Яна Голуб
От цистита до оргазма. Самые интимные вопросы и самые откровенные ответы врача-гинеколога
Глава 1.2 Выделения. Где грань между нормой и патологией?
Выделения – это продукт естественной секреция слизистой влагалища, с помощью которого оно очищается и увлажняется.
Процесс образования выделений гормонозависимый, поэтому он начинается у девочек в подростковом возрасте, как правило, за год до прихода первых месячных. И вот уже в этом возрасте важно донести до дочерей, что выделения – это норма!
Влагалище – это сложная саморегулирующаяся система.
Состояние нашей слизистой напрямую зависит от гормонального фона.
В течение менструального цикла происходит непрерывное обновление и самоочищение слизистой путем слущивания верхнего слоя клеток, которые вместе с секретом желез, продуцирующих слизь, выходят наружу.
Поэтому во влагалище постоянно образуются выделения.
Здоровая женщина не должна быть сухой!
Чек-лист "Норма выделений из влагалища”
– прозрачные или слегка белесоватые, на светлом белье допустим легкий желтоватый оттенок;
– запах не выражен либо слегка кисловатый;
– после месячных они более скудные, в середине цикла более слизистые, ближе к месячным более обильные молочного цвета.
Количество выделений очень индивидуально, оно зависит от питания, от гормонального фона и даже от режима половой жизни.
В норме выделения не должны причинять явного дискомфорта. Они могут быть видны на белье или туалетной бумаге и не требуют ношения ежедневных прокладок.
Если же появляются зуд, жжение, сухость, или характер выделений меняется, они приобретают неприятный запах или желтизну, тогда нужно обследование.
Вот теперь мы подошли к нашей следующей теме.
Глава 1.3 Микрофлора влагалища. Кто в норме обитает в женском влагалище?
Нормальность выделений напрямую зависит от флоры, которая живет в вашем влагалище. У здоровой женщины 85-100% микрофлоры составляют палочки Додерлейна. Они питаются гликогеном, которого много в слущенных клетках слизистой влагалища. Лактобактерии создают защитную биопленку. Они продуцируют лизоцим и перекись водорода, расщепляют гликоген до молочной кислоты. Таким образом и формируется защита влагалища.
А в кислой среде, да с присутствием перекиси, да с постоянным обновлением слизистой и хорошим местным иммунитетом очень трудно выжить разным патогенным микробам. Вот как в природе все продумано!
Когда по разным причинам палочек становится мало, то на их место приходит условно патогенная флора – стафилококки, стрептококки, кишечные палочки и прочие. Возникает дисбиоз, то есть нарушение флоры и воспаление.
Причины изменения микрофлоры:
– неправильная гигиена, в том числе гигиена секса;
– изменения анатомии после родов – зияние половой щели!
– гормональные нарушения;
– дефицит нутриентов;
– проблемы с ЖКТ;
– прием препаратов, в частности ОК и антибиотиков;
– дефицит гиалуроновой кислоты в тканях;
– нарушение кровообращения в малом тазу (варикоз, спазм грушевидных мышц);
– стресс;
– и конечно то, что принесет вам ваш партнер. И это не только инфекции, передающиеся половым путем, о которых расскажу ниже.Это и обычные безобидные палочки, кокки и грибы, которые живут на нашей коже и слизистых. Но они могут быть чуждыми для вас. И при условии снижения того самого местного иммунитета влагалища эти микроорганизмы могут вызывать у вас воспаление. Про воздействие спермы и мужской флоры расскажу вам в 6 части.
Микрофлору влагалища нужно беречь и при необходимости приема антибиотиков обязательно ее восстанавливать на втором этапе. Если этого не делать, то можно со временем прийти в состояние выраженного дисбиоза. Ведь восстановительные способности у каждого организма свои. А нарушенная флора влияет и на состояние слизистой. И поэтому, когда дисбиоз длителен, то неизбежны явления дискомфорта и сухости слизистой вульвы.
А как же определить, нормальные ли у вас выделения и флора влагалища? Конечно, сдав специальные анализы.
Самый простой и распространенный анализ – это мазок на флору или анализ вагинальных выделений. В государственных поликлиниках его часто берут по поводу и без. В частных центрах есть возможность обследовать более развернуто и информативно, и я его не очень люблю, так как он не дает представления о полном спектре вагинальной флоры. С помощью мазка на флору можно диагностировать гонорею, трихомониаз, кандидоз и бактериальный вагиноз. Да и то не всегда и не достоверно.
