром поликистозных яичников, эндометриоз, гиперпролактинемия, заболевания щитовидной железы, после стимуляции и индукции овуляции, при ряде нарушений обменных процессов. Однако в большинстве случаев дополнительный прием прогестерона при этих заболеваниях не улучшает исход беременности.
Лютеиновая недостаточность может проявляться укорочением второй фазы, кровомазаньем перед менструацией, повторными спонтанными выкидышами, бесплодием. Важно понимать, что как самостоятельный диагноз недостаточность прогестерона встречается чрезвычайно редко. В постановке диагноза необходимо подтвердить или исключить все вышеперечисленные состояния, которые могут быть причастны к появлению недостаточности желтого тела.
Измерение базальной температуры тела для постановки диагноза лютеиновой недостаточности считается устаревшим, неточным и недостоверным методом, поэтому в современном акушерстве не используется. Наличие спонтанных выкидышей в прошлом не является критерием для постановки этого диагноза, но учитывается как важный дополнительный фактор.
Нормальные уровни прогестерона
Важно понимать, что пик уровня прогестерона в крови достигается приблизительно на 6–8 день после овуляции, когда в полости матки появляется плодное яйцо, и в этом проявляется удивительная рациональность женской природы. Это приблизительно 20–22 день цикла при 28-дневном цикле. При более длительных циклах пик прогестерона будет наблюдаться позже. Определение уровня прогестерона на 21 день цикла у женщин с циклами в 35–42 дня является диагностической ошибкой. Лютеиновая недостаточность сопровождается короткими циклами (меньше 21 дня).
Прогестерон у небеременных женщин вырабатывается в пульсирующем режиме, отражая пульсирующую выработку ЛГ. Его уровень колеблется каждые 90 минут и может увеличиться в 8 раз по сравнению с минимальным уровнем. Поэтому одноразовое определение прогестерона не отражает истинную картину уровня прогестерона.
Если процесс выработки прогестерона у небеременных женщин изучен детально, то о процессе выработки прогестерона у беременных женщин известно мало. Не существует также стандартных характеристик для определения функции желтого тела у женщин, страдающих бесплодием и невынашиванием, и наоборот, не страдающих бесплодием.
Как показывают исследования, у женщин с нормальной репродуктивной функцией имеются большие колебания в выработке прогестерона от цикла к циклу, и концентрация в сыворотке крови в разные циклы бывает совершенно разной. Поэтому случайное единичное измерение уровня прогестерона в одном менструальном цикле не является достаточным показателем уровня прогестерона и не имеет практического значения.
На сегодняшний момент не существует практических стандартов (репродуктивных, физиологических, лабораторных) для постановки такого диагноза.
Отсутствие данных о норме и отклонениях от нормы уровня прогестерона фертильной группы женщин и беременных женщин на ранних сроках, как и отсутствие таких данных в отношении бесплодных женщин, и наоборот, наличие огромного количества различий в уровнях прогестерона у женщин репродуктивного возраста, в том числе и беременных женщин, привело современных врачей к мысли, что желтое тело и прогестерон не являются первичными факторами, определяющими прогноз беременности. И клинические исследования по использованию прогестерона после ЭКО подтвердили эти предположения.
Достоверных данных о том, что препараты прогестерона улучшают исход беременности при повторных спонтанных выкидышах, не хватает. Прогестерон может назначаться ограниченному числу таких женщин, но до сих пор нет устоявшихся стандартов, какой вид прогестерона выбрать, в какой дозе, каким путем вводить, как долго проводить лечение.
Пустое плодное яйцо и ложная беременность
Изобретение УЗИ позволило диагностировать беременность на ранних сроках. И одной из самых частых находок на ранних сроках беременности является пустое плодное яйцо.
Как я упоминала раньше, большинство беременностей прерывается на ранних сроках, зачастую еще на биохимической стадии. И причина этого – дефект зачатия. Но не стоит думать, что речь всегда идет об эмбрионе с пороками развития, который природа решила выбросить из матки. Первые этапы деления оплодотворенной яйцеклетки не связаны с наличием эмбриона, а представляют собой всего лишь обычное деление клеток. Часть этих клеток потом образует плод, а часть – другие важные компоненты плодного яйца, в том числе хорион и трофобласт, из котороых сформируется плацента (плацента – это не производное матери, а производное ребенка).
