Соломон Геллерштейн
Методология психотехники. Предвосхищение. Эволюция. Труд. Избранные психологические труды. Том 2

Мы позволим себе в самом сжатом виде изложить взгляды наиболее авторитетных невропатологов и гистопатологов на сущность явлений регенерации. Мы полагаем, что передача установленных в этой области фактов и закономерностей сама по себе уже толкает на выводы, идущие вразрез с неприемлемой на наш взгляд позицией отрицания возможностей воздействия на регенеративные процессы функциональными методами восстановления^[11].

а) Установлено, что процесс регенерации нерва при полном его механическом перерыве проходит через несколько стадий: образования соединительного, тканевого рубца, его невротизации и шванизации и, наконец, собственно регенерации – сначала морфологической, потом функциональной. Очень существенен тот факт, что уже после того как многочисленные аксоны вступили в периферический отрезок, функциональной регенерации еще не наступает, и рабочий орган оказывается далеко не прочно связанным с соответствующими двигательными центрами.

Отчасти это объясняется возникновением гетерогенных и гетеротопных связей, при которых двигательные волокна либо проникают в проводники чувствительных волокон, либо одноименные волокна одного центра подходят к рабочему органу, иннервируемому из другого центра. Но даже когда восстановление морфологической непрерывности совершается наиболее полноценно, функциональные возможности рабочего органа не сразу себя обнаруживают. Обеспечить проводимость нервного импульса от центра к рабочем у органу – еще не значит восстановить функцию (в связи с этим уместно указать на нередко наблюдавшиеся нами случаи несовпадения во времени процессов восстановления функций рабочего органа и проводимости, отображаемой в данных электродиагностики). Отсюда недалеко до вывода, что доведение регенерации до стадии функционального восстановления требует известной настройки центра и периферии. В частности доказано, что перестройка центра в смысле его приспособления к изменениям, происходящим на периферии, требует некоторого времени и, как можно предполагать, может быть ускорена и усилена определенной активацией рабочего органа, посылкой ему соответствующих импульсов, т. е., в конечном счете, функциональным воздействием на него.

б) Установлено, что скорость регенерации нерва, хотя и является величиной, близкой к постоянной, все же варьирует в зависимости от целого ряда факторов: от тяжести повреждения центра, от состояния центрального отрезка, рубца, периферического отрезка, от времени начала регенерации, наконец, – от общего состояния организма в целом. Для судьбы регенеративного процесса совсем небезразлично, какое лечение применялось на предшествующих этапах. Есть все основания думать, что методы функциональной терапии, своевременно начатые, могут оказать влияние на позднейшее течение процесса регенерации, – в смысле предупреждения осложнений и вторичных наслоений, затрудняющих и замедляющих регенерацию.

в) Установлено, что регенерация протекает успешнее в тех случаях, когда и морфологически (архитектонически), и функционально периферический отрезок воспитан и подготовлен к принятию аксонов, которые еще только со временем должны прорасти из центра и воссоединиться с периферией. Факты успешной регенерации по прошествии чуть ли не нескольких лет после травмы свидетельствуют о том, что морфологические предпосылки периферического, отрезка сохраняются достаточно долго. Следовательно, периферический отрезок потенциально сохраняет восстановительную способность, и все попытки любыми средствами, в том числе средствами функциональной терапии, помочь периферии «продержаться» до того момента, когда «подоспеет подмога» из центра, не только оправданны, но и необходимы с точки зрения задачи восстановления функции. Практически эти попытки находят свое выражение в непрекращающейся посылке импульсов из центра и в активации самого периферического отрезка (пассивные движения, ритмическая гальванизация и т. д.). Подготовка периферического отрезка к последующей связи с центральным отрезком происходит не только в виде формирования мощного синцития вдоль нервного ствола, но и в изменениях в двигательных концевых бляшках, в чувствительных окончаниях и, наконец, в мышцах: в них образуется избыточное количество концевых пластинок с избытком ответвлений, и только впоследствии они принимают обычную форму, что непосредственно связано с восстановлением активных движений.

