Томас Майерс
Анатомические поезда

Полная версия

 Руководство по пальпации ПЗЛ

Начиная пальпацию с дистального конца ПЗЛ, мы встречаем первую «станцию» на подошвенной стороне кончиков пальцев стопы. Хотя почувствовать ее через подушечки пальцев непросто, мы можем найти сухожилия коротких сгибателей пальцев стопы под тонкой кожей проксимальной части пальцев стопы. На самом деле, подошвенная фасция начинается на «станции», расположенной на подушечках стоп, сужаясь по мере своего прохождения назад к передней части пятки, где ее толщина составляет менее 2 см. Разгибание пальцев ноги придает подошвенной фасции четкий контур, что позволяет легко почувствовать ее края. Прощупать сам латеральный тяж стопы сквозь плотный слой поверхностных тканей достаточно сложно. Это можно сделать, если провести пальцем или костяшкой пальца по линии, проходящей от наружного края пятки к основанию пятой плюсневой кости. Это легко пальпируемый костный выступ на полпути от пятки к мизинцу ноги (см. рис. 3.6 и 3.7). Латеральный тяж, который является продолжением мышцы, отводящей мизинец стопы, можно обнаружить между основанием пятой плюсневой кости и наружным краем пяточной кости.

«Путь» проходит через пятку, огибая ее. Его сложно прощупать через плотную подушку кожи на подошве, но можно почувствовать на задней части пяточной кости. Расположите пальцы на пяточной кости. Сгибайте и разгибайте пальцы стопы, и вы почувствуете, какое воздействие это оказывает на фасцию вокруг пятки (см. рис. 3.12).

Обнаружить известное всем ахиллово сухожилие легко, но попробуйте проследовать по нему вверх по икре, ощущая, как оно расширяется и утончается. Если клиент стоит на подушечках стопы, можно легко пальпировать нижние края головок икроножных мышц в местах их прикрепления к апоневрозу. При расслабленном голеностопе вы сможете легко почувствовать большую камбаловидную мышцу в глубине фасциального пласта.

Следующая «станция» – головки икроножных мышц – лежит между мощными сухожилиями мышц задней поверхности бедра позади и выше колена на дорсальной стороне мыщелков бедренной кости (см. рис. 3.17). Мышцы задней поверхности бедра спускаются сухожилиями ниже колена: полуперепончатая и полусухожильная мышцы прикрепляются к медиальной части большеберцовой кости, а двуглавая мышца бедра – к головке малоберцовой кости на латеральной части голени. Проследуйте по мышцам задней поверхности бедра вверх до задней поверхности седалищного бугра (см. рис. 3.20). Попросите клиента согнуть колено или разогнуть ногу в тазобедренном суставе, преодолевая сопротивление вашей руки, и убедитесь, насколько далеко вверх по седалищным буграм пролегает фасция мышц задней поверхности бедра.

Если вы пройдете под медиальным краем большой ягодичной мышцы чуть выше седалищного бугра, вы обнаружите прочную, как кость, крестцово-бугорную связку – самый короткий и самый плотный «путь» этой Линии. Следуйте вдоль медиального края связки вверх к нижнему внешнему краю крестца (см. рис. 3.21).

От «станции» на крестце, между двумя задними верхними подвздошными остями, через весь позвоночный столб к затылочному гребню проходит мышца, выпрямляющая позвоночник, и нижележащие поперечно-остистые мышцы. Остистая мышца залегает в самом глубоком слое мышцы, выпрямляющей позвоночник. Эту мышцу, ширина которой обычно не превышает 12 мм, можно прощупать прямо над остистыми отростками, причем легче всего это сделать в середине грудного отдела позвоночника, на уровне «линии бюстгальтера» (см. рис. 3.22).

Длиннейшая мышца проходит в среднем слое мышцы, выпрямляющей позвоночник. Она легко поддается пальпации и ощущается как серия прочных тросов, расположенных латеральнее остистой мышцы. Подвздошно-реберную мышцу, являющуюся самой латеральной мышцей этой группы, можно обнаружить между тросами длиннейшей мышцы и реберным углом. Если на этом уровне провести по ней рукой горизонтально, как по гитарным струнам, то ее полоски будут напоминать на ощупь выпуклые рубчики вельвета. Обнаружив любую из этих мышц, можно проследить ее «путь» вверх или вниз.

В верхней части шеи, под трапециевидной мышцей, легко пальпируется полуостистая мышца (особенно если клиент надавит головой назад, преодолевая сопротивление вашей руки). Она ощущается, как два вертикальных троса, сужающихся от затылка вниз. Пальпация глубоких подзатылочных мышц уже описывалась в разделе, посвященном этой важной группе мышц.

