Питер А. Левин
Травма глазами ребенка. Восстановление и поддержка эмоционального здоровья у детей
Подростковый возраст: ответственный этап развития
Хотя симптоматика у подростков может быть во многом схожа с симптоматикой взрослых, долгосрочные последствия травмы у них различаются из-за разницы воздействия на личностное самоощущение. Подростковый возраст – это период завершения формирования автономной личности, начавшийся в возрасте двух лет. В этот критически важный период формируется мораль, навыки межличностных взаимоотношений и собственно личность. Такие внутриличностные ресурсы, как адаптивные способности, юмор, связь с коллективом и интеллект (все характеристики личности), создают защитный барьер для смягчения некоторых последствий травмы.
Сокрушающий стресс в этот уязвимый период может повлиять на формирование личности, подорвать ее здоровое развитие. Регулярный уход в диссоциацию в подростковом возрасте может привести к нарушениям идентичности. Это особенно верно в случаях, когда насилие было длительным и происходило со стороны взрослых, которым ребенок доверял и которые предали его.
Из-за повышенной уязвимости в этой жизненной фазе симптомы травмы у подростков часто включают в себя искаженное самовосприятие, отягощенное страхами, стыдом и чувством вины. Беззаботная юность может быть подмята под себя преждевременным и сумрачным вступлением во взрослую жизнь. Ниже приведен список поведенческих признаков травмы, которые должны заставить вас насторожиться.
КОНТРОЛЬНЫЙ СПИСОК СИМПТОМОВ ТРАВМЫ У ПОДРОСТКОВ
• Резкое изменение отношения к человеку (людям), особенно ранее любимым
• Отстраненность, замкнутость
• Падение успеваемости, радикальные изменения в оценках, жизненных установках или внешнем виде
• Внезапные изменения в поведении: периодическое совершение действий, опасных для жизни
• Резкие перепады настроения, тревога, депрессия, мысли о самоубийстве
• Алкогольная и наркозависимость
• Внезапное падение интереса к любимым увлечениям или спорту
• Раздражительность, гнев, жажда мести
• Сексуальная распущенность
Отсроченные травматические реакции
Когда взрослые знают, что нужно уметь распознать четыре основных симптома травмы – гипервозбуждение, зажатость, диссоциацию и оцепенение, относительно легко затем провести ребенка через шаги, необходимые для восстановления равновесия его нервной системы. Если взрослый не знает этих первичных симптомов, он не сможет помочь ребенку, который может так и остаться в частично шоковом состоянии на недели, месяцы и даже годы, развив «вторичные» симптомы. На самом деле, насколько бы невероятным это ни казалось, симптомы могут проявиться даже десятилетия спустя, как мы увидим из следующей истории.
История Джонни
Пятилетний Джонни, гордо едущий на своем велосипеде, въезжает в рыхлый гравий и врезается в дерево. Он на мгновение теряет сознание. Затем, встав, весь в слезах, он чувствует себя дезориентированным и каким-то другим. Родители обнимают его, утешают и сажают обратно на велосипед, хваля за мужество. Они не понимают, насколько он ошеломлен и напуган.
Этот эпизод забывается, но вот, спустя десятилетия, Джон, ехавший со своей женой и детьми, резко маневрирует, чтобы избежать встречной машины. Во время маневра на него накатывает оцепенение. К счастью, другой водитель благополучно уворачивается и катастрофы удается избежать.
Спустя несколько дней после этого, по дороге на работу Джон вдруг чувствует беспокойство. Его сердце начинает бешено колотиться, руки холодеют, ладони становятся потными. Чувствуя себя будто в ловушке и ощущая смутную угрозу, он испытывает внезапное желание выскочить из машины и убежать. Джон осознает, что такие чувства – просто «безумие», и постепенно симптомы проходят. Однако ноющее предчувствие беды сохраняется в течение большей части рабочего дня. Без происшествий вернувшись вечером домой, он чувствует облегчение.
