Рэйчел Зоффнесс
Управление болью. Навыки, позволяющие вернуть себе нормальную жизнь
Введение в КПТ
Чтобы эффективно лечить хроническую боль, мы должны воздействовать на биологические, психологические и социальные факторы, включая социальное функционирование. Эти взаимосвязанные элементы являются центральными в КПТ, которая учит нас следующему: то, что мы думаем,
• влияет на то, как мы чувствуем себя эмоционально;
• определяет то, как мы чувствуем себя физически;
• влияет на то, как мы действуем (или ведем себя).
И так по кругу: одно следует из другого. Эти четыре компонента: мысли, эмоции, ощущения и поведение – взаимодействуют, оказывая влияние на боль. Этот процесс описан в приведенном ниже цикле лечения боли с помощью КПТ (рис. 2).
Цикл КПТ начинается с триггера, который представляет собой трудную ситуацию или событие. Триггерами могут быть любые события – от вспышки боли до страшного результата МРТ или ссоры с семьей. Триггерные события порождают мысли, чувства, телесные ощущения и поведение, которые влияют друг на друга. В нашем примере триггером будет боль (рис. 2).
Допустим, у вас произошла вспышка боли, из-за которой вы не можете пойти на работу в важный день или отменяете свои планы. Следующее, что произойдет: ваш мозг что-то подумает. Эти мысли обычно возникают так быстро, что мы называем их автоматическими, подобны процессу моргания: вы думаете и моргаете тысячи раз в день, но не всегда осознанно. При боли или болезни автоматические мысли часто бывают негативными, и это вполне логично. Среди распространенных автоматических неприятных мыслей, возникающих, когда мы испытываем боль, есть и такие: «Мне ничто не может помочь» и «У меня несчастная жизнь. Я не могу с этим справиться». Негативные мысли могут оказывать серьезное влияние на силу боли и ваше здоровье в целом. В главе 5 вы увидите, каким образом это происходит.
Рис. 2. Цикл КПТ
Негативные эмоции увеличивают «громкость» боли
Негативные мысли и эмоции – это нормально, они есть у каждого. Однако исследования показывают, что они отрицательно влияют на боль. Неудивительно, что негативные мысли, которые мы испытываем во время боли, приводят к аналогичным эмоциям (гнев, тревога, страх) и депрессии. Поэтому следующий шаг в цикле КПТ – обратить внимание на то, как ваши негативные мысли влияет на самочувствие.
Когда вы думаете о своей боли или болезни и о том, как все это повлияло на вашу жизнь, какие негативные эмоции вы испытываете? (Обведите в кружок все подходящие варианты и добавьте свои.)
Другие слова, описывающие то, как вы себя чувствуете:
______________________________
______________________________
Эмоции живут в вашем теле
Эмоции живут не только в голове – они живут и в вашем теле. Скорее всего, вы уже не раз сталкивались с этим явлением. Например, беспокойство перед приближающимся дедлайном или процедурой может проявляться в виде «бабочек» в животе, потных ладоней, боли в желудке или тошноте. Во время просмотра фильма ужасов страх может проявляться в виде мурашек, сухости во рту или учащенного сердцебиения. Печаль и депрессия могут заставить вас медленнее ходить и говорить, лишить мотивации, наполнить ваше тело тяжестью и вялостью. Стресс может вызвать крапивницу, высыпания, головную боль или недомогание, а также привести к появлению седины или выпадению волос. Эмоции постоянно и существенно влияют на физическое состояние, независимо от того, осознаете вы это или нет. Это явление известно как соматический, или телесный, аспект эмоций.
Боль приводит к плохому настроению
Хроническая боль меняет вашу жизнь. Иногда она становится вашей жизнью. Исследования показывают, что хотя негативные эмоции усиливают боль, верно и обратное: постоянная боль может ухудшить настроение. Если вы чувствуете грусть или заметили появление депрессии с момента возникновения неприятных ощущений, вы не одиноки: доказано, что депрессия сопровождает хроническую боль в 50 % случаев. Не только боль приходит с депрессией, но и депрессия приходит с болью: примерно две трети людей с депрессией сообщают о хронических болях. Помимо печали, вы можете испытывать горе, оплакивая потерю физических возможностей, социальной жизни, секса и подвижности. Такая значительная связь между болью и депрессией не случайна. Поскольку негативные эмоции вызывают и усиливают неприятные симптомы, важно знать эти эмоции и то, как они проявляются с физической стороны. Это может происходить по-разному.