От «станции» на затылочном гребне эпикраниальная фасция или сухожильный шлем идет вверх по затылочной кости (у большинства людей включая затылочное брюшко затылочно-лобной мышцы) поверх головы вниз по лбу (обволакивая лобное брюшко затылочно-лобной мышцы) и прикрепляется к конечной «станции» – надбровной дуге (см. рис. 3.29).

Дискуссия 3.1
 ПЗЛ и изгибы позвоночника

ПЗЛ – функциональная связующая структура, создающая первичные и вторичные изгибы позвоночника и ног. Вертикальная осанка человека поддерживается изгибами. Эти изгибы чередуются и балансируют друг друга. В традиционной анатомии выделяют грудной и крестцово-копчиковый изгибы позвоночника, которые вогнуты к передней части тела и являются первичными изгибами, то есть изгибами, отражающими согнутое положение эмбриона.

На поздних сроках беременности и на первом году жизни ребенка в составе его первичных изгибов формируются так называемые вторичные изгибы. Активация мышц шеи (поднимающих голову), а затем мышц нижней части спины (необходимых для того, чтобы сидеть и ползать) изменяет форму межпозвонковых дисков, выгибая выпуклые шейный и поясничный изгибы в обратную сторону (см. рис. 10.38–10.44). Говоря о вертикальной осанке, мы имеем в виду волнообразную форму всего позвоночника, рассматривая краниальный изгиб как первичный, шейный – как вторичный, грудной – как первичный, поясничный – как вторичный, а крестцово-копчиковый – как первичный.

Если рассмотреть с этой же точки зрения нижние конечности, то небольшое сгибание коленей можно рассматривать как вторичный изгиб, пятку – как первичный, свод стопы – как вторичный, а подушечку стопы – как первичный. «Изгиб» колена формируется в процессе обучения стоянию. А последний вторичный изгиб – арка стопы – принимает свою окончательную форму, когда ребенок начинает ходить, укрепляя тем самым глубокие мышцы икр.

С точки зрения развития эти изгибы нельзя считать равноценными. В практике данная концепция активно используется в области мануальной и двигательной терапии. Все первичные изгибы в той или иной степени поддерживаются формой окружающих костей. Краниальный изгиб – костями черепа, грудной изгиб поддерживается грудной клеткой, крестцово-копчиковый изгиб – тазовыми костями и связками таза, а изгиб пятки – формой костей стопы (рис. 3.32).

Вторичные изгибы в большей степени зависят от сбалансированности миофасции, которая сначала влияет на их формирование, а затем поддерживает их форму. Таким образом, стабильность и форма шейного и поясничного отделов позвоночника, которые не имеют структурной поддержки, в большей степени зависят от «растяжек» окружающей миофасции. Кости и связки позволяют колену свободно двигаться из полного сгибания в полное разгибание; при этом место, где колено находится в положении покоя, определяется степенью сбалансированности мышц. Арки стопы также принимают свою окончательную форму, когда ребенок встает и начинает ходить. Дальнейшее поддержание формы арок зависит как от сбалансированности мягких тканей в ноге и стопе, так и от формы самих костей. (Мышцы голени, которые идут вниз, подтягивая различные арки стопы, являются нижней частью других основных Линий. О них мы поговорим позже – см. Главы 5, 6 и 9 о Латеральной, Спиральной и Глубинной Фронтальной Линиях.)

Все вторичные изгибы взаимосвязаны и влияют как на осанку, так и на движение. Несбалансированность одного изгиба нередко приводит к появлению компенсирующего паттерна в других близлежащих вторичных изгибах. В повседневной практике часто встречаются клиенты с нарушенным взаимным расположением коленей и поясницей (рис. 3.33).

Баланс между первичными и вторичными изгибами в сочетании с равномерным тонусом в тканях ПЗЛ можно рассматривать как сбалансированное «развертывание» эмбриона в процессе его «созревания». Паттерны постурального сгибания или переразгибания нередко возникают в тех частях тела, где процесс созревания не завершился. Хроническое сгибание в тазобедренных суставах часто связано с недостаточным разгибанием бедра в процессе роста ребенка. Этот недостаток разгибания ведет к формированию «читаемых» компенсаций ПЗЛ. Полноценно развитый человек (в буквальном смысле слова «развернувшийся») обладает сбалансированной тенсегрити тела, поддерживаемой чередой сагиттальных изгибов.

