Ольга Крумкач
Всё о ней. Бережная гинекология от первой менструации до постменопаузы
Нормы менструального цикла
Менструальный цикл представляет собой циклический регулярный процесс изменения в женской репродуктивной системе. Его основное проявление – кровянистые выделения из полости матки. А за регуляцию этого цикла отвечают головной мозг, часть эндокринной системы, органы репродуктивной системы, а также множество разных гормонов и нейромедиаторов.
Умение слушать и знать свой организм – очень полезный навык, с которым можно довольно быстро заметить изменения в здоровье, настроении или самоощущении. Поэтому классно не только запомнить общие нормы менструального цикла – тут нет строгой цифры, это всегда диапазон допустимых значений, – но и знать собственные показатели длины цикла и самой менструации.
Помимо уверенности в своем здоровье часто при наличии регулярного менструального цикла отпадает множество вопросов. Например, тот самый ненавистный редкий прыщ на носу, который на самом деле появляется каждый месяц примерно в одно и то же время уже лет десять, перестает казаться таким непредсказуемым, а в небольших изменениях в состоянии кожи и работе кишечника не обвиняется лежавший в морозилке брикет мороженого.
Менструации начинаются в период пубертата, или полового созревания. Сейчас у девочек оно происходит с 8–9 до 16–17 лет. В это время организм взрослеет и претерпевает ряд изменений, чтобы впоследствии репродуктивная система могла без проблем функционировать.
Некоторые исследования подтверждают связь между наступлением менархе и весом человека, а точнее его удельной доли жира. У девочек с избыточной массой тела половое созревание начинается раньше, чем у сверстниц, а у детей, которые активно занимаются спортом, – тормозит, и менструация приходит чаще в пограничном возрасте. И да, из-за акселерации сейчас нормальным для наступления месячных считается возраст 8–9 лет, но бывает и преждевременное половое созревание. Для него есть масса причин, и тогда менструация или другие половые признаки могут появиться в возрасте до 8 лет. Однако месячные должны начаться до 16 лет, в противном случае будет рассматриваться вариант такого нарушения, как первичная аменорея (отсутствие менструации).
Начало пубертата связано с началом активной выработки гормона ГнРГ (гонадотропин-рилизинг-гормон), который, в свою очередь стимулирует выработку лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего (ФСГ) гормонов в гипофизе.
Срабатывает гипоталамо-гипофизарная система – это отделы головного мозга, которые запускают центральную часть регуляции менструального цикла, откуда дальше начинает формироваться связь через гормоны между головным мозгом и собственно органами репродуктивной системы. Становление цикла происходит в течение 1,5 лет после менархе, и циклы, которые ранее не сопровождались овуляцией, становятся овуляторными. Даже у взрослой женщины не все циклы сопровождаются овуляцией, это вполне нормально, поэтому, если вы попали на ановуляторный цикл при прохождении планового УЗИ, не надо сразу сжигать все мосты, повторите УЗИ в следующем цикле.
В норме менструальный цикл может длиться 21–35 дней, в среднем – 28, а сама менструация 3–7 дней, в среднем – 3–5. Это, на первый взгляд, может показаться не очень полезной информацией, но не стоит забывать байки о постоянных и длительных месячных по 2–3 раза в месяц. На самом деле в таких случаях это не менструация, а аномальные маточные кровотечения, которые приводят в итоге в кабинет врача, но женщина может даже не подозревать о проблеме, ведь точно так же было у мамы/бабушки или еще у кого-то из родственников.
Ну и это развлечение для матки с нами не на всю жизнь, а только на время репродуктивного периода (в среднем до 50–55 лет). Менструальный цикл, как правило, не меняется в течение жизни, кроме периода беременности и лактации. А к менопаузе менструальный цикл нарушается из-за угасания функции яичников и изменения выработки гормонов. Овуляция становится нерегулярной, цикл растягивается и увеличивается интервал между месячными – это пременопаузальный период. Потом приходит последняя менструация, она же менопауза, а после этого в течение 6–8 лет наблюдается постменопауза.
Как работает цикл
Все явления цикла – части единого целого. Если коротко, есть фолликулярная фаза (созревание фолликула), выход яйцеклетки (овуляция) и лютеиновая фаза. Но регуляция менструального цикла – это сложный процесс, протекающий на пяти уровнях.
