Роберт Лихи
Техники когнитивной психотерапии
Использование техник также должно включать концептуализацию случая. Представители различных психотерапевтических школ по-разному трактуют и реализуют этот процесс. Когнитивные терапевты обычно делают упор на разные уровни когниций – автоматических мыслей, лежащих в их основе допущений и схем отношения к себе и другим, – и связывают эти схемы и копинг-стратегии с детским опытом, существенными жизненными событиями (в настоящем или прошлом) и результатами применения этих копинг-стратегий. Мой опыт показывает, что концептуализация случая меняется в процессе терапии по мере того, как терапевт все больше узнает о неэффективных метакогнитивных стратегиях пациента (например, волнениях или руминациях) и склонностях к поведенческому избеганию, инерции, дисфункциональным паттернам в принятии решений и выборе партнеров и друзей, а также других важных составляющих, которые поддерживают существование долгосрочных проблем. Терапевт может углубить значение и значимость того, что вскрывается в ходе терапии, периодически спрашивая пациента: «Как это соотносится с тем, что нам уже известно?» Таким образом, техники помогают пациенту преодолеть препятствия и изменить образ мыслей, а концептуализация позволяет взглянуть на происходящее шире и отметить потенциальные уязвимости – причем не только выявляя ситуации-триггеры, но и обозначая мысли, формы поведения и выборы, которые способны ухудшить ситуацию. На самом деле истинной целью терапии должно быть не «улучшение самочувствия», но помощь пациенту в процессе освоения спектра эффективных способов разрешения проблем в будущем. Техники и концептуализация случая позволяют пациенту обрести эту новую силу.
Когнитивные терапевты понимают, что рационального анализа и описания мыслительного процесса не всегда достаточно для достижения необходимых изменений. Техники, направленные на вызывание эмоций, развитие мотивации, и экспериенциальные техники активизируют новые феноменологические переживания и чувства и потому также играют важную роль в процессе терапии. Пациент может нуждаться в противостоянии реальности, чтобы на эмоциональном уровне пережить экзистенциальное значение «рационального» ответа (новых мыслей и форм поведения) – или, проще говоря, нового образа мыслей. Когнитивные терапевты помогают клиентам превратить мысли в действия с помощью поведенческих экспериментов, которые постепенно трансформируются в практическую деятельность.
Некоторые критики когнитивной терапии называют ее слишком рациональной и склонной к упрощениям – якобы она напоминает скорее словесные игры, чем работу с эмоциями. Поэтому я посвятил отдельную главу экспериментальным техникам, разработанным в рамках терапии, сфокусированной на эмоциях, а также других моделей (в том числе из собственного опыта работы с эмоциями). Крайне важно соблюдать баланс между техниками когнитивной терапии и эмпатией, валидацией опыта пациента и мотивационной беседой – то есть стилями организации терапевтического процесса, помогающими пациенту относиться к когнитивным интервенциям как к эмоционально значимому опыту. Тем не менее мне интересно, чем критики метода объясняют серьезнейшие изменения на эмоциональном уровне, которые происходят в процессе когнитивной психотерапии у пациентов с депрессивными и тревожными состояниями. В конце концов когнитивная терапия помогает людям становиться менее подавленными и тревожными, то есть работает с эмоциями в самом важном для терапии аспекте изменения негативных чувств.
У специалистов, практикующих когнитивную психотерапию, обычно появляются «любимые техники». Одни по большей части полагаются на планирование активности, проверку доказательств и ежедневное отслеживание дисфункциональных мыслей. Другие отдают предпочтение рациональным ролевым играм, технике двойных стандартов и проверке предсказаний. Однако ограниченный терапевтический репертуар плох тем, что с разными клиентами и проблемами работают различные техники. Одни пациенты хорошо реагируют на когнитивную реструктуризацию, другие – на поведенческую активацию, третьим подходят метакогнитивные техники, четвертым – принятие. Специалист не должен ограничиваться в работе методами какой бы то ни было одной терапевтической школы. Ведь пациенты приходят к нам за нашими лучшими инструментами – и, равно как и в фармакотерапии, не существует единого подхода, который был бы идеальным для всех. Важно подбирать лечение под пациента, а не наоборот.