Не говоря уже про повышенное количество лейкоцитов, которое иногда пытаются лечить без клиники и понимания, есть ли действительно инфекция.
Итак, Андрей принес во влагалище Анны новую микрофлору, которая, судя по всему, изначально никак не проявляла себя ввиду общего здоровья девушки.
Но в принципе, появление секса в жизни женщины или смена полового партнера – это теоретическая вероятность получить инфекции, передающиеся половым путем.
Глава 1.4 Инфекции, передающиеся половым путем. Что искать и как лечить?
Еще 20 лет назад, когда я училась в университете, были актуальны трихомониаз и гонорея. И больных сифилисом было достаточно в кожно-венерологическом отделении, чтобы показать студентам. С этими инфекциями было все достаточно просто и понятно, лечение в том числе. И со временем мы их практически "изжили". Что важно, благодаря работе системы контроля и профилактики! Потом на их место пришли “скрытые" инфекции, так называемые внутриклеточные микроорганизмы. Но разработаны эффективные схемы лечения, и они стали тоже весьма успешно излечимыми. Точнее, эти инфекции наверняка были и более 20 лет назад, только диагностировать их не умели и долго и упорно лечили хронические воспалительные. Но вот сейчас знаем и лечим и это. Возрадоваться?
Нет, не тут-то было… Теперь на первом месте вирусы, по распространенности, по опасности. Скорее всего, не совру, если скажу, что у каждой второй женщины с той либо иной проблемой по гинекологии выявляется вирус папилломы человека (ВПЧ). Но нет, как считают многие, далеко не у всех, и останется он у вас совершенно не навсегда! Он хитер и часто бессимптомен либо, наоборот, без участия всяческих бактерий может вызывать стойкий вульвовагинальный дискомфорт. При худшем раскладе – предрак и рак шейки матки.
Лечения, как от любой бактерии, на которую найдется свой антибиотик, конкретного нет.
Вирусы агрессивно вмешиваются в наш организм, в наши клетки, пытаясь их изменить под себя. Это борьба…
Но давайте по порядку.
Чек-лист “Когда же стоит задуматься и бежать сдавать анализы на ИППП?”
– наличие патологии шейки матки, любой;
– патологические выделения из половых путей;
– повторяющиеся дискомфорт, жжение или зуд в области вульвы;
– рецидивирующая молочница;
– рецидивирующее нарушение флоры влагалища;
– изменения при кольпоскопии;
– изменения в онкоцитологии;
– смена полового партнера (на ВПЧ лучше не сдавать ранее 2 месяцев после первого контакта);
– часто повторяющиеся циститы;
– при наличии кисты, миомы, полипа, эндометриоза нужно тоже исключить инфекционный фактор.
Вот и нашей героине Ане нужно было бы сдать анализ на ИППП через пару недель после окончания лечения цистита и молочницы.
Какой же анализ будет оптимальным и наиболее информативным для исключения ИППП?
Я предпочитаю комплекс Фемофлор-скрин. Он даст представление о составе вагинальной микрофлоры и ответит на вопрос, есть ли ИППП.
Если у вас обнаружились абсолютные патогены:
– хламидия;
– трихомонада;
– микоплазма гениталиум;
– гонококк,
то эти инфекции подлежат обязательному лечению!
Схема лечения ИППП всегда включает антибиотики и препараты для восстановления флоры на втором этапе.
Лечение полового партнера строго обязательно!
Вопросы могут вызывать так называемые условно патогенные микроорганизмы. Давайте о них поговорим подробнее.
Глава 1.5 Уреаплазма. Лечить нельзя оставить
Уреаплазма вместе с микоплазмой хоминис относиться к инфекциям, передающимся половым путем. Но ее принято относить к условным патогенам. Вот и коварство их в этой условности. В чем же она?
Считается, что если женщина здорова, а именно, не имеет гинекологической патологии и жалоб, и активность уреаплазмы низкая, то можно не лечиться. Это действительно так, НО.
На сегодня данная инфекция очень распространена, в моей практике встречаю ее чаще других ИППП. Но данный возбудитель присутствует отнюдь не в каждом влагалище! И считать ее нормальным представителем микрофлоры считаю ошибочным. Да, выявляется чаще остальных возбудителей. И самое главное, что я вижу крайне мало здоровых женщин без всяких проблем, у которых уреаплазма обнаруживается в анализах, тем более в активной форме.