Следующим утром Джон едет на работу рано, чтобы избежать пробок, и задерживается допоздна, обсуждая дела с некоторыми коллегами. Когда он приходит домой, он раздражителен и вспыльчив. Он ругается с женой и срывается на детей. Он рано ложится спать, но просыпается посреди ночи весь в поту и смутно вспоминает сон, в котором его машина не слушается руля. В последующие ночи все становится только хуже.
То, что переживает Джон, – это отсроченная реакция на велосипедную аварию, в которую он попал в детстве. Как бы невероятно это ни звучало, но подобные отсроченные посттравматические реакции являются обычным явлением. Проработав более тридцати пяти лет с людьми, страдающими от травм, мы можем с уверенностью сказать, что по крайней мере у 75% наших клиентов травматические симптомы остаются скрытыми в течение значительного периода времени, прежде чем наконец проявиться. Для большинства людей интервал между произошедшим событием и появлением симптомов составляет от шести до восемнадцати месяцев; для других латентный период может длиться годами или даже десятилетиями. Во многих случаях реакции часто провоцируются, казалось бы, незначительными событиями.
Разумеется, не каждый несчастный случай в детстве вызывает отсроченную травматическую реакцию. Некоторые из них вообще не имеют остаточного эффекта. Другие же, в том числе те, которые рассматривались как незначительные инциденты или были забыты, могут иметь значительные последствия, особенно если они усугубляются другими травмирующими событиями. Падение, хирургическая операция, которая, как кажется, прошла хорошо, потеря родителя в результате смерти или развода, тяжелая болезнь (особенно если она сопровождается высокой температурой или отравлением), даже обрезание и другие обычные медицинские процедуры – все это может быть причиной травматических реакций в более позднем возрасте.
Одно можно сказать наверняка. Вторичные симптомы травмы развиваются со временем. Как для полного проявления фотографии, снятой на Polaroid, требуется время и выдержка, точно так же и детские травматические симптомы могут продолжать проявляться в течение месяцев, лет, а иногда и десятилетий после инцидента. Чем раньше знакомый взрослый или профессиональный психотерапевт окажет ребенку первую помощь, тем меньше вероятность развития вторичных симптомов. Еще один несомненный факт заключается в том, что долговременные симптомы носят, как правило, масштабный характер: они влияют на физическое, эмоциональное, духовное, когнитивное и поведенческое развитие ребенка. Возможно, вы сочтете для себя необходимым начать записывать симптомы, чтобы увидеть, наблюдается ли у вашего ребенка какая-то определенная закономерность. Образец см. в приложении («Форма для записи симптомов»).
Симптомы травмы в результате сексуального насилия
Сексуальное домогательство и насилие над детьми скрыты завесой тайны и стыда. Кроме того, всего лишь менее 10% подобных деяний совершаются незнакомцами. Поскольку дети обычно подвергаются насилию со стороны кого-то, кого они знают и кому доверяют, симптоматика отягчена всей сложностью последствий предательства. Детей часто просят держать произошедшее в секрете или, что еще хуже, угрожают физической расправой, если те что-то расскажут.
Чаще всего дети будут говорить нам о произошедшем не словами. Если растлитель является авторитетной фигурой – родителем, тренером, учителем или священнослужителем, дети винят в произошедшем себя. Они несут в себе позор, который по праву принадлежит растлителю. Часто дети боятся рассказать об этом, страшась наказания или того, что им никто не поверит. К сожалению, слишком часто они правы.
Как же тогда наши дети рассказывают нам об этом? Какие симптомы должны вызвать у нас подозрения? Используйте следующую информацию в качестве руководства:
1. Обращайте внимание на сексуализированное поведение, не соответствующее возрасту. Это могут быть французские поцелуи, прикосновения к гениталиям взрослого, имитация полового акта, использование соблазнительных или чувственных жестов при общении со взрослым или публичная мастурбация.
2. Обратите внимание на внезапный отказ, нежелание или страх остаться наедине с определенным человеком или в определенном месте, которые когда-то были любимыми.
3. Обратите внимание, если ребенок отдаляется от других детей или испытывает трудности в установлении дружеских отношений, цепляется за безопасного для него взрослого.