Я помню, как несколько лет назад один из стажеров спросил меня: «Но как понять, какой вопрос задавать пациенту?» Скорее всего, он хотел узнать, как выбрать подходящую для клиента технику. Изначально я подумал, что это не очень хороший вопрос – вероятно, потому, что готового ответа на него у меня не было. Однако потом я признал, что на самом деле вопрос был отличный (я даже пожалел, что сам не задавался им ранее). Прошли годы, а я все так же не знаю, как на него ответить. Но я собрал широкий спектр разнообразных техник. Возможно, заинтересованные читатели найдут в этой книге техники, которые им незнакомы и о которых они раньше не слышали. Но, скорее всего, этот сборник станет полезным «напоминанием» – чем-то, что активизирует память читателей и поможет им понять, что, скажем, пять техник, применяемых с текущими пациентами, можно расширить до 50 – и использовать для этого приемы, которые они знали, но почему-то не задействовали в последние месяцы или годы. Мне представляется, что специалисты-практики смогут обращаться к этой книге постоянно, особенно на этапе планирования сессий или сталкиваясь с препятствиями в терапевтическом процессе, избежать которых не удастся никому из нас. Умение проявлять гибкость и спрашивать себя: «Что еще я мог бы попробовать?» помогает добиться существенных перемен к лучшему.
В этой книге собраны техники для работы с практически любым психиатрическим расстройством, и в этом смысле ее можно назвать трансдиагностической. Так, хотя диагнозы «шизофрения» и «генерализованное тревожное расстройство» имеют существенные различия, они оба предполагают наличие навязчивых мыслей, неэффективных стратегий и интерпретаций, которые можно модифицировать.
Эта книга не является пособием для пошагового освоения КПТ. Однако крайне важно, чтобы терапевт помогал пациенту понимать суть, природу терапии. А это понимание – процесс поступательный. Терапевту нужно познакомить пациента с идеей о том, что его мысли и чувства о чем-либо и реальное положение вещей иногда могут существенным образом отличаться; следует донести до человека, что целью психотерапии является исследование того, как мыслительные привычки могут негативно влиять на жизнь. Многие пациенты обращаются к нам с допущениями, которые не способствуют положительным изменениям: например, они могут воспринимать терапию как возможность выговориться, фокусируясь при этом на анализе прошлого, или считают, что у всех психологических проблем обязательно есть биологические причины, а значит, лечение должно быть медикаментозным. Хотя доля истины в этих представлениях есть, когнитивно-поведенческий подход ориентирован в первую очередь на действия, сфокусирован на проблемах в настоящем, опирается на практики самопомощи и предполагает выстраивание сотрудничества между пациентом и терапевтом.
Однажды ко мне обратилась пациентка, которая не раз пыталась совершить суицид и недавно почти сделала это. На первой сессии я спросил ее, что она надеется получить от терапии. Она сказала: «Я хочу понять, почему я такая негативистка».
«Разобраться в этом бывает интересно и даже полезно, но подход к терапии, которого придерживаюсь я, в первую очередь нацелен на достижение изменений. Поэтому меня интересует, что вы хотите изменить. Мышление, поведение, пассивность, то, как вы выстраиваете контакты с другими, склонность к руминациям, ощущение безнадежности – все это мы можем попытаться скорректировать. Можно выстраивать теории о том, в чем причина сложившейся ситуации; но, полагаю, мы добьемся большего, если сосредоточимся на изменениях», – ответил я.
На следующую сессию она вошла со словами: «Я уже много лет ходила к психотерапевтам, но лишь теперь впервые задумалась: а что я, собственно, хочу изменить?»
