Вячеслав Афончиков
Возвращая к жизни. Истории реаниматолога из «петербургского Склифа»
Нужно ли пускать родственников в реанимацию
Это обыграно во всевозможных художественных произведениях и в кино. Главное, что делает врач, – не дает близким людям общаться с героем. «Его сейчас нельзя беспокоить», – всегда говорит доктор в любом фильме. Про войну, про революцию – про что угодно. Дедушка с бородкой в белом халате препятствует девушке прорваться к возлюбленному, а она все равно прорывается, потому что любит. И то, с каким напором девушка отталкивает пожилого врача, является физическим проявлением силы ее любви.
Сегодня идею о том, что пациенту нужен полный покой, развернули на 180 градусов. Это случилось относительно недавно. После обращения актера Хабенского во время ежегодной прямой линии главы государства Минздрав принял решение, согласно которому мы теперь обязаны пускать в реанимацию родственников больных.
Я сразу вспомнил несколько случаев из своей практики. Однажды в составе комиссии Минздрава приехал в город Александров Владимирской области. Это было связано с программой оказания помощи пострадавшим при ДТП. Мы проверяли все больницы на крупных трассах. Подъезжаем, а вокруг больницы горят костры. Главврач дико извинялся. Оказалось, это цыгане разбили табор, потому что в больницу попал их барон. Все они считали его своим родственником. В связи с этим вопрос: если ко мне завтра попадет такой же барон, я весь табор в реанимацию пустить должен?
В 90-е годы, когда вокруг стояла стрельба, нам часто привозили раненых. А друзья-родственники приходили их охранять. Мы в те годы бандитов со стволами не пускали в палату, а сейчас после письма из Минздрава обязаны это делать?
Или другая ситуация – родственник приходит нетрезвым. В соответствии с Письмом Минздрава мы имеем право пьяных в реанимацию не пускать. А в соответствии с федеральными законами – мы не имеем права недобровольно освидетельствовать. Получается, что мы не имеем права утверждать, что в стельку пьяный гражданин – пьяный! А он возьмет и уронит по пьяни монитор стоимостью в 3 миллиона рублей. Это очень даже запросто может случиться, потому что у нас теснота. По санитарной норме на одного больного должно приходиться 13 квадратных метров площади. Но во всех больницах, построенных до распада СССР, эта норма не соблюдена. В то же время реанимационная койка оснащена дорогостоящей аппаратурой. А если вдруг посторонний человек что-то сломает, кто будет за это платить – больница или посетитель? Или зацепит капельницу соседнего пациента, которому он ни разу не родственник, и нанесет ему вред? Юридический механизм таких ситуаций совсем не прописан. Есть лишь декларативное заявление «всех пускать».
Часто родственники, оказавшись в палате, начинают всех дергать: почему медсестра или доктор занимаются другими больными, а не моим? Или, начитавшись о болезни в Интернете, пытаются учить врача, как правильно лечить. Пока родственники за барьером, таких конфликтных коллизий не возникает. Вообще эта практика – пускать родственников к больному пришла из детских больниц. Маленьким детям очень страшно там оказаться без мамы. Но в детские больницы у нас родителей всегда и так пускали. И одно дело мама с ребенком, а другое – друзья, пришедшие к наркоману с «гостинцами», после употребления которых его из обычной палаты снова везут в реанимацию с диагнозом «передозировка». Это, кстати, очень реальная ситуация в нашей повседневной работе.
Еще вопрос: а самого больного надо спрашивать? Может, человек против того, чтобы его видели с разрезанным животом, а волю его никак не узнать, так как он находится без сознания. Не нарушим ли мы прав больного? Скажу больше: мы и раньше пускали родственников. Но в тех случаях, когда были уверены, что это пойдет на пользу больному, принесет позитивные эмоции. Но ситуации бывают разные. Может, встреча с родственниками больного только добьет. Некоторые наши пациенты даже маму с папой не хотят видеть. Я уж не говорю про потенциально конфликтные моменты, которые неизбежно будут возникать.
