Вячеслав Афончиков
Возвращая к жизни. Истории реаниматолога из «петербургского Склифа»
Правильная стратегия выздоровления
В поведении больных есть две крайних противоположности – полный уход даже в пустяковую болезнь и полное отрицание болезни.
Первые, как правило, лежат с томным взглядом, говорят тихим голосом. Такое поведение в основном ориентировано на окружающих – чтобы пожалели. Этим людям, видимо, в обычной жизни до болезни не хватало тепла, ласки, внимания, и они ухватываются за болезнь, как за средство получить недополученное в обычной здоровой жизни. Следующая стадия в их поведении: если болезнь не приходит, я ее вызову и все равно получу то, чего мне недодали.
А есть те, кто вообще отрицает болезнь. Им вечно на работу надо. Реальная история: мой друг звонит мне с температурой 39 градусов, он задыхается, у него коронавирус. Звонит и просит меня: «Подскажи, как закрыть больничный, я на работе нужен». Я ему говорю: «Тебе не больничный надо закрывать, а вызывать скорую и ехать в больницу – ту, где могут дать кислород».
И тот, и другой тип поведения вредны. Но отрицание болезни опаснее. Самая эффективная психологическая стратегия выздоровления – это настрой на победу и сотрудничество с врачом.
Дружите с врачом, а не с болезнью
Еще Гиппократ говорил: есть трое – врач, пациент и болезнь. Если двое объединяются, они всегда побеждают третьего. Если пациент объединяется с врачом, то он борется. А если он теряет веру, то быстро угасает. Не всегда происходит именно так, но большая доля правды в этом есть. Были случаи, когда пациенты проявляли волю и мужество. От работы с ними получаешь большое удовлетворение.
У человека, который хочет выздороветь, должно быть понимание, что врач – его союзник и они воюют вместе. Должен быть оптимистичный настрой: мы победим, как бы ни было трудно. И должна быть воля. В каких-то случаях больному надо три дня полежать, а в каких-то, наоборот, сесть и посидеть, потому что хватит лежать (конечно, предварительно посоветовавшись с врачом). Это требует волевых усилий.
Синдром взрослого ребенка
Есть такой предмет «медицинская психология». На мой взгляд он не совсем правильно преподается в медицинских вузах. Нам рассказывали о психологии больных на 2-м или 3-м курсе, когда мы их еще в глаза не видели. Правильнее было бы читать этот предмет на 5-м курсе, когда студенты уже ходят из одной больницы в другую. Ну и еще гораздо серьезнее надо бы психологию преподавать. По крайней мере, серьезнее, чем было в наше время (не знаю, как это происходит сейчас).
Я нигде в учебниках по медицинской психологии не встречал того, о чем сейчас расскажу. Это мое собственное наблюдение, основанное на личном опыте и довольно большой практике. Я считаю, что, заболев, человек психологически переключается с программы «взрослый» на программу «ребенок».
Чем ребенок отличается от взрослого (если, конечно, его жизнь не протекает в экстремальных условиях – где-нибудь в Африке, где не хватает еды и воды)? Жизнь ребенка беззаботна. За него обо всем думают родители. Ребенок может принимать решения, но не отвечает за их последствия. Взросление – это, собственно, переход к самостоятельному управлению собой и принятию ответственности за последствия своих решений.
Так вот, когда наступает болезнь, особенно если это происходит внезапно, и человек не успевает адаптироваться от режима здоровья к режиму болезни, он пугается. И превращается в ребенка. Ему страшно принимать какие-то решения – например, ехать в больницу или нет. Его надо уговаривать. «Давай сделаем укол?» – «Нет». Ребенку в такой ситуации надо дать конфетку, игрушку. Если есть такая возможность, врач это и делает. Но бывают острые ситуации, когда уговаривать некогда.