Как печаль и депрессия проявляются в вашем теле? (Обведите все подходящие для вас пункты и добавьте недостающие симптомы.)
Как еще негативные эмоции проявляются в вашем теле?
______________________________
______________________________
______________________________
______________________________
______________________________
Копинг влияет на боль
Цикл КПТ работает в обратном направлении: когда у нас в голове плохие мысли и мы испытываем негативные чувства, то ведем себя определенным образом. Это поведение – попытка справиться с болью и болезнью. Копинг-поведение – это либо то, что мы делаем, например идем к врачу, либо то, что перестаем делать. К примеру, некоторые люди прекращают заниматься спортом, потому что им больно, или работать, поскольку чувствуют недомогание и не могут сосредоточиться. Некоторые перестают встречаться с друзьями или заводят совершенно новую компанию знакомых с похожим заболеванием. Другие отказываются от активной деятельности и проводят больше времени в постели или на диване. Избегание и уход – обычные и понятные методы преодоления хронической боли.
Что вы начали или перестали делать, чтобы справиться с болью? (Обведите в кружок все, что у вас встречается, и добавьте недостающие пункты.)
Ваши примеры копинг-поведения:
______________________________
______________________________
______________________________
______________________________
Режим вампира
То, что мы делаем, влияет на то, что мы думаем и чувствуем, как эмоционально, так и физически. Представьте, что происходит, когда вы:
• сидите дома день за днем;
• перестаете встречаться с друзьями;
• пропускаете работу и получаете меньший доход;
• ограничиваете занятия любимым хобби и приятными делами;
• перестаете заниматься спортом и двигаться;
• получаете меньше солнечного света и реже выходите на свежий воздух.
Вы наверняка знаете ответ: ваше настроение ухудшается. Нарастают стресс и тревога, вы чувствуете себя отверженным, отстаете в социальном и профессиональном плане. Когда настроение ухудшается, а стресс увеличивается, регулятор боли движется вверх, усиливая ее.
Этот цикл хорошо знаком Шэрон.
История Шэрон
Шэрон работает учительницей неполный день. Она борется с хроническими головными болями и болями в животе. Она называет свой цикл боли «переходом в режим вампира».
Женщина рассказывает: «В дни сильной боли я закрываю жалюзи, потому что солнечный свет вредит моим глазам. Звоню на работу и сообщаю, что не приду, а затем ложусь в постель и натягиваю одеяло на голову. Проходят дни, я перестаю встречаться с друзьями, выходить на улицу и заниматься спортом. Я отказываюсь от своих хобби, таких как бег и фотография. Я чувствую себя вампиром, потому что выхожу из своей комнаты только с наступлением темноты. Через несколько дней мое настроение ухудшается, я чувствую подавленность. Мои стресс и тревога резко возрастают, потому что я пропускаю сроки сдачи работы, мой руководитель угрожает заменить меня, а счета копятся. Из-за этого у меня начинает болеть еще и желудок. Я переживаю, как моя боль повлияет на мой доход и наличие средств к существованию, и беспокоюсь, что не смогу претендовать на получение инвалидности.
Кроме того, моя семья и друзья продолжают жить полной жизнью без меня. Я боюсь, что останусь в стороне от всего происходящего и что меня будут считать инвалидом. Когда я думаю о деньгах, работе, семье и своей боли, стресс и тревога становятся настолько сильными, что вызывают новые мигрени и рвоту. После нескольких недель, проведенных в постели, у меня не остается никакого желания выходить из дома.
Такое ощущение, что никто не понимает, через что я прохожу. Я начинаю думать, что если лекарства не помогают, то ничто и никогда не поможет. Мне кажется, что вся моя жизнь будет такой, что я навсегда останусь в режиме вампира, потеряю работу, дом и своего мужа, что никто и ничто мне не поможет. Чем сильнее мои стресс и депрессия, тем хуже чувствует себя мое тело».