Если первое и последующие деления клеток прошли неправильно, то набор хромосом в клетках может быть не таким, каким должен быть в норме. Чаще возникают повторения хромосом (трисомии), реже – их нехватка, а иногда в клетках оказывается разный набор хромосом, что называется мозаицизмом. В результате эмбрион из дефектного материала не развивается, но другие клетки продолжают делиться, создавая остальные части плодного яйца, включая хорион. Такое плодное яйцо способно имплантироваться в стенку матки, но в большинстве случаев удаляется ею до имплантации.
Изредка внутри плодного яйца может быть эмбрион, который погиб на ранних сроках беременности и настолько уменьшился в размерах, что его трудно заметить на УЗИ. Такую беременность называют анэмбрионической (без эмбриона).
Проблема в том, что хорион пустого плодного яйца вырабатывает ХГЧ, как и при любой беременности, поэтому тесты на беременность будут положительные. Конечно, матка старается выбросить дефектное плодное яйцо, что может проявляться кровомазаньем. До 40 % всех замерших беременностей на ранних сроках являются анэмбрионическими.
Заключение УЗИ, которое проводят на ранних сроках беременности, может быть ошибочным, ведь чем раньше оно сделано, тем меньше шансов увидеть эмбрион. Чтобы подтвердить наличие пустого плодного яйца, требуется повторить УЗИ через 7–10 дней.
Как правило, беременность прерывается самостоятельно отслойкой и гибелью плодного яйца на сроке до 8 недель. Инструментальное удаление плодного яйца проводится в крайне редких случаях.
Предотвратить образование пустого плодного яйца невозможно. Но делать из этого трагедию тоже не нужно – необходимо радоваться, что ненормальная беременность прервалась, и чем раньше, тем лучше: меньше осложнений для организма матери.
Важно понять, что пустое плодное яйцо в преимущественном большинстве случаев – случайное спорадическое явление, не требующее дальнейшего обследования женщины. При повторении случаев пустого плодного яйца более трех раз требуется обследование женщины и генетическая консультация супругов.
Ложная беременность
Состояние, которое порой путают с пустым плодным яйцом, – ложная беременность. При этом женщина может испытывать все симптомы беременности, однако беременность отсутствует, то есть отсутствует плодное яйцо.
Предполагается, что английская королева Мэри I, которую называли также Кровавой Мэри, страдала случаями ложной беременности. У животных подобное состояние не редкость, тогда как у людей отмечаются лишь единичные случаи. Зачастую данная проблема имеет психологическое происхождение: она возникает у мнительных женщин, отчаянно мечтающих забеременеть. Такие женщины ищут у себя признаки беременности чуть ли не круглосуточно, и фактически самовнушение приводит к тому, что эти признаки действительно появляются. Наш мозг принимает не только внешние сигналы, но и внутренние в виде мыслей, и его можно запрограммировать как на хороший исход, так и на плохой (поэтому, кстати, негативное мышление может спровоцировать выкидыш).
Ложная беременность – результат внутреннего психоэмоционального конфликта.
При ложной беременности менструации прекращаются, грудь «наливается» и увеличивается в размерах, появляются утренняя тошнота и рвота, живот тоже может увеличиваться, а некоторые женщины утверждают, что ощущают движения плода. У 1 % женщин могут быть даже псевдороды (ложные роды). Ребенок, понятное дело, не рождается.
Диагностируют ложную беременность с помощью УЗИ и определения уровня ХГЧ в крови. При этом в матке будет отсутствовать плодное яйцо, а уровень ХГЧ не будет превышать норму, допустимую для небеременных женщин.
Глава 9. Кровотечения во время беременности
Говоря о кровотечениях во время беременности, необходимо четко различать их по сроку беременности, количеству, динамике проявления, интенсивности, окраске, потому что причины у таких кровотечений могут быть разные и не всегда кровотечение служит признаком осложнения беременности.