Данный микроорганизм вызывает скрытое, вялотекущее воспаление. Вроде как выраженных симптомов нет, но у женщины периодически обостряется якобы молочница, возникает цистит, эрозия существует с воспалением, которое мешает ей заживать, и вызывает более обильные выделения, которые порой приобретают неприятный запах. Или возникает дискомфорт в области вульвы. В данных ситуациях при выявлении уреаплазмы ее обязательно нужно лечить.
Важно! Плохо, когда есть ассоциация уреаплазмы и вируса папилломы человека.
А это сегодня очень распространенная комбинация. Уреаплазма и сопутствующая ей анаэробная флора создают благоприятную среду для активности вируса. И организму трудно с ним бороться. А помочь в борьбе мы можем именно лечением уреаплазмы и нормализацией флоры. Таким образом создавая условия, когда вирусу будет не комфортно!
Также, на мой взгляд, лечить уреаплазму нужно тем, у кого есть растущая миома, эндометриоз, возникают кисты яичников или полипы в матке. Ведь одной из причин данных состояний может быть вялотекущий воспалительный процесс. Ну и конечно, убирать ее нужно женщинам с проблемами с зачатием.
Еще один важный момент. У мужчин из уретры уреаплазма выделяется только в 50-60%! И это не значит, что ее у партнера нет! Она есть, но может существовать бессимптомно и обнаруживаться только в простатическом соке например. В любом случае
Важно! Лечиться от уреаплазмоза и микоплазмоза должны оба партнера, иначе смысла в лечении одной женщины нет.
На время лечения половые контакты должны быть защищенными.
Существует миф: уреаплазма навсегда. Нет, совсем не навсегда! Рецидивы уреаплазмоза связаны с различными дефектами лечения партнеров, не полными схемами, да и новую инфекцию не всегда можно исключить.
А в моей практике есть масса примеров женщин, которые вылечили уреаплазму и живут без нее много лет.
Но также я не приветствую многократное упрямое лечение этой инфекции. Если при соблюдении всех правил определенная схема не дала эффекта, то сделайте паузу. Повысьте защитные свойства слизистой, укрепите организм.
Иначе возникают истории, подобные следующей.
Кристина обратилась ко мне для онлайн-консультации с жалобой на упорную молочницу. Она часто беспокоила ее с самого начала половой жизни, и даже возникала на фоне стресса в годы, когда она была девственницей. А девушка очень эмоциональна, и многие ситуации принимает близко к сердцу. Год назад у нее появился постоянный парень. Отношения хорошие, но полноценная половая жизнь была невозможной. Зуд и выделения стали практически перманентными. Какой уж тут секс!
И вот она пошла к гинекологу для расширенного обследования. Сдала мой любимый фемофлор-скрин. В нем были действительно обнаружены грибы, а также уреаплазмы в клинически значимых показателях.
Кристине назначили схему лечения из… 8 препаратов. После лечения уреаплазма осталась. Еще одну схему – без эффекта. Третий раз ей делали капельницы. И вот спустя 4 месяца этого безумного лечения уреаплазмы действительно не стало, но… молочница не перестала беспокоить. И секса нормального по-прежнему нет. Кристина близка к депрессии.
И это пример действительно очень опасного для здоровья и особенно состояния желудочно-кишечного тракта упорного уничтожения уреаплазмы. Да, я тоже при такой ассоциации уреаплазмы и грибов даю минимальную схему лечения данной бактерии. Но если вдруг она остается, то повторные схемы однозначно не показаны, тем более одна за другой. Дисфункция ЖКТ, к которой приводят многократные длительные курсы лечения антибиотиками, будет гораздо больше способствовать рецидивам кандидоза, чем упрямая уреаплазма. И порой я не лечу ее в принципе системными антибиотиками, останавливаясь на местной терапии, если вижу, что для общего состояния здоровья пациентки на данный момент это будет крайне нежелательно.
С Кристиной мы пошли путем интегративной медицины. Скорректировали диету и занялись оздоровлением ЖКТ. Эффект уже есть.
Но давайте на молочнице остановимся поподробнее.
Глава 1.6 Почему повторяется молочница?
Молочница или вульвовагинальный кандидоз – это воспаление вульвы и влагалища, вызванное грибами.
Грибы в норме живут в нашем кишечнике, ротовой полости и влагалище, но в небольших количествах, в которых они не могут вызывать воспаление. По разным причинам они могут активизироваться, и вот тогда и возникает "молочница".
В классическом варианте она имеет симптомы:
– зуд;
– жжение;
– творожистые выделения;
– отек слизистой.
Данное заболевание может изредка посещать абсолютно здоровую женщину.
