Рэйчел Зоффнесс
Управление болью. Навыки, позволяющие вернуть себе нормальную жизнь
Что такое боль?
Чаще всего мне задают следующий вопрос: «Вы лечите физическую или эмоциональную боль?» Мой ответ всегда таков: «И то и то». Международная ассоциация по изучению боли определяет ее как «неприятный сенсорный и эмоциональный опыт». По мнению экспертов, боль 100 % времени бывает как физической, так и эмоциональной. Она никогда не бывает только односторонней.
Боль = физическая + эмоциональная
Действительно, нейронаука показывает, что боль – это так называемый диффузный неврологический процесс. То есть в мозге нет одного-единственного «центра боли», ответственного за возникновение неприятных ощущений. Напротив, существует множество участков мозга, которые влияют на этот механизм. К ним относятся области, отвечающие за:
• мысли (кора головного мозга);
• эмоции (лимбическая система);
• внимание (префронтальная кора).
Кроме этого, в формировании ощущения боли участвуют таламус (ретрансляционная станция мозга); передняя поясная кора (отвечает за то, насколько это «неприятно эмоционально»); островковая кора (фиксирует интенсивность боли, связывает ощущения с эмоциями); соматосенсорная кора (обрабатывает сенсорную информацию от тела, включая местоположение боли); первичная моторная кора (участвует в избегании болевых стимулов); гиппокамп (хранит «воспоминания о боли», начиная с самого детства); миндалина (отвечает за страх, тревогу и другие эмоции).
Затем ваш мозг собирает все сигналы вместе, объединяя когнитивную, эмоциональную, сенсорную и другую информацию, чтобы сформировать и отрегулировать ощущение боли. Это означает, что ваши мысли и эмоции влияют на силу боли. Не время от времени, а постоянно. Вспомните слова, используемые для описания боли. Например, я описываю свою хроническую боль в ноге как жгучую, стреляющую, мучительную и вызывающую раздражение.
Какие слова описывают вашу боль?
______________________________
______________________________
______________________________
Использовали ли вы в своем описании не только слова, обозначающие физические ощущения, но и эмоции, как это сделала я? Это связано с тем, что боль носит не только физический характер, но и эмоциональный!
Острая и хроническая боль
Боль – это сложное субъективное переживание, которое приобретает разные формы и размеры. Если вы ее чувствуете, значит, она реальна – и никто не должен говорить вам обратное. Некоторые виды боли приходят и уходят быстро, исчезая в течение трех месяцев. Такая боль называется острой, или кратковременной, и обычно является результатом травмы или острого заболевания. Перелом кости, ожог второй степени, боль при родах или ломота в мышцах при гриппе – все это примеры острой боли. Другие ее виды не отпускают нас более продолжительное время. Если боль сохраняется дольше ожидаемого срока выздоровления, она называется хронической или постоянной – обычно она продолжается более трех месяцев. Хроническая может быть связана с каким-либо заболеванием: мигренью, фибромиалгией, серповидно-клеточной болезнью, раком – или может не иметь известной причины. Как острая, так и хроническая боль может ощущаться в любой части тела: в голове, спине, животе, локте.
С каким состоянием или состояниями вы имеете дело и где у вас болит?
______________________________
______________________________
______________________________
Как долго вы испытываете боль?
________________________
Почему мы чувствуем боль?
Может показаться, что никогда не испытывать боль – это прекрасно. Однако эволюция развивала и сохраняла восприятие боли потому, что это механизм, спасающий нашу жизнь. На самом деле люди, рожденные без способности чувствовать боль, живут недолго. Почему? Потому что это сигнальная система нашего организма, созданная для того, чтобы реагировать на потенциальную опасность и предупреждать нас об угрозе безопасности и благополучию. Если бы она не была столь неприятной, то не привлекала бы нашего внимания – и в этом заключается ее задача. Боль, которая не беспокоит, не способна изменить ваше поведение настолько, чтобы защитить вас.