Привезли человека с желудочным кровотечением. Мы это видим по характерным клиническим признакам – рвота кровью или содержимым цвета «кофейной гущи», черного цвета стул, бледная холодная кожа, снижение давления. Картина достаточно типичная. Но чтобы найти источник кровотечения, ему нужно сделать гастроскопию или, как говорят обыватели, проглотить кишку. И я вас уверяю, сегодня в 80–90 процентов ситуаций этой кишкой все и решается. Пациенту не нужно резать живот, отрезать желудок, как делали раньше при язвенных кровотечениях. Но гастроскопию надо провести вовремя. Потому что пациент теряет кровь, а это конечный ресурс (у мужчины 70 миллилитров на килограмм массы тела, у женщины – 65), который убывает. И без согласия больного мы не можем дать ему проглотить эту кишку. Он взрослый человек. Но говорит: «Нет, не буду глотать – мне страшно». Ему можно сказать, что мы сделаем обезболивающий укол, он будет в полудреме и ничего не почувствует. А если все-таки откажется? Что делать? Просто смотреть, как он умирает? Или совершать над ним насилие? Вызвать четырех санитаров, привязать его и что-то делать против его воли? Но насилие над человеком жестко регламентируется нашими законами. Теоретически можно было бы прибегнуть к психиатрическим препаратам. Психофармакология – великая дисциплина. Сегодня абсолютно не нужно работать в гестапо и кого-то пытать. Сломать сознание и волю человека можно в любую нужную сторону этими препаратами. Но мы не имеем права это делать без медицинских показаний. В данном случае их нет, и если человек отказывается глотать кишку, остается один выход: воздействовать на него чисто психологически – беседой.
Если пациент юридически взрослый, а психологически у него в голове что-то щелкнуло и он переключился в регистр «ребенок», доктор должен научиться без медикаментозных и физических воздействий переключать этот тумблер в обратную сторону. Вот это как раз серьезный пробел в обучении студентов-медиков.
Есть разные психологические приемы. Например, такой – очень хороший, хотя и жесткий. Врач возвращает пациента в реальность, предлагая ему подписать бумагу-согласие, в которой говорится, что если он не проглотит кишку, то через два часа может умереть. Пожалуйста, он – свободный человек свободной страны, который сам решает свою судьбу. Имеет право не лечиться и умереть. В этой ситуации человек уже не может оставаться ребенком. Он будет вынужден сам свой тумблер переключить. И я вас уверяю, в 99 случаях из 100 пациент, нахмурив брови, будет смотреть на врача секунд 30–40, а потом скажет: «Ну, хорошо, давайте сделаем вашу гастроскопию, раз так дело обернулось». Это простой пример. С такими случаями мы сталкиваемся едва ли не каждый день. Очень важно, чтобы об этой особенности человеческого поведения знали не только врачи, но и все остальные. Например, читатели этой книги. Моя книга для здоровых. Но все здоровые когда-нибудь заболевают, и они должны быть готовы к болезни психологически. Должны уметь свое поведение контролировать и понимать, что врач действует ему на благо. Сейчас, увы, наши люди часто этого не понимают. Русский человек мелочиться не любит. Если ему в какой-нибудь больнице вкололи в попу болезненный укол, он будет жаловаться. И жалобу напишет не главврачу больницы, а на имя президента.
Родственники пациентов
В 90-е годы, когда я пришел работать в НИИ скорой помощи, со страной происходили стремительные перемены. И сегодня я имею возможность сравнивать то, что было, с тем, что стало. Если эффективность лекарств и методов лечения, качество аппаратуры улучшились, то «качество» людей ухудшилось. Это очень хорошо заметно на родственниках пациентов.
Дарю социологам прекрасную модель. Стоит очередь куда-нибудь – поставьте там скрытую камеру и снимайте весь день. Вы увидите, что каждые восемь из десяти человек стоят спокойно, а двое хотят пролезть без очереди. Так же и с нашими пациентами, и их родственниками. Восемь нормальных, а двое нет. Но эти двое могут испортить врачу весь день.
Сегодня, если доктор выходит на беседу с родственниками больных в приемном покое, то двое из десяти обязательно будут ему откровенно хамить. Но самое прискорбное даже не в этом – хамы были и в советское время. Хуже всего то, что остальные восемь нормальных родственников ничего этим двоим не скажут. В СССР такого бы не было. Хамов обязательно бы остановили, одернули, поставили на место. Советское общество было с чувством локтя и коллективной ответственностью; это было здоровое общество. Мое убеждение: 90-е годы и были устроены для того, чтобы люди утратили чувство коллективной ответственности, чтобы сидели и молчали. Кто-то ворует, лезет без очереди – а все сидят и молчат. Если сунешься – можешь получить пулю. То же самое и в приемном покое. Большинство людей хорошие, но когда они видят подонка, молчат. Индивидуализм приводит именно к этому. В 90-е годы, когда общество перевели в режим потребления, коллективизм был утрачен, а самое главное, вместе с ним утрачен оказался и здравый смысл. В Великом Новгороде врачи скорой помощи устраивали пикеты. Одним из их требований было обеспечить дежурные бригады новыми машинами (старые выработали свой ресурс и вот-вот грозили развалиться). При этом население города никак не поддержало врачей. Но давайте зададим себе простой вопрос: кому больше нужны новые машины скорой – населению или докторам?