Кровянистые выделения и кровотечения первого триместра встречаются у 25–30 % беременных женщин и могут быть проявлением как нормы, так и патологии.
Кровотечения первого триместра могут быть безболезненными и являться признаками следующих состояний:
• нормальная беременность
• частичная отслойка плодного яйца
• полная отслойка плодного яйца (спонтанный выкидыш)
• внематочная беременность
• трофобластическая болезнь
• пустое плодное яйцо
• наследственные заболевания крови, сопровождающиеся кровотечением.
О выкидышах и пустом плодном яйце я упоминала в предыдущей главе, а в этой мы рассмотрим другие осложнения беременности, которые могут сопровождаться кровотечениями.
Причинами кровянистых выделений на ранних сроках беременности могут быть травма наружных половых органов, влагалища, шейки матки, в том числе истинная эрозия и эктопия шейки матки, полип канала шейки матки (при беременности появляются у многих женщин). Наличие фиброматозных узлов, низкое прикрепление плодного яйца (у внутреннего зева шейки матки), сильные физические и эмоциональные нагрузки, выраженная рвота беременных и неукротимая рвота беременных тоже могут сопровождаться появлением кровянистых выделений. Хламидийная инфекция и ряд других могут сопровождаться кровянистой мазней.
С ростом и формированием плаценты кровотечения бывают из-за неправильного ее прикрепления (о предлежании плаценты читайте дальше) или, наоборот, отслойки, но такие случаи встречаются чаще со второй половины беременности.
Таким образом, причины кровотечений в первой и во второй половинах беременности различаются, поэтому и к диагностике, и к лечению требуются разные подходы.
Что современное акушерство знает о кровотечениях на ранних сроках беременности?
• Больше половины случаев кровотечения наблюдается между 27 и 31-й днем менструального цикла, что принимается женщинами за нормальную менструацию, ложную менструацию, кровотечение имплантации:
• большинство замерших беременностей и спонтанных потерь беременностей не сопровождается кровотечением
• у женщин с обильными менструальными выделениями шанс потери беременности на ранних сроках ниже по сравнению с женщинами, у которых менструации нормальные или скудные. У таких женщин не велик и риск возникновения кровотечения
• наличие нерегулярных менструальных циклов не влияет на появление кровотечения во время беременности
• женщины с первой беременностью кровят реже, чем женщины с повторными беременностями
• употребление наркотиков, в том числе марихуаны, повышает риск кровотечения на ранних сроках беременности
• курение до беременности не повышает риск кровотечения на ранних сроках беременности
• половой акт не является фактором риска возникновения кровотечения.
Наличие кровянистых выделений в первом триместре не определяет исход беременности, то есть не является прогностическим критерием, хотя повышает риск потери беременности
Более 50 % женщин, у которых в первом триместре были кровянистые выделения разной степени, при правильной поддержке, прежде всего психологической, вынашивают беременность до срока. Стресс способствует прерыванию беременности и может усиливать кровотечение.
Давайте обратим внимание на опасные для материнского организма состояния, сопровождающиеся влагалищным кровотечением.
Внематочная беременность
Большое количество женщин, не успев забеременеть, и даже еще задолго до беременности, настраивают себя на внематочную беременность. И как только появляется беременность, страхи усиливаются, и вместо радости первые недели беременности сопровождаются паникой и даже истерией, особенно при появлении кровянистых выделений.
Что такое внематочная, или эктопическая беременность? Это беременность, при которой плодное яйцо с эмбрионом имплантируется вне полости матки. Внематочная беременность может оказаться опасным состоянием для здоровья матери, поэтому часто требует безотлагательные меры.
Около 10 % смертельных исходов во время беременности относится к осложнениям внематочной беременности.
У здоровой женщины риск внематочной беременности – меньше 0,5 %, у женщин, которые перенесли острое воспаление органов малого таза – до 6,5 %. После ЭКО уровень внематочных беременностей – 2 % (до 5 % у женщин с непроходимыми трубами).