4. Обратите особое внимание на боль, жжение, зуд или гематомы в области гениталий или ануса.
5. Осмотрите своего ребенка на предмет необычных выделений или признаков заболевания, передающегося половым путем.
6. Прислушайтесь к тому, что ваш ребенок говорит другим детям или вам. Часто они говорят вам о произошедшем косвенно. Например: «Я больше не хочу быть служанкой», «Папа Анджелины носит трусы с плюшевыми мишками», «Что это значит, когда… мужчина засовывает свой пенис кому-то в рот?»
7. Следите за общими симптомами, такими как ночное недержание мочи, возвращение к поведению более раннего возраста, например – сосанию большого пальца, проблемы со сном и едой. Неспособность сосредоточиться, мечтательность, жизнь в мире фантазий и другие разновидности диссоциации особенно распространены в таких случаях.
8. Насторожитесь, если замечаете какие-либо изменения личности: хроническую раздражительность, резкие перепады настроения, чрезмерную застенчивость, позы, демонстрирующие чувство стыда и вины, скрытность.
9. Задавайте вопросы. В девятой главе вы узнаете, какие вопросы задавать и как обращаться к детям, чтобы они поверили, что вы их защитите, и рассказали вам то, что вам нужно знать.
Как говорилось ранее, важно помнить, что физическое или сексуальное насилие почти всегда требует дополнительных мер со стороны профессионального психотерапевта, специализирующегося на работе с психоэмоциональной травмой. Но независимо от того, нуждается ли конкретный ребенок в терапевте или нет, вы как родитель, педагог или медицинский работник можете многое сделать для предотвращения и излечения травмы. В части II подробно рассказывается о том, как помочь детям пережить травму. Пожалуйста, читайте дальше!
Почему у одних детей есть травматические симптомы, а у других – нет
Вы можете задаваться вопросом, почему один ребенок страдает от последствий травмы, а другой – нет. На то, останется ли ребенок или взрослый травмированным, влияет ряд факторов. Во второй главе мы говорили, что формирование травмы связано с нервной системой, а не с самим событием. Вы, возможно, помните, что симптомы травмы развиваются, когда физиологическим механизмам самозащиты, запущенным для выхода из создавшейся ситуации, не удается реализоваться (по любой причине). Другими словами, ребенку или взрослому не удалось выполнить полный цикл:
1) задействовать химический и гормональный комплекс организма во всей полноте, 2) активизировать сенсорно-двигательные функции по обороне, ориентации и защите и, наконец, 3) разрядить избыточную активацию и 4) вернуться к расслабленной бдительности или физиологическому гомеостазу.
Некоторые из факторов, влияющих на способность ребенка адекватно отреагировать, завершить описанный выше цикл и выйти победителем из ситуации, включают в себя: физические характеристики ребенка, внешние ресурсы ребенка, его навыки и возможности, а также само событие. Например, уровень развития ребенка и степень его зависимости имеют решающее значение. Пребывание в одиночестве в холодной комнате может быть совершенно невыносимым для младенца, пугающим для малыша, неприятным для десятилетнего ребенка и лишь слегка неудобным для подростка или взрослого. Подростки не только лучше переносят экстремальные температуры физически – у них есть возможность изменить обстоятельства. Они могут надеть теплую одежду, изменить настройку обогревателя, переместиться в другое место, потереть руки или попрыгать.
Физические характеристики ребенка – это возраст, сила, ловкость, скорость и общая физическая форма. Сюда же можно включить и нрав ребенка, представляющий собой комбинацию генетики, темперамента и влияния раннего окружения. Стресс и травмы, полученные в период от эмбриона до трех лет, без опыта коррекции делают маленького ребенка уязвимым в более позднем возрасте. Это связано с вероятностью формирования менее устойчивой нервной системы, поскольку именно в младенчестве миелинизированная парасимпатическая ветвь вегетативной нервной системы получает свое полное развитие в контексте привязанности. Это ветвь, которая деактивирует возбуждение и отвечает за возвращение ребенка в состояние благополучного равновесия.