Сигнальная система боли подсказывает вам, что вы наступили на гвоздь и его нужно вытащить, что следует бежать от улья после укуса пчелы, что необходимо остановиться и отдохнуть после травмы головы. Вызывая неприятные ощущения, боль дает время на выздоровление и учит избегать опасных ситуаций в будущем. Хотите верьте, хотите нет, но, как правило, боль – это хорошо. Это то, как ваше тело пытается сохранить вашу жизнь и безопасность. На самом деле она необходима для выживания.
Назовите два случая, когда боль помогала и защищала вас (например, боль в мышцах после тренировки, из-за ожога руки о горячую сковороду).
1. __________________________________
2. ___________________________________
Как работает боль
Принято считать, что она локализуется исключительно в теле – в том месте, которое беспокоит. Однако, несмотря на то что мы испытываем боль в теле, на самом деле ее создает мозг.
Доказательством роли ГМ в возникновении боли служит медицинское явление, известное как фантомная боль конечностей. Это состояние возникает, когда человек, переживший несчастный случай, теряет руку или ногу, а затем продолжает испытывать ужасные ощущения в уже отсутствующей конечности. Если боль локализуется исключительно в теле, то отсутствие конечности должно означать отсутствие боли! Значит, она формируется в другом месте, и наука говорит нам, что ее создает мозг.
Ваш удивительный мозг является частью центральной нервной системы (ЦНС), состоящей из головного и спинного мозга. ЦНС – это командный центр вашего тела, отвечающий за основные функции организма, такие как движение и мышление. В спинном мозге всегда существует двустороннее движение, посылающее информацию вверх от тела к мозгу и обратно вниз. Эти восходящие (от тела к мозгу) и нисходящие (от мозга к телу) сообщения постоянно регулируют ваше болевые ощущения, а также множество иммунологических, гормональных, мышечных и химических изменений в организме.
Начало функционирования болевой системы начинается с сенсорных рецепторов в вашем теле, называемых ноцицепторами, которые собирают информацию из окружающего мира и предупреждают о потенциально опасных раздражителях, обнаруживая перепады температуры, давления и химических веществ. У вас есть несколько типов ноцицепторов, включая терморецепторы (чувствительные к перепадам температуры), механорецепторы (стимулируемые изменениями давления, напряжения или движения) и хеморецепторы (вызванные потенциально опасными химическими веществами). От этих сенсорных рецепторов информация поступает по спинному мозгу в головной. Затем ГМ интерпретирует эти сигналы и решает, как реагировать: возникла чрезвычайная ситуация или это ложная тревога? Как изменить поведение, чтобы оставаться в безопасности и под защитой?
Если есть основания думать, что необходима защита, мозг вызывает чувство боли. Оценка ситуации является решающим фактором, определяющим боль, которую вы испытываете. Контекст, мысли, предыдущий опыт и воспоминания, эмоции и значение, которое вы придаете боли, – все это меняет то, как вы ее ощущаете. Другими словами, боль не является исключительно индикатором повреждения тканей. Это интерпретация, наилучшая оценка вашего мозга, основанная на всей доступной информации.
Конечно, болезненные ощущения часто указывают на то, что организм находится в опасности. Допустим, во время бега вы споткнулись о бетонный тротуар и сломали лодыжку. Сенсорные рецепторы в вашем теле посылают предупреждающие сигналы от лодыжки в спинной мозг, где двигательные нейроны инициируют движения, которые быстро меняют ваше поведение, чтобы вы могли защитить себя. Этот процесс называется ноцицепцией — он присущ почти всем животным, даже с простой нервной системой.