И причиной молочницы могут быть:
– стресс;
– прием антибиотиков;
– ОРВИ;
– смена климата;
– посещение бассейна или спа-центра;
– и даже переедание сладкого.
Тогда для лечения достаточно короткого курса вагинальных свечей.
Но нередко приходят пациентки с упорной молочницей, которая буквально мешает жить.
Частые рецидивы молочницы могут быть связаны с:
– приемом определенных препаратов, в частности, оральных контрацептивов;
– нарушением работы лимфатической системы, которая борется в нашем организме с токсинами и патогенными микроорганизмами;
– ИППП, в частности, наличием вирусной инфекции;
– зиянием половой щели после родов, когда нарушен барьер между кожей и влагалищем;
– нарушения обмена веществ, особенно углеводного обмена;
– иммунодефицитами;
– дефицитом нутриентов, особенно часто при латентном дефиците железа и витамина Д;
– патологией желудочно-кишечного тракта;
– гормональными нарушениями, например, при патологии щитовидной железы и повышенном пролактине. Нередко встречается "овуляторная молочница";
– психосоматикой;
– стрессовыми факторами.
Поэтому лечение рецидивирующей молочницы всегда комплексное!
Таблетки, обещающие избавить от молочницы за один день, токсичны и порой не достаточно эффективны. И не рекомендую их принимать без консультации врача. Тем более, что не всегда можно быть уверенной, что это в чистом виде молочница, а не какая-то другая инфекция.
Основной акцент на устранение причин, способствующих рецидивам. Особенно важно работать с желудочно-кишечным трактом, устраняя причины дисфункции и применяя эффективные лечебные диеты. И антистрессовые методы. Это основы современной интегративной медицины. И только так можно добиться стойкого эффекта.
Лечение полового партнера нецелесообразно, так как грибы живут там, где влажно, тепло и, в идеале, кисло.
А вот пойти поработать с психологом будет очень кстати. В рецидивирующей молочнице очень много психосоматики.
Это и про неумение обозначать свои границы, и про проблемы и обиды в отношениях с партнером, и в принципе про взаимодействие с окружающим миром.
Подробно тему молочницы я разбираю и даю рабочие схемы лечения на вебинаре и в моем аккаунте в Инстаграм @ginekolog_yana
Часто избавиться от рецидивирующей молочницы – значит изменить образ жизни и решить психологические проблемы!
Глава 1.7 Бактериальный вагиноз. Виноват ли партнер?
Агния живет в США. Раз в год у нее получается приехать на родину. И здесь она обязательно старается пройти необходимых врачей и выполнить обязательные чек-апы.
Сегодня эта женщина сидит передо мной и рассказывает свою историю:
– Меня часто беспокоит чувство сухости и дискомфорта в области вульвы. Ранее я думала, что это молочница, принимала таблетки и свечи, но мало помогало. Однажды находясь в Штатах я решила обратиться за консультацией. Меня осмотрели и взяли мазок на флору. Через какое-то время позвонили и сказали, что анализ нормальный. И все! Но поверьте, сумма была очень внушительной. А ответ всего лишь, что мазок хороший! – возмущение и негодование отражаются на лице Агнии, – Но жалобы-то есть. Кроме того, я принимаю гормональные контрацептивы. В США их высылают по онлайн запросу. А у меня в последнее время на середине упаковки стала появляться мазня. Может, мой препарат перестал мне подходить? Я хочу сейчас в Минске со всем этим разобраться и уехать с четким пониманием, что и как.
– А партнер постоянный у вас есть в Америке?
– Да, есть. Его ничего не беспокоит.
– А питание и режим жизни у вас какие?
– Питание, конечно, не очень. Вредных продуктов в рационе присутствует достаточно. И сон не всегда регулярный. Работы много, – грустно говорит девушка.
– Хорошо, я поняла. Давайте обследоваться.
Я назначила Агнии Фемофлор-скрин и анализ на ВПЧ, биохимию крови, коагулограмму, кровь на гормоны щитовидной железы.
При осмотре с вульвоскопией (осмотром вульвы под микроскопом) внешней патологии не было выявлено.
А вот анализы раскрыли секреты.
По результатам Фемофлор-скрин ИППП и ВПЧ не было выявлено. Но анаэробной флоры было значительно больше нормы, а лактобактерий мало.
В общеклинических анализах снижен уровень железа. А это может говорить как о недостаточном его поступлении с пищей, так и о проблемах с ЖКТ, гда нарушено его всасывание. Это издержки рафинированной диеты. И прекрасный фон для нарушения микрофлоры влагалища и состояния слизистой соответственно.