Первый уровень – центральная нервная система.
Второй уровень– гипоталамус и медиаторы, влияющие на гипофиз.
Третий уровень – гипофиз, а точнее его передняя доля, которая вырабатывает три гонадотропных гормона, действующих на яичники:
• ФСГ (фолликулостимулирующий гормон) вызывает рост и созревание фолликулов в яичниках;
• ЛГ (лютеинизирующий гормон) поддерживает функцию желтого тела;
• пролактин обеспечивает процесс лактации (выделения молока) после родов.
Задняя доля гипофиза вырабатывает окситоцин, гормон, ставший особенно популярным за последние годы. Он вызывает сокращения матки во время менструации и в родах, а также это гормон объятий, любви и привязанности.
Четвертый уровень – яичники. Гонадотропные гормоны гипофиза в корковом слое яичников активируют яичниковый цикл, в котором выделяются две фазы: фолликулярная и лютеиновая. Это самые понятные термины, ну и самое простое деление цикла на части. Между ними происходит овуляция, но не забываем, что не каждый цикл будет овуляторным. В первой фазе под действием ФСГ происходит созревание первичного фолликула, в полости которого находится незрелая яйцеклетка. Фолликул выделяет основной половой гормон – эстроген. Фолликулярная фаза длится в среднем 12–14 дней, но это опять же зависит от исходной регулярной длины цикла. Фолликулы сидят себе спокойно в яичнике и созревают, хотя далеко не все они родят яйцеклетку. Кстати, созревающий фолликул очень красиво называется Граафовым пузырьком. Чаще всего лишь один зрелый фолликул, именуемый доминантным, разорвется и из него выйдет наружу яйцеклетка, этот процесс как раз и называется овуляцией.
За менструальный цикл при отсутствии оплодотворения погибает не всегда только одна яйцеклетка, они, к сожалению, запрограммированно гибнут даже без овуляции.
Я все эти процессы знаю наизусть, училась в медицинском вузе и работаю врачом, но до сих пор восхищаюсь и в глубине души все-таки не понимаю до конца, как фолликул рвется и из него выходит яйцеклетка, ведь яичник не открывает потайную дверцу, чтобы яйцеклетка могла вывалиться. Я видела этот процесс на видео, снятое под микроскопом, изучала его досконально, но всегда ловлю себя на удивлении, подобно тому как, например, понимая все механизмы, вижу рекламу обезболивающей таблетки, которая знает, где и что ей надо лечить. Все понятно, но и чудеса какие-то.
Так вот, вернемся к нашим гормонам. На месте лопнувшего фолликула образуется желтое тело, вырабатывающее второй вид женских половых гормонов – гестагены. К этой группе относится прогестерон. Судьба желтого тела зависит от того, наступит беременность или нет.
И последний, пятый уровень регуляции менструального цикла – королева бала, матка.
Здесь происходит маточный цикл – циклические изменения в функциональном слое эндометрия (который сначала нарастает по ходу менструального цикла, а потом отторгается и выходит в менструацию) под влиянием обоих видов женских половых гормонов яичников (эстрогенов и гестагенов).
Мы разобрались в яичниковом механизме цикла. А теперь переходим к маточному – в нем выделяют 4 фазы (все на примере среднего цикла длиной в 28 дней):
1. Фаза десквамации, или отторжения, эндометрия, которая длится 1–5 дней (максимум – до 7 дней) и проявляются в виде менструальных кровотечений.
2. Фаза регенерации, или восстановления, – с 6‐го до 8‐го дня цикла.
3. Фаза пролиферации, или нарастания, эндометрия – с 8‐го до 14‐го дня цикла.
4. Фаза секреции – с 15‐го по 28-й день менструального цикла, когда эндометрий накапливает питательные вещества для того, чтобы обеспечивать развитие возможной беременности.