Существует также сознательное распознавание потенциального вреда, который передается через сенсорные сигналы от тела, через спинной мозг в головной, предупреждая вас о возможной опасности. Эта информация транслируется в различные отделы ГМ, включая центр эмоций, которые работают вместе, чтобы принять решение о том, как реагировать. Среди прочего мозг получает следующую информацию: контекст (упал на бетон!), прошлый опыт (такое же падение было в прошлом году!), предварительная оценка (возможная травма!), эмоции (паника!) и физиологические реакции (синяки, отеки).
Затем ГМ посылает сообщения по спинному мозгу обратно в тело, транслируя: «Опасность! БОЛЬ! Эй, хватит бежать!» Такая осознанная реакция формирует последующие решения и действия, останавливает вас и корректирует ваше поведение, чтобы предотвратить дальнейшее повреждение костей и тканей. Представьте себе, что было бы, если бы вы просто продолжили бежать?.. Возможно, никогда не чувствовать боль звучит заманчиво, но без нее вы бы серьезно повредили ногу во время пробежки, потому что у вас не было бы мотивации остановиться.
Опишите случай, когда сигнальная система боли помогла вам изменить поведение, защитив вас от вреда. Что вы сделали, почувствовав боль?
______________________________
______________________________
______________________________
______________________________
Болевая система, как и большинство систем, несовершенна. Иногда происходят сбои. Например, мозг может неправильно интерпретировать предупреждающий сигнал организма как «опасный» даже в случае отсутствия истинной угрозы. В результате боль возникает или усиливается в течение нескольких недель и месяцев, когда на самом деле никакой защиты не требуется. В таком случае она действительно становится болью. Хронические, непрекращающиеся неприятные ощущения могут серьезно изменить вашу жизнь, заставить бросить работу и хобби, помешать проводить время с семьей и друзьями, прервать вашу сексуальную жизнь и даже помешать вам выходить из дома. Это может заставить вас чувствовать гнев, депрессию, тревогу и страх.
Что боль мешает вам делать?
1. __________________________________
2. _________________________________
3. _________________________________
Контекст имеет значение
Поскольку боль – это оценка (лучшая оценка мозга касательно того, нуждается ли ваше тело в защите и в какой степени), контекст имеет решающее значение. Контекст – это совокупность всей доступной информации из вашего внутреннего и внешнего мира. Он включает (но не ограничивается этим) информацию от пяти органов чувств; сведения о том, где вы находитесь, с кем вы и что происходит; прошлый опыт и воспоминания; мысли, убеждения и ожидания; эмоции; прогнозы на будущее и имеющиеся знания.
Например, ощущение в руке воспринимается как болезненное, если его вызвал укол пугающе длинной иглы, а не любящее, ободряющее рукопожатие друга. В самолете неожиданная боль в ноге ощущается сильнее, если вы считаете, что она вызвана смертельно опасным тромбом, а не слишком долгим сидением. Если вы получили травму на работе в напряженный день, она может быть болезненнее, чем полученная в приятное спокойное воскресенье. Воспоминания о произошедшем сотрясении мозга могут усилить боль от очередной травмы головы. Она сильнее, когда вам одиноко и грустно, и слабее, когда вы счастливы и окружены любимыми людьми. Приятные цвета и успокаивающая обстановка могут ее уменьшить, поэтому детские больницы часто украшены красочными фресками, а маленьким пациентам предлагают мягкие игрушки. Если вы примете таблетку с сахаром (плацебо), будучи убежденными в том, что это эффективное обезболивающее средство, неприятные симптомы могут утихнуть просто потому, что вы верите в это. Таким образом, признаки опасности усиливают боль, в то время как достоверные доказательства безопасности ее уменьшают.
Опишите случай, когда вы заметили, как контекст влияет на вашу боль: ___________________________
Эту важную идею ярко иллюстрируют два клинических случая из исследования, посвященного теме боли, которые я называю «Сказка о двух гвоздях».