г) Установлено, что не все ткани обладают одинаковой регенеративной способностью. Не все функции восстанавливаются одинаково быстрыми темпами. Эти различия проявляются не только у тканей различных органов, но и внутри однородной группы тканей, например, периферических нервов: лучевого, срединного и др. Известно, что функции лучевого нерва, как и сам лучевой нерв, восстанавливаются раньше других. В сфере чувствительности раньше восстанавливается глубокая болевая чувствительность, а позже – поверхностная. Протопатическая – раньше эпикритической. В целом двигательные функции обладают большей восстанавливаемостью, нежели чувствительные. Высказывается предположение, что разные сроки регенерации зависят от различий в расстояниях, отделяющих место перерыва нерва от рабочего органа. При прочих равных условиях, чем короче этот путь, тем скорее идет восстановление. Иногда наблюдаются «молниеносные» случаи восстановления, например, после наложения нервного шва. Эти случаи объясняют мобилизацией уже готовых проводников, обеспеченных двойной иннервацией, наличием анастомозов. Существует мнение, что между способностью восстановления и сопротивляемостью имеется определенная связь: чем меньше сопротивляемость, тем труднее протекает восстановление (Ферстер). Например, в зоне иннервации срединного нерва наименее сопротивляемой и наиболее трудно восстановимой является отводящая мышца большого пальца, а наиболее сопротивляемой и более легко восстанавливаемой мышцей является круглый пронатор. В сфере иннервации лучевого нерва пониженной сопротивляемостью и малой восстанавливаемостью обладает собственный разгибатель указательного пальца.

д) Установлено, что существует определенная связь между восстановительной способностью ткани и ее филогенетическим возрастом. Более молодые в филогенетическом отношении ткани оказываются более ранимыми, при прочих равных условиях раньше других поражаемыми, с большим трудом восстанавливаемыми. Более древние в филогенетическим отношении ткани выносливее и при повреждении раньше восстанавливаются. Можно также предположить, что существует связь между восстановительной способностью органа и функции и его жизненным значением. Наличие такой связи доказано целым рядом наблюдений. В основе ее лежит не телеологический принцип, а функциональная потребность (по аналогии с так называемыми физиологическими гредиентами у организмов, лишенных нервной системы, или в эмбриогенезе)^[12]. Сходные явления наблюдаются и при восстановлении более сложных психических функций. Известно, что при расстройствах памяти раньше других нарушаются функции запоминания, относящиеся к событиям ближайшего к моменту травмы периода, а при восстановлении памяти эти функции позднее других восстанавливаются. Память на далекие события разрушается не столь легко и раньше восстанавливается.

Все эти установленные в патофизиологии факты приводят к следующему выводу: независимо от того, совершается ли процесс восстановления двигательных функций на путях регенерации пораженной ткани или перестройки к реорганизации отношений между нарушенными и сохранными функциями, ранняя активация пораженных функций прямым или косвенным методом создает предпосылки для приучения рабочего органа к тем движениям, способность к которым он на время утратил.

§ 7. Специфические особенности трудовых движений

Самой существенной особенностью трудовых движений является их предметно-целевой характер. В трудовой деятельности движение всегда направлено на решение определенной осмысленной задачи. Разумеется, не все виды труда предъявляют одинаковые требования к двигательному аппарату. В то время как для одних видов трудовой деятельности двигательные функции играют исключительную роль, для других – значение их минимально. Кроме того, в зависимости от общих особенностей того или иного вида труда меняется самый характер движений. Однако при всем многообразии двигательных проявлений в трудовой деятельности разного типа и при совершенно различном «удельном весе» моторики в разных видах труда сами по себе трудовые движения в силу своей природы обладают некоторыми отличительными, им одним присущими признаками, вытекающими из предметно-целевого их характера.

Особенно отчетливо эти специфические свойства трудовых движений обнаруживаются в так называемом ручном труде. Именно в этих видах труда раскрывается исключительное богатство и тонкость координированных движений человеческой руки. Изучая их, мы особенно наглядно видим, как каждое трудовое движение возникает и развивается не случайно, а с необходимостью вытекает из поставленной разумной цели.

