Е. Б. Береславская
Инфаркт миокарда. Современный взгляд на лечение и профилактику
Общий клинический анализ крови
Это самый распространенный анализ, сдавать который приходилось каждому человеку.
Биохимический анализ крови
Биохимический анализ крови позволяет оценить обмен веществ и работу внутренних органов.
Электрокардиограмма
Электрокардиограмма (ЭКГ) – это исследование состояния сердца. После 40 лет ЭКГ необходимо регулярно делать каждому человеку. По результатам этого исследования можно определить наличие таких заболеваний, как аритмия, инфаркт, сердечная недостаточность, пороки сердца.
Холтер – мониторинг
Суточное мониторирование ЭКГ по методу Холтера – это метод непрерывной регистрации ЭКГ в течение суток.
Холтеровское мониторирование – один из самых лучших и популярных методов диагностики ИБС и нарушений ритма сердца.
Эхокардиография
Эхокардиография (Эхо-КГ) – это ультразвуковое исследование сердца. С помощью этого метода можно точно рассмотреть состояние сердечных мышц и клапанов, оценить скорость движения крови в полостях сердца.
Тредмилл-тест
Тредмилл-тест заключается в записи ЭКГ пациента при физической нагрузке.
Исследование очень важно для диагностики ишемической болезни сердца, определения эффективности проводимого лечения и др.
Следующие исследования проводятся только в стационарных условиях.
Коронарография
Коронарография – метод рентгенологического исследования, при котором контрастное вещество вводится непосредственно в левую и правую коронарную артерии. На снимках, выполненных в различных проекциях, изучают положение артерий и их основных ветвей, форму, контуры и просвет каждой артериальной ветви.
Вентрикулография
Вентрикулография – рентгенологическое исследование сердца с использованием контрастного вещества.
Исследование позволяет выявить нарушения в сердце, пораженные при инфаркте миокарда участки и др.
Сцинтиграфия миокарда
Этот метод помогает врачам установить «сердечную причину» болей, например сужение коронарных артерий. По результатам этого исследования врач оценивает места поражения миокарда или сердечных сосудов.
Кардиоангиография
Кардиоангиография (КАГ) используется преимущественно для обследования правых отделов сердца и малого круга кровообращения. Данный метод применяется для выявления патологий сообщения между камерами сердца, аномалии сосудов, приобретенного или врожденного препятствия на пути кровотока.
Периоды и типы течения инфаркта миокарда
Условно, в зависимости от характера последовательных изменений в той зоне миокарда, где произошло прекращение кровоснабжения, течение этого заболевания можно разделить на четыре периода: острейший, острый, подострый и период рубцевания.
Острейший период
Он длится всего около 6 часов. Особенность его заключается в том, что собственно инфаркта (омертвения) миокарда еще не происходит, а начавшиеся изменения в обескровленном участке сердечной мышцы имеют пока обратимый характер. Таким образом, если восстановить кровоток в данной зоне, то зона омертвения будет существенно меньше, а течение заболевания – значительно легче.
Восстановление кровотока
Восстановление кровотока в зоне формирующегося инфаркта возможно двумя путями.
В первом случае это происходит спонтанно, то есть закупоривший коронарную артерию тромб растворяется благодаря активизации собственной противосвертывающей системы организма. К сожалению, такое случается крайне редко.
Второй путь – это тромболическая терапия, то есть растворение этого тромба лекарственными препаратами, так называемыми тромболитиками (к ним относятся, например, стрептокиназа, или, что значительно лучше, активатор плазминогена).
Существует, правда, еще один путь восстановления кровотока в тромбированной коронарной артерии. Он заключается в разрушении тромба, а заодно – в сплющивании атеросклеротической бляшки, на которой он образовался, баллончиком, введенным в коронарную артерию (баллонная ангиопластика). Ангиопластика показана при неэффективности лекарственной терапии. В другом случае кардиохирург может предложить операцию аортокоронарного шунтирования.
В первые дни обязателен строгий постельный режим. В это время поврежденное сердце может не выдержать даже минимальных нагрузок. Раньше человек, перенесший инфаркт, не поднимался с кровати несколько недель. Сегодня срок постельного режима значительно сокращен. Но все равно, хотя бы трое суток после инфаркта надо лежать в постели под присмотром врачей. Затем разрешается сидеть, позже – вставать, ходить… Начинается выздоровление, адаптация к новой, послеинфарктной жизни.