Случай 1: На стройплощадке рабочий прыгнул с доски прямо на семидюймовый гвоздь, который пробил его ботинок насквозь так, что тот вышел с другой стороны. Боль была настолько сильной, что рабочего срочно доставили в больницу и накачали обезболивающими препаратами. Когда врачи сняли ботинок, они обнаружили удивительную вещь: гвоздь прошел через пространство между пальцами ног, не пробив кожу. Первая оценка ситуации была ошибочной, и на ноге мужчины не было никаких повреждений: ни крови, ни прокола, ни даже царапины. Но не стоит заблуждаться: несмотря на отсутствие повреждения тканей, боль была настоящей. Так что же произошло?
Сенсорные рецепторы мужчины – его «детекторы опасности» – сообщили мозгу, что произошел несчастный случай и гвоздь проник в его ботинок. Мозг, воспринимая потенциальную угрозу безопасности и благополучию, использовал контекст, чтобы определить, что произошло, собрав информацию от пяти органов чувств (включая визуальный образ гвоздя, торчащего из ботинка!), знания об опасной рабочей среде и ее рисках, испуганные лица сослуживцев и другие данные, позволяющие сделать предположение о том, как реагировать. Мысли, убеждения и эмоции, включая панику и страх, запустили каскад биологических и нейрохимических процессов. Мозг мужчины, обработав всю эту информацию, решил, что ему угрожает опасность, и в целях защиты вызвал боль. В данном случае реальная боль возникла исключительно в результате факторов, не имеющих никакого отношения к самому повреждению тканей, но была такой же интенсивной, как если бы строителя ударили ножом.
Случай 2: Другой строитель (какая опасная работа!) использовал пистолет для гвоздей на стройплощадке, когда тот неожиданно выстрелил ему в лицо. Ощутив легкую зубную боль и разглядев синяк под челюстью, он решил, что избежал травмы, и занялся своими делами. Через шесть дней – шесть дней еды, сна и работы – он пошел к стоматологу. К его большому удивлению, рентген показал, что в голове застрял четырехдюймовый гвоздь! Поскольку контекст не привел мозг в состояние повышенной готовности, болевая система оставалась относительно спокойной, несмотря на реальный телесный ущерб и необходимость серьезного медицинского вмешательства.
Эти истории о двух гвоздях подчеркивают ряд важных моментов (каламбурно!) для людей, страдающих от боли, и медицинских работников. Во-первых, боль не является точным индикатором повреждения тканей. Вы можете испытывать ужасные муки при полном отсутствии телесных повреждений (например, гвоздь в ботинке, но не в ступне) и незначительную боль при наличии серьезных травм (например, гвоздь в голове!) То есть, если что-то болит, это необязательно означает, что вашему телу угрожает опасность. Боль и вред – это не одно и то же.
Второй вывод заключается в том, что мысли, восприятие, эмоции, контекст и значение, которое вы придаете боли, в дополнение к сенсорным сигналам, поступающим от тела, определяют опыт ее переживания, как усиливая, так и уменьшая его. Скорее всего, вы не раз сталкивались с этим явлением. Например, вы играли в футбол, и вам было настолько весело, что, пока игра не закончилась, вы не замечали, что ваша нога кровоточит. Или вы обнаружили загадочные синяки, принимая душ, и не представляете, откуда они взялись.
Если вы помните такой случай, запишите его здесь:
______________________________
______________________________
Спортсмены регулярно сообщают, что обнаружили кровь и синяки только после окончания игры, даже если травма была получена за несколько часов до этого. Действительно, когнитивные, эмоциональные факторы и контекст (возбуждение, отвлечение, удовольствие, ощущение безопасности и отсутствие информации) могут удерживать боль на расстоянии. Это иллюстрирует важный и противоречащий логике момент: травма может возникать при отсутствии боли, а боль – при отсутствии травмы.