Цель трудовой операции лежит вовне, и рабочий орган призван мобилизовать все богатство своих двигательных и «чувствующих» возможностей для наилучшего достижения поставленной цели. На пути к оптимальному решению трудовой задачи рабочий орган совершает то более, то менее удачные пробы, в результате чего трудовые движения мало-помалу начинают откристаллизовываться и приобретают нужную форму, силу, скорость, амплитуду, точность и т. д.

В процессе овладения трудовой деятельностью трудовое движение проделывает определенный путь развития и отливается в конце концов в ту форму, которая обеспечивает совершенство выполнения рабочей операции. За этими поисками совершенной формы скрываются неуловимые для поверхностного наблюдения и в то же время вполне реальные преобразования в сложной системе участвующих в движении рецепторно-эффекторных механизмов. Меняется характер мышечного усилия, перестраивается ансамбль вовлекаемых в работу мышц, по иному регулируется и распределяется мышечный тонус, нарушаются первоначальные отношения между синергистами и антагонистами, и вырабатывается та гармоническая связь между импульсами и подчиняющимися им рабочими исполнителями, которая служит предпосылкой предельно четкого и продуктивного трудового акта.

В процессе формирования и развития двигательных навыков в их автоматизации происходит смена «уровней построения движений» (Н. А. Бернштейн). Способность организма мобилизовать все ресурсы, заложенные в двигательном аппарате, с наибольшей полнотой и силой проявляется перед лицом необходимости решить актуальную жизненную задачу. В процессе выполнения трудового движения, управляемого сознанием цели и смысла трудовой задачи, происходит непрерывная «самокоррекция» двигательного акта, обусловленная возможностью каждомоментно оценивать результативность произведенного движения и степень его соответствия поставленной цели. Мы уже отмечали, что такого рода самокоррекция осуществляется с помощью различных рецепторов. Многообразные источники ощущений (зрительно-двигательных, слухо-двигательных, проприоцептивных и т. п.) непрерывно сигнализируют о расхождении между потребностью и достигнутым результатом и тем самым способствуют реорганизации самого предметного движения. В норме это приводит к высокому совершенству вырабатываемых путем упражнения двигательных навыков и умений, в патологии – к радикальным сдвигам в ходе восстановительного процесса, независимо от того, идет ли он по пути прямого восстановления или по пути косвенного, компенсаторного восстановления.

В каждом случае важно установить, какие стороны трудовой операции влияют на конструкцию трудового движения и на формирование его. Едва ли правильно будет искать однозначный ответ на этот вопрос. В одних случаях существенным оказывается сопротивление материала, испытываемое при обработке предмета, в других случаях – размер обрабатываемого изделия, в третьих случаях – форма его, в четвертых, – устройство инструментов и т. д.

Но за всеми этими частными признаками трудовой операции скрывается некий «принудительный» момент, обусловленный необходимостью придать предмету определенный размер, форму, гладкость и т. д. и побуждающий к выполнению целесообразных движений, оцениваемых самим исполнителем и корригируемых им непрерывно путем соотношения производимых движений с получающимся результатом.

В самим простом случае, когда оказывается, например, необходимым взять двумя пальцами (большим и указательным) тот или иной предмет, происходит такая мобилизация двигательных импульсов и мышечных усилий, какая не может быть, как правило, вызвана беспредметной, нецелевой попыткой совершить аналогичное движение приближения большого и указательного пальца друг к другу. Выражаясь фигурально, можно сказать, что в этом случае помещенный между двумя пальцами предмет является как бы магнитом, притягивающим к себе органы движения и побуждающим их совершить хватательный акт с наибольшей полнотой мобилизации нервно-мышечных усилий.

Таким образом, основным определяющим фактором в развитии трудового движения и его стимулирующей силы является фактор потребности. Цель мобилизует средства. Благодаря наличию целого ряда ощущений, позволяющих соразмерять и самооценивать свои двигательные возможности и соотносить их к цели, человек в процессе трудовой деятельности имеет возможность судить о дистанции, отделяющей его от предъявляемого ему задания. Подобрать посильное задание – не значит свести эту дистанцию к нулю, а сохранить ее в таком размере, чтобы сама эта дистанция служила стимулом к ее преодолению. Дальше мы покажем, как принцип этот мы пытаемся непосредственно применить в качестве лечебно-педагогического приема при организации процесса восстановления двигательных функций.