Акцент на необходимости выявления неэффективных паттернов мышления и копинг-стратегий, а также признание существования возможных альтернатив – основа всех подходов КПТ. Все сосредоточено вокруг изменений. Так что если говорить о самой первой, исходной технике, то это и есть вопрос: «Что вы хотели бы изменить?» Ввести эту мысль в обсуждение мне обычно помогает «техника волшебной палочки»: «Если бы у меня была волшебная палочка (которой, к сожалению, не существует), что можно было бы с ее помощью изменить, чтобы вы почувствовали себя лучше?» Упор на изменения – вовлечение пациента в процесс поиска альтернатив – главное противоядие от беспомощности и безнадежности.
В первых четырех главах – «Выявление мыслей», «Оценка и проверка мыслей», «Оценка допущений и правил» и «Логические ошибки и искажения в обработке информации» – представлен обзор базовых техник когнитивной терапии. Эти главы нужно читать последовательно. В главе 2 рассматривается ряд техник, помогающих пациенту понять разницу между мыслями, чувствами и реальностью, а также научиться узнавать автоматические мысли, которые влияют на настроение и поведение. Такая мысль может представать, например, в форме описания реальности, соответствующего или не соответствующего фактам. Подобные мысли или интерпретации приводят к возникновению определенных чувств. Цель терапии – оценить соответствие мыслей и реальности. В главе 3 собраны техники оценки и проверки этих мыслей, направленные на развитие более адаптивных и гибких способов исследования опыта. Глава 4 посвящена правилам (утверждениям с «нужно», «если – то» и «должен»), которые зачастую приводят к появлению ложных заключений, усваиванию неэффективных копинг-стратегий и поддержанию негативных схем. В главе 5 рассматриваются типичные ошибки в обработке информации и вынесении логических заключений, из-за которых вырабатывается предвзятость подтверждения и поддерживаются более общие негативные убеждения. Выявление и исправление этих ошибок – важнейшая составляющая эффективной когнитивной терапии. В главе 6 «Модификация процесса принятия решений» разбирается ряд вопросов, лежащих в основе формирования неэффективных подходов к принятию решения. В ней психотерапевты найдут концептуализации, стратегии и техники по совершенствованию этого процесса. Многие люди оказываются в состоянии депрессии и тревоги из-за своих противоречивых решений, склонности к руминациям и прокрастинации вместо принятия разумных рисков. В конце концов любые изменения так или иначе связаны с принятием решений. В главе 7 я разбираю техники из разных теоретических моделей, которые позволяют прорабатывать процессы переживания, оценки и реагирования на нежелательные навязчивые мысли. Обращаясь к метакогнитивной модели, практикам принятия, осознанности и другим подходам, психотерапевт освоит полезные стратегии для разрешения этих распространенных трудностей. В главе 8 собраны техники по работе с волнением (или руминациями), с помощью которых терапевт может выстроить детализированный подход к этой уязвимости. Они основываются на моделях эмоционального избегания, тренинга переносимости неопределенности, метакогнитивной теории, принятии и других подходах. Исходя из собственных многолетних наблюдений по работе с волнением, могу сказать, что полезно иметь наготове разные техники: одним людям помогает одно, а другим – другое. Читателю придется самостоятельно экспериментировать и определять, какие приемы подходят или не подходят конкретным пациентам. Глава 9 посвящена часто встречающимся проблемам тревоги, депрессии и гнева и призвана помочь взглянуть на проблемы шире. Ведь действительно, нужно напоминать себе, что слово «рациональный» образовано от греческого слова «ratio», которое по сути и подразумевает оценку в перспективе. В главе 10 рассматриваются методы из схема-терапии. Я касаюсь вопросов выявления и идентификации схем, отслеживания их происхождения, оценки паттернов избегания, компенсации и поддержания схем, а также снижения их ригидности и повсеместности проявления с помощью разнообразных техник. Глава 11 посвящена вопросам эмоциональной регуляции с помощью техник, заимствованных из DBT, терапии эмоциональных схем практик осознанности, принятия и др. В некоторых случаях именно работа с эмоциями может оказаться для терапевта задачей № 1 – если эмоциональная дисрегуляция настолько сильна, что осложняет когнитивную рефлексию, поведенческую активацию и экспозицию, или же если встает вопрос о безопасности самого пациента либо других людей.