Внешние ресурсы ребенка включают в себя любящую семью, оказывающую ребенку всяческую поддержку, учителей и друзей. Сюда же входят здоровые методы выхода из стресса, приносящие ребенку удовольствие: спорт (который выбрал для себя ребенок и который не носит чрезмерно конкурентного характера), совместные игры, хобби, исполнительские виды искусства, музыка, домашние животные, боевые искусства, игры, рисование и живопись. Участие вместе с другими в группах по интересам, кружках и клубах развивает чувство сопричастности и связи с сообществом сверстников, способствует укреплению чувства собственного достоинства. Волонтерская деятельность (проекты по благоустройству близлежащей территории, посещение пожилых людей, помощь сверстникам по школьным предметам) также может дать подросткам глубокое чувство сопричастности и компетентности, что поможет уменьшить влияние травмирующего события.
Другие факторы, определяющие развитие травматических симптомов, связаны с интенсивностью события, с тем, было ли оно единичным или повторяющимся, был ли травматический стресс продолжительным, как в случае войны, жестокого обращения в детстве, жизни в неблагополучной семье, где присутствовали алкоголизм, физическое и эмоциональное насилие. Наконец, важным фактором, который может предотвратить или усугубить симптомы, является качество ухода, который ребенок получает сразу после травмирующего инцидента, включая первую помощь, подробно описанную во второй части этой книги. Когда у ребенка есть возможность выйти из состояния оцепенения в состояние потока, в его собственном теле накапливаются ресурсы, формирующие в нем уверенность, эмоциональную устойчивость и самоуважение.
Когда симптомы сохраняются: как травма влияет на мозг ребенка
Чтобы помочь вам лучше понять, почему симптомы сохраняются, влияя на поведение детей, давайте рассмотрим, как ведет себя травмированный мозг. Это поможет вам понять, что заставляет ребенка вести себя определенным образом уже после того, как опасность миновала.
Если сокрушительные события были чрезмерно интенсивными, продолжительными и (или) носили повторяющийся характер, происходит изменение функции мозга, в результате которого высшим приоритетом становится повышенная бдительность. По аналогии с цветовой кодировкой для уровня террористической угрозы мозг переключается из желтого состояния настороженности в красное состояние повышенной готовности.
Поскольку функция изменилась, чувство безопасности ребенка сильно искажается, и он начинает видеть опасность даже там, где ее нет. Это происходит потому, что повышенная активность в глубоких структурах рептильного мозга и лимбической системы продолжается, особенно когда что-то напоминает о пугающем событии, даже если реальная опасность миновала. «Коврик, который вытащили из-под вашего ребенка», оставляет его подвешенным во времени и пространстве из-за того, как, в результате физиологических изменений, работает мозг после травмы.
МРТ головного мозга ясно показывает, как сигналы электрической активности идут из центра раннего предупреждения в миндалевидном теле непосредственно к механизмам выживания «бей – беги – оцепенение», оставляя (фронтальный) неокортикальный (мышление, планирование и рассуждение) мозг «ни с чем». Центр Брока, отвечающий за речь, угнетен, активность в нем небольшая. Неудивительно, что дети и взрослые «теряют дар речи» и не могут описать словами свой ужасный опыт. Обычно, когда мозг не страдает от последствий психоэмоциональной травмы и миндалевидное тело посылает сигналы предупреждения в высшие центры мозга, неокортикальный («высший») мозг оценивает новизну сообщения и решает, существует ли реальная опасность. Если нет, то активность миндалевидного тела падает и человек расслабляется. К сожалению, когда ребенок переживает последствия психоэмоциональной травмы, мозг ведет себя по-другому. Он может зарегистрировать любую новую информацию или волнение как потенциально опасные. Это вызывает целый каскад ненужных химических веществ, марширующих, как солдаты, на поле битвы, чтобы сражаться в войне, которой не существует. Именно этот непрерывный избыток энергии и порождает травматическую симптоматику.