В конце концов, все многообразие трудовых движений может быть схематически представлено в виде нескольких типичных двигательных актов. Самыми основными, чаще всего повторяющимися актами являются хватка, удержание, перемещение. Все они связаны с самой сущностью предметных действий, независимо от того, производятся ли они через посредство орудия или без его посредства. Поэтому всегда можно на пути между предметной целью и движением создавать дозированные препятствия, которые управляли бы потребностью, регулировали бы ее и давали бы ей направление.

Так, например, необходимость перемещения плеча, предплечья и кисти на определенное расстояние (хотя бы при строгании доски заданной длины) «принудительно» порождает движение определенного размаха. Если по той или иной причине такое движение оказывается недоступным для раненого, страдающего определенным двигательным дефектом, и раненый соскальзывает на окольные пути для совершения нужного движения, мы всегда можем попытаться возвратить его на нужную дорогу путем регулирования размера обстругиваемого изделия.

Весьма нередко характер трудового движения «принудительно» можно предопределить, влияя на форму обрабатываемой детали. Например, при очистке наждаком конусообразной поверхности кисть, охватывающая эту поверхность, принуждена следовать за формой предмета и производить сгибательные или разгибательные движения в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах, в зависимости от того, движется ли рука от вершины конуса к его основанию или наоборот.

В случаях, когда рука соприкасается с предметом труда не непосредственно, а через инструмент, характер движения определяется в основном формой и назначением инструмента. В первую очередь инструмент – и особенно рукоятка его – влияет на исходную фиксационную рабочую позу руки. Хотя захват и удержание инструмента можно осуществлять разными приемами, однако, как правило, из многих приемов какой-нибудь один является наиболее рациональным и лучше других отвечающим трудовой задаче. Так, рукоятку молотка нельзя иначе захватить и удержать, как только сжавши кисть в кулак. Но и в этом случае можно в известных пределах воздействовать в желательном направлении на позу кисти путем изменения инструмента. Таким образом, «принудительность» рабочей позы руки при работе инструментами не абсолютна.

Дальше мы на ряде примеров увидим, как в процессе приспособления к инструменту и по ходу овладения трудовой операцией рука принимает подчас самые разнообразные рабочие позы, в зависимости от характера дефекта, мешающего руке захватить инструмент обычным приемом. Мы поймем, почему уже на самом раннем этапе освоения трудового движения ранеными, страдающими тем или иным выпадением или ослаблением двигательных функций руки, явственно обозначаются своеобразные расхождения между нормальным трудовым движением и фактическим, являющимся своего рода ответом неполноценного рабочего органа на предъявляемое ему требование. Дефектный орган, не будучи в состоянии решить должным образом поставленную перед ним задачу, как бы обращается к содействию находящихся в состоянии потенциальной готовности заместительных приемов. Так, во время пожара, когда оказывается прегражденным путь к основному выходу, вступают в эксплуатацию все, обычно бездействующие, запасные выходы. Таким образом, «принудительный» характер трудового движения как бы встречает сопротивление со стороны неполноценного органа, пытающегося совершить движение не так, как это продиктовано сущностью и способом выполнения трудовой операции, а так, как это удобнее и безболезненнее для самого органа. В связи с этим возникает настоятельная необходимость в подкреплении «принудительного» характера трудового движения, особенно когда требуется пересилить тенденцию к нежелательной форме компенсации (см. § 14). Для этого иногда бывает достаточно преобразовать в определенном направлении инструмент или изменить рабочее задание. Рука, столкнувшись с необходимостью переключиться на определенный рабочий прием, снова принимает желательную рабочую позу и выполняет нужное движение нужным приемом. Стимулом для такой реорганизации движений является не столько словесная инструкция, сколько вещь и способ работы с ней. Таким образом, в самой природе трудовой операции заложен источник для построения определенных трудовых движений. Умея правильно подбирать и видоизменять трудовые задания и воздействовать на инструмент, на изделие, на «рабочее пространство», мы научаемся управлять трудовыми движениями, вызывать к жизни одни, заглушать другие и направлять по-своему ход восстановления движений. В этом заключается ценная сторона трудовых движений как средства восстановления двигательных функций и процесса трудовой терапии.