Подведем итоги
Цикл состоит из двух частей, которые разделяет овуляция. В первую половину входит сама менструация, далее внутренний слой матки восстанавливается и заживляется, и наступает самое интересное – овуляция. Причем вышедшая во время овуляции яйцеклетка может быть оплодотворена в течение 12–24 часов, жесткий тайминг (хотя сперматозоиды способны жить во влагалище до 7 дней). Зато именно во время овуляции благодаря гормональному коктейлю мы чувствуем себя более раскрепощенными, кожа светится, да и вообще настроение лучше.
Потом начинается вторая фаза цикла – и тут уже не до шуток. В этот период большинство женщин чувствуют упадок сил, а еще прибавляют в весе, но на деле это исключительно отеки. Многие отмечают, что становятся заторможенными, раздражительными, иногда капризными. Но все это меняется, и связь между настроением и циклом очень хрупкая: сколько уже было проведено исследований, а споры все еще ведутся. На смену черной полосе всегда придет белая. Начнутся новый цикл и новая менструация.
В случае, если беременность не наступила, функциональный слой эндометрия отторгается, что клинически проявляется менструацией: если яйцеклетка не оплодотворена, то слизистый слой матки, эндометрий, не нужен.
Тут мы сразу убиваем двух зайцев – что такое менструация, поняли, а теперь можно проследить связь между появлением или отсутствием месячных в зависимости от наличия беременности. Делаем следующий вывод: во время беременности менструация не приходит, все кровянистые выделения, особенно в первом триместре, говорят о нарушении или патологии.
Еще один вопрос заключается в том, как менструальная кровь выходит из полости матки. Здесь тоже все управляется гормонами – какая неожиданность! Уровень эстрогена и прогестерона в крови снижается, и слизистый слой матки получает сигнал к сокращению: связь между сосудами и эндометрием разрушается, эндометрий за ненадобностью начинает отторгаться, цервикальный канал немного меняет функциональное состояние и приоткрывается, матка ритмично сокращается, что постепенно выводит менструальную кровь наружу.
А что вообще такое менструальная кровь?
Мы уже проговорили, что во время менструации отторгается эндометрий, значит, помимо крови точно есть что-то еще. Думаю, все замечали, как меняются консистенция, цвет, запах и количество выделения за период менструации. Это нормально: в начале и в конце цикла могут быть темно-коричневые или бурые мажущие выделения, они часто густые, слизистые, бывают со сгустками, но незначительными. А в середине месячных мы видим, что кровь становится не такой густой, в ней меньше слизи и особенно сгустков. Так вот, в состав менструальных выделений определенно входит и кровь, но помимо этого в ней содержится еще масса всего: мелкие частички эпителия шейки матки и эндометрия, цервикальная слизь и обычные влагалищные выделения.
Назревает вопрос: «А как из-за менструации каждый месяц, в норме, мы не умираем от кровопотери? Кровотечение же!»
Во-первых, мы не теряем литры крови, это физиологический процесс. Если стоит вопрос об анемизации (снижении гемоглобина в крови) на фоне менструальных кровотечений, необходимо обратиться к врачу поскольку надо понять, не аномальное ли это маточное кровотечение. Во-вторых, конечно же, все очень хитро придумано: менструальная кровь не сворачивается, потому что с ней смешиваются естественные антикоагулянты, ей же надо еще наружу выйти, а вот на месте отторгнутого эндометрия все прекрасно заживает. Кстати, за один менструальный цикл в среднем мы теряем до 80 мл менструальной крови.
Итак, нормы мы все выделили, теперь можно понять, когда стоит бить тревогу – ну или хотя бы заподозрить, что организм дал сбой. Как говорили в свое время мои дорогие преподаватели в университете, невозможно запомнить всю патологию, но, зная норму, выделить патологию не составит труда. Это я к чему? Призываю всех, особенно тех, кто держит эту книгу в руках, знать все о своем менструальном цикле. Будете знать нормы – не пропустите нарушения и вовремя обратитесь к врачу, а я буду спокойна, что с вами все хорошо!
Нарушения менструального цикла
Вопреки всему, наш организм иногда сбивается с пути истинного, а некоторые процессы в нем нарушаются. Менструальный цикл не исключение.