Когда я студентом был на практике в Ленинградской области, то стал свидетелем такого случая. Лежал у нас в отделении кардиологии пациент, перенесший инфаркт. Конечно, это были давние времена – конец 1980-х годов. Тогда не лечили инфаркты как сейчас – не делали ангиографию, не ставили стенты. Лечили по-старинке – две недели покоя, давали какие-то антикоагулянты. Пациент был очень милый дядечка лет шестидесяти. Работал шофером в совхозе. Однажды, когда ему стало получше, он отпросился у заведующей на выходные домой. Вроде бы это было не положено, но уже прошло две недели, и чувствовал себя он нормально. Но в эти выходные к нему в гости зашла то ли родственница, то ли знакомая. Узнав о том, что с ним случилось, она всплеснула руками: «Господи, какое горе! Теперь же тебе инвалидность выпишут. Шофером нельзя будет работать». В общем, описала дядечке его перспективу. А он всю жизнь проработал шофером и теперь задумался над тем, что жизнь его кончена. Он умер на месте – там, у себя дома. Повторный инфаркт. Заведующая отделением себя очень винила, что отпустила его домой к родственникам, но на самом деле это была не ее вина. Пришла какая-то дура и сказала то, чего больному человеку говорить нельзя. У него случился спазм коронарных сосудов, который он уже не перенес. Хотя в принципе мог бы еще прожить лет 15–20 или сколько ему на роду было написано.
Покой очень важен при лечении многих болезней. При переломе накладывают гипс и жестко фиксируют поврежденную руку для того, чтобы в первое время, пока она не зажила, ей был обеспечен полный покой. Точно так же при черепно-мозговой травме, чтобы обеспечить покой поврежденному мозгу в первый острый период, пациентов сегодня все чаще вводят в искусственную кому. Она представляет собой тот же самый лечебный наркоз, но продолжительностью не два часа, а 5–15 дней.
Вот почему врач во многих случаях может решить, что больному нужен покой. Вернее, он раньше мог это решить. А сегодня за него решает общественность. Благодаря инициативе Хабенского врач уже не в силах оградить пациента от такого типа общения. Но тогда снова возникает тот же вопрос: а кто отвечает за последствия? Разве мы можем знать, о чем родственник будет говорить с пациентом? Во благо ли это будет или во вред? Но он это делает, а за последствия отвечаем мы. На мой взгляд, это – безумие. Я не контролирую ситуацию, но отвечаю за ее последствия. Это как если бы ты не рулил машиной, но отвечаешь за то, что она попала в ДТП.
Да, на Западе в реанимации везде пускают. Но там для начала другая система мониторинга. Там даже в кладовках, куда медсестра отлучается за лекарствами, над стеллажами висят экраны, на которые выведены показатели состояния всех больных. Давайте сперва обеспечим в наших реанимациях такой уровень мониторинга. Давайте приведем помещения в соответствие с санитарными нормами. Но это сложно, так как требует серьезных затрат. А написание приказа «всех пускать» ничего не требует. Самое ужасное, что при принятии этого решения никто даже не консультировался, не советовался с врачебным сообществом – Федерацией анестезиологов и реаниматологов, куда входят ведущие представители этой профессии со всей страны.
А давайте я в следующий раз дозвонюсь на прямую линию президента и возмущусь, почему меня не пускают на ЛАЭС (Ленинградская атомная электростанция. – Ред.) или в кабину пилотов, когда я на самолете лечу? А что, я же налогоплательщик! Значит, имею право. Я мог бы помочь операторам реактора или пилотам на кнопочки понажимать, штурвал покрутить…
Глава 3
Чудеса в реанимации
Чудеса выздоровления
В предыдущей главе я высказал немало упреков в адрес родственников наших больных. Не хочу быть неправильно понят. От родственников очень многое зависит, но все же чаще не в реанимации, а на последующих этапах лечения и особенно во время реабилитации больного. Порой в борьбе за своего близкого в, казалось бы, безнадежных ситуациях родственники проявляют потрясающее мужество и стойкость. И совершают настоящие чудеса. Не раз бывало: пациент выжил, но стал инвалидом – у него поврежден головной мозг, глубокая кома. А через полгода он приходит ногами с букетом цветов, тортом и вопросом: «Доктор, вы меня не узнаете?» Хорошая реабилитация иногда дает потрясающие результаты, а она во многом зависит от усилий родственников. От силы их воли и любви. В прошлом году у нас был абсолютно безнадежный больной. Его отдали родственникам в состоянии так называемого «малого сознания» (это почти кома), а через 8 месяцев те прислали нам видео, где он разговаривает и сам ест ложкой. Это чудо.