Был и другой скандал: под Екатеринбургом в Нижнем Тагиле вдруг решили уволиться все хирурги. У них была низкая зарплата, к ним предъявлялись какие-то претензии. У людей накипело. Они дошли до какой-то точки и решили уволиться. Это тоже очень интересный пример. Обыватели любят нам говорить: не нравится – увольняйтесь! И несколько нижнетагильских хирургов (всего трое, но это все, кто был в той больнице), услышав рекомендации обывателей, взяли и написали заявления об увольнении. Для справки читателям сообщаю, что для поддержания круглосуточного дежурства необходимо как минимум 4,75 ставки специалиста. Сразу скандал, сразу истерика! Почему? Вы же сами рекомендовали им уволиться. В чем проблема? Значит, когда вы советуете врачам увольняться, вы уверены, что они не последуют вашему совету? А представьте себе на мгновение, что такое иногда случается. До этого момента всем было наплевать, сколько получают хирурги. А сегодня у обывателей случилась истерика: они завтра уволятся, и мы останемся без хирургической помощи. Но что мешало просчитать на один ход вперед и поддержать этих людей, выйти на митинг? Обычно на это возражают: «Ну нельзя же чуть что – сразу на митинг». Почему нельзя? За Химкинский лес вон ведь как общественность бурлила! Почему бурлила? Деревца жалко! А врачей вам, господа из гражданского общества, когда-нибудь было жалко? Хирург лечит, он каждый день спасает чьи-то жизни. Нужно иметь совсем немного ума и воображения, чтобы понять, что «чьи-то» – это именно ваши!
Если речь заходит о тяжелом положении врачей, остальные граждане сегодня обычно рассуждают так: «Это не моя проблема, сами сделайте, чтобы у вас было нормальное оборудование, нормальная зарплата, а я уж приеду к вам и, так и быть, полечусь. Я ведь плачу налоги». Пока мы не изменим вот такую общественную позицию, ничего не только в медицине, но и в стране по-настоящему не наладится.
Проверенное средство – звонок министру
В любой больнице родственники приходят на беседы с лечащими докторами в специально отведенные для этого приемные часы. При этом нередко повторяется одна и та же ситуация. Ты честно рассказываешь родственникам о ходе лечения пациента, о его самочувствии, прощаешься. А дальше начинается что-то гротескное, но, к сожалению, типичное. Раздаются звонки. Звонит бывшая жена моего школьного друга. Звонит главврач соседней поликлиники. Звонит уважаемый профессор медицинского вуза. Все звонят, чтобы узнать состояние того самого больного. Оказывается, вот те родственники, которые приходят к тебе каждый день в 12 часов, и ты все им рассказываешь, почему-то считают, что ты что-то от них утаил. И пытаются дознаться правды разными способами. Но если я говорю напрямую родственникам о больном все, как есть, то, пройдя через нескольких человек, информация может искажаться. Как в детской игре «испорченный телефон». Сравнивая сведения из разных источников, родственники могут подумать, что здесь что-то не так! Это порождает конфликты.
Второй вариант действий родственников – попытка повлиять на процесс выздоровления больного через демонстрацию врачу своих связей. Я называю этот способ «звонком министру рыбного хозяйства». Если человек не знаком с министром здравоохранения, но знаком с министром рыбного хозяйства, он обязательно ему позвонит. Для того, чтобы тот позвонил министру здравоохранения. А уже он в свою очередь – в комитет здравоохранения Петербурга. Сам его председатель, наверное, не будет звонить лично мне. А вот его заместитель может (мы знакомы, у него есть номер моего телефона). Я встану по стойке смирно и доложу о состоянии больного. Он передаст мои слова председателю комитета, тот – министру здравоохранения, он – министру рыбного хозяйства и т. д.