Третья часть книги, посвященная отдельным специфическим вопросам, состоит из четырех глав. В главе 12 я привожу список техник, применяемых в работе с определенными когнитивными искажениями. Например, там вы найдете техники с короткими примерами изучения, оспаривания и изменения таких типов мыслительных искажений, как чтение мыслей, персонализация, навешивание ярлыков, и др. (Некоторые психотерапевты выступают против использования термина «искажения», однако я сохраняю его, потому что убежден: депрессия, тревога и гнев зачастую возникают именно вследствие таких искажений. Вместе с тем читатель может заменить этот термин другими формулировками – например, «предвзятые», «неполезные» или «вредные» мысли, – если сочтет это более позитивным или полезным для пациента.) Эта глава может стать удобным руководством для терапевтов, стремящихся структурировать сессию (или даже несколько сессий), а также для тех, кто хочет обогатить свой репертуар техник работы с когнитивными искажениями. В главе 13 я разбираю пример кейса и диалоги с клиентами, направленные на модификацию потребности в одобрении. Повторюсь: не существует единой схемы, подходящей для структурирования сессии с любыми пациентами. Однако, ознакомившись с этой главой, читатель получит представление о том, как следует проводить такую встречу с клиентом и о чем на ней можно говорить. В главе 14 я аналогичным образом разбираю работу с самокритичным мышлением. Читатель поймет, как звучит подобный диалог; но сам в дальнейшем сможет придерживаться собственного стиля работы.
Я всегда подчеркивал пользу наблюдения за практикой более опытных специалистов. Однако то, как вы организуете собственные сессии, будет отражать ваш стиль. Вы выберете те техники, которые посчитаете эффективными. В главе 15 я описываю процесс лечения пациента, имеющего проблемы с управлением гневом, который помимо всего прочего находился в ситуации угрозы развода. Многих пациентов, испытывающих трудности с гневом, побуждают обратиться за терапией смешанные мотивы: кто-то хочет измениться, а кто-то стремится минимизировать свою проблему, продолжая при этом винить во всем других. Диалоги, собранные здесь, – конкретный пример работы с такими сложностями у одного подобного клиента. Конкретные стратегии интервенций для специфических расстройств – панического расстройства, обсессивно-компульсивного расстройства и социофобии – здесь не рассматриваются. Их можно найти в книге «Планы лечения и интервенции при депрессивных и тревожных расстройствах» (Treatment Plans and Interventions for Depression and Anxiety Disorders, Leahy, Holland, and McGinn, 2012). Подробное описание кейса с применением разнообразных когнитивно-поведенческих техник приведено в прекрасной книге Джудит Бек «Когнитивно-поведенческая терапия: от основ к направлениям» (второе издание).
Некоторые критики считают когнитивную терапию слишком формальной и ориентированной на техники. Соглашусь: она действительно может стать механистичной, неконцептуальной, поверхностной или просто скучной. Именно поэтому я написал книгу о сопротивлении в когнитивной терапии, валидизации жалоб пациентов, предотвращении рисков, роли жертвы, проработке схем, самоограничениях и самоосознаниях (Leahy, 2001b), а также подчеркивал важнейшую роль эмоций и их проработки в КПТ (Leahy, Tirch, & Napolitano, 2011; Leahy, 2015). Существуют отличные книги, описывающие концептуализацию в КПТ (Persons & Tompkins, 1997; Beck, 2005; Kuyken, Padesky, & Dudley, 2009). Проблемы контрпереноса тоже могут быть концептуализированы и проработаны в рамках когнитивно-поведенческой парадигмы. Терапевт может использовать собственный контрперенос для понимания мира межличностных взаимодействий и стратегий пациента (Leahy, 2001b; Bennett-Levy, Thwaites, Haarhoff, & Perry, 2015). Тем не менее необходимо помнить, чем обусловлена необходимость использования техник выявления, исследования, проверки, оспаривания и модификации мыслей и поведения. Когнитивная терапия основывается именно на этих строго определенных подходах, эффективность применения которых доказана.