Факторы риска внематочной беременности
Также уровень внематочной беременности значительно увеличивается после хирургических вмешательств на маточные трубы:
• реконструкция конца маточных труб (фимбриопластика) – 12 %
• рассечение спаек – 6 %
• создание проходимости заблокированной трубы – 25 %
• реконструкция маточной трубы после перевязки – 4–15 %
• нелароскопическая перевязка труб – 12 %
• лапароскопическая коагуляция труб – 50 %.
Поэтому даже профилактическая перевязка маточных труб перед проведением ЭКО сейчас строго не рекомендуется.
Факторами риска является применение высоких доз прогестерона. По этой причине от этого отказались и сейчас используют кратковременную поддерживающую терапию. Прием синтетического прогестерона во второй половине менструального цикла в ходе планирования беременности повышает уровень внематочных беременностей (4–5 %), а использование гормональной внутриматочной системы повышает уровень эктопических беременностей до 16 %. Долго считалось, что внутриматочные средства (спирали), особенно медьсодержащие, повышают риск внематочной беременности, но это не так.
Существует немало факторов, способствующих развитию внематочной беременности, и воспаление органов малого таза играет определенную роль в этом процессе. Самые опасные возбудители – хламидии и гонококки, потому что в силу своей физиологической природы могут повреждать внутреннюю выстилку маточных труб, вызывая слипание их стенок, а также сужение и непроходимость труб. Чем больше имелось эпизодов острого воспаления репродуктивной системы, тем выше риск внематочной беременности.
Своевременное лечение воспаления придатков – важный фактор профилактики внематочной беременности.
При лекарственной стимуляции овуляции (индукции овуляции) в яичниках созревает несколько яйцеклеток, что увеличивает риск внематочной беременности тоже.
Влияние курения на возникновение внематочной беременности изучено не до конца. Частота этого осложнения у женщин зависит от количества выкуриваемых сигарет и длительности курения. Очевидно, высокий уровень внематочных беременностей (в четыре-пять раз выше, чем у некурящих женщин) можно объяснить пагубным воздействием никотина на созревание яйцеклетки (овуляция обычно опаздывает), нарушением подвижности маточных труб и иммунных процессов, которые играют важную роль в имплантации оплодотворенного яйца.
За последние 10–15 лет отмечается рост количества внематочных беременностей в развитых странах, что объясняется увеличением возраста женщин, планирующих беременность, более частым применением ЭКО, что повышает фактор риска у этих женщин.
К дополнительным факторам риска развития внематочной беременности относят также:
• случаи внематочной беременности в прошлом
• патология маточных труб (врожденная)
• оперативные вмешательства на органы малого таза и живота
• ранняя половая жизнь (раньше 18 лет).
В целом, частота возникновения внематочной беременности намного меньше частоты других серьезных осложнений беременности, которые могут привести к гибели плода и матери (гипертония беременных, преэклампсия, отслойка плаценты и др.).
Причины внематочной беременности
Представители старой акушерской школы считают, что причины внематочной беременности кроются в плохих маточных трубах, в которых плодное яйцо попросту застревает, из-за чего не может имплантироваться в матке. Объяснение вполне логичное. Однако с точки зрения современной медицины для нормальной маточной имплантации важны не только качественные маточные трубы (как место, где происходит оплодотворение, и как канал, по которому оплодотворенная яйцеклетка направляется к полости матки) – само плодное яйцо тоже должно быть качественным. Данные ряда исследований показали, что у большинства женщин, у которых возникла внематочная беременность, маточные трубы были в норме, а такой фактор риска, как перенесенное воспаление придатков, отсутствовал.
Чаще всего встречается трубная беременность (97 %). Кроме того, имплантация плодного яйца может произойти в шейке матки (шеечная беременность, 0,2 %), яичниках (яичниковая беременность, 0,2–1 %), брюшной полости (брюшная беременность, 1,4–2 %) и в связках, поддерживающих яичники и матку.
Внематочная беременность в 55–80 % случаев возникает в ампулярной части маточной трубы, где происходит оплодотворение яйцеклетки. Это самая широкая часть маточной трубы, что навело ученых на следующую мысль: не только плохая проходимость маточных труб способствует развитию данного вида патологической беременности. В остальных случаях внематочная беременность возникает в других отделах маточной трубы.