У нас в реанимации чудеса тоже время от времени случаются. Хотя чудо – в большей степени религиозное понятие, чем медицинское. Давайте лучше назовем их удивительными случаями выздоровления. Чтобы вылечить болезнь, надо поставить диагноз, но иногда это не удается (чудо в медицине – это в известном смысле элемент непрофессионализма). Состояние пациента ухудшается, мы не знаем, что происходит, и просто лечим синдром. У нас в клинике очень интенсивная терапия, позволяющая замещать жизненно важные функции больного, мы располагаем разными хорошими аппаратами. Если к нам привезли человека с дыхательной недостаточностью, у нас имеются средства не дать ему умереть. Если доставили больного с низким давлением, у нас есть средства, которые его нормализуют. Если острая почечная недостаточность, то мы можем подключить его к аппарату «искусственная почка».
Человек умирал, но мы в последний момент успели его подхватить – как волейболист успевает подхватить мяч у самого пола и не дать ему упасть. В какой-то момент наступает перелом. Человек восстанавливается, выздоравливает, выписывается, мы провожаем его долгим вопросительным взглядом. Мы его вылечили, но неизвестно от чего. Впрочем, такое случается довольно редко.
Есть ли жизнь после смерти
Но вот чего ни разу не было за все мои почти 30 лет работы в реанимации, так это свидетельств пациентов о жизни после смерти, хотя, казалось бы, их фиксировать должны именно мы. Реаниматологи чаще других врачей сталкиваются с людьми, побывавшими на «той стороне». Но ни один из пациентов, перенесших клиническую смерть, не рассказывал о черных трубах и полетах в пространстве. Мне приходилось об этом только читать.
Есть одно обстоятельство, которое, на мой взгляд, объясняет такие рассказы. И вот с ним мы в реанимации встречаемся постоянно. Наша память не терпит пустоты. Если человека, допустим, стукнули по голове в понедельник, а очнулся он только в четверг, то, конечно, не помнит, что происходило с ним во вторник и среду. Эта пустота очень тягостна, она мучает человека. И мозг начинает заполнять ее придуманными воспоминаниями. Так устроено наше сознание. Эти выдуманные истории называются конфобуляцией. Ложные воспоминания, например, бывают у алкоголиков. Выйдя из запоя, они начинают рассказывать, как вчера ходили с друзьями на рыбалку. Убеждают в этом себя, а потом окружающих. Так и многие наши выжившие пациенты делятся всякими небылицами о своем пребывании в реанимации, в которые сами искренне верят. Все-таки человеку страшно здесь находиться. И чтобы эта негативная информация не мучила их всю жизнь, она стирается из их памяти и заменяется другой, более позитивной. Я допускаю, что у людей, свидетельства которых собрал в своей известной книге «Восток и Запад о жизни после смерти» Реймонд Моуди в подсознании уже сидели все эти тоннели. Возможно, им в детстве говорили что-то подобное о путешествии в загробный мир, и сознание заполнило именно этой информацией дыру в памяти. А поскольку наши соотечественники в основной своей массе атеисты, то они ничего и не рассказывают. Кстати, у нас в институте работает доктор, который трижды побывал в состоянии клинической смерти. И тоже не видел ничего подобного.
Но в то же время порой мы наблюдаем удивительные вещи, и если реаниматолог со стажем более пяти лет говорит вам, что в Бога не верит, он либо дурак, либо врет. И не случайно в каждом отделении есть свои приметы. Например, нельзя присаживаться на реанимационную койку, нельзя брить больного. Потому что бывали совершенно необъяснимые случаи – пациента собирались выписывать, родственники приносили бритву, чтобы тот перед выходом на волю привел себя в порядок. Он брился и вместо выписки на следующий день вдруг умирал. И когда такое случается раза три, на четвертый ты уже родственников с бритвой отправляешь подальше.
Я не могу объяснить эти случаи, так же как не могу объяснить некоторые примеры выздоровления, о которых сказал выше.
Зато могу раскрыть секрет еще одного чуда – интуиции врача. Иногда со стороны может показаться, что опытный доктор работает интуитивно – мгновенно принимает решения в зависимости от той или иной ситуации. А если потом спросить его, почему он действовал именно так, может даже не суметь объяснить. Но на самом деле человек просто много учился, много практиковался и дошел до того, что у него профессиональная реакция превратилась в рефлекс. Это никакое не чудо, не божий дар, а приобретенный навык, за который заплачено тяжелым трудом.
Глава 4
Человек и его болезни
Как организм мешает лечению
Главное заблуждение человека насчет своего организма – уверенность в том, что в нем все функционирует разумно и правильно. Но это справедливо лишь до какого-то момента. Классический пример – коронавирус. Умирают-то люди не от самого вируса, а от реакции организма на него, в результате которой поражаются сосуды, легкие.