ПЗЛ соединяет все изгибы тела, с головы до ног, по их задней стороне. Основной принцип концепции миофасциальных меридианов гласит, что сила и напряжение передаются вверх и вниз по телу именно по этим Линиям. Поэтому проблемы с любым из этих изгибов могут создать чрезмерное напряжение на любом участке этой Линии. Верно и обратное: при устойчивом болевом синдроме лучшим решением может стать оценка и лечение других, нередко достаточно удаленных от места боли участков в этой Линии. Данная книга предлагает рассматривать взаимодействие вдоль всего миофасциального меридиана и даже между меридианами как целостную систему, вместо того чтобы искать «виновника» среди отдельных мышц или фасциальных структур. Не стоит наказывать жертв за то, что вытворяют преступники.

Рис. 3.32. Чередование первичных и вторичных изгибов позвоночника можно наблюдать по всей задней части тела. ПЗЛ проходит по задней стороне этих изгибов; тонус ее тканей способствует поддержанию баланса между ними

Рис. 3.33. В терминологии Анатомических поездов переразогнутые колени можно рассматривать как проблему вторичного изгиба. (А) До лечения: вторичный изгиб изменил свою направленность и превратился в первичный, что привело к дополнительной нагрузке на остальные вторичные изгибы – в данном случае, на поясничный и шейный отделы позвоночника. (В) После проведения Структурной Интеграции изгиб коленей нормализовался, а вслед за ним – и остальные вторичные изгибы (Из Toporek (1981), воспроизведено с любезного разрешения Robert Toporek (www.newbabymassage.com)).⁷

Дискуссия 3.2
 Существует ли Глубинная Задняя Линия?

Современная анатомия предполагает, что, если существует Поверхностная Задняя Линия, то должна быть и Глубинная Задняя Линия. К тому же, раз существует Глубинная Фронтальная Линия, а также Поверхностная Фронтальная Линия, разве симметрия не требует наличия Глубинной Задней Линии? На самом деле, независимо от того, должна ли быть симметрия, с анатомической точки зрения Глубинной Задней Линии не существует. Хотя вдоль ПЗЛ есть отдельные области, где отчетливо видны более глубокие слои миофасции, непрерывного глубокого слоя там нет (Тем не менее прочитайте описание Глубинной Задней Линии у лошадей в Приложении 5).

Беглый обзор этих участков может многое прояснить. Например, на подошвенной поверхности стопы есть слои, пролегающие выше (глубже) подошвенной фасции. В этих слоях находятся короткие сгибатели, отводящие и приводящие мышцы пальцев стопы и связанные с ними фасции, а также длинные подошвенная и пяточно-ладьевидная связки, которые пролегают под арками предплюсны. Подошвенная фасция описывалась выше, как тетива лука. Учитывая, что в повседневной и спортивной жизни стопа совершает разнообразные движения, этот «лук» не может оставаться статичным. В движении более глубокие слои миофасции и связок активно поддерживают арки стопы (рис. 3.34 и 3.9).

Рис. 3.34. Подошвенная фасция (А), по сути, является лишь самым поверхностным из нескольких слоев миофасции стопы. Другие слои включают в себя длинную подошвенную связку (В) и пяточно-ладьевидную связку (С), которые обеспечивают поддержку аркам (сравните с Рис. 3.9)

Эти слои лежат глубже ПЗЛ, но когда мы подходим к их проксимальным или дистальным концам, то не обнаруживаем никакого конкретного фасциального соединения с другими участками тела.

В голени находятся более глубокие локальные мышцы (камбаловидная мышца и подколенная мышца). Они пролегают под икроножной мышцей, но при этом являются частью ПЗЛ и прикрепляются к нижней стороне фасции ахиллова сухожилия (к этой группе мышц мы также относим маленькую подошвенную мышцу).

Под камбаловидной мышцей, между ней и задней поверхностью межкостной мембраны, располагается еще одна группа мышц. Это глубокий задний отдел голени, состоящий из длинных сгибателей пальцев стопы и задней большеберцовой мышцы (рис. 3.35). Эти мышцы являются частью Глубинной Фронтальной Линии (см. Гл. 9), несмотря на то что находятся позади костей. Поэтому их нельзя отнести к Глубинной Задней Линии. А малоберцовые мышцы, пролегающие в латеральной части голени, являются частью Латеральной Линии (см. Гл. 5).

Рис. 3.35. ПЗЛ занимает весь поверхностный задний отдел голени. Как это ни парадоксально, глубокий задний отдел голени относится не к Глубинной Задней Линии, а к Глубинной Фронтальной Линии

Мышцы задней поверхности бедра пролегают над короткой головкой двуглавой мышцы бедра и большой приводящей мышцей. Эти мышцы являются «электричками» под «экспрессом» длинной головки двуглавой мышцы бедра (см. раздел о четвертой мышце задней поверхности бедра в Главе 6). Поэтому всю группу мышц задней поверхности бедра можно рассматривать как часть ПЗЛ, а не Глубинной Задней Линии.