Несоответствие между болью и травмой также было зафиксировано в истории в военное время, когда врачи заметили, что степень ранения солдат не коррелирует со степенью боли, которую они испытывают. Особенно это касалось парней, благополучно покинувших поле боя, успокоенных известием о том, что им больше ничего не угрожает и они скоро отправятся домой. Аналогичным образом исследования боли в спине показывают, что между аномалиями при сканировании спины и болью нет практически никакой корреляции. В одном исследовании дегенерация и протрузии дисков были обнаружены у 80 % пожилых пациентов, у которых не было ни симптомов, ни боли. В другом исследовании было обнаружено, что «аномалии» МРТ совершенно не связаны со степенью поражения или интенсивностью боли, о которой сообщают пациенты: у одних людей со смещением дисков и протрузиями были боли, а у других с такими же снимками спины их не было. Поэтому ученые пришли к выводу, что, подобно морщинам на наших лицах, «морщины» на позвоночнике, скорее всего, являются нормальной частью старения. Однако результаты сканирования спины часто ошибочно рассматриваются как единственная причина боли, что приводит к ненужным операциям и медицинским вмешательствам, часто не приносящим облегчения. В результате в медицинской литературе появился еще один диагноз: синдром неудачной операции на спине. Действительно, до 40 % операций на спине оказываются безуспешными, что говорит о том, что хирургия не всегда может быть решением подобных проблем. Как и любой другой вид боли, причина и наиболее эффективное лечение боли в спине носят биопсихосоциальный характер.
Ваша болевая система пластична
Легко поверить в то, что хроническая боль никогда не уменьшится и не изменится, но есть данные, свидетельствующие об обратном. Нейронаука говорит нам, что болевые центры мозга не являются «жестко запрограммированными», то есть связи между клетками мозга не зафиксированы и непостоянны, и мозг не обречен оставаться неизменным только из-за генетических особенностей или состояния здоровья. Скорее опыт, окружающая среда и другие факторы постоянно формируют структуру и функцию болевой системы.
Нервные клетки головного мозга, называемые нейронами, обладают способностью с течением времени изменяться и реорганизовываться. Нейроны растут, уменьшаются, перемещаются и образуют совершенно новые сети в зависимости от входящей информации и опыта, компенсируя травмы и болезни и корректируя свою деятельность в ответ на изменения окружающей среды и новые ситуации. Активность мозга, связанная с определенной функцией, например зрением, может быть перенесена в другое место мозга; объем мозга в определенных участках (к примеру, в той части мозга, которая отвечает за память) может увеличиваться или уменьшаться; синапсы, или связи между клетками мозга, способны укрепляться и ослабевать с течением времени. Могут происходить микроскопические перемены в отдельных нейронах, а также масштабные изменения общей карты нейронных связей ГМ.
Термин, который мы используем для описания удивительной способности мозга расти и изменяться, – «нейропластичность». «Пластичный» означает, что мозг («нейро») – гибкий и податливый в противоположность чему-то фиксированному и постоянному. Аналогичным образом биологические системы тела также пластичны и могут адаптироваться и изменяться со временем. Например, как мышцы растут при тренировке и сдуваются при слабой физической активности.
Удивительно пластичный мозг постоянно меняется и приспосабливается к вашим потребностям и окружающей среде. Каждый раз, когда вы учите что-то новое: иностранный язык, вождение с переключением передач, секретный рецепт сосисок тети Мэри, – ваш мозг меняется. Чем больше вы практикуете новый навык, тем крупнее и сильнее становятся мозговые пути, связанные с ним. Это явление известно как «нейроны, работающие вместе, объединяются».
Точно так же каждый раз, когда вы что-то забываете: математическую формулу, имя коллеги, досадный случай из студенческой жизни (возможно, было бы лучше, если бы мы забывали больше таких случаев), – ваш мозг тоже меняется. Забывание – это результат того, что отработанные нейронные пути обрезаются подобно тому, как вы срезаете мертвые ветки на дереве. Это явление называется «используй или потеряешь».
Но как это связано с болью?