Если это звучит хоть немного знакомо, добро пожаловать в клуб. История Шэрон – обычный пример того, как во время болезни или хронической боли мысли, чувства и поведение влияют друг на друга. Но вот хорошая новость: теперь, когда вы знакомы с этим циклом, у вас есть возможность разорвать его. Именно в этом вам поможет данное практическое пособие. Узнав о своем собственном цикле мыслей, чувств и моделей поведения, вы приобретете новые навыки управления циклом боли – так же, как это сделала Шэрон. (Кстати, у нее это прекрасно получилось.)
Почему надо отказаться от пижамы?
Вот совет профессионала: даже если вы проснулись с ужасной болью и знаете, что не сможете выйти из дома, все равно вылезайте из пижамы. Почему? Потому что определенные модели поведения, такие как пребывание в пижаме, могут удерживать ваш мозг в «больном режиме». Это может поглотить всю вашу жизнь целиком: работу, личность, увлечения. Желание остаться в пижаме – это боль, пытающаяся захватить власть. Смена одежды может показаться незначительным действием, но это мини-революция, один маленький шаг на пути возвращения себе власти. Это сигнал вашему мозгу, что вы переходите от беспомощности к силе, от дисфункции – к функции. Это не значит, что в тяжелый день или ленивое воскресенье вам запрещено валяться в пижаме. Пожалуйста, валяйтесь! Однако сменив пижаму на обычную одежду (даже если вам больно), вы сообщаете мозгу, что и в дни боли обладаете достаточной силой и готовы встретить день во всеоружии.
Как стресс и тревога влияют на боль и здоровье
Стресс и тревога играют важную роль в возникновении боли и оказывают влияние на здоровье. Они являются естественными и нормальными компонентами переживания боли. Стресс обычно определяется как временная реакция на внешний раздражающий фактор, которая проходит, как только исчезает существующая угроза. Тревога обычно определяется как устойчивая реакция на стресс, несоразмерная с угрозой стрессора и часто сосредоточенная на будущих событиях, которые еще не произошли. Тревога может приводить к истощению и нарушать функционирование в социальной, профессиональной и физической сферах.
Я часто слышу, как люди, страдающие от боли, говорят: «Но у меня нет ни стресса, ни тревоги». Вот вам новость: болезнь – это огромный стресс для организма. На самом деле хроническая боль – это один из самых больших стрессов!
Поскольку стресс и тревога напрямую влияют на боль, важно досконально разобраться в этих эмоциях. Стресс, тревога, беспокойство и страх – все это члены одной семьи эмоций. Эти эмоции – адаптивная реакция организма на опасность, помогающая выжить. Когда-то люди были охотниками. Пока они охотились ради своего обеда, другие животные охотились на них. Поэтому человеческий организм выработал систему, позволяющую справляться с чрезвычайными ситуациями: когда приближался голодный лев, система стрессового реагирования организма, включая симпатическую нервную систему (СНС) и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось (ГГН) – системы, которые готовят организм к действию, – выделяла в кровь гормоны стресса, такие как адреналин. Адреналин приводит тело в состояние, называемое борьбой, бегством или замиранием. Он в мгновение ока готовит ваше тело к тому, чтобы: (1) сразиться со львом, (2) убежать от него и бежать как можно быстрее; (3) замереть, обманув льва и заставив его поверить, что вы уже мертвы. Адреналин влияет на организм по-разному: ускоряет сердцебиение и дыхание, останавливает пищеварение, напрягает мышцы, заставляет вас чувствовать себя беспокойно, вызывает чувство страха и другие ощущения, перечисленные ниже в «Чек-листе тревоги и стресса».
Однако в современном мире не нужно охотиться с копьями, чтобы добыть себе ужин. Вместо этого мы покупаем еду в продуктовом магазине, а там не так много львов. Но иногда организм все равно выделяет адреналин, причем в неудобное время – например, когда вы читаете новости, не успеваете с дедлайном по проекту или думаете о предстоящей медицинской процедуре. Ваш организм также выделяет гормоны стресса, когда вы испытываете боль. Она активирует стрессовую реакцию СНС. Из-за стресса продолжает работать система стрессового реагирования, что повышает чувствительность нервной системы и поддерживает высокий уровень боли. Чем чувствительнее ваша нервная система, тем сильнее боль.