Кластеры вторичных симптомов травмы: краткий обзор
Ранее мы объяснили, что травматические симптомы возникают, когда у нас не хватает времени, силы, скорости или размера, чтобы преодолеть силу, направленную против нас. Физиологически, независимо от нашего возраста, размера или формы, мы запрограммированы на то, чтобы вырабатывать гормоны и химические вещества, которые стимулируют энергию и мышечную активность, необходимые нам для защиты себя и наших близких. В этой главе рассматривались начальные симптомы травмы: гипервозбуждение, зажатость (скованность), диссоциация (отключение) и неподвижность с чувством оцепенения (беспомощности). Мы также подробно описали, как эти симптомы проявляются у младенцев, детей и подростков, приведя примеры для каждой возрастной группы.
Когда эти основные симптомы остаются непроработанными, со временем появляются новые. Кроме того, по мере перехода детей от одной стадии исцеления к другой могут проявляться симптомы, которых раньше не было. Например, если ребенок слишком быстро выходит из оцепенения, зажатость может смениться тревогой. Если травматические симптомы длятся, то, как правило, начинают формироваться доминирующие паттерны. Для удобства восприятия мы сгруппировали паттерны или «кластеры симптомов» в нижеприведенные таблицы.
При преобладании гипервозбуждения
В целом у детей с длительным гипервозбуждением могут наблюдаться следующие симптоматические формы поведения:
• панические атаки, тревожность и фобии
• флешбэки
• усиленная стартл-реакция
• повышенная чувствительность к свету и звуку
• гиперактивность, непоседливость
• повышенная эмоциональность
• ночные кошмары
• избегающее поведение, прилипчивость
• влечение к опасным ситуациям
• частый плач и раздражительность
• резкие перепады настроения, вспышки ярости
• буйство, истерики
• регрессивное поведение: просьба покормить из бутылочки, сосание большого пальца, ночное недержание мочи, использование меньшего количества слов
• склонность к рискованному поведению
В этой категории повышенная бдительность приводит к быстрой и преувеличенной реакции, которая выходит из-под контроля; это напоминает ускорение гоночного автомобиля с турбонаддувом. Эти симптомы являются результатом чрезмерной заряженности энергией, накопленной в клетках сенсорно-двигательной памяти организма. Повышенная бдительность и гиперактивность – симптомы, которые могут преобладать независимо от того, какое событие произошло. Ниже приводится история одного активного ребенка, чья мобильность в силу обстоятельств была ограничена в течение определенного периода, что препятствовало естественному двигательному развитию малыша. Когда ограничение двигательной активности длится долго, эти симптомы могут чередоваться с симптомами депрессии и покорности.
Кара и ортопедические шины
История Кары – хороший пример того, как могут обостряться симптомы. В десять месяцев, когда при нормальном течении обстоятельств эта любопытная маленькая девочка должна была исследовать мир своей комнаты, ее ноги сковали металлическими шинами-фиксаторами, чтобы исправить врожденную аномалию бедра. Она периодически вынуждена была надевать их вплоть до тринадцати лет. Позже Кара стала ходячим сгустком энергии, что жутко утомляло ее родителей.
В школе на Кару навесили ярлык «гиперактивной». Она также пережила травматический опыт, связанный со стоматологией. Это привело к тому, что во взрослом возрасте она стала избегать стоматолога из-за чувств, варьирующихся от страха до невыносимого ужаса. Подростком девочка компенсировала повышенное возбуждение, посвятив себя профессиональному фигурному катанию и участию в соревнованиях. Тем не менее вне катка Кара испытывала панический страх и страдала хроническим беспокойством, у нее были трудности в отношениях. Только в движении она была счастлива.
После того как Кара разрядила большую часть своей избыточной энергии во время сеансов Соматического переживания®, ее хроническое гипервозбуждение снизилось до комфортного уровня управляемой энергии. Как только она смогла «успокоиться» внутри себя, ее жизнь тоже успокоилась. Волнение сменилось удовлетворением от повседневной жизни и умиротворением в отношениях.