Человеческий организм – сложная саморегулирующаяся система, которая противоборствует любому возмущающему фактору. Но лечение – тоже возмущающий фактор. Мы принимаем таблетку, организм борется с эффектами этой таблетки, что делает некоторые наши виды лечения не вполне эффективными. И та таблетка, которая помогала пациенту в прошлом году, в этом году в тех же дозах больше не действует. Потому что организм, стремясь к равновесию, уже выработал какие-то методы нейтрализации внешнего возмущающего эффекта. Например, если мы будем снижать давление, то организм по своему разумению будет пытаться его повысить. И это делает любое лечение не только интересным, но и сложным процессом. С другой стороны, у человека очень много медиаторных систем: один и тот же эффект мы можем получить пятью, шестью, а то и большим количеством способов, нажимая на разные кнопки организма больного. Например, можем воздействовать на гистаминовые рецепторы, а можем и на норадренергические рецепторы. Все это похоже на весы, которые висят на других весах. И, давая таблетку, врач должен понимать, что тем самым приводит в движение не одни определенные весы, а огромное дерево, состоящее из весов. Умение кидать таблетку на правильную чашу и вместе с тем правильно рассчитывать ее вес – величайшие наука и искусство одновременно. Этому всю жизнь надо учиться. Поэтому я всегда говорю студентам и молодым врачам, что они, кем бы они ни были, должны блестяще знать физиологию и фармакологию.
Какую температуру надо сбивать
Температуру 37,5 не надо сбивать никакими таблетками. Такая температура означает, что организм борется. А вот когда она поднимается до 39, это значит, что система борьбы вышла из-под контроля и начинает разрушать организм изнутри. При такой температуре человек не может существовать достаточно долго. И ее необходимо снижать.
Долго жить – противоестественно?
Британские ученые заявляют, что человек может жить до 140 лет. Дескать, это его естественная, заложенная природой продолжительность жизни. Открывать что-нибудь сенсационное – это, как известно, свойство британских ученых. Другое дело, что «расхлебывать» их открытия приходится нам. Если у нас в клинике вдруг умирает человек в 95 лет, его родственники пишут жалобу: «Плохо лечили». А то, что ему было уже 95 – не в счет, потому что британские ученые всем популярно объяснили, люди спокойно могут жить до 140.
Но давайте посмотрим серьезно на эту проблему. Наш вид приматов homo sapiens существует около 50 тысяч лет. А цивилизация насчитывает 5 тысяч лет. То есть наш организм был сформирован на определенных базовых принципах поддержания жизнедеятельности, имеющих немного общего с нынешним образом жизни. Посмотрим на себя не как на цивилизованных людей XXI века, а как на представителей вида приматов, которые живут в джунглях и коллективно охотятся. Вот мне сейчас 50 лет. В таком возрасте первобытный человек своей стае уже был не нужен. Потому что он уже терял навыки лазания за бананами и эффективной охоты вместе с остальными. В таком возрасте человек годился только в пищу своим сородичам. С точки зрения стаи, долго жить не было смысла, так как пожилой человек становился обузой и лишним ртом. Системы нашего организма тоже сформированы теми суровыми и жестокими временами, когда жизнь людей была ежедневной битвой за элементарное пропитание. Возьмем, к примеру, нашу кровь. Она у нас в принципе настроена на высокую свертываемость. На любое внешнее возмущающее воздействие человеческий организм реагирует повышением свертываемости крови. До 40 лет – это полезное свойство. Потому что именно в активном возрасте людям в основном грозят травмы и кровопотери. В случае нападения хищника или войны с соседним племенем выжить и победить было больше шансов у людей с быстрой свертываемостью – тех, кто мог вовремя остановить кровотечение. Но обратная сторона этого преимущества – тромбозы, которые возникают после 40–50 лет. Когда у человека изнашиваются сосуды и ему начинают грозить тромбозы, у него в организме нет никакого механизма, который бы разжижал кровь и делал ее менее склонной к образованию тромбов. Это значит, что после 40–50 лет мы автоматически входим в зону риска получения инфаркта, инсульта, тромбов в ногах и кишечнике. Вопрос: можно ли жить до 90–100 лет? Да, можно. Но на таблетках. В наши дни миллионы людей принимают препараты, разжижающие кровь. Например, кардиомагнил, содержащий ацетилсалициловую кислоту, которая может продлить человеческую жизнь лет на 15. Но при этом не надо заблуждаться. Такая продолжительность жизни противоестественна, а вовсе не заложена в нас природой. То есть мы искусственно вмешиваемся в генетический механизм в организме человека – отодвигаем границу, которая нам определена эволюцией.