Сильный стресс – повышается чувствительность нервной системы – увеличивается «громкость» боли
Чем больше эта «громкость», тем сильнее стресс, и, таким образом, замыкается цикл «стресс – боль». Усиление последней приводит к еще большему стрессу, усиление которого влечет боль еще сильнее, и так по кругу.
Рис. 3. Цикл «стресс – боль»
Поскольку ваша система стрессового реагирования срабатывает независимо от того, охотитесь ли вы, читаете о политике или ожидаете операции, вы испытываете похожие симптомы: сердце колотится, желудок бурлит, дыхание учащается, ладони потеют, мышцы спины напряжены, в голове – пульсация. Но в этот момент вы просто сидите на работе, в зале ожидания или на диване, испытывая желание бежать, а бежать некуда. В таких ситуациях реакция не является адаптивной или полезной. Напротив, это ложная тревога, вызывающая сильный дистресс.
Как будто задача справиться с болью недостаточно сложна сама по себе, и нам приходится иметь дело с различными дополнительными стрессовыми факторами, которые повышают тревожность и усиливают недомогание. Действительно, тревожность растет во всем мире. За последние несколько десятилетий количество рецептов на препараты, снижающие тревожность, увеличилось более чем в два раза. Неужели у каждого человека внезапно возникает химический дисбаланс или активируется генетически заложенное тревожное расстройство?
Последние исследования сообщают, что это не совсем так. Скорее всего, мы реагируем на ситуационные или экологические триггеры. То есть наша тревожность может быть вызвана такими стрессовыми факторами, как пандемия, необходимость поиска убежища, потеря работы, угроза ядерной войны, глобальный терроризм, оружие в школах, изменение климата и глобальное потепление, рост стоимости жизни, мобильные устройства и технологии, политические разногласия, разрушительные пожары, стихийные бедствия… и хроническая боль. Добавьте к этому ежедневные стрессы, связанные с семейными конфликтами, походом за продуктами, пробками в час пик, автомобильными гудками, плачем детей, неоплаченными счетами, возмещением страховки, требовательным начальством, хаотичной домашней жизнью, ссорами и другими неприятностями – неудивительно, что мы так напряжены! Как и боль, тревога и депрессия также носят биопсихосоциальный характер – они возникают, усиливаются и уменьшаются под воздействием биологических, психологических, социальных и экологических факторов.
Что вы почувствовали, прочитав список стрессовых факторов?
______________________________
______________________________
______________________________
Какие проблемы вызывают у вас тревогу и стресс?
______________________________
______________________________
Когда вы испытываете тревогу или депрессию и чувствуете, что ваши лекарства не помогают, подумайте о том, чтобы воздействовать на когнитивные, эмоциональные, социальные, поведенческие и ситуационные факторы, такие как недостаточное количество физических упражнений и игр, нездоровые или жестокие отношения, негативные мысли, количество и время чтения новостей, время использования гаджетов и другие биопсихосоциальные факторы.
Чек-лист тревоги и стресса
Как печаль и депрессия, стресс и тревога тоже отражаются на самочувствии. Поскольку люди отличаются друг от друга, эти эмоции проявляются у всех по-разному. Как стресс и тревога показывают себя в вашем теле? (Обведите в кружок подходящие варианты и добавьте свои собственные.)
Взаимосвязь между болью, избеганием и еще большей болью
Если вы испытываете хроническую боль, активация реакции на стресс может выглядеть следующим образом.
1. Борьба: чувство гнева и ярости из-за боли и потерь, которые она вызывает; раздражительность; желание ударить или подраться; споры с близкими, коллегами или медицинскими работниками.
2. Бегство: уход от всего, что, как вы предполагаете, может вызвать боль. Избегание активности, физических упражнений, солнечного света или социальных мероприятий. Отказ от предложений пошевелить теми частями тела, которые болят.
3. Замирание: защитная реакция «минимум движения». Вам хочется лежать на диване или в постели в течение нескольких дней, недель или месяцев подряд в ответ на боль.