Следует добавить еще несколько слов о задней поверхности бедра. Хотя глубокие латеральные ротаторы не лежат непосредственно под структурами ПЗЛ, тем не менее они действуют как Глубинная Задняя Линия. Совместно с мышцами задней поверхности бедра они контролируют сгибание бедра и помогают поддерживать сбалансированное вертикальное положении позвоночника. Поэтому данную группу мышц правильнее было бы назвать extensor coxae brevis – короткие разгибатели бедра⁸. Эти мышцы, начиная от грушевидной мышцы и вниз через запирательные и близнецовые мышцы до квадратной мышцы бедра, функционально связаны друг с другом, но при этом не образуют направленную непрерывность волокон с другими локальными миофасциальными структурами. В рамках теории миофасциальных меридианов эти глубокие латеральные ротаторы лучше всего рассматривать как ответвление Глубинной Фронтальной Линии (см. Гл. 9), хотя отсутствие линейных связей затрудняет их включение в концепцию «Анатомических поездов». Лучше всего их рассматривать в свете другой концепции – концепции вееров тазобедренного сустава⁹.

Можно утверждать, что мышцы спины, которые мы включили в ПЗЛ, располагаются в двух фасциальных плоскостях. Остистая, длиннейшая и подвздошно-реберная мышцы проходят в поверхностном слое мышцы, выпрямляющей позвоночник, а группа поперечно-остистых мышц (полуостистые, многораздельные мышцы, мышцы-ротаторы позвоночника, межостистые и межпоперечные мышцы) – в более глубоком. Хотя эти слои мышц действительно разделены фасциальным пластом, можно с уверенностью сказать, что, по сути, это просто очень сложный комплекс «электричек» и «экспрессов». При этом его самые мелкие односуставные «электрички» образуют три разных паттерна движения между 26 позвонками, расположенными между крестцом и затылком (см. рис. 3.22 и 3.23). Эти паттерны – от остистого отростка к остистому отростку, от поперечного отростка к поперечному отростку и от остистого отростка к поперечному отростку – повторяются в функции более поверхностных широких многосуставных мышц: полуостистой мышце и других разгибателях.

Последний участок ПЗЛ, волосистая часть головы, включает в себя только один толстый пласт фасции, проходящий между надкостницей черепа и дермальным слоем кожи. Несколько других линий и уровней миофасции, которые мы упоминали ранее, сливаются с этим слоем.

Таким образом, вне зависимости от требований законов симметрии, ответ на заданный в начале этого раздела вопрос заключается в том, что миофасциальной Глубинной Задней Линии не существует. Аргумент в пользу симметрии сразу отпадает, если мы вспомним процесс эволюции. Очевидно, что Глубинная Фронтальная Линия изначально представляла собой «панцирь» из мягких тканей, являющийся оболочкой нашего «пищевого канала» (рис. 3.36). (См. также общее описание Глубинной Фронтальной Линии в главе 9.)

Рис. 3.36. Расположение кардинальных линий на обобщенной схеме тела позвоночных. Обратите внимание, что ПЗЛ проходит позади позвоночника, в то время как Глубинная Фронтальная Линия проходит прямо перед позвоночником, а Поверхностная Фронтальная Линия – перед внутренними органами. С самого начала эволюции позвоночных симметрия между левой и правой сторонами опорно-двигательного аппарата не сопровождалась симметрией между передней и задней частями

Можно было бы предположить, что Глубинная Задняя Линия могла бы состоять из соединительной ткани, окружающей центральную нервную систему, твердую мозговую оболочку и нервные и нервно-сосудистые пучки, которые проходят в верхние и нижние конечности. Уверенность в этой идее подпитывается тем фактом, что Глубинная Фронтальная Линия окружает вентральные органы, а ее продолжения в руки (через Глубокую Фронтальную Линию Руки) и ноги можно рассматривать как продолжение этих органов в конечности. Аналогичным образом твердая мозговая оболочка окружает спинной мозг. Поэтому ее продолжение в конечности можно было бы назвать Глубинной Задней Линией, особенно если посмотреть на седалищный нерв. В анатомии связи твердой мозговой оболочки и нервной оболочки хорошо изучены. И можно признать, что подобный довод не лишен привлекательности, но тогда, во-первых, эта фасциальная конфигурация не связана ни с какими мышцами, кроме, возможно, грушевидной мышцы, и во-вторых, фасциальные продолжения твердой мозговой оболочки сопровождают нервы, расположенные в теле повсюду (спереди, сзади и по бокам, а не только по внутренней задней части ноги). Поэтому мы придерживаемся идеи, что последовательной миофасциальной непрерывности, которую можно было бы назвать Глубинной Задней Линией, просто не существует.