Многие терапевты предпочитают проводить консультации в собственном стиле, по-своему интегрируя различные модели. Независимость и инновации, конечно, похвальны, но они вторичны по отношению к методам лечения с эмпирически доказанной эффективностью. Так, может иметь смысл отсрочить модификацию схем и для начала предложить пациенту опробовать модули работы с депрессией и тревогой – интервенции с подтвержденной эффективностью. Разве мы не ответственны перед пациентом за то, чтобы в первую очередь применять техники, о пользе которых говорят соответствующие исследования? Я помню, как однажды ко мне на обучение пришла довольно разумная терапевт, которая думала, что может проводить когнитивную терапию «по-своему», но пациенты часто прекращали ее преждевременно. Постепенно она модифицировала свой эклектический стиль консультирования (который, помимо прочего, не предполагал домашних заданий) и стала использовать более классическую модель когнитивной терапии, сосредоточенную вокруг техник, структуры сессий и домашних заданий. Эффективность ее работы резко повысилась, а количество преждевременно бросивших терапию клиентов уменьшилось. Вообще, я советую психотерапевтам в первую очередь освоить техники и подходы к лечению, которые доказали свою эффективность. Прежде чем разрабатывать собственную систему и модифицировать стратегии когнитивной терапии для конкретного пациента, стоит применить интервенции с эмпирически доказанной ценностью.
В ходе когнитивной терапии я использую несколько техник для закрепления результата с каждым пациентом – даже после изменения негативной мысли. Я убежден, что практики и обучения много не бывает, – особенно если речь идет о преобразовании мыслительных привычек, формировавшихся годами. Когда мы применяем сразу несколько техник для проверки и оспаривания одной негативной мысли, мы помогаем пациенту осваивать разные приемы, которые он сможет использовать в будущем, если справиться с первого раза не получится. Я впервые познакомился с этим подходом много лет назад, обучаясь мастерству когнитивной терапии у настоящего повелителя этих техник Дэвида Бёрнса. Я описывал проблему, возникшую у пациента, – скажем, глубоко засевшую негативную мысль. Дэвид сказал мне: «Назови 10 техник, которые ты мог бы ему предложить». В реальной жизни такой подход был невероятно полезным в процессе структурирования сессий и очень помогал моим пациентам. Они получали в распоряжение самые разные способы работы с негативными мыслями.
Я также понял, что крайне важно постоянно получать от пациентов обратную связь. Кроме того, и пациенту, и терапевту следует периодически подводить промежуточные итоги: вспоминать и записывать изученные техники, оценивая, что было полезно, а что нет и по какой причине. Например, всегда нужно обсуждать, почему сравнение доказательств за и против может не работать с автоматическими мыслями. Возможно, всему виной более фундаментальное убеждение, правило или требование абсолютной определенности – в таком случае их и нужно модифицировать. Когда техники не работают, у нас появляется возможность обратиться к чему-то даже более надежному – схемам и абсолютным правилам. На самом деле амбициозные и любознательные специалисты могут только порадоваться такому повороту, поскольку неудачи (как и сопротивление) в терапии позволяют переходить к более фундаментальным проблемам, совершенствовать концептуализацию и использовать в работе более широкий спектр техник для изучения глубинных убеждений пациентов.