Эти реакции нормальны и понятны, учитывая, как устроен наш мозг и как он реагирует на стресс, страх и боль. Однако, когда у вас хроническая боль, такая реакция не защищает вас и совсем не помогает. Напротив, цикл борьбы, бегства и замирания не позволяет вам возобновить нормальное функционирование, препятствует здоровому использованию мышц и тканей и увеличивает силу боли. Осознание того, что ваше тело запрограммировано реагировать таким образом и что эта реакция не так полезна, как может показаться, – первый шаг к тому, чтобы сделать другой выбор, который поможет облегчить ваше состояние.
Перечислите способы, при помощи которых вы…
Боретесь:
______________________________
______________________________
______________________________
Бежите:
______________________________
______________________________
______________________________
Замираете:
______________________________
______________________________
______________________________
______________________________
Еще одна причина, по которой стоит покончить с избеганием, заключается в следующем: чем больше мы избегаем того, что нас пугает (пауков, высоты, физической активности), тем сильнее становится тревога. А из-за этого усиливается боль. Попробуйте сделать следующее: представьте, что ваша тревога – это смертельно ядовитая змея. Каждый раз, когда вы избегаете того, что вас тревожит, вы кормите эту змею большим сочным обедом, делая ее больше и сильнее. Хотите верьте, хотите нет, но избегание только усиливает боль и затрудняет возвращение к привычной жизни.
Рис. 4. Цикл «избегание – боль»
Это не значит, что вы не должны отдыхать или защищать свое тело. Конечно, этому необходимо уделять время! Но длительное пребывание в режиме избегания страха – верный способ закрепить цикл хронической боли.
Стресс и ваша иммунная система
Взаимосвязь между эмоциональным и физическим здоровьем настолько важна, что ей посвящена целая отрасль науки, называемая психонейроиммунологией. Это изучение того, как психологические процессы (мысли, эмоции, поведение), нейронные (мозговые) функции, эндокринные (гормональные) процессы и иммунная система влияют друг на друга.
Когда вы испытываете стресс или тревогу, например при хронической боли или болезни, ваш организм реагирует на это несколькими способами. Один из них – активация ГГН-оси, что вызывает выброс такого гормона стресса, как кортизол. Если вы когда-нибудь сомневались в том, что эмоции напрямую влияют на здоровье, подумайте вот о чем: кортизол подавляет вашу иммунную систему. Иммунная система – это защита организма от болезней и инфекций, она борется с вредными патогенами, такими как вирусы и бактерии. При сильном стрессе и тревоге вам сложнее бороться с инфекцией, легче заболеть и труднее выздороветь, вы чаще испытываете постоянную боль.
Высокий уровень стресса/тревоги → высокий уровень кортизола → ослабленная иммунная система
В ответ на стресс организм вырабатывает провоспалительные цитокины – химические вещества, вызывающие воспаление, а также вещества, называемые нейротрансмиттерами и нейропептидами, которые влияют на функционирование иммунной системы. Вместе эти биологические процессы повышают чувствительность болевой системы, усиливая предупреждающие сигналы организма. Если вам когда-либо говорили, что стресс влияет на боль, то это не потому, что она «у вас в голове», а потому, что существует реальная биологическая связь между стрессом, беспокойством, настроением и болью.
Контролируйте свою реакцию на стресс
Когда вы контролируете стресс и тревогу, вы можете отключить реакцию СНС «сражайся или беги», разорвать цикл «стресс – боль» и уменьшить «громкость» боли. В этом вам помогут такие навыки, как релаксация и майндфулнесс, которые вы изучите в главе 4. Эти методы КПТ активируют парасимпатическую нервную систему (ПНС), которая отвечает за отдых и переваривание пищи в вашем организме. ПНС замедляет сердцебиение, позволяет организму отдохнуть и способствует выздоровлению. Техники релаксации и майндфулнесс также снижают мышечное напряжение, уровень кортизола и других гормонов стресса, количество химических веществ в крови, вызывающих воспаление.
Важно отметить, что умственная и физическая деятельность, способствующие релаксации, также сообщают вашему мозгу, что тело в безопасности и не нуждается в защите. Убедительные доказательства в пользу того, что вы находитесь в безопасности, заглушают громкую ложную тревогу и снижают уровень боли.
Стресс/опасность → активирована СНС, деактивирована ПНС → высокий уровень боли
Расслабление/безопасность → деактивирована СНС, активирована ПНС → низкий уровень боли