Хроническая боль изменяет мозг
Ваш мозг обладает удивительной способностью к обучению. Если вы хотите стать хорошим специалистом в чем-то: играть в шахматы, готовить фламбе, рисовать карты, – просто практикуйтесь снова и снова, и ваш мозг станет в этом лучше. Подобно тому как при тренировке растут и становятся крепче мышцы бицепса, часто используемые пути мозга также увеличиваются и укрепляются. Это нейропластическое изменение происходит потому, что, как вы теперь знаете, «нейроны, работающие вместе, объединяются».
Чтобы продемонстрировать, как это работает, рассмотрим следующий пример: много лет назад я хотела научиться отлично играть на пианино. После нескольких месяцев практики мне казалось, что мои пальцы знают все песни. Мне не нужно было думать – мои пальцы просто играли музыку. В части мозга, отвечающей за звук, память и координацию движений, произошли изменения. Как это произошло? Чем чаще я занималась, тем больше я использовала в своем мозге «фортепианный путь». Чем активнее я его применяла, тем крепче он становился и тем лучше я играла.
Ваш мозг также успешно научился многим вещам. Перечислите некоторые навыки, которые вы практиковали и со временем освоили.
1. ______________________________
2. ______________________________
3. _______________________________
Точно так же как мозг может освоить игру на пианино, рисование карт и приготовление фламбе, он может освоить боль. Если вы испытываете ее в течение недель, месяцев и лет, ваш мозг непреднамеренно «тренирует» это ощущение.
Чем дольше вы страдаете, тем чаще используете «болевой путь» в своем мозге. Чем активнее вы это делаете, тем крепче он становится. Чем прочнее этот путь, тем лучше ваш мозг распознает боль! Когда это происходит, мы говорим, что мозг стал чувствительным. Чувствительной может стать как центральная нервная система (ЦНС: головной и спинной мозг), так и периферическая (ПНС: все остальное тело).
Хроническая боль – это ложная тревога
Когда ваш мозг чувствителен, он имеет более низкий порог восприятия сенсорных стимулов. Например, если у вас чувствительное обоняние, вы улавливаете слабые запахи, которые другие люди практически не замечают, они кажутся вам более сильными, и вы чаще их замечаете. Некоторые животные, например собаки, чувствительны к звукам – они улавливают даже то, что не слышит человек. А звуки, которые кажутся нам громкими, для собак еще громче – по всей Америке собаки скулят под кроватями во время фейерверка в День независимости.
Точно так же люди с хронической болью могут стать чувствительными к предупреждающим сигналам организма. Вам эти сообщения кажутся важными, и мозг улавливает их лучше. Когда болевой путь становится крепче, мы говорим, что «громкость» боли стала очень «высокой». Небольшие сигналы тела теперь звучат и ощущаются как мощные, поэтому предупреждающие «звоночки» интерпретируются как признаки опасности, даже если телу ничего не угрожает. Другими словами, ваша система оповещения становится очень чувствительной.
Но в любой системе могут быть ложные тревоги. При хронической боли сигнальная система организма «срабатывает» даже тогда, когда ничего не случилось, подобно тому как срабатывает автомобильная сигнализация, хотя взлома нет. Иногда мозг подает сигнал тревоги, когда на самом деле, несмотря на реальную боль и дискомфорт, вы не находитесь в опасности.
Отчасти это связано с префронтальной корой ГМ, которая отвечает за регулирование процессов внимания. Чувствительный мозг, настроенный на возможную опасность, постоянно сканирует окружающую среду в поисках угроз, иногда находя их там, где их нет. Вся ваша система «обнаружения опасности» теперь находится в состоянии повышенной готовности, но это необязательно. На самом деле постоянное внимание и фокус на боли только усиливают ее. Поэтому предупреждающие сигналы больше не несут своей полезной функции и не защищают вас. Ваша нервная система просто «научилась» чувствовать боль, поэтому мозг воспринимает ее как более сильную.