Я по случаям из своей практики и по статистике заболеваемости могу сделать вывод, что именно этой проблеме люди уделяют меньше всего внимания. Конечно, информированность низкая, но и внимание сфокусировано на другом. Мы явно бросаем все силы на беременность, бывает даже не вздохнуть, какое напряжение висит вокруг беременных женщин. А о том, что это не норма, когда менструация идет по 13 дней, сильно болит живот и ничего не помогает, да еще и обмороки в середине месячных случаются, мало кто знает. Причин не обращать внимание на подобное масса – «это же всего-навсего менструация», скажет мама, бабушка, начальник на работе или преподаватель в универе.
Однажды в школе я наблюдала, как моя одноклассница прямо во время урока стала терять сознание. Оказалось, что она уже давно протекла и сидела в луже крови, которую просто не было видно. Учительница не пускала ее в туалет, потому что она уже отпрашивалась – урок не вечный, знаете ли. Бедняга просто не справлялась с таким количеством выделений, а сказать стыдно: это же месячные, а мы были классе в седьмом.
Видела я и родителей, которые с пеной у рта объясняли мне, что у их ребенка всегда такая обильная менструация, идет она по 11 дней каждые две недели, и в реанимацию им с гемоглобином 56 г/л (при норме от 115) вовсе не надо, это просто мне нужно отделение забивать, они же лучше знают, что делать.
Кому-то природой дарован регулярный и четкий цикл с умеренным количеством выделений. Но мы все разные, и цикл у нас так или иначе различается, поэтому для кого-то нормальна более обильная менструация, длящаяся дольше, а кто-то хвастается, что месячные проходят практически незаметно. Нормы по продолжительности и регулярности можно посмотреть в начале этой главы, но четких прописанных стандартов по объему выделений нет, поэтому стоит отталкиваться от ваших привычных ощущений и бежать к врачу или начинать подозревать у себя нарушения в том случае, когда вы заметили отклонение от привычного курса.
Что мы относим к нарушениям цикла:
• аменорея, когда месячные не приходят: бывает первичная, если менструация не пришла к 16 годам, и вторичная – месячные были, а потом по какой-то неведомой причине пропали;
• цикл увеличился больше, чем до 45 дней;
• цикл стал короче 21 дня;
• менструальное кровотечение стало более обильным, с большими сгустками, вы никогда так часто не меняли тампоны/прокладки;
• выделения, наоборот, стали совсем скудными, вплоть до мажущих, и длятся они не больше двух дней;
• продолжительность кровотечения превысила 7 дней;
• помимо менструации начали появляться межменструальные продолжительные кровотечения;
• очень болезненная менструация, боль плохо купируется, может куда угодно иррадиировать, то есть распространяться в нетипичные зоны, но вообще одного невыносимого болевого синдрома уже достаточно.
Я практически кричу! Бóльшая часть коек в гинекологических стационарах занята именно пациентками с маточными кровотечениями. И часто это запущенные случаи, потому что не все вовремя обращают внимание на происходящее: кажется, что не страшно, ну, идет менструация на два, да даже на пять дней дольше, ну и что. Еще как «что». Ладно, с подростками плюс-минус понятно, бóльшая часть кровотечений у них идиопатические – из-за того, что еще не устаканился цикл, гормоны не выстроили график работы и головной мозг не до конца сформировал связь между собой и органами репродуктивной системы. Но когда мы говорим о взрослых людях, надо разбираться. Скорее всего, есть очень понятная причина маточного кровотечения: в большинстве случаев это либо ИППП (инфекции, передающиеся половым путем), либо гинекологические заболевания.
Пойдем по порядку. Почему могла не наступить менархе или месячные были, но пропали и, когда вернутся, – не сказали?
Начнем с генетики. Бывает, что у всех в семье менструация приходит чуть позже положенного, да и раннее начало полового созревания в некоторых этнических группах считается нормальным, это заложено на уровне хромосом.
Если же менструация не пришла вообще, тут надо исключить генетические аномалии, а также пороки развития. Если же менструации присутствовали в жизни девочки, а потом раз, и пропали на долгое время, то стоит иметь в виду возможные гормональные отклонения. А тут виновниками торжества могут быть какие-то соматические и в том числе гинекологические заболевания, инфекционные процессы, постоянный прием некоторых лекарственных средств, новообразования, беременность и роды, отмена приема оральных контрацептивов, нарушения питания, резкие изменения веса и усиленные физические нагрузки (опять же, у всех разная конституция изначально и на чей-то цикл спорт может вообще никак не повлиять).