Средства против тромба
Помимо возможного восстановления кровотока в коронарной артерии с помощью тромболитиков, в острейшем периоде врач обязательно назначает больному аспирин (если он его еще не принял) и введение гепарина (подкожно). Оба средства предназначены для торможения процесса образования тромба.
Гибель клеток сердца начинается уже через 20 минут после закупорки сосуда. В течение первого часа наиболее высока вероятность внезапной смерти из-за чисто «электрических» процессов в миокарде, которые приводят к фибрилляции желудочков (частому и бесконтрольному сокращению без выброса крови в аорту). В условиях кардиореанимации нормальный ритм сердца легко восстанавливается электрическим разрядом постоянного тока с помощью специального прибора – дефибриллятора. На проведение реанимационных мероприятий у врача всего-навсего 1-2 минуты, позже успешная реанимация возможна, но при этом тяжело, а иногда и необратимо страдает головной мозг.
Процесс полной гибели клеток сердца обычно заканчивается к шестому часу от начала болей. Именно в эти сроки можно попытаться растворить тромб лекарственными препаратами, восстановить коронарный кровоток и ограничить зону инфаркта. В ряде случаев это и вовсе позволяет предотвратить формирование плотного тромба и предупредить развитие ОИМ. Вот почему так необходимо сразу же обратиться за медицинской помощью при появлении первых симптомов, похожих на инфаркт миокарда.
Формально на то, чтобы растворить тромб, у врачей есть 6 часов, на деле – не больше 4. Позже воздействовать на зону инфаркта становится невозможно, а ведь исход заболевания во многом определяется именно площадью поражения.
Обезболивание
Практически одновременно с перечисленными мероприятиями больному производят обезболивание. Для этого используют нитроглицерин, о котором мы уже говорили, под язык или ингаляционно (вдыхание распыленного препарата в виде спрея), анальгин внутримышечно в комбинации с «Димедролом», иногда «Баралгин». При неэффективности этих действий (а при сильной боли – сразу же) делают инъекции наркотических обезболивающих средств.
Ограничение зоны повреждения
Для ограничения зоны повреждения сердечной мышцы больному практически одновременно вводят нитроглицерин и бета-адреноблокатор (внутрь, реже – внутривенно). Правда, если больной уже самостоятельно принял «Метопролол» или существуют противопоказания для приема этих препаратов (редкий ритм сердечных сокращений, низкое артериальное давление, ощущение больным удушья, бронхиальная астма), их не применяют.
Острый период
Продолжается в среднем 7 дней. В этот период формируется зона некроза миокарда. К концу первых, вторых или даже третьих суток появляется лихорадка, которая длится 3-5 дней, но может продолжаться до 10 суток и более. Температура не превышает 38,5 °С. Лихорадка возникает вследствие воспаления сердечной мышцы, как и любое другое воспаление, характеризуется появлением в крови большого числа белых кровяных телец, или лейкоцитов, которые способны поглощать и удалять из организма вредные вещества, образующиеся при разрушении сердечной ткани.
Подострый и восстановительный периоды
Подострый период длится около 1 месяца. У части больных этот период протекает крайне благоприятно, без болей, сердечной недостаточности и других осложнений. Однако в ряде случаев больные в течение довольно длительного времени продолжают страдать болевыми приступами – то кратковременными, то длительными. При сохраняющихся приступах стенокардии следует опасаться повторного инфаркта. Если больной в этот период находится уже дома, при возникновении приступа ему следует немедленно обратиться к врачу.
В восстановительный период место некроза начинает замещать соединительная ткань. Протекает данный период у разных больных различно. Чаще всего в это время больные сохраняют работоспособность, но у них иногда случаются приступы стенокардии. Для профилактики стенокардии пациентам назначается противоишемическая терапия, для чего используются следующие группы препаратов: нитраты (динитраты, мононитраты), бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, антиагреганты. Однако их применение не всегда возможно из-за некоторых противопоказаний.
Внимание! Выбор препаратов и подбор дозировок должен осуществлять только ваш лечащий врач.