За всеми этими ценнейшими качествами трудовых движений кроется более глубокое их воздействие на организм. Трудовые движения составляют лишь составную часть трудовой деятельности в целом.

Сфера влияния трудовой деятельности шире одной только зоны, в которой разыгрываются чисто двигательные процессы. Входя в состав трудовой деятельности, трудовые движения неизбежно приобретают все те стимулирующие качества, какими обладает труд в целом. В этом смысле трудовая восстановительная терапия должна рассматриваться как носитель не только локально-восстановительных, специфических, но и общих восстановительных влияний.

Трудовая терапия в широком понимании покоится на принципе воздействия труда на человеческую природу, столь блестяще раскрытом в ряде сочинений Маркса (главным образом в главе о труде в 1-м томе «Капитала»). Стало общепризнанным, что человек, воздействующий в процессе труда на природу, тем самым изменяет и собственную природу. Это положение приобретает особенно глубокий смысл в применении к труду людей, страдающих теми или иными дефектами. Преобразующая роль труда в этих случаях проступает с особенной яркостью, находя свое выражение в восстановлении дефектных функций путем интенсивной мобилизации механизмов компенсации (см. § 16).

Если справедливо, что труд создал человека, то с не меньшим основанием можно утверждать, что труд призван и восстановить человека, возвратить ему возможность заново овладеть функциями, временно утраченными вследствие тех или иных травм. Как происходит это воздействие? Мы можем схематически представить себе это в следующем виде.

Потребности побуждают организм и отдельные его органы к совершению определенных действий с помощью крайне многообразных и дифференцированных функций. Носителями этих функций являются специализированные органы, между которыми устанавливается определенное разделение труда и взаимодействие. Повторный характер однотипного функционирования усугубляет в процессе развития специализацию органов и изменяет их сообразно функциональному их назначению. В процессе длительного функционирования и упражнения способности органа совершенствуются, возрастают его возможности, приобретаются тонкие навыки. Наиболее полное выражение этого совершенствования мы наблюдаем в процессе упражнения. Труд является той естественной деятельностью, которая стимулирует этот процесс в наибольшей степени. Трудовая терапия использует это свойство труда и находит эффективные пути для его эксплуатации в целях восстановления функции.

Сказанное подводит нас к пониманию принципиальных основ трудовой восстановительной терапии и позволяет сформулировать следующие два положения.

А. Трудовая терапия основана на общеизвестном принципе взаимодействия органа и функции. Не только орган определяет функцию, но и функция влияет на орган. Именно вторую часть этой формулы трудовая терапия использует в качестве исходного своего теоретического положения. Это стало истиной не только для наук, изучающих пластические свойства наиболее динамических, изменчивых систем организма, но и для наук, имеющих дело, казалось бы, с прочными и неизменными явлениями, например, для анатомии. Среди современных анатомов все чаще и чаще раздаются голоса в пользу необходимости динамического понимания и изучения анатомических признаков. Богатый материал по сравнительной анатомии принудительно толкает мысль в направлении все большего и большего внимания к факторам изменчивости отдельных органов под действием предъявляемых им функциональных требований и в непосредственной связи со способом удовлетворения этих требований. Изменчивость морфологических признаков под влиянием функциональных отправлений органов имеет место как в филогенезе, так и в онтогенезе.

Б. Трудовая терапия основана на не менее общеизвестном принципе упражнения, как мощного фактора развития функций и органов. Этому вопросу мы уделяем особое место, посвящая ему всю следующую главу^[13].

Опираясь на два указанных принципа, трудовая терапия, так же как и лечебная физкультура, пытается разработать систему специальных методов для восстановления функций, ослабленных и ставших в той или иной степени дефектными вследствие тех или иных ранений.

По вполне понятным причинам трудовая терапия переносит в данный момент центр тяжести на восстановление двигательных функций, нарушенных в связи с повреждением костно-мышечно-суставного аппарата и периферических нервов.