Вдобавок, мое любимое! Какие рекомендации в конце любого приема дает врач? Правильно, хорошо ведите здоровый образ жизни, соблюдайте режим сна и бодрствования и бла-бла-бла. Все это не просто так: есть еще масса факторов, которые могут способствовать гормональным сдвигам не в нашу пользу, например психологические травмы и повышенные эмоциональные нагрузки, а сюда входит примерно все, что ввергает в стресс, даже если мы этого не замечаем (переезды, смена климата и окружения, новая работа, ссоры с друзьями, расставания, любые неудачи и разочарования в жизни).
Если менструация стала обильнее и продолжительность ее уже больше 7 дней, обязательно стоит обратиться к врачу, как и в любой другой ситуации, если вы заметили какие-либо изменения в своем привычном цикле. Помимо обычных внешних факторов, с немалой вероятностью причинами, которые вызывают такие нарушения, могут быть гинекологические заболевания, новообразования матки, неправильный рост эндометрия, сбой в гормонах, инфекционные процессы и еще много других патологий.
Перечисленные причины способны вызвать и сокращение менструации – как по времени, так и по объему выделений. Но такое поведение цикла может говорить и о приближающейся менопаузе, например, хотя репродуктивный возраст достаточно долгий, поэтому рано бить тревогу не стоит. Иногда менструация укорачивается и становится практически незаметной, буквально пара мазков за двое суток, потому что в анамнезе недавно были выкидыши, аборты или, возможно, какие-то хирургические манипуляции на органах малого таза. Такие нарушения часто наблюдаются в послеродовом периоде, после отмены оральных контрацептивов и при избыточном или совсем недостаточном весе.
Перейдем к межменструальным кровотечениям. Красивое такое у них название, но красиво не значит хорошо. Есть два сценария, когда между менструациями может идти кровь, и тут речь о капле мажущих выделений. Во-первых, овуляция может сопровождаться минимальными темно-коричневыми выделениями, у всех с разной регулярностью, правда. Во-вторых, это может происходить в первые три месяца приема гормональных контрацептивов, но только если в последующие месяцы такие мажущие гости больше не появляются.
Все остальное – не норма.
Нарушения такого рода могут быть вызваны различными заболеваниями, чаще воспалительными, а еще сбившимся ритмом выработки эстрогена и нарушениями процесса созревания фолликула. Особенность межменструальных кровотечений – обычно мажущие и темные выделения.
Осталось поговорить о болезненной менструации, или дисменорее, по-научному. Она может быть первичной (с первой менструации, чаще всего без объяснения) и вторичной – причин для последней масса, в основном, конечно, это различные гинекологические и инфекционные заболевания.
Развитие дисменореи часто связано с нарушением гормонального фона, а именно с дисбалансом половых стероидов – эстрогенов и прогестерона. Однако первичная дисменорея может быть признаком гинекологических заболеваний или аномалий развития половых органов: эндометриоза, миомы матки, опухоли яичников, воспаления органов малого таза, варикозного расширения тазовых вен и так далее. Некоторый дискомфорт во время месячных имеет право испытывать любой человек, ведь матка претерпевает ряд изменений, сокращается, а это невольно влияет и на близлежащие органы – мочевой пузырь и кишечник как минимум. Дело только в том, что этот дискомфорт не должен превращаться в один из кругов ада, да в такой, когда вы не можете провести день как планировали, вас тошнит и голова раскалывается от боли.
Несмотря на длинный список возможных причин дисменореи, к сожалению, основным фактором, который приводит к болезненным менструациям, до сих пор остается эндометриоз, очень неприятное заболевание, с которым сталкивается каждая десятая женщина.
Тут я, пожалуй, оставлю напоминание, что для купирования боли во время менструации в первую очередь надо использовать препараты группы НПВС – это нестероидные противовоспалительные средства. Все спазмолитики идут только в дополнение к НПВС. Иначе боль просто не купируется, даже не притупится.
И, конечно, если вы вдруг попали в одну из перечисленных ситуаций, стоит немедленно обратиться к врачу.