Как мы уже видели, в ПЗЛ есть несколько мест, где важные «электрички» пролегают под многосуставными «экспрессами». Поскольку располагающийся под ПЗЛ скелет имеет первичные и вторичные изгибы, можно отметить, что эти «электрички» имеют тенденцию собираться вокруг вторичных, выпуклых кзади изгибов: под арками стопы, вокруг колена, а также в поясничном и шейном отделах. Исключением является область грудного отдела, где вокруг первичного изгиба собралось столько же «электричек», сколько и «экспрессов». Это является причиной возникновения локального напряжения и, как результат, образования множества триггерных точек. С этими точками, как ни парадоксально, лучше работать спереди (постурально) (см. раздел о взаимодействии между ПЗЛ и Поверхностной Фронтальной Линией в Главе 4).

Литература

1. HuijingPA,BaanGC,RebelGT.Non-myotendinousforcetrans- mission in rat extensor digitorum longus muscle. J Exp Biol. 1998;201:682–691.

2. Bogduk N. Clinical Anatomy of the Lumbar Spine and Sacrum. 3rd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1997.

3. Gorman D. The Body Moveable. Guelph, Ontario: Ampersand; 1978.

4. Kapandji I. The Physiology of the Joints. Vol. 3. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1974.

5. Peck D, Buxton D, Nitz A. A comparison of spindle concentra- tions of large and small muscles. J Morphol. 1984;180:245–252.

6. FeldenkraisM.AwarenessThroughMovement.NewYork: Penguin; 1977.

7. Toporek R. The promise of Rolfing children. Transformation News Network. 1981.

8. Myers T. Extensor coxae brevis. J Bodyw Mov Ther. 2009;12(3): 62–68.

9. Myers T. Fans of the hip joint. Massage Magazine. 1998;No. 75.

4. Поверхностная Фронтальная Линия

Описание

Поверхностная Фронтальная Линия (ПФЛ) (рис. 4.1) соединяет всю переднюю поверхность тела от тыльной части стоп до боковой поверхности черепа двумя частями – от пальцев стоп до таза и от таза до головы (рис. 4.2; таблица 4.1). Эти части при выпрямленных тазобедренных суставах в положении стоя функционируют как одна непрерывная миофасциальная линия.

Рис. 4.1. Поверхностная Фронтальная Линия

Постуральная функция

Основная постуральная функция ПФЛ заключается в том, чтобы уравновешивать Поверхностную Заднюю Линию (ПЗЛ). Она поддерживает сверху те части скелета, которые располагаются спереди от линии центра тяжести, а именно: лобковую кость, грудную клетку и лицо. Также миофасция ПФЛ обеспечивает постуральное выпрямление колена. Кроме того, мышцы ПФЛ защищают внутренние органы брюшной полости и мягкие чувствительные участки, расположенные на передней поверхности тела человека (рис. 4.3).

ПФЛ начинается с тыльной стороны пальцев стоп. Согласно принципу действия фасции, который гласит, что «все связано со всем», технически ПФЛ соединяется с ПЗЛ через надкостницу вокруг кончиков фаланг пальцев стопы, но эта связь не оказывает никакого специфического влияния на тело. С функциональной точки зрения, эти две линии Анатомических поездов противостоят друг другу: ПЗЛ отвечает за сгибание пальцев ног, а ПФЛ – за их разгибание, и аналогичным образом происходит во всем остальном теле. Рассматривая функцию этих мышц в поддержании осанки, можно сказать, что тыльные сгибатели удерживают комплекс большеберцовой и малоберцовой костей от слишком большого движения назад в подошвенное сгибание, а подошвенные сгибатели предотвращают их чрезмерный наклон вперед в тыльное сгибание.

Постуральный баланс в сагиттальной плоскости (передне-задний баланс) в основном поддерживается за счет взаимодействия между этими Линиями (рис. 4.4). Однако, чтобы данное уравнение было полным (и более сложным), в него следует включить Глубинную Фронтальную Линию, ту ее часть, которая проходит в области туловища и шеи (см. рис. 3.36 и Гл. 9).

Если рассматривать эти линии как части фасциальных пластов, а не как мышечные цепи, то в большинстве случаев ПФЛ имеет тенденцию смещаться каудально вниз, а ПЗЛ в ответ на это смещается вверх (рис. 4.5).