И контрацептив, на котором находилась Агния, содержал минимальную дозу эстрогенов. Это с одной стороны хорошо. Но у нее могло быть дополнительной причиной ощущения сухости вульвы. ОК мы поменяли на другой по составу препарат, на котором мазня прекратилась. Но давайте вернемся к нашей основной теме.
Бактериальный вагиноз — состояние, когда количество лактобактерий резко снижается, а активизируется анаэробная флора, для которой нужна щелочная среда. Состояние противоположное молочнице, хотя все чаще во влагалище встречается микс.
Чек-лист "Симптомы бактериального вагиноза"
– зуд;
– жжение;
– ощущение сухости и стянутости вульвы;
– обильные молочного цвета выделения с характерным гнилостным запахом.
Но чаще сейчас встречается БВ без характерных выделений с запахом. И тогда получается что?
Картина, очень похожая на кандидоз!
И женщина бежит в аптеку за волшебной таблеткой, а она не помогает.
Поэтому исследование вагинальной флоры крайне актуально.
Бактериальный вагиноз бывает нередко временной проблемой у женщин после смены полового партнера, особенно при контактах с поступлением спермы во влагалище. О влиянии спермы и совместимости флоры пишу подробнее в 6 части.
И инфекций передающихся половым путем может вовсе и не быть, но исключить их в этой ситуации важно. Особенно при часто рецидивирующем вагинозе. Нередко встречаются мико- и уреаплазмы. Они очень дружат с анаэробами.
Лечение: убираем патогены и растим защитную микрофлору.
Все просто.
При редких эпизодах вагиноза достаточно короткого курса свечей.
При рецидивирующем обязательно задействовать в лечении полового партнера и работать со всем организмом. Наладить функцию ЖКТ, устранить дефициты.
При необходимости, особенно женщинам зрелого возраста, назначается гормональная поддержка, местная либо системная.
И еще очень важный момент. Я не люблю эмпирическое назначение многокомпонентных свечей. Они действуют на разные виды возбудителей понемногу, но иногда не помогают при том же кандидозе либо бактериальном вагинозе. Патоген не уходит, а нормальная микрофлора страдает.
Важно! Залечивание свечами с антибиотиками и антисептиками в данной ситуации приводит только к усугублению ситуации!
Призываю вас при появлении тех либо иных жалоб сначала посетить доктора и сдать анализы. И только на основании них начать лечение!
А сейчас вернемся к Агнии. Ее история не закончена.
Итак, на основании обследования я ей назначила схему лечения, в которую были включены местные препараты. Кроме того, мы обсудили принципы питания и восполнения дефицита железа. Именно это позволит избежать рецидивов бактериального вагиноза. Также затронули тему здоровья полового партнера. Как оказалось, пройти необходимое профилактическое обследование в США ему будет затруднительно. Поэтому у Агнии должен быть свой план профилактики и поддержания здоровья своего влагалища. Но на этом еще не все.
Свечи, которые я ей назначила, ей не подошли. Они вызвали местный дискомфорт, и пришлось их заменить. Так тоже бывает. Но дальше лечение прошло гладко. Через некоторое Агния приходит ко мне на контрольный осмотр и анализы. И заявляет:
– Но за это время мне пришлось 5 дней попринимать антибиотики, так как заболело горло. И недавно у меня произошел незащищенный половой акт. Так получилось…
И что теперь? Смысла в контрольных анализах нет. После незащищенного секса прошла неделя, а после антибиотиков и того меньше. Достоверности анализа вагинальной флоры сейчас точно не будет. И дать рекомендации перед отъездом я в такой ситуации не могу.
Все это я объяснила девушке. Она адекватно меня выслушала. И… поменяла билеты на более поздний вылет. После чего мы с ней встретились через пару недель, и анализы показали, что случайный секс оставил свой след. Была выявлена уреаплазма, которой ранее не было, но в низких показателях. В остальном наблюдалось значительное улучшение флоры. Дискомфорта в области вульвы не было, и на фоне гормонального контрацептива, который я поменяла, межменструальная мазня прекратилась. Поэтому дополнительного лечения я не назначала. Был разработан профилактический план. И мы договорились при необходимости общаться онлайн. Через 2 месяца после отъезда Агния писала, что все пока в полном порядке.
Прислушивайтесь к тому, что говорит вам ваша вагина! Ей далеко не безразлично, что вы в нее вводите. Это касается и здоровья полового органа вашего партнера, и каждой вагинальной свечи для лечения.
А мы переходим к вирусам.