Цель лечебных мероприятий в подостром периоде инфаркта миокарда – устранение возможной послеинфарктной стенокардии, профилактика дальнейшего прогрессирования атеросклероза коронарных артерий и развития в них тромбов. К сожалению, нередко приходится назначать средства для профилактики или лечения разнообразных нарушений сердечного ритма, которые могут наблюдаться у таких больных.
Период рубцевания
Данный период течения заболевания длится около 6 месяцев. В это время происходит увеличение плотности рубца и приспособление сердца к новым условиям функционирования. Эти процессы у разных людей протекают с различной скоростью, поэтому и длительность периода колеблется.
По типам течения заболевания различают неосложненный и осложненный инфаркт. Наличие осложнений в течении ОИМ зависит от того, какой участок сердца поражен, какие структуры вовлечены в процесс.
Имеет значение и давность заболевания ИБС. Дело в том, что если сердце страдает от недостатка кислорода длительное время, включаются механизмы адаптации, развиваются так называемые коллатерали – обходные сосудистые пути.
Возможных вариантов осложнений при инфаркте миокарда достаточно много, назовем наиболее часто встречающиеся. Это разнообразные нарушения ритма сердца и проведения по нему электрических импульсов, сердечная астма (удушье), отек легких (выраженный застой крови в сосудах легких), кардиогенный шок (выраженное снижение артериального давления, очень плохо поддающееся лечению), разрыв миокарда.
Именно эти осложнения являются основными причинами смерти при инфаркте миокарда, и встречаются они чаще при крупноочаговом поражении сердечной мышцы.
Что такое сердечная недостаточность?
Если рубец слишком большой или в зоне рубца произошло выпячивание стенки сердца (аневризма), то способность сердца перекачивать кровь может значительно снизиться.
В этом случае кровь вначале застаивается в его полостях, и сердце из-за этого может увеличиться в размерах вначале за счет левых камер, а при прогрессировании сердечной недостаточности присоединяется увеличение правых отделов сердца. Симптомы, которыми себя проявляет сердечная недостаточность, – одышка при физической нагрузке, отеки ног.
Так развивается застойная сердечная недостаточность – одно из самых неприятных поздних осложнений инфаркта миокарда.
Советы при появлении первых признаков инфаркта миокарда
Во-первых, ни в коем случае не терпеть боль и не ставить самому себе диагноз, надеясь на «а, пронесет». Лучше быстрее вызвать «скорую помощь». При этом необходимо, чтобы сам больной или кто-либо из окружающих по телефону четко описал все, что чувствует пострадавший в данный момент: интенсивность и характер боли, другие неприятные ощущения (нехватка воздуха, слабость, потливость). Это поможет диспетчеру принять правильное решение: нужно ли отправить к вам обычную бригаду «скорой помощи» или специализированную кардиологическую бригаду.
До приезда бригады «скорой помощи» необходимо принять под язык таблетку нитроглицерина. Вполне возможно, что вы сразу почувствуете уменьшение боли в грудной клетке. Затем еще через минуту независимо от того, изменилась боль в груди или нет, примите еще одну таблетку нитроглицерина. В том случае, если вам уже приходилось пользоваться этим лекарством, вы можете принимать его в привычном для вас ритме, но удвоенную дозу.
Практически одновременно с нитроглицерином необходимо принять целую таблетку аспирина и хорошо бы еще таблетку «Метопролола» (этот препарат относится к бета-адреноблокаторам. Если у вас уже случались стенокардические боли, хорошо бы держать его в своей аптечке).
Нитроглицерин обладает способностью полностью снимать или, по крайней мере, облегчать боль при стенокардии. При инфаркте миокарда он уменьшает боль обычно незначительно. Но в данном случае дело не только в облегчении боли, но и в снижении нагрузки на сердце за счет уменьшения возврата крови к сердцу вследствие расширения вен, где кровь накапливается, а также в расширении коронарных артерий, что улучшит кровоснабжение миокарда.
Аспирин способен снижать свертываемость крови за счет торможения функции тромбоцитов, играющих главную роль в формировании того самого тромба, который перекрывает при инфаркте миокарда просвет коронарной артерии.
«Метопролол» уменьшает действие адреналина – гормона тревоги – на миокард. В результате нагрузка на сердце становится меньше, и снижается потребность в дефицитном кислороде.
Перед приемом «Метопролола» посчитайте свой пульс на запястье. Если его частота меньше 60 ударов в минуту, то этот препарат принимать не следует.