Я считаю поведенческие техники ключевым аспектом терапии и потому включил их список в приложение А «Планы лечения и интервенции при депрессивных и тревожных расстройствах» (Leahy, Holland, et al., 2012). Читатели, которые хотели бы более подробно ознакомиться с поведенческой терапией, могут обратиться к изданию «Современная поведенческая терапия» под редакцией Майкла Шпиглера (Contemporary Behavior Therapy, Sixth Edition, edited by Michael D. Spiegler, 2016). Будучи когнитивным (или когнитивно-поведенческим) терапевтом, я считаю поведенческие техники полезнейшим инструментом для проверки негативных мыслей. Сюда можно отнести планирование активности, отсортированные по уровню сложности задачи, прогнозирование удовольствия и поведенческие интервенции, позволяющие пациентам проверять негативные убеждения вроде «Меня ничто не радует» и «Я постоянно подавлен». Тренинг ассертивности используется для проверки мыслей наподобие «Я никому не нравлюсь» и «Я ужасно робкий». Отвлечение внимания применяется для проверки таких идей, как «Я не контролирую свои мысли» и «Я постоянно волнуюсь». Экспозиционная иерархия помогает в модификации убеждений об опасности определенных стимулов, которые якобы нельзя вытерпеть. Экспозиция в воображении позволяет оспорить представление о том, что даже мысли об определенной теме невозможно пережить. Благодаря релаксационному тренингу можно достичь сразу нескольких целей: (1) проверять мысли вроде «Я постоянно нервничаю»; (2) находить успокаивающие мысли или состояния, подходящие для оспаривания негативных мыслей; (3) снижать общий уровень возбуждения и, как следствие, уменьшать эмоциональную предрасположенность к негативным мыслям. Наконец, управление самопоощрением и самоуправление в непредвиденных обстоятельствах могут способствовать изменению негативных убеждений, связанных с компетентностью. Каждый раз при использовании поведенческих техник полезно предлагать пациенту определять автоматические негативные мысли и применять поведенческие методы их оспаривания.
Для наглядности я сопровождаю описание каждой техники диалогом терапевта и пациента. На мой взгляд, всегда имеет смысл анализировать конкретные формулировки – такие диалоги впоследствии можно использовать как ориентир для подражания. И хотя я искренне надеюсь, что эта книга будет полезна читателям, она ни в коем случае не заменит обучения и супервизий. К счастью, сегодня доступны прекрасные возможности для получения дополнительного образования на вебинарах и конференциях, спонсируемых Ассоциацией поведенческой и когнитивной терапии, Британской ассоциацией поведенческой и когнитивной психотерапии и Американской ассоциацией тревожных и депрессивных расстройств, а также на местных и региональных мастер-классах и конференциях. Академия когнитивной терапии проводит аттестацию специалистов со всего мира и предоставляет им членство, открывая беспрецедентные возможности для обсуждения возникающих в терапии вопросов. И, конечно же, лучший источник знаний – наши пациенты, к которым всегда нужно прислушиваться самым внимательным образом, отмечая, какие методы работают эффективно, а какие нет и почему. Если мы будем слушать тех, кому мы помогаем, учиться у них, мы сможем сделать психотерапию еще более эффективной. Терапия – не абстрактная, теоретическая субстанция. Она всегда разворачивается в реальном мире, и участвуют в ней реальные люди, сталкивающиеся с реальными проблемами.
Эта книга посвящена техникам, но самая ценная техника и самая главная интервенция – это ваши действия, направленные на то, чтобы нуждающийся в помощи человек почувствовал, что о нем заботятся и его слышат. Помню, как, завершая практику в Филадельфии, чтобы перебраться в Нью-Йорк, я спрашивал у своих пациентов, что им нравилось и не нравилось в моем подходе к психотерапии. Как ни странно, почти никто не жаловался на излишнюю структурированность и рациональность. Одна женщина даже расчувствовалась: «Я всегда знала, что вам не все равно. Знала, что вы поможете, когда мне будет нужно». Но что же ей не нравилось в работе со мной? «То, что вы не давали вас обнять».
Пожалуйста, пользуясь этой книгой, помните: за каждой техникой должен стоять живой человек, сопереживающий страданию другого. Возможно, это и есть лучшая психотерапевтическая техника. Ее принято называть сочувствием.