Для чего это делается? Для того, чтобы я понял, что пациент не простой, а со связями на самом верху. То есть на как бы крыше их как бы автомобиля установлена как бы мигалка. Наверное, родственники думают, что после этого я испугаюсь, и если до этого плохо лечил больного, то теперь после звонка из Кремля, ФСБ, ЦРУ (Центральное ревизионное управление РФ, чтобы вы плохого обо мне не подумали) начну лечить хорошо. На мой взгляд, это грани безумия. Эти люди не понимают, что врач лечит в меру своих способностей, знаний, опыта и навыков. Лечить хорошо для любого врача – это нормальное состояние. А лечить плохо для него трудно – надо перестроиться.
С другой стороны, если эти люди, звонящие в Минрыбхоза, привыкли делать что-то качественно только под угрозой административной расправы – тогда все логично, ибо всем нам свойственно судить о других по себе…
Однажды мы на двух машинах приехали из Петербурга в другой город, чтобы забрать там двух пациентов из местной реанимации. Они были действительно очень тяжелые. Нуждались в немедленной транспортировке в НИИ имени Джанелидзе, их жизни угрожала опасность. Но в местной больнице был и третий больной. В совершенно стабильном состоянии, он даже не находился в реанимации и в транспортировке в Петербург не нуждался. Но рядом с ним была его мама. Она настаивала на перевозке. Из ее уст прозвучала чудовищная по своей нелепости фраза: «А у меня знакомые на 1-м канале российского телевидения». Я сделал удивленное лицо и сказал: «Никогда не знал, что 1-й канал занимается травмами позвоночника». На что услышал: «Он не занимается травмами позвоночника, но вашу жизнь испортить может». Я в ответ соврал: «У меня друг работает в рыбнадзоре, но это не значит, что вы теперь не будете рыбу есть». Мамаша не успокоилась, взяла телефон и, видимо, нажала сразу на все педали, какие у нее были. Мы с хирургом вышли покурить (я тогда еще курил) в ожидании, когда пациентов оформят. За нами вышла мамаша. Я сказал ей: «Хотите расскажу, что вы сделали? Вы, вероятно, позвонили куда-то наверх и сказали, что вашего сына тоже надо везти в Петербург. Что могут сделать наверху? Позвонить руководству города и сказать, чтобы они организовали машину. Но поймите, мы приехали из Петербурга на двух хорошо укомплектованных реанимационных машинах. И мы сейчас увезем на них двух тяжелых пострадавших, которым нужна экстренная помощь. В этом городе таких машин нет. Поэтому вам для перевозки, скорее всего, организуют какую-нибудь старую «Газель». Более того, в этом городе в машинах скорой уже нет и врачебных бригад. И вот на этой «Газели» по плохой дороге без врача повезут вашего сына. Мы не знаем, есть ли у него перелом позвоночника (он действительно был под вопросом, так как томограмму нельзя было сделать – в этом городе отсутствовал томограф), но такая поездка ему на пользу точно не пойдет. Но поскольку вы привели в движение все административные шестеренки, процесс уже не остановить.» И тут – это было великолепно! – во двор въехала раздолбанная «Газель», на бортах которой красные кресты гармонично соседствовали с пятнами ржавчины. Из нее вышла молодая девушка-фельдшер. Мамаша побледнела: «Ой, а что делать?» Я честно ответил: «Не знаю».
Эта система – не есть что-то новое, появившееся при капитализме. Она была очень развита и в Советском Союзе и гениально показана в фильме «Мимино», когда главного героя устраивал в гостиницу солист Большого театра. Но оказывается, эти советские схемы в ходу до сих пор. На мой взгляд, людьми, которые к ним прибегают, в первую очередь движет гордыня. Они звонят своему министру рыбного хозяйства не столько для того, чтобы помочь попавшему в больницу близкому человеку, а чтобы показать: врач никто, а они очень большие и значимые люди.
Честно скажу, мы, врачи, не помним фамилии наших пациентов, потому что их много. Типичная ситуация: к тебе приходит человек с тортиком и говорит: «Доктор, здравствуйте. Я Иванов Иван Иванович. Помните меня?» – «Извините, нет». Тогда он говорит: «Закрытый перелом правой ключицы, таз, голень, бедро сломаны». И только тогда ты реально его вспоминаешь. Мы помним пациентов через диагнозы, а их имена нам мало что говорят. Я бы вообще предпочел, чтобы врачи не знали фамилий пациентов во время лечения. Пусть фигурируют под номерами. Я за то, чтобы делить больных по тяжести состояния – уделять наибольшее внимание тем, кто тяжелее.
